La protection vaccinal pour votre pratique : Spécificités du calendrier vaccinal de l enfant et de l adolescent

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1 La protection vaccinal pour votre pratique : Spécificités du calendrier vaccinal de l enfant et de l adolescent Le calendrier vaccinal 2014 est à votre disposition sur le site Internet du ministère des Affaires sociales et de la santé :

2 Conflits d intérêt Invité à des congrès par des laboratoires produisant des vaccins (GSK, SP-MSD, Pfizer) EPU sous l égide de laboratoires produisant des vaccins 2 projets de recherches financés par GSK et SP-MSD Voir les séquelles graves ou décès causés par des infections à prévention vaccinale

3 Il est établi que la vaccination permet de combattre et d éliminer des maladies infectieuses potentiellement mortelles On estime qu ainsi plus de 2 à3 millions de décès par an sont évités. C est l un des investissements les plus rentables dans le domaine de la santé

4 Incidence des maladies infectieuses évitables par vaccination en France, avant et après introduction de la vaccination Maladie ou infection Nombre de cas avant vaccination Introduction du vaccin (année) Cas (nombre) en 2000 Réduction (%) Tuberculose cas décès cas 800 décès > 98% Diphtérie cas décès > 99% Tétanos 1000 décès > 99% Coqueluche > 99% Polio paralytique > 99% Grippe 2000 décès pour 10 6 ha >75 ans 1968 < 50 > 99% Rougeole > 98% Hépatite B > > 75% Rubéole (G) > 70% Oreillons > 96% Hi b > 90%

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7 Calendrier vaccinal 2015

8 Les enfants (en France) sont-ils bien vaccinés?

9 Plan Problématiques actuelles Couverture vaccinale (CV) Retard vaccinal Modalités d optimisation Vacciner pendant la grossesse Retard vaccinal «opposable»? Importance de ce retard vaccinal Déterminants de la vaccination (prédire la CV) Conclusion

10 Une morbi-mortalité peu modifiée Coqueluche Pic d incidence d affections contre lesquelles ces vaccins protègent Coqueluche : <3 mois Infections invasives à pneumocoque : 5 mois Infections invasives à H. influenzae b <6 mois La première dose du vaccin a un effet protecteur Méningite à pneumocoque Moyenne d âge : 2,7 ans, Médiane à0,9 ans pic à4-5 mois < Age en années

11 Les objectifs du Plan de Santé Publique 1 Valences 24 mois Adolescent DTPCa Objectif CV 2011 Objectif CV 2011 Pour l ensemble des rappels à cet âge 95 % 98% 95 % 80,1% Hépatite B Vaccination complète 80 % 75%* 75 % 37,4% ROR Dose 1 95 % 95% 95 % / Dose 2 80 % 89% 95 % 88,8% HPV Vaccination complète / 60 % 28,7% Men C 1 dose ,5%* ,3% 1 - Rapport du HCSP : Principales recommandations et propositions en vue de la prochaine loi pour une politique de santé publique : Décembre 2009 * 2013

12 Une couverture vaccinale insuffisante Pour vivre mieux, plus longtemps

13 Quelques chiffres régionaux Couverture vaccinale Nord Pas de Calais Moyenne Régionale Pour vivre mieux, plus longtemps Nationale DTP 9 mois , mois , C 9 mois , mois , Hépatite B 9 mois , mois (x3) ROR 24-1 à 2 d. 2007, , En 6 ème 91,35% 92,33% Méningo C 1 dose Etude régionale en cours? 33.9

14 Vaccin Méningo C Conséquences 2,5 2 Pays-Bas (vaccination en 2002) incidence / ,5 1 < 1 an non protégés 0,5 0 < âge (en années)

15 Une morbi-mortalité peu modifiée Coqueluche Despite widespread pertussis immunization in childhood, there are an estimated 50 million cases and 300,000 deaths due to pertussis globally each year. 1 Since 2010 a marked increase in the number of cases of whooping cough in infants too young to be vaccinated, as well as in older children and in teenagers, has been reported in a number of north-american states and in the United-Kingdom. A similar observation has been made in Belgium in 2012 and Libster R et al. Expert Rev Vaccines. 2012

16 Arthur E, 4 mois 1/2 Né à terme en septembre pas d antécédents ; bon développement PM Statut vaccinal 1 ère vaccination à l âge de 4 mois et 10j, le 9 janvier : hexavalent 11 Janvier : fièvre, geignard 13 janvier : 40 C, absence de contact à 4 mois : 0 doses À 24 mois : 3 doses Consultation en CH périphérique : tachycardie, anisocorie, hypotonie Scanner cérébral : pas d empyème PL : méningite bactérienne ATB-corticoïdes Transfert en réa pédiatrique, intubé/ventilé/sédaté Il aurait pu avoir 2 doses de Prevenar 13 Pneumocoque 19A Etat de mal convulsif à H12 Séquelles : surdité de perception à droite, épilepsie secondaire

17 Vaccin anti-pneumocoque Age recommandé Couverture vaccinale à 6 mois Couverture Vaccinale à 2 ans 2&4 mois Âge de vulnérabilité maximale RETARD VACCINAL *INVS ,0%* 88,6%* Nombre de méningites bactériennes à pneumocoque en 2011 en fonction de l âge. CNRP 2012

18 Epidémie de coqueluche en Californie Couverture vaccinale coqueluche des enfants >95% à 24 mois Incidence / chez l enfant n <1 an - La moitié aurait pu être protégée - Seulement 24% avait reçu 1 dose (<7j) Winter K et al. MMWR 2014 Dec; 63

