DOCTORAT EN MEDECINE

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1 UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ANNEE 2010 THESE N 2010PA06G003 DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE : Médecine Générale PAR M. Romain BEDDOK Né le 9 juillet 1982 à PARIS PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 17 février 2010 TITRE Analyse des critères permettant à un médecin généraliste d utiliser les conclusions d une échographie Application dans le cadre d une situation rencontrée en médecine générale : prise en charge d un nodule thyroïdien en euthyroïdie PRESIDENT DE THESE : Pr LEENHARDT Laurence DIRECTEUR DE THESE : Pr CORNET Philippe 1

2 Monsieur le Professeur Philippe CORNET Professeur associé de Médecine Générale Département d'enseignement et de Recherche en Médecine Générale. Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, université Paris VI Je tiens à vous exprimer ma reconnaissance pour votre grande disponibilité, votre rigueur et votre enthousiasme. Je vous remercie de m avoir fait bénéficier de votre savoir et de votre expérience. Je m attacherai à exercer la médecine avec le même amour que vous m avez transmis. 2

3 Madame le Professeur Laurence LEENHARDT Professeur des universités praticien hospitalier Service de médecine nucléaire, hôpital de la Pitié Salpêtrière Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, université Paris VI Je suis très sensible à l'honneur que vous me faites en acceptant de présider ce jury de thèse. Soyez assurée de mon plus profond respect. Je vous remercie également de m avoir enseigné les bases de l échographie thyroïdienne et de m avoir accepté dans votre service en tant que stagiaire échographiste. Madame le Professeur Sophie CHRISTIN-MAITRE Professeur des universités praticien hospitalier Service d endocrinologie, métabolisme, hôpital Saint-Antoine Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, université Paris VI, Je vous remercie d avoir accepté de participer au jury de ma thèse et vous prie d agréer toute ma gratitude. Monsieur le Professeur Olivier HELENON Professeur des universités praticien hospitalier Service de radiologie adulte, hôpital Necker-Enfants malades Faculté de Médecine René Descartes, université Paris V, Je vous remercie de l attention que vous avez bien voulu porter à ma thèse et vous prie d accepter mes remerciements. 3

4 A tous les médecins généralistes qui ont bien voulu participer à ces entretiens, et sans qui ce travail n aurait pu être réalisé. Qu ils soient assurés de mes sincères remerciements! 4

5 A mes parents, Arielle et Jean-Marc qui m ont tant donné, qui m ont soutenu depuis le début et ont toujours cru en moi. A tous ces sacrifices! Merci d avoir été là et j espère encore jusqu à 120 ans! A mon frère Arnaud et à tous ces souvenirs qui nous unissent, Que ton parcours se poursuive comme il a commencé, brillamment! A mes grands-parents, oncles, tantes, cousins, cousines, à toute ma famille, Merci de votre soutien infaillible! 5

6 A ma fiancée Anaïs, Merci pour ton aide sans laquelle ce travail aurait pris une autre dimension! Je te remercie de m avoir compris, écouté et soutenu au jour le jour. A notre amour, à notre mariage, à notre avenir! 6

7 INTRODUCTION... 9 I. HYPOTHESES II. RAPPEL Epidémiologie Histoire naturelle du nodule thyroïdien Critères de qualité d une échographie Les différents aspects échographiques des nodules Critères de suspicion de malignité : Critères plus en faveur de la bénignité : Indication de la ponction : III. MATERIEL ET METHODE IV. RESULTATS Premier entretien Deuxième entretien Troisième entretien Quatrième entretien Cinquième entretien Sixième entretien

8 7. Septième entretien Huitième entretien Neuvième entretien Dixième entretien V. DISCUSSION Discussion des résultats des entretiens Découverte du ou des nodules Lecture et interprétation du compte-rendu Prise en charge au décours de l échographie Critères de qualité des comptes rendus Réponses aux hypothèses Place du schéma dans le compte-rendu CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE

9 INTRODUCTION L échographie représentait en 2006 en France près de 35 % des actes de radiologie et correspondait à près d un milliard d euros remboursables dans le secteur libéral [1]. Il s agit d un examen opérateur dépendant avec des critères de qualité publiés, qui éclaireront notre travail. La grande fréquence du nodule thyroïdien est connue depuis les études autopsiques du milieu des années 1950 qui ont montré que la présence de nodules infra cliniques [2] : concernait environ un adulte de plus de 50 ans sur deux, augmentait linéairement avec l âge, était prépondérante chez la femme (sex ratio : 3/1). L incidence du cancer thyroïdien varie selon les pays entre 0.5 et 10 cas pour Il est deux à quatre fois plus fréquent chez la femme que chez l homme. Le cancer thyroïdien cliniquement décelable ne représente qu un pour cent de tous les cancers. L échographie est l examen de choix pour l étude des nodules thyroïdiens du fait de son accessibilité, de son caractère non irradiant, de son faible coût et de sa grande reproductibilité [3]. Cependant, cet examen est opérateur dépendant et nécessite des critères de réalisation rigoureux. Une description précise de la glande et plus particulièrement du nodule thyroïdien est nécessaire. Il existe des critères de qualité échographiques publiés, plus ou moins bien appliqués chez les opérateurs échographistes, ce dont témoignent les comptes rendus. 9

10 Nous entendons par critères de qualité, le respect des recommandations de réalisation et d interprétation d une échographie thyroïdienne. Pour autant, le médecin généraliste, médecin de premier recours et médecin coordonnateur du parcours de soins, s accommode de ces comptes-rendus insuffisants pour définir des stratégies thérapeutiques dans la prise en charge des patients ayant un goitre uni ou multi-nodulaires. La question est de savoir comment un médecin généraliste utilise l échographie dans sa stratégie malgré les imperfections dans les comptes-rendus émis. 10

11 I. HYPOTHESES Nous avons posé plusieurs hypothèses. La revue de la littérature et nos premières impressions nous ont aidé à les formuler. Les critères de qualité d une échographie thyroïdienne ne sont pas ou mal connus des médecins généralistes. D autant que leur diffusion s est plutôt faite en direction des opérateurs. Malgré les imperfections des comptes-rendus l ensemble des médecins généralistes s accommode de cette insuffisance sans préjudice sur leur stratégie. Nous pensons enfin qu un grand nombre de nodule est découvert fortuitement, en particulier lors d examens vasculaires cervicaux. 11

