L approche des symptômes digestifs hauts fréquents PLAN. Par : Dr Guillaume Brodeur Gastroentérologue Hôpital Honoré-Mercier

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1 L approche des symptômes digestifs hauts fréquents Par : Dr Guillaume Brodeur Gastroentérologue Hôpital Honoré-Mercier PLAN 1- Situation à Honoré-Mercier en gastroentérologie et impact sur l investigation digestive haute. 2- Approche clinique selon les symptômes -RGO (symptômes typiques) -RGO suspecté (symptômes atypiques) -Dyspepsie avec sx d alarme -Dyspepsie secondaire aux AINS -Dyspepsie et H. Pylori -Approche de la dyspepsie fonctionnelle. Situation actuelle en gastroentérologie et impact sur l investigation digestive haute. Liste d attente en endoscopie impressionnante! Endoscopie digestive basse doit être priorisée Références pour gastroscopie TROP abondantes par rapport à la capacité de faire les examens. Les places de gastroscopie sont attribuées en priorité aux patients avec des symptômes d alarme (dysphagies, les anémies, les méléna, etc...).

2 LA DYSPEPSIE Définition de la dyspepsie non investiguée proposée par CanDys Peut inclure un ou plusieurs des symptômes suivants : brûlures d estomac, régurgitations acides, douleur épigastrique éructations, ballonnement abdominal, nausées, sensation de digestion lente, satiété précoce vanzanten S et al, CMAJ 2000 Approche «test-and-treat» CanDys Sx dominant de RGO? Troubles du tube digestif haut? Sx d alarme? > 50 ans? AINS? Hp?

3 Après exclusion des sources non digestives de douleur épigastrique Dyspepsie INTERMITTENCE et LIEN AVEC REPAS Recherche du symptôme prédominant Douleur épigastrique Dysmotilité (nausée/vomissement, vidange lente, balonnement, éructation, pleinitude post-prandiale). Sx de RGO dominant alors considéré comme un RGO Approche «test-and-treat» CanDys Sx dominant de RGO? Troubles du tube digestif haut? Sx d alarme? > 50 ans? AINS? Hp? Utilisons des termes communs RGO typique (régurgitation et/ou pyrosis) RGO atypique Douleur thoracique/toux/globus/enrouement/ dysphonie/ etc

4 Tx non pharmacologique Perte de poids -prévalence linéaire avec obésité et âge Alimentation ROH, café, chocolat, menthe, repas tard le soir, repas gras, etc) TRAITER SAHS Éviter les vêtements serrés et exercice postprandial. Traiter les causes de toux chronique Cesser les médicaments en causes: Anti-cholinergiques, b-adrenergic agonistes, théophylline, tricycliques, BCC, Diazepam, antagoniste alphaadrenergique, progestatif. Symptômes typiques de RGO (Aucun symptôme d alarme) - 2-4X/ semaines - légers - pas la nuit phase 1 antiacides ARH 2 -OTC amélioré Investigation NON nécessaire Traitements non pharmacologiques même Rx prn Symptômes typiques de RGO (Aucun symptôme d alarme) - > 4 X /semaines - modéré à sévère - échec A.A., ARH 2 -OTC, ARH 2 Traitements non pharmacologiques + IPP x 4-8 sem amélioré arrêt du Rx 75%-80% récidive IPP long terme ± die

5 Symptômes typiques de RGO (Aucun symptôme d alarme) Oesophagite? Hypermétabolisme des IPP? Hypersécrétion d acide? Compliance? RGO non acide? Eosophagite oesinophilique Symptômes d origine autre? Soyez réaliste avec la régurgitation... Moins de 20% des patients traités avec un IPP à double dose pas amélioré - > 4 semaines - modéré à sévère - échec A.A., ARH 2 -OTC, ARH 2 pas amélioré double dose IPP 8 sem IPP x 4-8 sem Investigation ph-métrie, RBDC, OGD amélioré arrêt du Rx récidive IPP long terme Que peut vouloir dire «Investiguer si échec aux IPP» 1- La réponse incomplète des symptômes n est pas un échec au traitement. On vise une amélioration des symptômes TYPIQUES et de la qualité de vie et non une résolution complète des sx. - Les IPP sont des anti-acides puissants, MAIS pas des antireflux!! - Le médecin doit expliquer aux patients ce que doivent être des attentes réalistes face à leurs symptômes. Le pyrosis devrait s améliorer plus que la régurgitation Que peut vouloir dire «Investiguer si échec aux IPP» 2- Une récidive à l arrêt des IPP n est pas un échec au traitement, ni une indication d investiguer. On s attend à 75% de sx chronique. 3- Utilisé la ph-métrie pour répondre aux questions? - Reste-il de l acidité? - Y a-t-il du RGO persistant non-acide? - Les symptômes du patient sont-ils corrélés avec des RGO.