19 Limiter le risque 1 er chez les très jeunes nourrissons : Vacciner pendant la grossesse Cocooning => actuellement en échec Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants: A Randomized Clinical Trial (1) Essai phase 1-2, randomisé, contrôlé vs placebo, double aveugle avec cross-over N=33 vaccinées entre SA et n=15 vaccinées post-partum Pas d EI graves associés au vaccin dtca chez la mère ou le bébé Réaction locale (80%) non différente entre les 2 groupes Signes systémiques plus rares chez la femme vaccinée ante-partum Titres d Ac significativement plus élevés à la naissance chez les femmes vaccinées pendant la grossesse et chez leurs enfants à la naissance et à 2 mois Réponse anticorps des nourrissons non différente après leur 4 e dose de DTCa. 1- Munoz FM, et al. JAMA May 2014; 311:

20 Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes (1) Californie, 2010, épidémie de coqueluche => Vaccin dtcoq recommandé pendant la grossesse (27-36 SA) femmes enceintes entre janv. et nov (21%) vaccinées (79%) non vaccinées Evènements Vaccinées Non vaccinées RR ajusté(ic 95%) Accouchement prématuré 6,3% 7,8% 1,03 (0,97-1,09) RCIU (<10 e p) 8,4% 8,3% 1,00 (0,96-1,06) Vaccination avant 20 SA HTA gravidique 8,2% 8,0% 1,09 (0,99-1,20) Chorioamniotite 6,1% 5,5% 1,19 (1,13-1,26) 1-Kharbanda EO, et al. JAMA Nov 2014; 312:

21 Retard vaccinal 2 e risque : ne jamais compléter le calendrier vaccinal par effet domino Le retard pris pour les premiers vaccins induit un retard pour les autres voire un oubli par dépassement de l âge de recommandation *INVS, Déclaration obligatoire, actualisation des données au 06/09/2011

22 Retard à la réalisation du vaccin Aux USA, bien que les données actuelles suggèrent un taux de couverture vaccinale proche de 95% pour les enfants en âge scolaire, le taux de vaccination effectué dans les délais recommandé est bien plus bas et <50%. 1 Retard vaccinal dans des pays à développement économique moyen 2 Vaccins Retard (range) Délai médian (range) DTCa1 67% (11,6-89,3) 2,4 sem (1,5-3,1) DTCa3 41% (10,8-82,1) 6,3 sem (3,3-9,0) Rougeole (±RO) 51% (22,3-91,1) 4,1 sem (2,5-5,8) 1- Guerra, Pediatric Drugs Akmatov MK, J Epidemiol Comm Health 2012

23 Qu est-ce qu un retard vaccinal potentiellement préjudiciable pour le jeune enfant (<3 ans)? Pour le PCV13? Pour le DTPCoqHib? Pour le MenC? Pour le ROR? Pour l Hépatite B

24 Comment définir le «retard vaccinal» potentiellement préjudiciable? Revue de littérature : Retard vaccinal = 2 semaines à 6 mois (pour un même vaccin) 1 15 jours (quel que soit le vaccin) 2 Méthode DELPHI : - convergence d opinion d experts - consensus sur des zones d incertitudes enfants sains de moins de trois ans vaccinés en France 3 38 Experts (n=17) (n =21) 1- Guerra, Pediatric Drugs Yadav K et al. Indian J Trop Pediatr Gras P et al. ESPID 2014

25 Sélection des délais de retard vaccinal 4 délais pour chaque injection de chaque vaccin Retard Coqueluche 0-7 j 8-14 j j j Floret et al, 2001 DTPCoqHib Selon 1ère le injection pic d incidence Selon l épidémiologie de la Infections invasives2ème injection maladie Pneumocoque Varon et al, CNRP 2012 Selon la gravité de 2m la maladie 6m 1a 2 a 1er rappel Retard 0-15 j 16j-1m 1m-1,5m 1,5-2m Pneumocoque Infections invasives 1ère injection Méningocoque Harrison et al, 2009 Hémophilus influenzae2ème injection Georges et al, 2013 rappel Rougeole Oreillons Rubéole Leuridan et al, 2012 Retard 1 m 3 m 6 m 1 an ROR 1ère injection 2ème injection Retard 1 m 6 m 1 an 2 ans Hépatite B Behre et al, 2012 Méningocoque C Inj. à 12 mois Retard VHB 16 m 6 ans 11 ans 16 ans 3 mois 1 an Adolescence

26 Méthodes JANVIER 2013 Etude de faisabilité Pourcentage de plébiscite par les experts % avec IC 95% A B C D n% n % n % n % FEVRIER er tour : SELECTION n+n +n >70% A B C AVRIL ème tour : REDUCTION JUIN ème tour : CONSENSUS B C n > 70% B

27 Résultats Pourcentage de plébiscite par les experts au cours des 3 tours R1 R2 R3 pour chaque injection de chaque vaccin

28 Retard vaccinal potentiellement préjudiciable chez l enfant <2 ans Vaccin Retard vaccinal % IC 95% DTPCa-Hib 1 ère dose 15 jours 71,4 51,1-86,0 2 ème dose 15 jours 78,6 58,5-91,0 1 er rappel 2 mois 42,9 25,0-62,6 PCV 13 1 ère dose 15 jours 60,7 40,7-77,9 2 ème dose 15 jours 85,7 66,4-95,3 rappel 2 mois 28,6 14,0-48,9 ROR 1 ère dose 1 mois 89,3 70,6-87,2 2 ème dose 6 mois 64,3 44,1-80,7 MenC 1 mois 82,8 63,5-93,5 VHB 11 ans 78,6 58,5-91,0 Gras P et al. ESPID 2014

29 Evaluation de la fréquence de ce retard 2 études ; caractéristiques générales - Enquête un jour donné, - Tous les enfants < 3ans vus ce jour là - Pédiatres du GREPA Nord - Enquête un jour donné (surveymonkey) - 5 enfants < 3ans vus ce jour là - Pédiatres affiliés à l AFPA Données recueillies Données vaccinales Caractéristiques des enfants et des pédiatres