12 II. RAPPEL 1. Epidémiologie Les nodules thyroïdiens sont très fréquents et le plus souvent bénins. La revue de la littérature révèle une prévalence variant de 8 à 65% sur des données autopsiques alors que la prévalence des nodules thyroïdiens à la palpation n est que de 2 à 6% [13]. L incidence du cancer thyroïdien varie selon les pays entre 0.5 et 10 cas pour Il est deux à quatre fois plus fréquent chez la femme que chez l homme. Le cancer thyroïdien cliniquement décelable ne représente qu un pour cent de tous les cancers. On assiste en France depuis 30 ans à une augmentation nette et régulière de la fréquence des cancers papillaires. Cette constatation s explique par une meilleure approche diagnostique. Compte tenu de l excellent pronostic de ces cancers, les formes non diagnostiquées n étaient souvent pas repérées. On comprend ainsi pourquoi on retrouve dans les séries autopsiques une incidence des micros cancers papillaires (tumeurs inférieures ou égale à 1 cm de plus grand diamètre) variant de 5 à 35% [2]. 12

13 Nombre de cas Taux pour habitants Illustration I: incidence des cancers thyroïdiens par âge et par sexe au Royaume-Uni, 2006 Homme Femme Taux masc. Taux fem ,1 0, ,1 0, ,1 0, ,5 1, ,6 2, ,9 4, ,3 6, ,7 7, ,6 6, ,7 6, ,5 6, ,0 5, ,5 6, ,5 5, ,4 5, ,7 7, ,6 7, ,3 6,1 Ages confondus ,7 4,6 Taux d'incidence et nombre de cas par âge et par sexe Cancer de la thyroïde, Royaume-Uni, Homme Femme Taux masc. Taux fem. 10,0 8, , ,0 2,0 0,0 Age au diagnostic Source : Cancer Research UK 13

14 Illustration II: cancer de la thyroïde, incidence et mortalité, évolution entre 1980 et 2000 par cohorte Source : Institut National de Veille Sanitaire 2. Histoire naturelle du nodule thyroïdien Le nodule bénin est représenté par l adénome colloïde vésiculaire qui se développe à la suite d une mutation survenant sur une cellule glandulaire thyroïdienne. Selon le type de mutation se forme soit un adénome hyperfonctionnel (hyper fixant en scintigraphie à l iode radio actif) soit un adénome vésiculaire (dit «froid» en scintigraphie). Les lésions dites «folliculaires» sont d un diagnostic parfois difficile, la différence entre le bénin et le malin ne pouvant pas toujours être affirmée avec certitude. 14

15 La classification des cancers thyroïdiens selon l OMS depuis 1998 compte : les tumeurs malignes épithéliales (85%) : cancers différenciés (85%) et cancers indifférenciés ou anaplasiques (3%) les tumeurs malignes non épithéliales (5%) : lymphomes, cancers secondaires les tumeurs malignes dérivées des cellules C (7%) : cancers médullaires Les tumeurs épithéliales différenciées sont donc les plus fréquentes et se répartissent en : cancers papillaire (85%) cancers vésiculaires à invasion minime cancers vésiculaires invasifs Le cancer médullaire métastase précocement par voie ganglionnaire et son pronostic est plus sévère que le cancer papillaire différencié. Le cancer indifférencié a une évolution très rapide et son pronostic est très sombre. Illustration III: fréquence relative et taux de mortalité selon les types histologiques des cancers thyroïdiens Type histologique Fréquence relative (%) Taux de mortalité (%) Papillaire Folliculaire Cellule Hürthe Médullaire Anaplasique 4-10 > 95 Source : FRATES MC, BENSON CB, et AL. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology, 2005, 237:

16 3. Critères de qualité d une échographie Devant un nodule thyroïdien, le problème est de savoir si ce nodule, sans hyperthyroïdie, est suspect de cancer, et selon quels critères la malignité doit être évoquée. Un bilan initial est nécessaire et doit comprendre trois axes : la clinique, la biologie et l imagerie. [2], [9] Dans le cadre d une échographie thyroïdienne, le médecin généraliste doit pouvoir retrouver dans le compte-rendu certains éléments qui l orienteront et l amèneront à poursuivre ses investigations ou bien établir un calendrier de surveillance (publiés par l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé, devenue Haute autorité de santé) ; ils sont : date de mise en service de l appareil d échographie indications de l examen, sonde utilisée, résultats : o taille, épaisseur, contours et échostructure de chaque lobe et de l isthme o en cas de nodule : nombre, taille, situation exacte, échostructure (mixte, solide, liquide), échogénicité (iso, hyper, hypo ou anéchogène), nettetés des contours, 16

17 calcifications, vascularisation (périphérique, centrale). o aspect du parenchyme adjacent, o recherche d adénopathies satellites, de déviation trachéale, du caractère plongeant d un goitre. o schéma souhaitable conclusion : résumé descriptif synthétique sans conclusion histologique 4. Les différents aspects échographiques des nodules 4.1. Critères de suspicion de malignité Les critères plutôt en faveur de malignité sont [9]: l hypoéchogénicité d un nodule d autant plus qu elle est importante et avec quelques échos grossiers à l intérieur le caractère solide la mauvaise limitation la présence de microcalcifications punctiformes très échogènes une hypervascularisation avec des gros vaisseaux radiés pénétrant dans le nodule une nette augmentation de volume à deux examens successifs la présence de ganglions de volume, d aspect ou de vascularisation pathologiques (plus de 1 cm de large, très hypoéchogène, globuleux, hypervascularisé et surtout sans hile) 17