6 RGO et endoscopie NERD Non-Erosive Negative-Endoscopy Reflux Disease Oesophagite érosive Complication 50-60% 35% 5% Qualité de vie similaire dans tous les groupes Approche du RGO typique Investigation seulement si symptômes d alarme et non selon la sévérité des sx. Dysphagie sans réponse complète à 4 semaines d IPP Odynophagie Méléna/ hématémèse/ anémie Perte de poids Toux induite par le RGO Vomissement L ÂGE N EST PAS UN SX D ALARME dans le RGO Traitement selon la sévérité des symptômes et les complications Canadian consensus confeence on the management of GERD in adults 2004 Symptômes d alarme Grade C ou D endoscopie Grade A ou B

7 Symptômes d alarme endoscopie Oesophagite Grade A ou B Algorithme précédent IPP x 4-8 sem pas amélioré amélioré Mano phmétrie Attention au Rx Hypotonie SOI Sclérodermie Hypersécrétion d acide? double dose IPP 8 sem pas amélioré investigation arrêt du Rx récidive IPP long terme Symptômes d alarme ou échec au Rx initial Grade C ou D endoscopie IPP die 8-12 sem Symptômes contrôlés Traitement d entretien Symptômes d alarme ou échec au Rx initial IPP die 8-12 sem Grade C ou D endoscopie Symptômes persistent Symptômes contrôlés IPP bid 8-12 sem Traitement d entretien Symptômes contrôlés

8 Symptômes d alarme ou échec au Rx initial Grade C ou D endoscopie IPP die 8-12 sem Symptômes persistent Symptômes contrôlés IPP bid 8-12 sem Symptômes persistent Traitement d entretien Symptômes contrôlés IPP bid double-dose 8-12 sem Symptômes d alarme ou échec au Rx initial Grade C ou D endoscopie IPP die 8-12 sem Symptômes persistent Symptômes contrôlés IPP bid 8-12 sem Symptômes persistent Traitement d entretien Symptômes contrôlés IPP bid double-dose 8-12 sem Symptômes persistent Échec Rx autres tests Symptômes atypiques de RGO (Aucun symptôme d alarme) 35% des RGO compliqués ou avec des symptômes atypiques nécessite une double dose pour avoir un ph > 4 pendant 24h. pas amélioré Investigation Si RGO vraiment suspecté IPP BID x 8 sem amélioré arrêt du Rx récidive Rôle de la ph-métrie IPP long terme Die ou BID

9 Maintenant les RGO traités Il reste : Dyspepsie non investiguée Quelles lésions ont ces patients? 15-25% = Ulcère gastrique ou duodénale < 1% = Néo gastrique ou de l œsophage Aucun cas de cancer < 45 ans. Les autres: 5-15% avec RGO 60% sans cause = Fonctionnel vanzanten S et al, CMAJ 2000 Comment reconnaître les cancers?

10 Approche «test-and-treat» CanDys Sx d alarme? > 50 ans? Sx dominant de RGO? Troubles du tube digestif haut? AINS? Hp? -Anorexie avec perte de > 10 lbs -Anémie ferriprive -Survenue récente de sx persistants -Masse à l examen physique -Méléna, hématémèse -Dysphagie -Jaunisse -Chirurgie gastrique antérieure Dyspepsie non investiguée avec symptômes d alarme Endoscopie si symptôme d alarme Repas Baryté si l âge est le seul sx d alarme. (fiabilité du RBDC = 70%) Dyspepsie fonctionnelle? Lorsque l endoscopie est normale? Si votre patient a des symptômes d alarme et que l endoscopie haute est normale et que rien n explique les symptômes dyspeptiques. Suggestion: Faire un Ct-Scan C+ pour évaluer le pancréas. Proposer tous les dépistages reconnus pour l âge. Angioscan (centre universitaire) utile chez vos patients vasculopathes avec hx de tabagisme.

