Conduite à tenir devant une lésion musculaire du sportif

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1 Science & Sports (2010) 25, CONDUITE À TENIR Conduite à tenir devant une lésion musculaire du sportif Treatment of muscle injury J.-M. Coudreuse a,, F. Bryand b a Service de médecine du sport, hôpital Salvator, 249, boulevard Sainte-Marguerite, Marseille, France b Cabinet médical, 2, rue Maréchal-Foch, Carquefou, France Reçu le 10 janvier 2010 ; accepté le 15 mars 2010 Disponible sur Internet le 25 juin 2010 MOTS CLÉS Lésions musculaires ; Sport Résumé Devant une lésion musculaire, la prise en charge débute impérativement par un interrogatoire et un bilan clinique complet qui sera suivi dans la majorité des cas d une échographie. La prise en charge repose sur la lutte contre les déficiences (douleurs, réduction des amplitudes articulaires, diminution de la force musculaire) et sur la restauration des qualités de proprioception et de stabilité. La notion de «traction dirigée» et de renforcement musculaire est indispensable car c est elle qui permettra une bonne cicatrisation de la lésion. Les principes de rééducation sont globalement les mêmes quelle que soit la gravité de la lésion, Seuls changeront les délais et l intensité des exercices. En effet, dans tous les cas, la rééducation s adaptera toujours aux données de l examen clinique et respectera le seuil douloureux. La durée d arrêt du sport est en général d une semaine pour une lésion bénigne, jusqu à six semaines pour une lésion grave mais dans certains cas, ces délais peuvent être prolongés Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Muscle injury; Sport Summary In front of a muscle injury, first thing must imperatively be interrogation and complete physical examination that will mostly be followed by ultrasound. The treatment is based on fight against deficiencies (pain, shortening of articular amplitudes, decrease of muscle strength) and on restoration of proprioception and stability qualities. The notion of directed traction and muscle strengthening is essential because only that will allow a good healing. Rehabilitation principles are globally the same whatever the injury s seriousness is, the only Auteur correspondant. Adresse jean-marie.coudreuse@mail.ap-hm.fr (J.-M. Coudreuse) /$ see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.scispo

2 Conduite à tenir devant une lésion musculaire du sportif 169 variations are exercises delays and intensity. Indeed, in every case, rehabilitation will be always adapted to physical examination and will respect pain threshold. The duration of sport rest is in general 1 week for a minor injury and until 6 weeks for a serious one but in certain cases, these delays could be lengthened Elsevier Masson SAS. All rights reserved. 1. Introduction En présence d une douleur musculaire, il faudra bien s assurer dans un premier temps qu il s agit bien d une lésion traumatique car les pathologies musculaires du sportif peuvent se présenter sur deux modes bien distincts : soit il s agit d un traumatisme avec un début brutal survenant pendant l activité sportive et c est ce qui sera traité ici ; soit les douleurs vont apparaître de façon progressive et diffuse pendant la pratique du sport, juste après l arrêt ou à de façon différée et on s oriente alors vers d autres pathologies. Avant de débuter la prise en charge d une lésion musculaire, il faut en évaluer la gravité mais la difficulté vient du fait qu il existe différentes classifications. La première qui remonte aux années 1980 classait les lésions musculaires en trois grades : un simple étirement des fibres musculaires (grade I) ; une déchirure partielle (grade II) ; une déchirure complète (grade III). La seconde, présentée par de Labareyre et al., en 2002 [1] est une classification plus empirique mais qui a l avantage d être facilement utilisée en pratique courante. Elle distingue différents types de lésions : la contracture qui survient en post-effort immédiat et qui va céder en quelques heures ; l élongation correspond à une lésion musculaire avec une atteinte des fibres musculaires et des lésions modérées du tissu de soutien mais sans présence d hématome à l échographie ; la déchirure (claquage) qui correspond à une atteinte importante des fibres musculaires, du tissu conjonctif associé à un hématome ; la courbature qui correspond à une douleur globale du muscle (Doms) et qui survient 12 à 48 heures après un exercice musculaire le plus souvent