18 Illustration IV: signes échographiques en faveur de la malignité d un nodule thyroïdien Aspect en échographie Sensibilité (%) Spécificité (%) Valeur prédictive positive (%) Valeur prédictive négative (%) Microcalcifications 26,1-59,1 85,8-95,0 24,3-70,7 41,8-94,2 Hypoéchogénicité 26,5-87,1 43,4-94,3 11,4-68,4 73,5-93,8 Bords irréguliers ou absence de halo 17,4-77,5 38,9-85,0 9,3-60,0 38,9-97,8 Solides 69,0-75,0 52,5-55,9 15,6-27,0 88,0-92,1 Vascularisation pénétrante 54,3-74,2 78,6-80,8 24,0-41,9 85,7-97,4 Plus haut que large 32,7 92,5 66,7 74,8 Source : FRATES MC, BENSON CB, et AL. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology, 2005, 237: Critères plus en faveur de la bénignité Les critères plutôt en faveur de la bénignité d un goitre uni ou multi-nodulaire sont [9]: un caractère hyperéchogène ou purement liquidien la bonne limitation, surtout lorsqu une fine couronne peu échogène existe autour (halo hypo échogène) une vascularisation uniquement périphérique et non pénétrante 5. Indication de la ponction : En cas de nodules suspects le patient devra bénéficier d une cytoponction, le plus souvent sous contrôle échographiques dont les résultats orienteront de la prise en charge : surveillance ou chirurgie. La cytoponction dirigée échographiquement sur le nodule à risque de malignité 18

19 est actuellement le meilleur examen permettant de sélectionner les patients à opérer, le cancer thyroïdien représente alors 9 à 13 % des nodules ponctionnés [10]. Par ailleurs les nodules de plus de 3 cm et les goitres multi-nodulaires avec signes de complication locale (compression trachéale ou œsophagienne) seront opérés d emblée. En l absence de signes de malignité une surveillance clinique sera à répéter lors des consultations de surveillance : recherche de dysthyroïdie, palpation de la thyroïde. En l absence de doute, une surveillance de la TSH et une échographie seront alors à réaliser tous les 3 ans. Une nouvelle cytoponction est prescrite en cas d augmentation nette du volume du nodule ou si des critères de malignité apparaissent secondairement. Illustration V: thyroïde normale, coupe transversale Source : RIM (Radiologie Imagerie Médicale) Illustration VI: nodules thyroïdiens 19

20 Source: FRATES MC, BENSON CB, et AL. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology, 2005, 237:

21 III. MATERIEL ET METHODE La méthode repose sur une série d entretiens auprès de médecins généralistes choisis de manière non aléatoire, en excluant les médecins ayant des fonctions d enseignement à la faculté. Ceux-ci étaient susceptibles, pour les enseigner, de connaître parfaitement les recommandations. Le nombre d entretiens n a pas été déterminé préalablement. La série a été interrompue lorsqu aucune nouvelle donnée pouvant éclaircir la question de thèse, n a émergé. Il s agit d une étude qualitative. Les entretiens ont été menés selon la méthode d entretiens compréhensifs (JC Kaufmann) [11]. L entretien compréhensif amène l enquêteur à s exprimer au cours du questionnement pour provoquer l engagement de l enquêté. Nous avons recueilli les données via un enregistrement sur cassettes. Les entretiens ont été menés au cabinet des médecins sauf dans un seul cas où l entretien s est déroulé au domicile du médecin de manière, selon lui, à créer une atmosphère plus conviviale. Ce médecin, en effet, était plus libre dans ses phrases et a pris plus de temps pour répondre aux questions et pour présenter les dossiers. Nous avons, préalablement, élaboré un questionnaire qui nous a servi de guide tout au long des entretiens. Ce questionnaire propose une dizaine de questions réparties en cinq chapitres : les circonstances de diagnostic du nodule la demande de l examen échographique l analyse de l échographie la prise en charge suite aux résultats de l examen la connaissance des critères de qualité des comptes-rendus échographiques 21

22 Le principe de l étude qualitative est de confirmer ou infirmer les hypothèses après un nombre d entretiens ayant amené à un effet d épuisement et permettant de ne plus trouver de nouvelles informations. Pour arriver à ce résultat il a fallu nous entretenir avec dix médecins généralistes, chacun d entre eux ayant été préalablement sollicité pour présenter deux ou trois situations cliniques de son choix. Nous avons ainsi étudié les dossiers de vingt cinq patients au total. Dans un seul entretien nous nous sommes basés sur l expérience du médecin et non sur des dossiers précis. Nous étudierons vingt six situations cliniques. Au cours de ces entretiens, nous ne cherchions pas à analyser la qualité des comptes-rendus d échographies mais plutôt reprendre l ensemble des éléments notés dans le dossier médical jugés pertinents par le médecin traitant. La présentation des résultats se fera selon la chronologie des entretiens et nous utiliserons un code couleur afin de rendre la présentation plus claire. Par ailleurs afin de faciliter le renvoi aux situations cliniques, par convention, nous rappellerons la référence au médecin par la lettre «m» en majuscule associé au numéro de l entretien par ordre chronologique, en chiffre arabe et la référence au patient par la lettre «p» en majuscule associé au numéro de la situation clinique pour le médecin interrogé, en chiffre arabe (ex : M1P3, M9P2 ). QUESTIONNAIRE ENTRETIEN MEDECIN GENERALISTE Présentation clinique brève de chaque cas 1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DU OU DES NODULES Comment le nodule a-t-il été découvert? 22

23 palpation au cours de l examen clinique au cours d un examen par un autre médecin (ORL, médecin travail, etc.) fortuitement au cours d un échographie-doppler des TSA autre 2. DEMANDE D ECHOGRAPHIE Qui a demandé l examen? 3. LECTURE DU COMPTE-RENDU Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont retenu votre attention? Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont déterminé votre prise en charge? 4. PRISE EN CHARGE Quelle a été votre prise en charge suite au résultat de l échographie? Qu avez-vous décidé? Si 2 ème échographie faite : pourquoi? o éléments insuffisants dans le premier COMPTE-RENDU? o confiance dans un autre échographiste? Si demande d un avis spécialisé à un endocrinologue: quels sont les critères qui ont déterminé cette demande? Si attente et surveillance : quels sont les critères qui vous ont amené à ce choix? Après l échographie avez-vous demandé un autre examen? Lequel? Sur quels critères? 23