30 Couverture vaccinale par vaccin et par dose de chaque vaccin - GREPA - n=98 enfants < 3 ans 30

31 Taux de retard vaccinal - GREPA - Le taux de retard vaccinal variait de 5% à 63%. médiane : 20,5% délais variables 31

32 Données nationales - AFPA n=433; Age moyen 10,8 mois

33 Données nationales - AFPA Vaccins Retard vaccinal (n/n) % Délai moyen Délai médian Extrêmes DTPCa-Hib 1 ère dose 63/430 14,7 31j 14j ème dose 96/376 25,5 30j 15j er rappel 57/206 27,7 98j 90j PCV 13 1 ère dose 79/429 18,4 44j 16j ème dose 103/374 27,5 40j 20j Rappel 26/207 12,6 83j 61j ROR 1 ère dose 53/169 31,4 43j 24j % 34% 2 ème dose / / / / / MenC 96/167 57,5 88j 60j VHB / / / / / Retard total : 47,1%

34 Facteurs de risque de retard vaccinal - GREPA - Parmi les caractéristiques des pédiatres : Les enfants avec un retard étaient plus souvent suivis par un pédiatre ayant une sur-spécialité (OR=7,2 ; IC95%:2,5-20,8) 34

35 Raisons du retard vaccinal? Tentative d explication des causes du retard Cohorte de 731 enfants (âge moy: 46 mois, médian: 48, [10-65]) Age avancé Origine étrangère Pour les nouveaux vaccins : niveau d étude élevé de la mère Définition de l âge approprié de vaccination Non référencée Empirique Délais plus larges

36 CR de la commission des affaires sociales au Sénat Politique vaccinale de la France Mercredi 5 décembre 2012 Difficultés du suivi des couvertures vaccinales Complexité du calendrier vaccinal Concurrence d expertise entre les institutions qui concourent à son élaboration (CTV, HAS par exemple) Place modeste des structure de santé publique Disparités territoriales avec faible mobilisation des ARS

37 BEH / 19 avril 2013

38 Les objectifs du Plan de Santé Publique 1 Valences 24 mois Adolescent DTPCa Pour l ensemble des rappels à cet âge 95 % 95 % Hépatite B Vaccination complète 80 % 75 % ROR Dose 1 95 % 95 % Dose 2 80 % 95 % HPV Vaccination complète % Men C 1 dose Rapport du HCSP : Principales recommandations et propositions en vue de la prochaine loi pour une politique de santé publique : Décembre 2009

39 Les changements 2013 Suppression de doses Primovaccination hexavalent : 2 doses au lieu de 3 (+ rappels hexavalent et Prevenar avancés) dtp ans Plus de notion de collectivité pour le ROR Rappel Coq supplémentaire à 5-6 ans : DTPCa HPV avancé à 11 ans et groupé avec dtpca Rendez-vous vaccinaux de l adulte 25ans, 45ans, 65ans, 75ans, 85ans, / 20 ans / 10 ans

40 Rationnel du «2+1» DTPCaHibHVB Expérience d un schéma simplifié «2+1» 4 pays européens : Suède, Danemark, Finlande, Italie 3 et 5 mois Activer les lymphocytes B et la fabrication des Ac, puis induire une mémoire immunitaire à 2 mois, le système immunitaire du nourrisson a acquis le niveau de maturité nécessaire pour assurer ces fonctions Rappel avancé à 11 mois Rappel nécessaire pour induire une immunité durable Syst. immunitaire suffisamment mature à mois pour le permettre Qq cas d infections à Hib entre 12 et 18 mois

41 Rationnel du «2+1» DTPCaHibHVB Pourquoi 2 et 4 mois plutôt que 3 et 5 mois? Coqueluche Pic d incidence d affections contre lesquelles ces vaccins protègent Coqueluche : <3 mois Infections invasives à pneumocoque : 5 mois Infections invasives à H. influenzae b <6 mois La première dose du vaccin a un effet protecteur Méningite à pneumocoque Moyenne d âge : 2,7 ans, Médiane à 0,9 ans pic à 5 mois < Age en années

42 Vaccination DTPCa : un schéma rapidement adopté Evolution du nombre de doses à 6 mois selon le mois de naissance de l enfant Au moins une dose Avril 2013 : Changement de calendrier vaccinal concerne les enfants nés depuis le 1 er janvier 2013 Base 2013 : Date de naissance en Sept.- Oct N=148, Nov.- Déc.2012 N=159, Janv-Fév N=162, Mars - Avril 2013 N=170 Vaccinoscopie Une étude réalisée par l'idm pour GSK 42

43 Hépatite B : 5 années de Vaccinoscopie - Evolution de la couverture vaccinale à 6 mois Enfant de 6 à 8 mois : Base 2012 = 563 / Base 2011 = 250 / Base 2010 = 562 / Base 2009 = 250 / Base 2008 = 496 Proportion d enfants âgés de 6-8 mois àdate ayant reçu au moins 1 dose avant 6 mois (6 mois compris) Taux global : + 31 points -Taux pédiatres : + 24 pts 2012 vs pts + 31 pts + 39 pts Taux «généralistes»: + 39 points Mars 2008 : Remboursement de l Hexavalent Une couverture vaccinale en augmentation continue, en particulier grâce àla progression de la vaccination par les généralistes : + 39 points en 2012 vs mais un fort ralentissement en 2012 Source : Institut des Mamans, Vaccinoscopie 2012

