Conseil Communautaire pour l'éducation Demande de candidature Mandat du 1 er juillet 2013 au 30 juin 2015

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1 Renseignements sur le candidat BUREAU DU CONSEIL Indiquez le(s) Conseil(s) Communautaire(s) pour l'éducation (Community Education Council) au(x)quel(s) vous vous portez candidat : Conseil(s) Communautaire(s) pour l'éducation (précisez le n du district scolaire communautaire par ex. «CEC 1») Vous présentez-vous aussi à un Conseil de la Ville (par ex. le Conseil de la Ville pour les Lycées - CCHS, le Conseil de la Ville pour les Apprenants de l'anglais - CCELL, le Conseil de la Ville pour l'éducation Spécialisée - CCSE et/ou le Conseil pour le District 75)? Oui Non Si oui, il faut que vous remplissiez aussi la demande de candidature aux Conseils de la Ville. Conseils classés par ordre de préférence : Si vous vous présentez à plusieurs conseils, il faut que vous les classiez par ordre de préférence (indiquez le numéro 1 à côté du conseil qui vous intéresse le plus, 2 à côté de votre second choix, et ainsi de suite). Si vous êtes aussi candidat à un Conseil de la Ville, quel qu'il soit, il faut que vous remplissiez à la fois cette demande de candidature et celle pour les Conseils de la Ville (formulaire distinct), en précisant ci-dessous votre classement de tous les conseils que vous briguez en fonction de vos préférences. Si vous êtes élu à plus d'un conseil, on vous attribuera le siège, que vous avez obtenu par les urnes, au conseil le mieux placé dans votre classement. Indiquez vos coordonnées : NUMÉRO ET RUE N D'APPARTEMENT VILLE/BOROUGH ÉTAT CODE POSTAL N DE TÉL. DOMICILE/PORTABLE N DE TÉL. PROFESSIONNEL FAX Page 1 Page 1

2 Renseignez ce tableau sur vos enfants pour qu on puisse vérifier votre éligibilité : Les candidats doivent lister, sur leur demande de candidature, les informations concernant tous les établissements scolaires actuels de leur(s) enfant(s), placés sous la juridiction du district communautaire scolaire. On considère qu ils se présentent pour représenter chacun de ces établissements scolaires. L'omission, par un candidat, du détail de chaque établissement scolaire qu'il est susceptible de représenter, peut justifier, sur décision discrétionnaire du Chancelier, la disqualification de l'intéressé. ENFANT N 1 ENFANT N 2 ENFANT N 3 NOM DE L'ÉLÈVE LIEN AVEC L'ÉLÈVE GRADE DE L'ÉLÈVE NOM DE L'ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE MATRICULE DBN (ex. : 12X123) DE L'ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE PROGRAMME SUIVI PAR L'ÉLÈVE (COCHEZ TOUT CE QUI S APPLIQUE) Si vous avez coché AUTRE, veuillez préciser de quoi il s'agit : Si vous avez coché AUTRE, veuillez préciser de quoi il s'agit : Si vous avez coché AUTRE, veuillez préciser de quoi il s'agit : ENSEIGNEMENT GÉNÉRAL ÉDUCATION SPÉCIALISÉE APPRENANTS DE L'ANGLAIS (ELL) ÉLÈVES DOUÉS & TALENTUEUX (G&T) AUTRE ENSEIGNEMENT GÉNÉRAL ÉDUCATION SPÉCIALISÉE APPRENANTS DE L'ANGLAIS (ELL) ÉLÈVES DOUÉS & TALENTUEUX (G&T) AUTRE ENSEIGNEMENT GÉNÉRAL ÉDUCATION SPÉCIALISÉE APPRENANTS DE L'ANGLAIS (ELL) ÉLÈVES DOUÉS & TALENTUEUX (G&T) AUTRE Contrôle d'éligibilité Répondez aux questions ci-après. Si vous êtes sélectionné (sous conditions), des questions supplémentaires pourront vous être posées pour confirmer votre éligibilité. Un récapitulatif des conditions d'éligibilité est joint aux instructions pour être candidat (Application Notes). Page 2 Page 2