24 Un schéma de l échographiste aurait-il changé des éléments dans votre prise en charge? 5. CRITERES DE QUALITE Il existe des critères de qualité à appliquer pour réaliser une échographie thyroïdienne et établir son compte-rendu : pensez-vous qu il soit indispensable pour vous de les connaître pour guider votre stratégie de prise en charge? 24

25 IV. RESULTATS Nous allons présenter les résultats des dix entretiens avec les médecins généralistes. Nous nous sommes appliqués à analyser le caractère objectif ou subjectif des données retenues par le médecin afin de guider la stratégie. 1. Premier entretien Patient 1 : femme de 50 ans suivie pour hypertension artérielle Patient 2 : femme de 35 ans sans antécédent particulier Patient 3 : homme de 60 ans suivi pour diabète de type Circonstances de découverte du ou des nodules Médecine du travail Le gynécologue a trouvé que la patiente avait un goitre Douleur de gorge, dyspnée inspiratoire 1.2. Demande d échographie Médecin traitant Médecin traitant Médecin traitant 25

26 1.3. Lecture du compte-rendu a) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont retenu votre attention? Goitre multi-nodulaire, kyste, taille kyste Goitre multi-nodulaire, polykystique Nodules hypoéchogènes, pas de ganglions Taille du kyste b) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont déterminé votre prise en charge? «Ici le nodule était petit et sans particularité mais en général ce sont la taille du nodule, la présence ganglions, l échostructure, la présence d un syndrome de masse qui m auraient orienté. Une «grande» description du nodule dans le compte-rendu me fait demander un avis à un endocrinologue. Par ailleurs si l on note «un doute» de l échographiste dans sa conclusion, il me faudra demander également un avis spécialisé» 1.4. Prise en charge a) Quelle a été votre prise en charge suite au résultat de l échographie? Qu avez-vous décidé? Adressée à un chirurgien général Le gynécologue avait organisé une consultation d endocrinologie sans consulter médecin traitant «Rien on passe à autre chose» 26

27 b) Si 2ème échographie faite : pourquoi? Il n y a pas eu de deuxième échographie dans les trois cas c) Si demande d un avis spécialisé à un endocrinologue: quels sont les critères qui ont déterminé cette demande? Il était évident qu il fallait opérer la patiente donc un avis d un endocrinologue n aurait rien changé Un schéma «Eléments à préciser rapidement : avis chirurgical, si besoin d une surveillance : endocrinologue. Le problème est subjectif.» d) Si attente et surveillance : quels sont les critères qui vous ont amené à ce choix? Goitre non chirurgical, avis endocrinologue, partage responsabilité Pas de goitre, éléments échographiques non significatifs e) Après l échographie avez-vous demandé un autre examen? Lequel? Sur quels critères? TSH demandée en même temps que l échographie Non f) Un schéma de l échographiste aurait-il changé des éléments dans votre prise en charge? «Oui, donne un caractère «maladie», plus concret ; le patient voit un schéma avec des «boules». Compte-rendu incompréhensible pour les patients mais schéma inquiétant.» 27

28 Si schéma, demande avis spécialiste «Schéma oriente fortement ma prise en charge, quelque soit le contenu du schéma mais images ne changent rien» 1.5. Critères de qualité Il existe des critères de qualité à appliquer pour réaliser une échographie thyroïdienne et établir son compte-rendu : pensez-vous qu il soit indispensable pour vous de les connaître pour guider votre stratégie de prise en charge? Non Un compte-rendu détaillé, technique avec des schémas «oblige» à aller plus loin 1.6. En fin d entretien, autres questions posées par le médecin généraliste Note-t-on une amélioration du service rendu? Existe-t-il une amélioration de la survie si surveillance des nodules thyroïdiens? La médecine du travail devrait faire autre chose que palper la thyroïde des gens La surveillance au long cours de nodules thyroïdiens bénins est une réelle source d inconfort pour les patients 28

29 2. Deuxième entretien 2.1. Circonstances de découverte du ou des nodules Patient 1 : patient de 70 ans ayant présenté une hyperthyroïdie, a été traité en endocrinologie. La fonction thyroïdienne est redevenue normale mais une surveillance tous les deux ans est à réaliser. Aux cours de la surveillance on découvre un nodule Patient 2 : Douleur au niveau du cou chez patient de 44 ans sans antécédent particulier Patient 3 : Patiente de 65 ans ayant présentée hypothyroïdie sous amiodarone, qui arrêtée, a permis un retour à une euthyroïdie. Secondairement au cours du suivi et de la surveillance par échographie et bilan biologique, on découvre un goitre multinodulaire sans dysthyroïdie 2.2. Demande d échographie Médecin traitant Médecin traitant Médecin traitant 2.3. Lecture du compte-rendu a) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont retenu votre attention? o Goitre multi-nodulaire, nombres de nodules, aspect, caractère de novo o Goitre multi-nodulaire, un nodule calcifié, taille des nodules o Goitre multi-nodulaire 29

30 b) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont déterminé votre prise en charge? o Irrégularité, nombre de nodules, caractère de novo, «les signes échographiques ne m orientent pas en soi», «je m estime incompétente» «tout nodule non connu va passer chez l endocrinologue» o Nodule calcifié, taille des nodules o Goitre multi-nodulaire 2.4. Prise en charge a) Quelle a été votre prise en charge suite au résultat de l échographie? Qu avez-vous décidé? Demande d avis spécialisé à un endocrinologue b) Si 2 ème échographie faite : pourquoi? Il n y a pas eu de deuxième échographie demandée pour chacun des patients c) Si demande d un avis spécialisé à un endocrinologue: quels sont les critères qui ont déterminé cette demande? o si échographiste non connu, demande avis endocrinologue o «tout nodule non connu va passer chez l endocrinologue» o Taille nodule, nodule calcifié d) Si attente et surveillance : quels sont les critères qui vous ont amené à ce choix? o Surveillance selon l avis de l endocrinologue 30