44 Hépatite B : 5 années de Vaccinoscopie - Evolution de la couverture vaccinale à 24 mois Enfant de 24 à 26 mois : Base 2012 = 563 / Base 2011 = 250 / Base 2010 = 562 Proportion d enfants âgés de mois àdate avec un schéma complet à24 mois (ayant reçu au moins 3 doses dont un écart 5 mois entre D2 et D3 si 3 doses ou entre D3 et D4 si plus de 3doses ) Taux global : + 41 points Taux pédiatres : + 40 pts -Taux «généralistes»: + 41 points 2010 vs pts + 41 pts + 41 pts Une couverture vaccinale en augmentation continue en grande partie due àla progression de la vaccination par les généralistes Source : Institut des Mamans, Vaccinoscopie 2012

45 Hépatite B : conséquences d une polémique française 89% 81% 40% 94% 83% 97% 88% 350 millions dans le monde personnes en France 1400 décès/an en France Cirrhose Hépatocarcinome Retard de ans sur les pays qui vaccinent correctement Données 2009

46 Hépatite B schéma complet à 6 ans Enfants de 6 ans : Base 2012 = 1000 / Base 2010 = 1000 / Base 2009 = 1000 / Base 2008 = 1000 Proportion d enfants avec un schéma complet sans restriction d âge (ayant reçu au moins 3 doses dont un écart 5 mois entre D2 et D3 si 3 doses ou entre D3 et D4 si plus de 3doses ) +7 pts au moins une dose NR Les enfants de 6 ans voient leur taux de vaccination augmenter de 7 points par rapport à2010 (stagnation entre 2008 et 2010)! * Un schéma complet correspond àl administration de 3 doses ou plus de valence Hépatite B avec un écart d au moins 5 mois entre la 2ème et la 3ème dose si l enfant a reçu 3 doses ou entre la 3ème et la 4ème dose si l enfant àreçu plus de 3 doses ou si la 1ère dose est donnée àpartir de février 2010 chez un adolescent 2 doses avec un écart minimum de 6 mois entre D1 et D2 Institut des Mamans - Vaccinoscopie 2012

47 Pourquoi rajouter un rappel coquelucheux à 5-6 ans CMAJ 2006 MMWR July 2012

48 Pourquoi rajouter un rappel coquelucheux à 5-6 ans Le contrôle de la coqueluche est une préoccupation importante Cas de coqueluche chez les enfants vaccinés à l âge NRS Vaccin coquelucheux acellulaire Mieux toléré Durée de protection moindre Profiter du rendez-vous vaccinal DTP

49 RRO Recommandations HCSP : 2 injections RRO avant l âge de 18 m Objectif 80% RRO Ass Mal. (2008) CS24m (2010) Objectifs 1 dose 88,9% 89,2% 95% 2 e injection RRO 2 doses 52,4% 60,9% 80%

50 Rougeole : la France lanterne rouge en Europe En 2011 : La France responsable de plus de la moitié des cas européens déclarés : cas, pneumopathies graves - 16 complications neurologiques, - 6 décès Incidence des cas de rougeole en Europe (nombre de cas /jour/ pour 10 millions) *INVS, Déclaration obligatoire, actualisation des données au 06/09/2011

51 Vaccination RRO : le nouveau calendrier vaccinal du nourrisson d ores et déjà adopté Evolution de la couverture vaccinale ROR Dose 1 selon l âge de l enfant entre 2012 et pts Objectif de 95% atteint Base 2013 : 0-2 mois = 250, 3-5 mois = 250, 6-8 mois = 250, 9-11 mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250 / Base 2012 : 0-2 mois = 563, 3-5 mois = 562, 6-8 mois = 563, 9-11 mois = 563, mois = 563,15-17 mois = 562, mois = 563, mois = 563, mois = 563, mois = 562, mois = 562, mois = 562 Vaccinoscopie Une étude réalisée par l'idm pour GSK

52 Vaccination RRO : une seconde dose administrée de plus en plus précocement Evolution de la couverture vaccinale ROR Dose 2 selon l âge de l enfant entre 2012 et pts Objectif de 80% atteint Base 2013 : 0-2 mois = 250, 3-5 mois = 250, 6-8 mois = 250, 9-11 mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250, mois = 250 / Base 2012 : 0-2 mois = 563, 3-5 mois = 562, 6-8 mois = 563, 9-11 mois = 563, mois = 563,15-17 mois = 562, mois = 563, mois = 563, mois = 563, mois = 562, mois = 562, mois = 562 Vaccinoscopie Une étude réalisée par l'idm pour GSK

53 Méningite C : Une progression discrète, mais une couverture vaccinale encore très insuffisante Evolution de la couverture vaccinale vis-à-vis du méningocoque C selon l âge du nourrisson +51 points depuis 2009 Base 2013 : 1000 enfants de mois ; 1000 enfants de mois / Base 2012 : 2250 enfants de mois ; 2250 enfants de mois / Base 2011 : 1000 enfants de mois ; 1000 enfants de / Base 2010 : 2250 enfants de mois ; 2250 enfants de mois / Base 2009 : 1000 enfants de mois ; 1000 enfants de mois / Base 2008 : 1667 enfants de mois; 1667 enfants de mois Vaccinoscopie Une étude réalisée par l'idm pour GSK

54 Ados :des écarts importants par rapport aux objectifs du Plan de Santé Publique Rapport du HCSP : Principales recommandations et propositions en vue de la prochaine loi pour une politique de santé publique : Décembre 2009 Valences DTPCa Adolescent (objectif à 15 ans) Vaccinoscopie 2011 (14-16 ans schéma complet) Pour l ensemble des rappels à cet âge 95 % 80,1% Hépatite B Vaccination complète 75 % 37,4% ROR 2 doses 95 % 88,8% HPV Vaccination complète 60 % 28,7% Men C 1 dose ,3% Sont considérés comme à jour de leur vaccination les adolescents ayant reçu : Schéma complet DTP = 6 doses / Schéma complet Coqueluche = 5 doses / Schéma complet Hépatite B = 2 ou 3 doses de vaccin (Un schéma complet correspond à l administration de 3 doses ou plus de valence Hépatite B avec un écart d au moins 5 mois entre la D2 et la D3 si l enfant a reçu 3 doses ou entre la D3 et D4 si l enfant a reçu plus de 3 doses ou si la D1 est donnée à partir de février 2009 chez un adolescent 2 doses avec un écart minimum de 6 mois entre D1 et D2) / Schéma complet RRO = 2 doses / Schéma complet Men C = 1 dose / Schéma complet HPV chez les filles = 3 doses (Un schéma complet correspond à l administration de 3 doses du vaccin bivalent ou quadrivalent, respectant un intervalle de 11 mois maximum entre la D1 et D3)