3 1. À ce jour, êtes-vous employé par le Département de l'éducation? Si oui, merci d'indiquer, ci-dessous, l'intitulé de votre poste et votre lieu de travail. 2. Avez-vous des fonctions publiques d'élu, un poste élu ou nommé dans un parti autre que délégué ou délégué suppléant dans une convention ou un congrès de parti national, d'état, juridictionnel ou autre, êtes-vous membre d'un Comité de comté? Si oui, précisez ci-dessous. 3a. Avez-vous déjà été condamné pour infraction grave (identifiée comme «crime» aux États-Unis)? Si oui, précisez ci-dessous. 3b. Avez-vous déjà été condamné pour crime (identifié comme «felony» aux États-Unis)? Si oui, précisez ci-dessous. 4. Avez-vous jamais été écarté d'une association de parents d'élèves (PA) ou de parents d'élèves et d'enseignants (PTA), d'un Groupe de Pilotage d'école (School Leadership Team), d'un Conseil des Présidents de District (District Presidents Council), d'un Conseil pour les Lycées de Borough (Borough High School Council), d'un Comité Titre 1 (Title I Committee), d'un Conseil d'école communautaire (community school board), d'un de District (Community District Education Council), du Conseil de la Ville pour les Lycées (Citywide Council on High Schools), du Conseil de la Ville pour les Apprenants de l'anglais (Citywide Council on English Language Learners), du Conseil de la Ville pour l'éducation Spécialisée (Citywide Council for Special Education) ou du Conseil pour le District 75 (District 75 Council)? Si oui, précisez ci-dessous. Page 3 Page 3

4 Profil public du candidat BUREAU DU CONSEIL Notez que les informations entrées ci-dessous, séparées du reste du formulaire de candidature, seront rendues publiques. Merci de NE PAS écrire les prénoms et nom des élèves. Nom de l'établissement scolaire où l'enfant est scolarisé Matricule DBN de l'établissement scolaire ENSEIGNEMENT GÉNÉRAL ÉDUCATION SPÉCIALISÉE APPRENANT DE L'ANGLAIS (ELL) ÉLÈVES DOUÉS & TALENTUEUX (G&T) AUTRE Merci de préciser ENFANT N 1 ENFANT N 2 ENFANT N 3 Parcours personnel du candidat Décrivez les activités d'intérêt général, ou liées à la vie scolaire ou du quartier, auxquelles vous avez participé. Mentionnez toutes les expériences que vous avez pu avoir avec un groupe d'élèves spécifique (ex. : élèves en éducation spécialisée, élèves non-anglophones dits apprenants de l'anglais ou ELL etc.). Page 4 Page 4

5 Déclaration personnelle BUREAU DU CONSEIL Les déclarations personnelles seront publiées en ligne et dans la brochure sur les candidats. Les candidats sont fortement encouragés à en rédiger une. Un candidat, qui déciderait de ne pas l'écrire sur son formulaire de demande de candidature, pourrait ne pas être autorisé à en soumettre une après le dépôt de sa demande. Il est aussi conseillé aux candidats d'en vérifier la grammaire et l'orthographe. On ne les laissera pas demander des corrections ou changements dans leur texte une fois leur déclaration déposée. Expliquez ce qui vous motive à vouloir siéger à un et pourquoi vous pensez être efficace. Employeur du candidat Listez le nom de tous vos employeurs (incluez vos activités d'auto-entrepreneur), qui vous ont versé plus de $ pour services faits, ou pour des biens vendus ou produits, au cours des 12 mois précédant la date à laquelle vous remplissez ce formulaire, et/ou dont vous étiez un salarié, cadre, directeur ou administrateur Écrivez lisiblement «N/A» (ne s'applique pas) dans la case si cela ne correspond pas à votre situation NOM DE L'EMPLOYEUR TITRE/LIEN L'employeur entretient-il des relations commerciales ou financières avec le Département de l'éducation (DOE), districts scolaires communautaires (Community School Districts) inclus? Réponse :, ou NE SAIT PAS exemple : Staples Gérant de magasin Oui Si le cas s'y prête, décrivez les relations d'affaires entre votre employeur et le DOE, districts scolaires communautaires inclus Vend des fournitures au DOE mais pas au District 32 Page 5 Page 5