31 o La découverte d un goitre fait demander un avis à un endocrinologue qui la surveillera ultérieurement e) Après l échographie avez-vous demandé un autre examen? Lequel? Sur quels critères? o Un bilan thyroïdien est demandé en même temps que l avis d endocrinologie o non f) Un schéma de l échographiste aurait-il changé des éléments dans votre prise en charge? 2.5. Critères de qualité Il existe des critères de qualité à appliquer pour réaliser une échographie thyroïdienne et établir son compte-rendu : pensez-vous qu il soit indispensable pour vous de les connaître pour guider votre stratégie de prise en charge? «non ça ne changera rien pour moi, mais je serai contente de les connaître, mais il faut savoir rester à sa place, ne faire bien que ce qu on sait faire» «la thyroïde n est pas ma priorité mais j aimerais connaître les critères de qualité, sous forme de schéma simple» 31

32 3. Troisième entretien Cas clinique 1 : femme de 71 ans, appendicectomie, diabète de type 2, hypertension artérielle, hypercholestérolémie Cas clinique 2 : femme de 51 ans, appendicectomie, épicondylite, névralgie cervico brachiale 3.1. Circonstances de découverte du ou des nodules Palpation systématique Névralgie cervico brachiale, angoisse, trouble du sommeil Demande d échographie Médecin traitant Médecin traitant 3.3. Lecture du compte-rendu a) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont retenu votre attention? o Nodule unique hypoéchogène, supracentimétrique o Goitre multi-nodulaire, avec un nodule supracentimétrique hypoéchogène b) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont déterminé votre prise en charge? o Nodule supracentimétrique, unique o Nodule supracentimétrique, hypoéchogène, pas de recul quant à l apparition des nodules 32

33 3.4. Prise en charge a) Quelle a été votre prise en charge suite au résultat de l échographie? Qu avez-vous décidé? o TSH, T4, anticorps anti thyroperoxydase et anti thyroglobuline, bilan standard o TSH, T4, bilan standard b) Si 2 ème échographie faite : pourquoi? Il n y a pas eu de deuxième échographie c) Si demande d un avis spécialisé à un endocrinologue: quels sont les critères qui ont déterminé cette demande? o Orientée vers un endocrinologue pour cytoponction o Orientée vers endocrinologue pour avis et cytoponction d) Si attente et surveillance : quels sont les critères qui vous ont amené à ce choix? o «La cytoponction revenue négative et l avis de l endocrinologue ont conclut qu une surveillance suffisait et qu aucune intervention supplémentaire n était nécessaire pour le moment. Nous décidons donc de réaliser une échographie thyroïdienne et une mesure de la TSH tous les ans» o «La cytoponction revenue négative et l avis de l endocrinologue ont conclut qu une surveillance était à réaliser par le médecin traitant. Toute modification du nodule, toute augmentation de taille significative me ferait demander une nouvelle ponction» 33

34 o Biologie e) Après l échographie avez-vous demandé un autre examen? Lequel? Sur quels critères? o Biologie f) Un schéma de l échographiste aurait-il changé des éléments dans votre prise en charge? o «Un schéma permet de mieux visualiser le problème pour le médecin traitant et le patient. Le médecin généraliste ne sait pas interpréter une échographie» o «Un schéma permet de mieux visualiser le problème pour le médecin traitant et le patient. Le médecin généraliste ne sait pas interpréter une échographie» 3.5. Critères de qualité Il existe des critères de qualité à appliquer pour réaliser une échographie thyroïdienne et établir son compte-rendu : pensez-vous qu il soit indispensable pour vous de les connaître pour guider votre stratégie de prise en charge? «Connaître les critères et avoir un arbre décisionnel est intéressant et permet de s améliorer : type formation médicale continue, recommandations de la Haute Autorité de Santé. On est obligé de faire confiance au radiologue car on ne sait pas interpréter l échographie, si compte-rendu incomplet on doit demander une échographie.» «Critères : taille de la thyroïde, volume, signes de compression, si nodule échostructure, taille, situation, vascularisation.» (Le médecin me présente un arbre décisionnel en fonction de la TSH et de l échographie correspondant à l arbre décisionnel recommandé.) 34

35 4. Quatrième entretien Cas clinique N 1 : patient de 57 ans suivi pour lombalgie chronique dans le cadre d un accident de travail Cas clinique N 2 : patiente de 27 ans, suivi au cabinet ne présentant aucun antécédent particulier Cas clinique N 3 : patiente de 71 ans suivie au cabinet présentant une asthénie récente 4.1. Circonstances de découverte du ou des nodules Tuméfaction latérale droite d apparition récente, qui se voit et se palpe. Cliniquement euthyroïdien Palpation systématique par le médecin traitant qui trouvait le volume du cou un peu augmenté Palpation 4.2. Demande d échographie Médecin traitant Médecin traitant Médecin traitant 35

36 4.3. Lecture du compte-rendu a) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont retenu votre attention? o Goitre multi-nodulaire avec un nodule plus grand que les autres et hypervascularisé o Micronodule droit o Goitre multi-nodulaire dont : nodule mixte, kyste, nodule hypoéchogène «pouvant être recontrôler à distance» selon le radiologue b) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont déterminé votre prise en charge? o Goitre multi-nodulaire o Micronodule, bon état général. Au cours de la surveillance le nodule a augmenté de volume (a doublé de volume, augmentation rapide sur quelques mois) et une asthénie est apparue secondairement o Goitre multi-nodulaire, nodule mixte, kyste, nodule (hypoéchogène de 8mm, vascularisation périphérique régulière) pouvant être recontrôler à distance 4.4. Prise en charge a) Quelle a été votre prise en charge suite au résultat de l échographie? Qu avez-vous décidé? o Goitre multi-nodulaire euthyroïdien a fait demander une scintigraphie thyroïdienne. Par ailleurs le patient a été consulté de lui-même un chirurgien général en clinique qui a posé l indication de l opération. Le médecin 36