11 Approche «test-and-treat» CanDys Sx dominant de RGO? Troubles du tube digestif haut? Sx d alarme? > 50 ans? AINS? Hp? -Fer - Estrogen -Digoxin - KCl -Levodopa -Antibio(macrolides) -Biphosphonate -Théophylline -Corticostéroïde -Quinine -Niacin, gemfibrozil Plusieurs patients avec dyspepsie se traitent avec des AINS!! Comment détecter les AINS Prenez-vous des anti-inflammatoires?... Question pourrie! Prenez-vous de l advil, du motrin, du naprosyn, du celebrex, de l indocid, de l ibuprofène, du ketorolac, de l arthrotec... Qu est-ce que vous prenez quand vous avez mal?

12 Hospitalisations pour complications dues aux AINS Perez-Gutthan 1997 Mes amis les AINS La cause de 20-25% des effets secondaires rapportés. Wolfe et all 1986, Hazleman % des patients sous AINS auront des symptômes digestifs hauts. ET BAS!!!! Cause fréquemment des hémorragies digestives basses diverticulaires, diarrhée chronique, exacerbations chez les maladies inflammatoires de l intestin. Hirschowitz 1994, Singh et all 1996 Mes amis les AINS La majorité des patients développent des érosions gastriques après CHAQUE dose d AINS % des utilisateurs chroniques vont développer une maladie ulcéreuse peptique. Elliot et all 1994, Laine 1996, Brown et Yeomans 1996 Risque cardiovasculaire, hypertension secondaire, insuffisance rénale, etc.

13 Prévention de lésions gastro-duodénales secondaires aux AINS Cesser l AINS ou Réduire la posologie des AINS ou Choisir un AINS moins toxique (célécoxib, rofécixib) - 5% de complication ulcéreuse à 1 an chez les patients à haut risque... Comparable à IPP + AINS conventionnel. Toujours dépister le H. pylori avant de prescrire ASA ou AINS pour une longue durée et éradiquer Prévention de lésions gastro-duodénales Administrer une co-thérapie en prévention primaire. misoprostol inhibiteur de la pompe à protons Facteurs de risque de complications des AINS Confirmés : - Âge > 60 ans - Antécédents d ulcères ou complication - Corticothérapie concomitante - Prise d AINS multiples ou hautes doses - Utilisation concomitante d anticoagulants - Comorbidités majeures Possibles : - Tabagisme - Alcool - Infection à H. pylori (facteur controversé) Tseng 1998

14 Facteurs qui augmentent le risque de complications gastro-intestinales Risque relatif Histoire de maladie ulcéreuse Age > 60 ans Sexe masculin Alcool Tabac Deuxième AINS Anticoagulants Corticostéroïdes Thomson 1999 Prévention de lésions gastro-duodénales Tous: éradication H. pylori Qui? Patients à risque élevé: - Histoire d ulcère ou de complication - Âge > 60 ans - Haute dose d AINS - Anticoagulants - Corticostéroïdes - Comorbidité grave? Comment? 1. Misoprostol 200 mg tid 2. IPP: oméprazole 20 mg die lanzoprazole 30 mg die pantoprazole 40 mg die 3. AINS sélectifs (Cox-2)?? 4. COX-2 et IPP (meilleure option) Recommandations pour le traitement de sx dyspeptiques associés aux AINS Test pour H. pylori si non fait avant Rx d éradication si positif Si AINS peut être cessé: IPP (inhibiteur de la pompe à protons) X 8 semaines et cesser Si AINS continué: IPP (inhibiteur de la pompe à protons) pour la durée de la prise d AINS, idéalement un COX-2