55 L adolescent : des résultats très contrastés dans l évolution des couvertures vaccinales Evolution des couvertures vaccinales «schéma complet» chez les adolescents de ans, selon la vaccination entre 2008 et 2013 Base 2013 : 1000 adolescents de ans / Base 2012 : 1500 adolescents de ans / Base 2011 : 1500 adolescents de ans / Base 2010 : 1500 adolescents de ans / Base 2009 : 1000 adolescents de ans / Base 2008 : 627 adolescents de ans Vaccinoscopie Une étude réalisée par l'idm pour GSK

56 Hépatite B, schéma complet à ans Enfants de ans : Base 2012 = 2250 / Base 2011 = 2250 / Base 2010 = 2250 / Base 2009 = 1500 Proportion d enfants avec un schéma complet sans restriction d âge (ayant reçu au moins 3 doses dont un écart 5 mois entre D2 et D3 si 3 doses ou entre D3 et D4 si plus de 3doses ) -3 pts au moins une dose Les adolescents voient leur taux de vaccination légèrement chuter : un effet de la polémique de 1998? * Un schéma complet correspond àl administration de 3 doses ou plus de valence Hépatite B avec un écart d au moins 5 mois entre la 2ème et la 3ème dose si l enfant a reçu 3 doses ou entre la 3ème et la 4ème dose si l enfant àreçu plus de 3 doses ou si la 1ère dose est donnée àpartir de février 2010 chez un adolescent 2 doses avec un écart minimum de 6 mois entre D1 et D2 Institut des Mamans - Vaccinoscopie 2012

57 Schémas vaccinaux simplifiés Hépatite B Les vaccins ENGERIX B20 ou GENHEVAC B20 Schéma en 2 doses M0 et M6 Vaccin dosé à 20μg +++ Adolescents entre 11 et 15 ans Sans facteur de risque d hépatite B dans l intervalle Source Diaporama Actualités vaccinales SPILF 2014 infectiologie.com Avis HCSP Schéma accélérés hépatite B 20 févriier 2014

58 Schémas vaccinaux accélérés Hépatite B Les vaccins ENGERIX B20 ou GENHEVAC B20 Schéma de primovaccination J0, J7-10, J21 (+ efficace que schéma M0, M1, M2 qui doit être abandonné) Rappel à M12 Permet une protection chez + 50 % des vaccinés à 1 mois et de 90 % avant 1 an Nécessaire pour assurer une protection au long cours Contrôle des Ac anti-hbs un mois plus tard Pour les professionnels de santé et patients en attente de greffe d organes Source Diaporama Actualités vaccinales SPILF 2014 infectiologie.com Avis HCSP Schéma accélérés hépatite B 20 févriier 2014

59 Point de départ des IIM : portage nasopharyngé Homme = seul hôte naturel connu pour les méningocoques Portage et transmission fréquents chez adolescents et jeunes adultes % Portage naso-pharyngé : 10 % - jusqu à 25 % chez ans - < 5 % chez le jeune enfant Acquisition de nouveaux isolats, + facteurs de virulence + susceptibilité de l hôte infection Circulaire N DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque. Site du Ministère de la Santé et des Solidarités Stephens DS. Vaccines for the unvaccinated: protecting the herd (comment). J Infect Dis ;197: Rosenstein NE et al. Meningococcal disease. N Engl J Med 2001;344:

60 Point de départ des IIM : portage nasopharyngé Jeunes parents (<25 ans) : % Vous (et vos ami(e)s) vous vaccinez MenC Vous supprimez votre portage MenC Vous protégez votre enfant <1an de la méningite Circulaire N DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque. Site du Ministère de la Santé et des Solidarités Stephens DS. Vaccines for the unvaccinated: protecting the herd (comment). J Infect Dis ;197: Rosenstein NE et al. Meningococcal disease. N Engl J Med 2001;344:

61 Vaccination HPV : la couverture vaccinale reste insuffisante 2 Couverture Vaccinale 3 doses ans 8,2 % 15 ans 37,3 % 16 ans 46,2 % ,8 % 31,9 % 45,3 % ,9 % 4,3 % 33,7 % 23,6 % 46,6 % 40,5 % Objectif du HCSP : Atteindre une couverture vaccinale HPV (3 doses) de 60%àl âge de 15 ans Modifications des recommandations vaccinales en Vaccination dès l âge de 11 ans RDV vaccinal à ans: co-administration avec dtpca Disparition de la notion de l âge de début de l activitésexuelle Schéma simplifié2 doses en 2014 chez l adolescente 3 1. Avis HCSP relatif à la révision de l âge de la vaccination contre les infections à papillomavirus des jeunes filles 28 septembre Denis F et al : MMI 2013 : Vaccination papillomavirus en France, état des lieux d après Vaccinoscopie Calendrier vaccinal

62 HPV : Une couverture vaccinale en baisse constante depuis 2009 Evolution de la couverture vaccinale chez les jeunes filles de ans depuis % 40% 20% 0% 39,2% 23,4% 36,6% 32,1% 20,0% 20,0% 23,5% 14,2% Au moins une dose Schéma complet* 22,9% 10,7% Base 2013 : 250 filles de 14 ans et 257 filles de 15 ans / Base 2012 : 370 filles de 14 ans, 390 filles de 15 ans / Base 2011 : 380 filles de 14 ans, 365 filles de 15 ans / Base 2010 : 375 filles de 14 ans, 356 filles de 15 ans / Base 2009 : 233 filles de 14 ans, 255 filles de 15 ans Vaccinoscopie Une étude réalisée par l'idm pour GSK