excentrique. La troisième qui reste la référence a été établie par Durey et Rodineau [2] et correspond à une classification histologique des lésions musculaires : stade 0 : on observe une atteinte réversibles de quelques fibres musculaires sans lésion du tissu conjonctif ; stade 1 : atteinte irréversible de quelques fibres musculaires sans lésion du tissu de soutien ; stade 2 : on a une atteinte irréversible de fibres musculaires associée à une atteinte modérée du tissu conjonctif du soutien ; stade 3 : c est une lésion importante des fibres musculaires et du tissu conjonctif de soutien associée très souvent à un hématome intramusculaire ; stade 4 : rupture partielle ou totale d un muscle. Les données de l interrogatoire, de l examen clinique permettent dans la plupart des cas d avoir une idée assez précise de la gravité qui pourra être confirmée par l imagerie qui repose essentiellement sur l échographie. 2. Interrogatoire La notion de début brutal est quasi constante avec un mécanisme de sollicitation excentrique, c est-à-dire que le muscle se contracte alors qu il est train d être étiré. Ces lésions vont concerner le plus souvent les muscles biarticulaires comme le quadriceps, les ischios-jambiers ou le triceps sural. Il faut interroger le patient sur ce qui s est produit juste après l accident : soit le sportif a pu continuer son activité physique et c est plutôt rassurant, soit il a été dans l obligation d interrompre cette activité avec une impotence fonctionnelle partielle ou totale. Dans certains cas, plus graves, le traumatisme a pu s accompagner d une chute. D autres signes de gravité sont également recherchés comme la présence d une sensation de déchirure ou de craquement. 3. Examen clinique L inspection recherche une anomalie de relief du muscle en rapport dans la plupart des cas avec une lésion grave et souvent une rupture complète avec une rétraction de ses deux extrémités. On recherche également un hématome ou une ecchymose dont l apparition est souvent retardée par rapport au traumatisme. Dans certains cas, celle-ci peut être très étendue et diffuser à une large partie de la face postérieure de la cuisse comme, par exemple, la rupture des ischiojambiers. Dans un second temps, on recherche la classique triade douloureuse avec une douleur à la palpation, à l étirement et lors des tests isométriques. Ceux-ci doivent s effectuer dans les trois courses mais dans certains cas, ils ne peuvent être réalisés qu en course interne en raison de la douleur à la mise en étirement. La mise en étirement et les tests isométriques sont intéressants car ils peuvent orienter sur le degré de gravité : en effet, une douleur qui apparaît lors des premiers degrés d étirement est un élément de gravité par rapport à une douleur qui survient à l étirement maximum. En ce qui concerne les tests isométriques, une douleur apparaissant dans les trois courses (interne, moyenne et

3 170 J.-M. Coudreuse, F. Bryand externe) sera toujours plus évocatrice d une lésion grave qu une douleur qui n apparaît qu en course externe. En revanche, la douleur à la palpation n est contributive que pour indiquer la localisation de la lésion mais pas pour informer sur sa gravité. En effet, l intensité de la douleur à la palpation n est pas forcément liée à la gravité. Mais la palpation peut apporter d autres éléments : l appréciation de la température cutanée qui s effectue avec le dos de la main à la recherche de troubles circulatoires réflexes et du ballottement musculaire qui peut être diminué ou aboli en cas d hématome intramusculaire (signe de gravité). 4. Examens complémentaires L échographie est l examen de première intention : son caractère dynamique ainsi que le fait qu il permette de suivre le muscle sur toute sa longueur apportent des renseignements très intéressants. L IRM est prescrite dans de rares cas pour déceler des lésions profondes, des diagnostics différentiels ou effectuer un bilan précis avant un geste chirurgical. 5. Diagnostics différentiels Ce sont essentiellement les Doms et les myalgies pathologiques : la rhabdomyolyse, le déficit des enzymes glycolytiques ou mitochondriales, les myopathies d origine virales ou inflammatoires et les étiologies médicamenteuses. On pensera également aux causes neurologiques ou vasculaires. 