15 Gastroscopie? Il NE faut pas faire une endoscopie chez tous les patients avec des sx dyspeptiques sous AINS. Cibler ceux avec des sx d alarme et ceux chez qui vous désirez poursuivre les AINS et éliminer une complication associée à ces derniers. Approche «test-and-treat» CanDys Sx dominant de RGO? Troubles du tube digestif haut? Sx d alarme? > 50 ans? AINS? Hp? Approche «test-and-treat» CanDys Étude CADET-Hp Cabinets de médecine familiale No or Min Sxs Uninvestigated dypepsia (n = 294) +UBT R Eradication Placebo 1 year 50% 36% p=0.02 Chiba 2002

16 Approche «test-and-treat» CanDys Traiter comme nonporteur de H. pylori (Voir algorithme de traitement) Non 1. IPP 2. Anti-H 2 3. Agent prokinétique 4. Etc Test Hp-positif? 1. Test respiratoire à l urée 2. Sérologie 3. Antigène fécal Oui Traiter comme porteur de H. pylori (Voir algorithme de traitement) Éradication de H.p. tri-thérapie: IPP + C + M IPP + C + A (bid X jours) quadri-thérapie: IPP (bid) + BMT (qid) 14 jrs Consensus canadien sur H. pylori Premier choix: Tri-thérapie IPP + clarithromycine amoxicilline 1000 ou métronidazole 500 bid 7-14 jours Second choix: Quadri-thérapie IPP ou BH2 bid + PeptoBismol 2co qid + metronidazole 250 qid + tétracycline 500 qid 14 jours Can J Gastroenterol Suivi post traitement H. pylori Toujours démontrer l éradication du H.pylori Breath test à l urée est le test de choix. Antigène fécaux À développer si breath test non disponible Aussi fiable que le Breath test Gastroscopie avec biopsie en dernier choix!

17 Patient bénéficiant d un dépistage du H. pylori ATCD fam. cancer gastrique 1er degré Pas de dépistage reconnu du cancer gastrique Référer en endoscopie seulement les patients avec sx d alarme ou cancer héréditaires démontrés (HNPCC, peutz-jeghers, FAP, etc). ATCD fam. ulcère peptique 1er degré Avant de débuter Tx AAS/AINS Chez pts sous IPP à long terme? (l inhibition d acide favorise la progression du H. pylori vers le corps gastrique et favoriserait peut-être l apparition de gastrite atrophique et d adénocarcinome gastrique). Approche «test-and-treat» CanDys Sx dominant de RGO? Troubles du tube digestif haut? Sx d alarme? > 50 ans? AINS? Hp? Maladies coeliaques? Anti-transglutaminase IgA Dosage IgA totaux (5% patients déficients donc faux négatif possible) Maladie coeliaque (1% de la population) Qui tester: Diarrhée chronique Perte pondérale Infertilité Ostéoporose Anémie Dyspepsie Côlon irritable Diabète de type 1 Terrain auto-immun Dermatite herpétiforme Dépistage Anti-TTG IgA Diagnostic Bx grêle Tx: Diète sans gluten

18 LORSQUE TOUT EST NÉGATIF Ne pas rechercher de cholélithiase! La colique biliaire survient à toute heure et n a pas nécessairement de lien avec les repas. Douleur habituellement importante et continue, rarement chronique. Il faut rechercher à démontrer un épisode de colique biliaire. Remettre feuille de prélèvement sanguin, contenant un bilan hépatique et pancréatique à faire le jour des crises et le lendemain. LORSQUE TOUT EST NÉGATIF Envisager sérieusement la douleur pariétale ou musculo-squelettique. Finalement... Vous diagnostiquez le patient avec une dyspepsie fonctionnelle probable. Polymédication au succès douteux. Dyspepsie fonctionnelle Physiopathologie et traitement

19 Retard de vidange gastrique Plénitude post-prandiale, nausées, vomissements Hypersensibilité à la distension gastrique Douleur épigastrique, éructations, amaigrissement Altération de l accommodation gastrique Satiété précoce Hypersensibilité duodénale aux lipides Symptômes déclenchés ou aggravés par un repas gras Hypersensibilité duodénale à l acide Nausée? Symptômes sévères? Facteurs psychosociaux Symptômes sévères et réfractaires symptômes extra-digestifs Comparaison des seuils de douleur dans l estomac 1200 ml 800 * * * Normaux Dyspepsie 400 * 0 Première Satiété Inconfort Volume perception maximum Pourcentage de patients hypersensibles Estomac Rectum 100 % Dyspepsie 0 Colon irritable Dyspepsie + colon irritable