63 Pourquoi le vaccin HPV à 11 ans Données disponibles concernant les vaccins le permettent Meilleure immunogénicité chez les plus jeunes Meilleure durée de protection Données de co-administration avec d'autres vaccins Vaccination d autant plus efficace que les jeunes filles n ont pas encore été exposées au risque de l infection HPV Le RDV vaccinal existant est une opportunité pour initier la vaccination HPV Possibilité de co-administration avec un vaccin tétravalent (dtpca) 25,0 % 20,0 % 15,0 % 10,0 % 5,0 % Début activité sexuelle Prévalence Incidence 0,0 % 11/14 15/19 20/24 25/29 30/34 35/39 40/44 45/49 50/54 55/59 60/64 65/69 Incidence et prévalence des infections HPV en France 2

64 Pourquoi le vaccin HPV à 11 ans Vacciner à 11/12 ans = ce qui est pratiqué dans la plupart des pays Plus de souplesse dans le choix d aborder ou non la question de la sexualité Rattrapage possible jusque 19 ans révolu Même si peu de rattrapage après 18 ans Laisse un temps suffisant aux jeunes filles pour décider sans avoir à solliciter un accord parental Réduire le risque de vacciner des femmes déjà infectées 25,0 % 20,0 % 15,0 % 10,0 % 5,0 % Début activité sexuelle Prévalence Incidence 0,0 % 11/14 15/19 20/24 25/29 30/34 35/39 40/44 45/49 50/54 55/59 60/64 65/69 Incidence et prévalence des infections HPV en France 2

65 «Gap» Coqueluche 13 ans-25 ans Vaccination dtpca à 25 ans si l adulte n a pas reçu de vaccination coqueluche dans les 5 dernières années La stratégie «cocooning» prédomine - Vacciner avant 25 ans si un couple de moins de 25 ans attend un enfant - Vacciner les membres de l entourage familial n ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des 5 dernières années

66 Coqueluche : stratégie «cocooning» renforcée pour proteǵer les nourrissons qui ne peuvent pas encore e tre vaccineś pour les adultes en contact avec des nourrissons < 6 mois pour les professionnels de sante et de la petite enfance modaliteś : - Personnes non antérieurement vaccinées coqueluche ou sans rappel coquelucheux depuis l enfance => une dose de vaccin dtcap - Personnes antérieurement vaccinées à l aĝe adulte contre la coqueluche et a nouveau en situation d e tre en contact étroit et répété avec des NRS < 6 mois => une dose de rappel dtcap si le vaccin Coq antérieure 10 ans => délai minimum d 1 mois entre dernier dtp et dtcap. Puis recalage sur le calendrier en cours pour les rappels dtp ultérieurs - Respecter un intervalle de 10 ans chez l adulte entre une coqueluche documentée et une revaccination coquelucheuse.

67 Professionnels de santé et vaccins dtp : 25 ans 45 ans 65 ans Coqueluche : - recommandée pour les personnels soignants dans leur ensemble (y compris EHPAD) - Rattrapage aux professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 2 doses de vaccin coquelucheux Vaccination ROR : 2 doses pour ceux nés après 1980 Grippe saisonnière : annuel Ne pas se vacciner => exposer les patients à la maladie => exposer les collègues à des problèmes d organisation (du fait de votre absence pour grippe) Hépatite A : recommandé aux personnels professionnellement exposés à un risque de contamination Hépatite B : contrôle sérologique si vaccination après 25 ans

68 Recommandations dans des situations spécifiques infections invasives a méningocoque B : la vaccination n est pas recommandée dans le cadre d une stratégie généralisée de prévention mais fait l objet de recommandations particulières coqueluche : pour protéger les nourrissons qui ne peuvent pas encore être vaccines, la stratégie du cocooning est renforcée pour les adultes en contact avec des nourrissons âgés de moins de 6 mois et pour les professionnels de sante et de la petite enfance oreillons : la vaccination en situation de cas groupes d oreillons en collectivité est précisée infections invasives a pneumocoque : la vaccination des personnes présentant des facteurs de risques est actualisée hépatite B : un nouveau schéma vaccinal accéléré peut être propose dans certaines conditions de recherche d immunisation rougeole : les conditions de vaccination des enfants âgés de 6 a 11 mois exposes a un cas de rougeole sont précisées prévention du tétanos : les recommandations de prise en charge des plaies en fonction du type de blessure sont actualisées

69 Introductions nationales du vaccin antirotavirus par régions géographiques : 60 pays* Amériques Bolivie Brésil Colombie Équateur États-Unis Îles Caïmans Guatemala Guyane Haïti Honduras Mexique Nicaragua Panama Paraguay Pérou République Dominicaine Salvador Venezuela Europe Allemagne Arménie Autriche Belgique Finlande Géorgie Luxembourg Moldavie Le Royaume- Uni Afrique du Afrique Sud Madagascar Angola Malawi Botswana Mali Burkina Faso Rép. Maroc du Burundi Soudan Cameroun Rwanda Congo Rép. Sierra Leone Ethiopie Tanzanie Ghana Zambie La Gambie Zimbabwé Libye Moyen- Orient Arabie Saoudite Bahreïn Irak Israël Qatar Yémen Pacifique occidental Australie Fidji Îles Marshall Micronésie Palau Non éligible par GAVI [34] Éligible par GAVI [26] Asie du Sud-Est Philippines * Introductions nationales par régions géographiques au 5 mai 2014