6. Traitement des lésions musculaires 6.1. Données fondamentales Un certain nombre d éléments nécessaires à la cicatrisation des lésions musculaires : l innervation, les apports d oxygène et une composante mécanique de traction. De nombreuses études [3] ont montré que si la mobilisation initiale pouvait aggraver l hématome, elle avait, en revanche, de nombreux avantages : accélération et majoration de la différenciation musculaire et surtout meilleure orientation des nouvelles fibres musculaires permettant une cicatrisation musculaire optimale. Elle améliore également la cicatrisation conjonctive avec formation d un collagène de meilleure qualité. En revanche, l immobilisation augmente le nombre de fibres musculaires lésées et diminue la maturation du tissu cicatriciel ; elle est également responsable d une mauvaise orientation des fibres musculaires et d une atrophie. Elle peut également être à l origine d une fibrose qui est à la source de douleurs chroniques et de récidive de la lésion musculaire. La base de ce traitement fonctionnel est donc la mise en traction douce des fibres musculaires ainsi que leur mobilisation qui doit se faire de manière extrêmement prudente et en accord avec les données de l examen clinique. La rééducation repose donc sur la mise en traction progressive du muscle avec des étirements et un renforcement musculaire progressif en statique dans un premier temps, puis en concentrique et enfin en excentrique Chronologie de la rééducation Le traitement repose sur différentes phases : la durée des différentes phases est indicative et peut varier en fonction de chaque cas : stade 0 : le patient va récupérer en quelques heures sans aucun traitement ; stade 1 : le traitement est basé sur l arrêt du geste sportif et l application de chaleur et de massage. La reprise d activités sportives peut être effectuée après quelques jours dès que la symptomatologie a disparu, mais parfois le sportif se s arrête pratiquement pas ou ne consulte pas ; stade 2 : le repos sportif est nécessaire. On y associe une cryothérapie et de la physiothérapie. Rapidement, on peut débuter le travail d étirement et de renforcement musculaire statique, puis dynamique. La reprise du sport est possible dès que l examen clinique s est normalisé ; stade 3 : de j0 à j3, on privilégie le traitement antalgique, avec un bandage compressif, une cryothérapie et la mise éventuelle en décharge en fonction de la douleur, de j4 à j10, il faut continuer la cryothérapie ainsi que la physiothérapie. On peut débuter le travail statique très doux en respectant le seuil douloureux. L hématome peut être parfois évacué sous contrôle échographique, de j10 à j2, la rééducation plus active débute avec un travail d étirement et surtout de renforcement musculaire statique et dynamique toujours en s adaptant au seuil douloureux, à partir de j21, le renforcement musculaire est intensifié avec du travail excentrique et éventuellement de massages transversaux profonds selon les cas. La reprise des activités sportives au même niveau se situe le plus souvent aux alentours de la sixième semaine, mais ce délai est parfois plus long ; stade 4 : c est une rupture ou une désinsertion complète dont le traitement est proche de celui d un stade 3. Dans certains cas, il peut y avoir une place pour le traitement chirurgical, en particulier pour les désinsertions hautes des ischiojambiers Principes de rééducation La rééducation vise à réduire les déficiences retrouvées à l examen clinique selon les principes de la classification international du fonctionnement et du handicap (CIF) [4]. Ces déficiences sont : la douleur ; la réduction des amplitudes articulaires ; le déficit de force musculaire. Elle contribue également à restaurer les capacités comme les qualités proprioceptives et de stabilité. La rééducation sera toujours individualisée en fonction de la nature des déficiences retrouvées (Annexe 1) Lutte contre la douleur On privilégie par voie générale les antalgiques (type paracétamol) aux anti-inflammatoires qui peuvent «limiter

