Coordonnées des parents :

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1 FONDATION MIRA INC. DEMANDE DE PARTICIPATION AU PROGRAMME D ATTRIBUTION DE CHIEN D ASSISTANCE POUR LES ENFANTS PRÉSENTANT UN TROUBLE DU SPECTRE DE L AUTISME OU AUTRES TROUBLES CONNEXES À l usage de la Fondation Mira Inc. Date de la demande # de la demande Complété par Date de réception Rapport médical inclus Accusé de réception Nom et prénom de l enfant : Date de naissance : Sexe : Poids : Grandeur : Coordonnées des parents : Parent #1 : Prénom Nom Adresse Ville Province Code Postal Téléphone résidence ( ) Téléphone travail Adresse électronique Parent #2 : Prénom Nom Adresse Ville Province Code Postal Téléphone résidence ( ) Téléphone travail Adresse électronique Diagnostic officiel : ***Joindre à la demande une attestation officielle du diagnostic de l enfant*** 1

2 Indiquez ici la nature du trouble et, s il y a lieu, la nature des difficultés associées. Si vous avez recours à des services de réadaptation (physiothérapie, ergothérapie, neuropsychologie, ophtalmologie, optométrie, orientation et mobilité, orthophonie, intervention comportementale intensive (I.C.I.) etc.) indiquez-les ci-dessous et fournissez les noms et coordonnées des personnes qui vous viennent en aide. Votre enfant fréquente-t-il un centre de petite enfance (CPE)? Oui Votre enfant fréquente-t-il une garderie en milieu familial? Oui Votre enfant fréquente-t-il une école? Oui Si oui : Nom du responsable du milieu, du professeur, nom et coordonnées du milieu, de l école : COMPOSITION FAMILIALE Avec qui votre enfant vit-il? 2

3 Est-ce que votre enfant a de la fratrie? Oui Combien? Quel âge ont-ils? Ont-ils reçu un diagnostic? Si oui, précisez lequel ou lesquels : Est-ce qu un des parents ou les deux ont un ou des diagnostics au plan de la santé physique? Oui Si oui, lequel ou lesquels? Est-ce qu un des parents ou les deux ont un ou des diagnostics au plan de la santé mentale? Oui Si oui, lequel ou lesquels? Est-ce que votre famille bénéficie de services en ce qui a trait à des difficultés familiales (CLSC, DPJ, etc.)? Si oui, lequel ou lesquels? Quelles sont les coordonnées de la personne responsable? 3

4 Est-ce que les proches qui vivront avec le chien ont des problèmes d allergie? Si oui, indiquez-en la nature (voir p.5). Avez-vous déjà eu un chien? Oui Avez-vous un chien présentement? Oui Si oui, dans l éventualité ou votre enfant est admis au programme de la Schola Mira, vous devrez vous en défaire afin que le chien d assistance soit le seul chien dans la famille. Décrivez de quelle façon un chien pourrait aider votre enfant? LIEU DE RÉSIDENCE Milieu urbain Milieu résidentielle Milieu rural Autre: Maison unifamiliale Logement Appartement Cour clôturée: Oui CONSENTEMENT Je consens à ce que mon enfant entame les procédures d évaluation à la Schola Mira. Signature des parents : Date: Date: 4

5 ANNEXE A QUESTIONNAIRE SUR LES ALLERGIES Est-ce qu un membre de la famille présente les symptômes suivants en présence d un chien : Symptômes nasaux o Congestion nasale o Écoulement nasal o Éternuement o Démangeaison nasale Oui Symptômes oculaires o Rougeur o Démangeaison o Écoulement Oui Symptômes cutanés o Urticaire Oui Symptômes respiratoires o Toux o Sillement o Difficultés respiratoires o Sensation d étouffement o Exacerbation d asthme Oui 5