70 Impact des infections à Rotavirus dans le monde

71 Impact des infections à Rotavirus en France

72 Impact de la vaccination rotavirus en Belgique après 2 et 4 ans de vaccination par tranches d âge <1 ans 1 2 ans 2 3 ans >3 ans Standaert B, Gomez JA, Raes M, Debrus S, et al. (2013) Impact of Rotavirus Vaccination on Hospitalisations in Belgium: Comparing Model Predictions with Observed Data. PLoS ONE 8(1): e doi: /journal.pone

73 Recommandation vaccinale Rotavirus en France Recommandation mise en ligne le 14 février 2014 Remboursement non prévu

74 Vaccination rotavirus : un bénéfice largement reconnu, et un bon usage qui s impose Un bénéfice de la vaccination étayé par de nombreuses études, tant au niveau individuel que collectif Un risque d IIA aujourd hui bien quantifié, circonscrit dans une période de temps bien délimitée, et qu il est possible de minimiser : en respectant rigoureusement le schéma vaccinal en délivrant aux parents une information sur les signes qui doivent les alerter HCSP : Avis du 29 novembre 2013 relatif à la vaccination des nourrissons vis-à-vis des gastroentérites à rotavirus disponible sur

75 Le respect du calendrier vaccinal est essentiel afin d assurer l achèvement précoce de la série vaccinale Une vaccination universelle des nourrissons de moins de 6 mois Un schéma vaccinal fixe et propre à chaque vaccin Rotarix Rotateq un schéma vaccinal qui privilégie une vaccination la plus précoce possible, pour un rapport bénéfice / risque optimal HCSP : Avis du 29 novembre 2013 relatif à la vaccination des nourrissons vis-à-vis des gastroentérites à rotavirus disponible sur

76 Situations particulières

77 Un nouveau vaccin (vivant atténué) administré par voie nasale (Fluenz ) efficace chez enfant > vaccin inactivé, d autant + qu enfant + jeune (pas d Ac anti-grippaux antérieurs qui inhiberaient la réponse) AMM en janvier 2011 Recommandé chez enfants et adolescents, de 24 mois à 17 ans révolus, éligibles à la vaccination contre la grippe saisonnière du fait d une affection sousjacente (cf liste) en priorité lors 1 ère vaccination contre la grippe : 1 dose de 0,1 ml par narine. pour les enfants de 24 mois à 8 ans, non vaccinés grippe antérieurement : seconde dose (0,1 ml dans chaque narine) au moins 4 semaines + tard. = Réel espoir d améliorer la couverture vaccinale des enfants à risque ce vaccin vivant atténué ne doit pas être utilisé chez les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées.

78 Enfants nés de mère Ag HBs positives Obligation de dépistage des femmes enceintes au 6 ème mois de grossesse par recherche de l antigénémie HBs Dans les 24h qui suivent la naissance : Vaccination avec un vaccin autre que HbvaxPro 5µg, Immunoglobulines anti-hbs administrées simultanément en des sites d injection différents 2ème et 3ème doses respectivement à 1 et à 6 mois d âge réel (Schéma à 4 doses pour le préma <32SA ou <2kg) Évaluation de l efficacité de cette prévention : Á partir de l âge de 9 mois Par une recherche d antigène et anticorps anti-hbs Au mieux 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale Avis du CSHPF Section maladies transmissibles Relatif à la vaccination des nouveaux-nés de mère porteuse du virus de l hépatite B, 20 janvier et 23 juin Calendrier vaccinal Avis du Haut Conseil de la Santé Publique du 17 octobre 2008, relatif au schéma vaccinal de la vaccination par le vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent.bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n 16-17, 20 avril 2009 :

79 BCG Recommandations HCSP : - Vacciner les populations à risque - Avoir un système performant de dépistage et de suivi des TB MG & Pédiatres Centres de PMI Guthmann JP et al. Eurosurveillance 2011

80 BCG et prévention de la tuberculose Levée de l obligation vaccinale (juillet 2007) Recommandée dans les populations à risque : Enfant né dans un pays à haute endémie Dont au moins un parent est originaire d un de ces pays Devant séjourner > 1 mois dans un de ces pays Ayant des antécédents familiaux de tuberculose Résidant en Ile-de-France ou en Guyane Dans toute situation jugée à risque par le médecin Pas de revaccination Injection intra-dermique Pas de contrôle des IDR après vaccin IDR pré-vaccinale si l enfant a plus de 3 mois

81 Recommandations vaccination anti-pneumococcique Enfants > 2 ans et Adultes éligibles à la vaccination - Immunodéprimés, aspléniques - Insuffisants card, resp, rén, hép ; syndrome néphrotique, diabétiques, brèches ostéo-méningées, implant cochléo-vestibulaire Recommandations concernant les enfants de 2 à 5 ans Enfants vaccinés avant 2 ans par Prévenar 13 Pneumo 23 à 2 ans Enfants non antérieurement vaccinés 2 doses de Prévenar 13 (M0,M2) + Pneumo 23 (M4) Recommandations concernant les enfants de + de 5 ans et Adultes Immunodéprimés syndrome néphrotique brèches ostéo-méningées implant cochléo-vestibulaire Insuffisants cardiaques, respiratoires, hépatiques Diabétiques Pas de données sur les revaccinations ultérieures Prévenar 13 (M0) + Pneumo 23 (M2) Pneumo 23 Calendrier vaccinal

82 Lee H. Harrison, Vaccine 27S (2009) B51 63 Méningocoque A,C,Y,W B C B C B C B A W W W Y Dans les situations où l élargissement de la vaccination méningococcique aux autres sérogroupes A, Y et W est nécessaire vaccin méningococcique conjugué tétravalent A,C,Y,W Y W Y W W B Y A C B C Age 1 ans et exposition transitoire aux méningocoques A, Y ou W : du fait d un contact avec un cas d infection invasive à méningocoque A, Y, ou W. Vaccination au plus tard dans les 10 j qui suivent l hospitalisation du cas index. se rendant dans une zone d endémie à méningocoque A, Y ou W, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la population locale, La vaccination doit être réalisée au moins 10 j avant le départ. les sujets 1 an (Nimanrix ) ou 2 ans (Menvéo ), déficit en fraction terminale du complément ou traitement anti-c5a, déficit en properdine, asplénie anatomique ou fonctionnelle, Greffe de cellules souches hématopoïétiques.