37 généraliste me dit qu il l aurait de toute façon adressé à un chirurgien étant donné ce goitre plongeant. o Surveillance par une échographie et un bilan biologique une fois par an. Quand au cours de la surveillance le nodule a doublé de volume. Le médecin traitant a décidé de demander un avis spécialisé à un endocrinologue o Surveillance b) Si 2 ème échographie faite : pourquoi? o Il n y a pas eu de deuxième échographie demandée c) Si demande d un avis spécialisé à un endocrinologue: quels sont les critères qui ont déterminé cette demande? o Nodule a doublé de volume. La patiente est orientée vers un endocrinologue pour faire une cytoponction. Celui-ci décide qu il n y a pas d indication à ponctionner le nodule. Après que le nodule ait encore augmenté de volume un avis endocrinologique est demandé pour cytoponction mais à un autre endocrinologue. d) Si attente et surveillance : quels sont les critères qui vous ont amené à ce choix? o Avis de l échographiste e) Après l échographie avez-vous demandé un autre examen? Lequel? Sur quels critères? o Echographie demandée en même temps qu un bilan thyroïdien. Une scintigraphie thyroïdienne est demandée secondairement. 37

38 f) Un schéma de l échographiste aurait-il changé des éléments dans votre prise en charge? o non 4.5. COMPTE-RENDUITERES DE QUALITE Il existe des critères de qualité à appliquer pour réaliser une échographie thyroïdienne et établir son compte-rendu : pensez-vous qu il soit indispensable pour vous de les connaître pour guider votre stratégie de prise en charge? «Je ne savais pas qu il existât des critères de qualité mais c est à l échographiste de les connaître/ ils devraient les connaître/ s il n y a rien de marquer dans le compterendu alors «c est un mauvais»/ je ne lis que le compte-rendu / une fiche de synthèse HAS oui mais il y a en plein qui sont intéressantes, on a peu de temps pour les lire/ les plaquettes sont parfois trop compliquées et difficiles à appliquer.» «Le compte-rendu est détaillé mais je n y connais rien, j ai confiance en l échographiste. Une seule ligne et l échographie n est sans doute pas de qualité. Il faut faire confiance dans son correspondant. Une conclusion où il faut systématiquement demander un autre examen ne m inspire pas confiance. Elle me parle de vitesse circulatoire, je n y connais rien. Ces comptes-rendus n ont aucun intérêt pour moi. L échographiste doit les connaître mais pas moi.» 38

39 5. Cinquième entretien Cas clinique 1 : patiente de 50 ans Cas clinique 2 : patiente de 60 ans suivie pour polyarthrite rhumatoïde et lupus érythémateux disséminé. Au cours du suivi, on note une prise de poids, un bilan sanguin est demandé et retrouve une TSH normale Circonstances de découverte du ou des nodules Dysphagie, endoscopie œsogastroduodénale faite et normale, goitre à l examen Bilan standard au cours du suivi 5.2. Demande d échographie Médecin traitant Médecin spécialiste 5.3. Lecture du compte-rendu a) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont retenu votre attention? o Goitre de volume important, petits nodules «de rien du tout» o Goitre multi-nodulaire. «Il y avait des kystes» o Goitre important b) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont déterminé votre prise en charge? o Goitre multi-nodulaire avec kyste 39

40 5.4. Prise en charge a) Quelle a été votre prise en charge suite au résultat de l échographie? Qu avez-vous décidé? o Biologie normale TSH, T3, T4, anticorps antithyroïdiens o Scintigraphie pour chercher éléments qui atteindraient à la vie de la patiente, normale o Je n ai rien décidé seul b) Si 2 ème échographie faite : pourquoi? o Pas de deuxième échographie demandée c) Si demande d un avis spécialisé à un endocrinologue: quels sont les critères qui ont déterminé cette demande? o Avis à un endocrinologue demandé par précaution o Suivi commun avec le service de médecin interne d) Si attente et surveillance : quels sont les critères qui vous ont amené à ce choix? e) Après l échographie avez-vous demandé un autre examen? Lequel? Sur quels critères? o Biologie et scintigraphie dans le cadre du bilan o Cytoponction des «kystes» qui étaient normaux mais compte tenu du volume de la thyroïde une thyroïdectomie partielle a été demandée. 40

41 f) Un schéma de l échographiste aurait-il changé des éléments dans votre prise en charge? o Il y avait un schéma, ce sont les nodules qui m ont poussé à faire la scintigraphie o Oui il y avait un schéma qui a fait demandé une scintigraphie pour «aller plus loin» 5.5. Critères de qualité Il existe des critères de qualité à appliquer pour réaliser une échographie thyroïdienne et établir son compte-rendu : pensez-vous qu il soit indispensable pour vous de les connaître pour guider votre stratégie de prise en charge? «Non ce n est pas du tout indispensable» «Non je n ai jamais tenu compte de ces critères. Ce serait intéressant qu on me les rappelle via une fiche de la Haute Autorité de Santé. Il ne faut pas les ignorer mais au niveau de la conduite thérapeutique il y a toujours un doute et après avoir tous les examens y compris la scintigraphie je l adresse à l endocrinologue» 41

42 6. Sixième entretien Cas 1 : femme de 70 ans, antécédents de nodules toxiques thyroïdiens droits avec thyroïdectomie partielle. Suivie pour hypertension artérielle et complément hormone thyroïdienne Cas 2 : homme de 50 ans avec traitement hypertension artérielle Cas 3 : homme de 55 ans qui consulte pour un «check up». Demande bilan sanguin complet, radiographie de thorax et échographie abdominale et palpation de la thyroïde à titre systématique 6.1. Circonstances de découverte du ou des nodules Nodules gauches connus depuis 20 ans étaient normofixants. Palpation systématique et échographie tous les 4 ans. «Je ne multiplie pas les échographies car anxiogène et opérateur dépendant. Depuis 1 an l un des nodules gauches grossit régulièrement et approche des 2 cm. On le sentait induré.» Le patient consulte pour dysphonie légère et coup gonflé. «Il me semble percevoir un nodule à la palpation mais il est un peu gras» Doute sur un nodule à droite et donc demande d une échographie thyroïdienne 6.2. Demande d échographie Médecin traitant Médecin traitant Médecin traitant 42