6 ANNEXE B RÉFLEXION ET CRITÈRES D ADMISSIBILITÉ ENTRAÎNEMENT DU CHIEN D ASSISTANCE Bien que les études aient démontré que la présence d un chien d assistance au sein de la famille diminue de façon significative le stress familial, améliore la cohésion familiale ainsi que les comportements perturbateurs démontrés par l enfant, le succès de cette intervention dépend grandement de l implication des parents dans l encadrement et le maintien de l entrainement du chien d assistance. Lors de l attribution, les chiens d assistance ont reçu un entrainement de quatre mois dispensé par les entraineurs certifiés de la Fondation. Toutefois, il sera de votre responsabilité de maintenir ces apprentissages. Ces connaissances vous seront transmises lors d une formation gratuite de 7 jours offerte par la Fondation Mira située à Ste-Madeleine. Il est possible que votre enfant soit trop jeune ou ne démontre par les capacités nécessaires pour prendre part à une telle formation. C est pourquoi vous pourriez être appelé à suivre cette formation. Également, dans le cas où votre enfant participe à une classe d adolescents, un des deux parents doit l accompagner durant la semaine de formation. À la suite de cette semaine, le parent accompagnateur doit être en mesure d amener le chien avec lui dans ses activités quotidiennes pendant que l enfant est à l école, pour une durée d environ six mois. Cette période s en veut une d adaptation, afin que le jeune consolide ses habiletés et compétences en lien avec la gestion du chien. Ce délai permet également aux entraineurs et intervenants de la Schola Mira de préparer le milieu scolaire à l accueil du chien avant son arrivée officielle. Notez aussi que dans le contexte des familles séparées, lorsque les parents ont la garde partagée, la participation des deux parents à la classe de formation est requise. Ainsi, un parent vient pour la durée totale de la classe, soit sept jours, et l autre parent le rejoint pour les trois derniers jours. 1) Êtes-vous disponible à consacrer 7 jours consécutifs pour la classe d attribution? Il peut prendre plusieurs mois pour intégrer adéquatement le chien d assistance à votre quotidien. Ainsi, la première année exige beaucoup d efforts et de temps pour développer vos habiletés et renforcer le lien entre le chien et votre enfant. 6

7 2) Avez-vous suffisamment de temps à consacrer au travail de votre chien d assistance? Le chien ne peut être laissé seul pour plusieurs heures consécutives, sinon quoi certains problèmes de comportements pourraient survenir ou le chien risquerait de perdre ses acquis. De plus, il est possible que le chien ne puisse accompagner votre enfant à l école en fonction de ses habiletés et besoins. Il est alors recommandé que le chien soit en présence continue du bénéficiaire ou de son parent. 3) En tant que parent ayant suivi la formation, si vous ne travaillez pas au domicile familial, vous est-il possible d apporter le chien à votre milieu de travail afin de favoriser le maintien de vos acquis ainsi que ceux de votre chien? a. 4) Si vous occupez un emploi, préciser lequel : 5) Prévoyez-vous rencontrer des difficultés avec vos collègues et patrons? b. 6) Devriez-vous négocier l accès avec votre chien chez certaines personnes ou dans certains lieux que vous fréquentez? LES ATTENTES ENVERS LE CHIEN D ASSISTANCE Il est reconnu que la présence d un animal de compagnie procure plusieurs bienfaits, tant au plan de la santé physique et mentale. Toutefois, certains de ces avantages et ce que peut apporter plus spécifiquement un chien de travail sont de l ordre de la croyance populaire trompeuse. En autre, le chien ne pourra être laissé seul avec votre enfant tant et aussi longtemps qu il n a pas la pleine maîtrise de l animal. L intégration d un chien d assistance pourrait changer votre vie familiale, mais cela ne se produit pas du jour au lendemain. Vous allez possiblement rencontrer certaines difficultés. 7) Êtes-vous prêt à les surmonter? 7

8 CRITÈRES D ADMISSIBILITÉ POUR LE PROGRAMME DE LA SCHOLA MIRA 1. Présenter un rapport diagnostic confirmant le trouble du spectre de l autisme émis par un professionnel de la santé; 2. Certifier qu aucune allergie au chien n est apparente dans le milieu familial; 3. Certifier qu il n y pas la présence d un autre chien au domicile; 4. L enfant doit manifester un intérêt marqué pour le chien, selon les critères d évaluation des intervenants de la Schola Mira; 5. Les parents acceptent de se déplacer à la Fondation MIRA avec l enfant pour fins d évaluation et acceptent également d être filmés; 6. Si admis, un des deux parents devra se libérer pour une semaine (7 jours) à la date prévue pour l attribution. Dans le cas des familles séparées ayant la garde partagée, le second parent devra participer aux trois derniers jours de la classe de formation; 7. Pendant l attribution, les parents devront suivre une formation active de quatre (4) heures par jour en manipulation et contrôle du chien, et une formation de trois (3) heures par jour à l observation du comportement; 8. Une fois à domicile, les parents devront remplir mensuellement deux (2) fiches de comportement, soit une fiche concernant l enfant et l autre concernant le chien; 9. Les parents acceptent de recevoir à domicile un entraîneur et un membre de l équipe de la Fondation MIRA qui assureront et valideront la démarche de l intervention; 10. Les parents avertiront les responsables de la Fondation MIRA de tout changement majeur dans le milieu familial; 11. Les parents acceptent de participer à des activités de recherche en collaboration avec les universités, si telles ont lieu; 12. Les parents certifient à la Fondation MIRA que le chien ne sera pas laissé seul et qu ils ont pris les moyens pour que celui-ci soit inclus dans leurs activités quotidiennes. J ai lu l entièreté du document et je remplis les critères mentionnés ci-haut. Signature des parents : Date: Date: 8