83 Méningocoque B B C Y W B A C Lee H. Harrison, Vaccine 27S (2009) B51 63 A C B W W W Y infections invasives a meńingocoque de seŕogroupe B : la vaccination n est pas recommandeé dans le cadre d une strateǵie geńeŕaliseé de pre vention fait l objet de recommandations particulie res B C Y W W B Y B C Bexsero déficit en fraction terminale du complément ou traitement anti-c5a, déficit en properdine, asplénie anatomique ou fonctionnelle, greffe de cellules souches hématopoïétiques épidémies ou situations d hyperendémie. Modalités NRS 2-5 mois : 3 x 0,5 ml, avec une 1 ère dose à 2 mois; rappel entre mois NRS 6-11 mois : 2 x 0,5 ml à 2 mois d écart; rappel pdt la 2 e anneé (délai >2m) NRS mois : 2 x 0,5 ml à 2 mois d écart; rappel avec mois d écart entre la primovaccination et le rappel Enfants 2-10 ans : 2 x 0,5 ml à 2 mois d écart. Nećessite d un rappel non e tablie 11 ans : 2x0,5 ml à 1 mois d écart minimum. Nećessite d un rappel non e tablie

84 Hépatite A les jeunes accueillis dans les e tablissements et services pour l enfance et la jeunesse handicapeés les patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologie heṕatobiliaire susceptibles d e voluer vers une heṕatopathie chronique (notamment heṕatite B, heṕatite C ou excès d alcool) les enfants 1an neś de familles dont l un des membres (au moins) est originaire d un pays de haute endeḿicite et qui sont susceptibles d y se journer personnels exposeś professionnellement a un risque de contamination s occupant d enfants n ayant pas atteint l aĝe de la proprete (ex : personnels des cre ches, assistants maternels...) des structures collectives d accueil pour personnes handicapeés

85 La vaccination du prématuré 85

86 Calendrier vaccinal pour les prématurés <33 semaines : recommandations du GPIP J. Gaudelus et al. / Archives de pédiatrie (2014)Le nouveau calendrier vaccinal est-il adapté à l ancien prématuré? 86

87 Calendrier vaccinal des grands prématurés <33 SA (Recommandations GPIP). Enfants à risques particuliers J. Gaudelus et al. / Archives de pédiatrie (2014)Le nouveau calendrier vaccinal est-il adapté à l ancien prématuré? 87

88 Tolérance et sécurité Incidence globale des EI cliniques non différente des enfants nés à terme Apnée ± bradycardie : surtout avec vaccin coqueluche entier ou acellulaire, seul ou en association Fréquence : 12 à 30% Facteurs de risque : âge gestationnel bas, âge post natal bas, petit poids, maladie sévère à la naissance, ventilation mécanique, affection pulmonaire chronique, problèmes neurologiques associés et antécédents d apnée avant vaccination Dans une étude prospective bien menée, même fréquence chez les vaccinés ou non = association temporelle probable (Carbone T et al. Pediatrics 2008) NE PAS RETARDER LA VACCINATION, surtout si hospitalisé Esposito S et al. Immunogenicity, safety and tolerability of vaccinations in premature infants. Expert Rev. Vaccines 11(10), (2012)

89 Précautions particulières à prendre J. Gaudelus et al. / Archives de pédiatrie (2014)Le nouveau calendrier vaccinal est-il adapté à l ancien prématuré? 89

90 Vaccinations de l entourage Mise à jour et rattrapage de l entourage familial et de toutes personnes en contact avec l enfant : professionnels de santé, baby sitter Coqueluche : cocooning Pneumocoque : fratrie HiB : fratrie Rougeole Varicelle Grippe : vaccination recommandée pendant la grossesse, penser à vacciner l entourage pendant les 2 premières année Romain O. Vaccinations du nouveau-né et son entourage. Archives de Pédiatrie 2010;17:

91 Tétanos Type de blessure Personne à jour Personne non à jour Mineure, propre - Pas d injection - Préciser la date du prochain rappel -1 vaccin anti-tétanique (immédiat) - +/- Programme de mise à jour et préciser la date du prochain rappel Majeure ou susceptible d avoir été contaminée par des germes d origine tellurique - Pas d injection - Préciser la date du prochain rappel -1 vaccin anti-tétanique (immédiat) -Ig anti-tétaniques (immédiat) - +/- Programme de mise à jour et préciser la date du prochain rappel

92 Points très pratiques Ne pas retarder les vaccins pour une infection virale banale si l enfant n est pas fébrile Peu de contraintes dans associations et intervalles : 1 mois entre 2 vaccins vivants (BCG, ROR, varicelle..) si non concomitants 1 mois entre 2 doses d un même vaccin Compléter par le nombre d injections nécessaires pour atteindre le nombre prévu à l âge de l enfant

93 Voies et sites d injection Nourrisson : la cuisse (face antéro-externe) +++ Enfant : deltoïde IM toujours possible sauf hémophiles, troubles de coag (sous-cutané) sauf BCG (intra-dermique) +++

94 Conclusion Assurer à tous les âges de la vie une protection optimale En n administrant que le strict nombre d injections vaccinales nécessaires Mais pas moins! Et sans retard! Rendre le calendrier vaccinal plus facilement lisible/accessible, donc applicable