43 6.3. Lecture du compte-rendu a) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont retenu votre attention? Thyroïde plongeante, multi-nodulaire, nodule de plus de 2 cm Nodule de 2 cm de diamètre. o Deuxième échographie au cours du suivi montre un nodule de 2,7 cm et persistance de la dysphonie. «Nodule lobe droit de 1 cm avec une sale tête. Très vascularisé, inhomogène et avec quelques ganglions. J avais en fait palpé les ganglions.» b) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont déterminé votre prise en charge? Nodule de plus de 2 cm qui grossit régulièrement depuis 1 an Nodule grossit et passe de 2 à 2,7 cm en 6 mois Nodule avec une «sale tête» 6.4. Prise en charge a) Quelle a été votre prise en charge suite au résultat de l échographie? Qu avez-vous décidé? La patiente est déjà sous hormone thyroïdienne cela ne vaut pas le coup de prendre de risque. Et étant donné que le nodule grossit elle est adressée à un chirurgien général 43

44 Bilan thyroïdien, normal. Puis une scintigraphie a été demandée et le patient a été adressé en chirurgie générale. Une cytoponction a été faite normale mais le patient est opéré pour dysphonie Adressé pour cytoponction à l hôpital et demande de scintigraphie. Résultat de la ponction est un cancer. b) Si 2 ème échographie faite : pourquoi? Pas de deuxième échographie demandée c) Si demande d un avis spécialisé à un endocrinologue: quels sont les critères qui ont déterminé cette demande? Aucun endocrinologue n a été sollicité d) Si attente et surveillance : quels sont les critères qui vous ont amené à ce choix? Nodule isofixant et biologie normale. «Nodule un peu gros donc on refera une échographie dans 6 mois.» Biologie systématique e) Après l échographie avez-vous demandé un autre examen? Lequel? Sur quels critères? Scintigraphie demandée au décours et revient normale. Scintigraphie de principe et cytoponction. 44

45 f) Un schéma de l échographiste aurait-il changé des éléments dans votre prise en charge? «Pas de schéma accompagnant l échographie. Un schéma n aurait rien changé car j avais déjà palpé et visualisé le nodule» Pas de schéma 6.5. Critères de qualité Il existe des critères de qualité à appliquer pour réaliser une échographie thyroïdienne et établir son compte-rendu : pensez-vous qu il soit indispensable pour vous de les connaître pour guider votre stratégie de prise en charge? «Les critères? Je ne comprends pas de quoi vous parlez!» «Je ne suis pas toujours satisfait des comptes-rendus des échographistes. J utilise les comptes-rendus mais je n ai pas confiance. Trop souvent les conclusions sont édulcorées par rapport à ce qu il y a écrit au dessus [dans le compte-rendu]. Quand le compte-rendu me semble insuffisant je refais une échographie et je renvoie à un autre échographiste. Je me fie à mon instinct. Les appareils ont tellement fait de progrès, j ai dans les échographies des micro-nodules qui ne servent à rien. Pertinence de parler de ces nodules?» «Je me fie à mes propres critères. Je n utilise plus les critères objectifs. On peut s en servir mais ne pas se protéger grâce à eux. Je ne connais pas les critères mais je les utilise sans le savoir.» S il y avait une recommandation HAS que feriez-vous? «Je jette toujours un coup d œil, si je ne suis pas d accord avec je cherche à comprendre pourquoi. Cela peut remettre en question ma pratique.» 45

46 «Dans l échographie, le compte-rendu est le seul moyen d apprécier le caractère précis et consciencieux de l échographiste.» 46

47 7. Septième entretien J avais demandé au médecin interrogé comme pour chaque entretien de discuter de 2 à 3 dossiers de patients. Lors de mon arrivée dans le cabinet elle me précise qu elle n a pas pu prévoir de dossiers et que discuterons de sa prise en charge en général 7.1. Circonstances de découverte du ou des nodules Palpation au cours d un examen clinique complet, habituel : «Je suis en secteur 2, je peux prendre du temps, j examine mes patients complètement à chaque rendez vous». Echographie des troncs supra-aortiques et découverte fortuite par le doppleriste de nodules thyroïdiens 7.2. Demande d échographie Médecin traitant 7.3. Lecture du compte-rendu a) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont retenus votre attention? o Taille de la thyroïde, description des nodules, morphologie, présence de kystes, de ganglions. «Je lis complètement le compte-rendu à chaque fois» b) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont déterminé votre prise en charge? o Kyste ou nodule. Quant aux nodules : échostructure, échogénicité, limites, vascularisation, taille, présence de ganglions. 47

48 7.4. Prise en charge a) Quelle a été votre prise en charge suite au résultat de l échographie? Qu avez-vous décidé? o «Systématiquement je demande une scintigraphie, je ne sais pas si c est bien ou pas mais c est comme ça que je procède. J ai appris cela il y a 30 ans je fais également systématiquement un bilan sanguin» b) Si 2 ème échographie faite : pourquoi? o Il n y a pas eu de deuxième échographie demandée c) Si demande d un avis spécialisé à un endocrinologue: quels sont les critères qui ont déterminé cette demande? o «Si bénin, je surveille, si anarchie je demande avis» o Deuxième temps de l entretien où je lui parle des nodules et non des kystes : «un nodule plein non connu : je l enverrai voir un endocrinologue.» d) Si attente et surveillance : quels sont les critères qui vous ont amené à ce choix? o «Surveillance en fonction de mon impression générale, de l aspect des nodules, de l histoire naturelle et récente du ou des nodules. S il s agit d un patient que je connais c est différent. Si le nodule «a une sale tête» je m intéresse plus à la taille et à l aspect» e) Après l échographie avez-vous demandé un autre examen? Lequel? Sur quels critères? o «Oui, scintigraphie, biologie» 48

49 f) Un schéma de l échographiste aurait-il changé des éléments dans votre prise en charge? o «Il est exceptionnel de trouver un schéma dans le compte-rendu, je n ai en pas en tête! Avec un schéma cependant on visualise mieux le problème.» 7.5. Critères de qualité Il existe des critères de qualité à appliquer pour réaliser une échographie thyroïdienne et établir son compte-rendu : pensez-vous qu il soit indispensable pour vous de les connaître pour guider votre stratégie de prise en charge? «Oui c est indispensable de connaître les critères car on ne peut interpréter l échographie.» «Je n ai pas relu ces critères.» 49