4 Conduite à tenir devant une lésion musculaire du sportif 171 le nettoyage» de la lésion. En revanche, les antiinflammatoires par voie locale peuvent être utilisés. La mise en décharge est indiquée si l appui et/ou la marche est douloureuse. Cette mise en décharge est prescrite non pour une période définie à l avance mais pour la durée où la marche est douloureuse (en général quelques jours). Dans le cas particulier de la lésion du gastrocnémien médial, on utilise volontiers des talonnettes pour éviter la mise en étirement trop brutale du triceps sural tout en autorisant une certaine sollicitation du muscle mesurée puisque l appui est conservé mais il faut qu il soit quasi-indolore. La compression du muscle lésé est effectuée précocement dans le but de limiter l hématome et la douleur. Même si celle-ci n a pas encore fait la preuve indiscutable de son efficacité, la physiothérapie est très utilisée car elle a probablement un intérêt dans la lutte contre la douleur et les kinésithérapeutes l utilisent pour préparer le muscle à la rééducation Récupération des amplitudes articulaires Il faut lutter de façon précoce contre l attitude en raccourcissement du muscle. Des étirements sont donc effectués mais de façon douce et progressive pour ne pas aggraver la lésion musculaire initiale. Ils sont effectués dans un premier temps sur un mode passif, puis dans un second temps sur un mode actif. Durant cette phase de rééducation, le kinésithérapeute se doit d être «à l écoute de son patient» pour solliciter le muscle de façon optimale et favoriser la cicatrisation sans trop forcer de façon à ne pas aggraver la lésion. Le seuil douloureux, lors de l étirement doit donc être respecté Restauration de la force musculaire Le déficit de force musculaire est toujours présent dans ces lésions. Il est la conséquence de la lésion mais dans certains cas, il peut être également la cause de celleci. La rééducation doit donc comporter de façon systématique un renforcement musculaire pour guérir la lésion mais également pour prévenir les récidives. Ce travail musculaire s effectuera dans un premier temps sur un mode analytique, c est-à-dire en sollicitant uniquement le muscle lésé, puis dans un second temps sur un mode plus global avec la participation d autres groupes musculaires [5]. Ce renforcement musculaire sera effectué dans un premier temps sur un mode statique. Le patient pouvant débuter seul en effectuant des contractions statiques sans résistance ou avec des techniques type «écrase coussin» pour un quadriceps. On peut associer à ce renforcement statique des techniques d électrostimulation qui permettent d optimiser ce travail de renforcement. Dans un deuxième temps, le renforcement musculaire sera effectué sur un mode concentrique. Dan un troisième temps, les exercices seront effectués sur un mode excentrique souvent beaucoup plus proche de l activité sportive. Le travail excentrique entraînant des gains de force supérieurs à ceux du travail concentrique, cette phase de travail excentrique est indispensable à la récupération des qualités musculaires. Le bilan isocinétique peut être utilisé dans deux situations : soit au cours de la rééducation en permettant un renforcement musculaire, soit éventuellement à distance pour quantifier un déficit de force musculaire, en particulier dans les lésions musculaires chroniques récidivantes [6]. En effet, on sait, par exemple, que chez les footballeurs, un déficit de force des ischiojambiers peut multiplier par cinq le risque de survenue de claquage de ce groupe musculaire au cours d une saison. C est une des raisons pour lesquelles on attache de plus en plus d importance au travail de prévention Amélioration de la proprioception Les muscles ayant un rôle dans la proprioception, il est indispensable d effectuer des exercices d équilibre associés ensuite à une réathlétisation où les gestes seront proches, puis identiques aux sollicitations effectuées lors de l activité sportive. 7. Conclusion Les principes de traction dirigée et de renforcement musculaire sont la base du traitement d une lésion musculaire. Quelle que soit la gravité de la lésion, les principes de rééducation sont les mêmes et seuls les délais vont varier. Cette prise en charge sera toujours individualisée en fonction des déficiences constatées et des capacités de récupération du sportif. Conflit d intérêt Aucun. Annexe 1. Conduite à tenir pratique devant une lésion musculaire récente A.1. Ce qu il ne faut pas faire A.1.1. Sur le stade Poursuivre l activité sportive «à tout prix». «Mettre du chaud». Masser précocément et vigoureusement. A.1.2. Au cabinet Massage au niveau lésionnel en période aiguë, les injections locales (corticoïdes). Délai de repos non respecté et insuffisant. Rééducation précoce et intensive. Test du muscle par le sportif lui même «pour voir si ça tient». A.2. Conduite idéale A.2.1. Sur le stade Protocole «glaçage repos élévation compression» (GREC). Arrêt de l activité sportive. Compression immédiate intensive les 20 premières minutes, puis desserrée dans les heures suivantes, elle devra durer plusieurs jours suivant la gravité de la lésion.