6 Investissements du candidat Listez tout titre ou bien dont vous êtes propriétaire à hauteur d'au moins 5 %, ou d'une valeur de $ (au moins) à la date où vous remplissez ce formulaire. NE mentionnez PAS les sociétés faisant appel à l'épargne publique, à moins que vous y déteniez un poste (ex. : cadre, directeur ou employé). Écrivez «N/A», lisiblement, dans la case si ce n'est pas applicable. NOM DE L'ENTITÉ POURCENTAGE DES DROITS DE PROPRIÉTÉ/ MONTANT DES AVOIRS POSTE DÉTENU L'organisation entretient-elle des relations d'affaires avec le DOE, districts scolaires communautaires inclus? Réponse :, ou NE SAIT PAS exemple : Jones Supply Company 52% Président Non Investissements de l'époux(se), du partenaire déclaré(e), et des enfants encore à charge Listez tout titre ou bien dont votre époux(se), partenaire déclaré(e), et enfants encore à charge sont propriétaires à hauteur d'au moins 5 % ou d'une valeur de $ (au moins) à la date où vous remplissez ce formulaire. NE mentionnez PAS les sociétés faisant appel à l'épargne publique, à moins qu'ils n'y détiennent un poste (ex. : cadre, directeur ou employé). Écrivez «N/A», lisiblement, dans la case si ce n'est pas applicable. NOM DE VOTRE ÉPOUX(SE), PARTENAIRE DÉCLARÉ(E) OU ENFANT(S) ET LIEN DE PARENTÉ NOM DE L'ENTITÉ POURCENTAGE DES DROITS DE PROPRIÉTÉ/ MONTANT DES AVOIRS POSTE DÉTENU L'organisme entretient-il quelque lien financier ou commercial avec le DOE, districts scolaires communautaires inclus? Réponse :, ou NE SAIT PAS exemple : James Smith/ mari Jones Supply Company 52% Président Non Page 6 Page 6

7 Activités bénévoles du candidat BUREAU DU CONSEIL Listez toutes les organisations dans lesquelles vous avez exercé des fonctions bénévoles (non rémunérées) dans les bureaux ou en tant que responsable, directeur ou administrateur. NE mentionnez PAS les organisations dont vous êtes simple membre. Écrivez «N/A», lisiblement, dans la case si ce n'est pas applicable. NOM DE L'ORGANISATION NATURE DE L'ORGANISATION TITRE/LIEN L'organisation entretient-elle des relations d'affaires avec le DOE, districts scolaires communautaires inclus? Réponse :, ou NE SAIT PAS exemple : Tree Top Inc. Cooperative Nursery School Président Non Instructions pour être candidat (Application Notes) NE laissez AUCUNE case vide. Si une partie de cette demande de candidature ne s'applique pas à votre cas, veuillez indiquer «N/A» à cet endroit. Récapitulatif des conditions d'éligibilité : La Disposition Réglementaire D-140 du Chancelier détaille les conditions d'éligibilité des membres des Conseils Communautaires pour l'éducation (Community Education Councils). Son texte intégral est mis en ligne à : DA10B9FE547A/0/D140.pdf Qui est éligible? Peuvent se porter candidats : les parents (père/mère/tuteur) d élève(s), d une classe comprise entre le Kindergarten et le huitième grade, d un établissement scolaire tombant sous la juridiction d un district communautaire scolaire représenté au CEC auquel ils se présentent. Un parent d'élève(s), éligible au moment du dépôt de sa candidature, doit, s'il a été élu dans les règles, avoir le droit de siéger durant la totalité de ses deux ans de mandat au CEC, même si, au cours de cette période, son enfant termine son huitième grade, et/ou n'est plus scolarisé dans un établissement scolaire sous la juridiction du district scolaire communautaire qu'il représente au CEC Pareillement aux dispositions réglementaires du Chancelier, par parent, on entend : la mère, le père, le tuteur ou toute personne qui a une relation parentale avec l'enfant. Avoir une relation parentale avec un enfant signifie en être directement responsable et en avoir la garde de façon régulière à la place du père, de la mère ou du tuteur légal. Qui est inéligible? Toute personne, occupant des fonctions publiques d'élu, un poste élu ou nommé dans un parti (excepté les délégués ou déléguéssuppléants dans une convention ou un congrès de parti national, d'état, juridictionnel ou autre, ou les membres d'un Comité de comté) ; Les employés du Département de l'éducation (DOE) ; Toute personne condamnée pour infraction grave (identifiée comme felony aux États-Unis) ou destituée d'un Conseil d'école communautaire, d'un CEC, ou d'un Conseil de la Ville pour un acte de malveillance directement lié à ses fonctions au sein de ce conseil, ou toute personne condamnée pour infraction (identifiée comme crime aux États-Unis) directement liée à ses fonctions au sein de ce conseil ; et Les personnes qui siègent déjà à un autre CEC ou à un Conseil de la Ville, quel qu'il soit. Les membres de la Commission sur la Politique d'éducation (Panel for Education Policy) ; Page 7 Page 7