50 8. Huitième entretien Patient 1 : patiente de 41 ans qui consulte pour troubles multiples : chute de cheveux, irritabilité, bouffées de chaleur. Egalement suivie pour hypertension artérielle et diabète de type 2. «J ai demandé un bilan biologique pour suspicion de dysthyroïdie, cliniquement on ne retrouve ni goitre ni ganglions. La biologie revient normale.» Patient 2 : patiente de 40 ans qui consulte au cabinet «chez qui j ai trouvé une augmentation du volume cervicale» Patient 3 : patient de 54 ans qui consulte initialement pour une tuméfaction trapézienne. Palpation retrouve un ganglion isolé dans un contexte de rhinopharyngite simple. Après un mois le ganglion persiste 8.1. Circonstances de découverte du ou des nodules Echographie faite devant ces symptômes à titre systématique La palpation retrouve un goitre Demande d une échographie cervicale pour explorer l adénopathie palpée et celle-ci retrouve un nodule fortuitement 8.2. Demande d échographie Médecin traitant Médecin traitant Médecin traitant 50

51 8.3. Lecture du compte-rendu a) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont retenu votre attention? o Thyroïde multi-nodulaire avec deux nodules plus importants : un kyste et les autres avec une échogénicité normale sans hypervascularisation sans adénopathie. Nodule assez gros o Nodule unique de volume important du lobe gauche, sans hypervascularisation, sans adénopathie. «L échographiste m a fait peur et demandait une scintigraphie. Il pensait à un nodule toxique ce qui me paraissait peu probable» o Volumineux nodule de 3 cm de diamètre au pôle thyroïdien inférieur droit et deux autres petits nodules à gauche. Le ganglion droit palpé était sans particularité. b) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont déterminé votre prise en charge? o Taille > 10 mm, «l échogénicité ne m a pas orienté» o Nodule unique et avis du radiologue o Nodule de plus de 3 cm, ganglion banal mais homolatéral au nodule même s il n est pas dans la zone de drainage de la glande mais élément à prendre en compte. L échogénicité n avait pas d incidence, l aspect non kystisé rend le côté potentiellement dégénératif. 51

52 8.4. Prise en charge a) Quelle a été votre prise en charge suite au résultat de l échographie? Qu avez-vous décidé? o Nodules assez gros ont fait demander des anticorps anti thyroglobuline, à titre systématique «mais ce n était pas indispensable» o Biologie faite et normale o Demande scintigraphie b) Si 2 ème échographie faite : pourquoi? o Il n y a pas eu de deuxième échographie demandée c) Si demande d un avis spécialisé à un endocrinologue: quels sont les critères qui ont déterminé cette demande? o Pas d avis demandé en endocrinologie. «Si j avais reçu une échographie de mauvaise qualité réalisée par échographiste en lequel je n avais pas confiance peut être aurais-je demandé un avis.» o «Je me suis dit nodule froid il faut s en méfier et donc j ai demandé un avis endocrinologue en vue d une cytoponction. L endocrinologue n a pas voulu ponctionner, parce qu il pensait que c était un nodule isolé, et l aspect échographique et l absence d adénopathie, l ont rassuré. Cela correspondait à ce que je pensais mais ça m a rassuré quelque part. Il m a proposé de faire un traitement freinateur qui n a absolument rien changé et qui a même entraîné une augmentation de volume. Dans ce contexte, augmentation volume d un nodule froid, l endocrinologue a voulu passer à une lobectomie. C était un endocrinologue qui avait de la bouteille. Pas d autre échographie faite». 52

53 o Le volume m a fait demandé un avis endocrinologique afin d enlever le nodule. d) Si attente et surveillance : quels sont les critères qui vous ont amené à ce choix? e) Après l échographie avez-vous demandé un autre examen? Lequel? Sur quels critères? o anticorps anti thyroglobuline à titre systématique f) Un schéma de l échographiste aurait-il changé des éléments dans votre prise en charge? o Non il y avait des images échographiques ininterprétables mais le compterendu était très détaillé. o Il n y avait pas de schéma o Il y avait un schéma, la localisation et le volume était plus apprécie. Cela permet de mieux se fixer les choses. Ce schéma était très parlant Critères de qualité Il existe des critères de qualité à appliquer pour réaliser une échographie thyroïdienne et établir son compte-rendu : pensez-vous qu il soit indispensable pour vous de les connaître pour guider votre stratégie de prise en charge? (Question posée à la fin de l entretien) «Indispensable, peut être. Je pense que lorsqu on a un échographiste avec lequel on a l habitude de travailler et dont on connaît la rigueur, le questionnement par rapport au 53

54 geste, qui n hésite pas à appeler, dans la mesure où il y a une concertation avec l échographiste, à la limite les critères de qualité des comptes-rendus ont peu d importance car il y a un travail collégial. Maintenant pour un échographiste lambda qu on ne connaît pas je pense que oui ça a un intérêt pour avoir une uniformisation dans l interprétation des échographies qui vont nous revenir faite par quelqu un qu on ne connaît pas, dans ces cas là cela devient indispensable». 54

55 9. Neuvième entretien Patient 1 : patient de 50 ans suivi pour hypercholestérolémie. Patient 2 : patiente de 23 ans, antécédents familiaux de nodules thyroïdiens chez la mère et la tante. Patiente 3 : de 60 ans suivie pour nodules thyroïdiens (connus avant que le médecin ne la suive) 9.1. Circonstances de découverte du ou des nodules Un jour lors d une consultation de routine, «j ai trouvé qu il avait un cou plus gros que d habitude. Ne l avais-je pas remarqué avant? En tout cas ce jour-là je lui trouve un gros cou» A la palpation on suspecte un nodule. Observation, palpation Névralgie cervico brachiale a fait demander un scanner cervical 9.2. Demande d échographie Médecin traitant Médecin traitant Médecin traitant 9.3. Lecture du compte-rendu a) Quels sont les éléments du compte-rendu qui ont retenu votre attention? o Goitre multi-nodulaire sans signe péjoratif, volumineux nodule du pôle inférieur du lobe droit 55