5 172 J.-M. Coudreuse, F. Bryand 1 re phase 2 e phase 3e phase 4 e phase 5 e phase Contusion J1 + j2 J2 J4 J5 Contracture J1 + j2 J3 J4 Élongation J2 + j3 J4 à j7 J10 J14 à j21 Déchirure J3 à j7 J15 J21 5 e à6 e semaine Rupture J7 à j15 J21 4 e à6 e semaine 7 e à8 e semaine Repos + Antalgie Antiinflammatoire + Modelage Intensification Renforcement Proprioceptif Reprise d entraînement + Renforcement excentrique Compétition Glaçage : vessie, glace pilée ou serviette trempée d eau glacé. Prescription de médicaments résolutifs veinotoniques, vasculoprotecteurs. Mise en décharge si besoin. A.2.2. Au cabinet Interrogatoire et examen clinique. Échographie demandée dans un délai de 48 heures qui pourra être répétée pour le suivi évolutif. Protocole thérapeutique identique qu elle que soit la gravité de la lésion, seuls changent les délais. En équipe médecin/kiné sur quatre périodes : première période : repos + antalgie (phase initiale et vasculoexudative de l inflammation), contention compressive, emplâtre, cryothérapie, physiothérapie, antalgiques per os, arnica, phlébotoniques, (AINS déconseillés), durée en fonction des stades de deux à 15 jours ; deuxième période : (phase cellulaire de l inflammation), décontracturants, utilisation possible des AINS, physiothérapie : basse fréquence, ondes courtes pulsées, ionisation, balnéothérapie massages, travail en isocinétisme excentrique doux, techniques manuelles, étirements, contractions musculaires, début de l entraînement proprioceptif ; troisième période : intensification des sollicitations spécifiques musculaires, stretching, eenforcement musculaire, endurance force, pliométrie, proprioception ; quatrième période : début de reprise de l entraînement avec exercices (Tableau 1) préalables selon le sport, durées variables de 14 jours stade 1 ; jours stade 2 ; six à huit semaines stade 3. Références [1] de Labareyre H, Roger B, Thelen P. Évaluation des lésions musculaires récentes du membre inférieur : clinique et imagerie. In: Rodineau J, Saillant G, editors. Panorama en traumatologie du sport. Paris: Masson éditions; p [2] Rodineau J. Classification clinique des lésions récentes. In: Muscle traumatique et mécanique. Paris: Masson; p [3] Jarvinen MJ, Letho MU. The effects of early mobilisation and immobilisation on the healing process following muscle injuries. Sports Med 1993;15(2): [4] CIF : classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé. Genève: OMS; [5] Astrand PO, Rodhal K. Précis de physiologie de l exercice musculaire. Paris: Masson; [6] Croisier JL, Reveillon V, Ferret JM. Isokinetic assessment of knee flexors and extensors in professional soccer players. Isokinetics Exerc Sci 2003;11:61 2.