8 Les personnes écartées d'une association de parents (PA ou PTA), d'un Groupe de Pilotage d'école (School Leadership Team), d'un Conseil des Présidents de District, d'un Conseil pour les lycées de Borough, ou d'un Comité Titre 1 pour un acte de malveillance directement lié à leur participation dans cette association, groupe, conseil ou comité, ou condamnées pour infraction (identifiée comme crime aux États- Unis) directement liée à leur participation à cette association, groupe, conseil, ou comité ; et Les personnes, identifiées par l'agent de Déontologie du DOE ou un autre agent désigné par le Chancelier, comme ayant un conflit d'intérêt au regard des lois et règlements de la Ville de New York à ce sujet. Remarque sur la transmission des données financières : Les données communiquées seront examinées par le Département de l'éducation. Il est nécessaire d'obtenir les informations demandées afin de déterminer si, au regard des lois et règlements sur les conflits d'intérêt de la Ville de New York, votre profil est en conflit d'intérêt avec le siège que vous briguez. Si vous êtes sélectionné (sous conditions), des informations supplémentaires peuvent vous être demandées. Renseignements facultatifs Comment avez-vous entendu parler du processus de sélection des membres des Conseils pour l'éducation? Établissement scolaire de l'enfant Coordonnateur des Parents (Parent Coordinator) Site internet du DOE de NYC Organisation communautaire ou de quartier (précisez SVP) Autre (précisez SVP) Certification Je soussigné(e),, certifie que toutes les informations fournies sont, à ma (PRÉNOM ET NOM EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE) connaissance, correctes et exactes. Extrait de la Section du Code pénal : «Une personne est coupable de faux, correspondant à une infraction du second degré quand, bien qu'étant au fait qu'un support écrit contient une fausse déclaration ou de fausses informations, elle le donne ou le présente à une administration publique ou à un fonctionnaire, en sachant qu'il sera classé, enregistré, ou archivé, ou fera partie des archives de cette même administration publique ou des dossiers dont s occupe ce fonctionnaire.» Je suis conscient(e) que fournir de fausses informations en rapport avec ma candidature me rend passible de sanctions pénales et/ou de disqualification, ou de destitution d'un Conseil pour l'éducation. En signant cette page, je m assure que j'ai bien lu et compris les conditions d'éligibilité pour siéger à un Conseil Communautaire pour l'éducation. Pour toutes questions relatives à ma candidature, je suis joignable au numéro de téléphone suivant : (NUMÉRO DE TÉLÉPHONE) Page 8 Page 8

9 SIGNATURE DU CANDIDAT DATE (mois/jour/année) La demande de candidature doit être envoyée au plus tard (le cachet de la poste faisant foi) le : 13 mars 2013 Envoyez votre demande de candidature dûment remplie d'une des manières suivantes : En l'envoyant par la poste à NYC Department of Education C/O Votenet Solutions P.O. Box Washington, DC *En l'envoyant par courrier électronique à applications@nycparentleaders.com *MERCI DE NOTER : SI VOUS ENVOYEZ CETTE DEMANDE DE CANDIDATURE PAR FAX OU , IL FAUT QUAND MÊME IMPRIMER CETTE PAGE, LA SIGNER ET L'ENVOYER PAR LA POSTE À L'ADRESSE SUSMENTIONNÉE. Page 9 Page 9