20 RGO se manifestant par une dyspepsie Retard de vidange gastrique Hypersensibilité à la distension gastrique Altération de l accommodation gastrique Hypersensibilité duodénale aux lipides Hypersensibilité duodénale à l acide Facteurs psychosociaux Inhibiteurs de la pompe à protons Antagonistes dopaminergiques, agonistes 5HT 4, agoniste motiline Antidépresseurs tricycliques Opioïdes kappa agonistes (cannabis) Antispasmodiques Donneurs de NO, catapress Agonistes 5HT 1 et ISRS Inhibiteurs de la lipase? Antagonistes CCK? Antagonistes 5HT 3? DIÈTE! Inhibiteurs de la pompe à protons Psychothérapie, antidépresseurs tricycliques? Retard de vidange gastrique - Antagonistes dopaminergiques -Agonistes 5HT 4 Agonistes dopaminergiques Métoclopramide (20% d ES centraux) Dompéridone (Motilium) mg Qid Agonistes 5HT4 Cisapride: (Tack APT 1998) Tégaserod : Accélère VG (Digen APT 2001) et augmente l accommodation (Tack APT 2003) Agoniste récepteur motiline (ABT-229, Talley APT 2000) érythromycine Accélère VG, mais diminue l accommodation gastrique. Pas ou peu d amélioration symptomatique. La relation entre l amélioration des symptômes et de la vidange gastrique n est pas prouvée. (Sturn Digestion 1999, Verdhuyzen Am J Gastro 2001). Hypersensibilité duodénale à l acide - Inhibiteurs de la pompe à protons Dans dyspepsie non investiguée IPP > anti-h2 et antiacide / Alginate (Goves APT 1998, Jones APT 1997, Mason APT 1998) Dans dyspepsie fonctionnelle Oméprazole > 15% à placebo

21 Hypersensibilité duodénale aux lipides - Antagonistes CCK? - Antagonistes 5HT 3 5HT3 antagoniste Alosétron : Bénéfique dans dyspepsie. (Talley APT 2001) Pas d effet sur sensibilité gastrique. (Zerbib APT 1994) Réduction hypersensibilité duodénale aux lipides. (Feinle AJP 1996) Actuellement aux USA pour IBS-D (utilisation restreinte). Ondasetron (zofran) Antagonistes cholécystokinine : diminue sensibilité duodénale aux lipides. En cours d évaluation. Hypersensibilité à la distension gastrique - Antidépresseurs tricycliques - Opioïdes kappa agonistes - Antispasmodiques Tricycliques Mianserin 120 mg > placebo (Tanum Scand J G 1996) Amitriptyline (50 mg) > placebo mais ne modifie pas la perception gastrique (Mertz AJG 1998) Opioïdes kappa agonistes Fedotozine : diminue la satiété précoce Asimadoline : en cours d évaluation (Delgado APT 2003) Myorelaxant Buscopan : améliore l hypersensibilité à la distension (Bouin M in press) Altération de l accommodation gastrique - Donneurs de NO, clonidine - Agonistes 5HT 1 et ISRS Donneurs de NO Trintrite (Triritrate de glycérine) : amélioration l accommodation et les symptômes. (Gilja OH DDS 1997) Sildenafi (Viagra) : Bloque la phosphodiosterase 5 qui dégrade le NO. (Sarnelli Am J Physiol 2004) Agonistes 5HT1 Buspirone (Buspar) : psychotrope anxiolytique utilisé dans les attaques de panique. Améliore l accommodation et les symptômes de dyspepsie (5mg bid, max 30 mg die) Sumatriptan (antimigraineux). Sujet sain (Tack Gut 2000) et dyspeptique (Tack Gastro 1998) Inconvénients : coût, forme sous-cutanée, la forme nasale n est pas efficace. (Sarvelli DDS 2001)

22 Altération de l accommodation gastrique - Donneurs de NO - Agonistes 5HT 1 et ISRS Les ISRS : Paroxitine (Paxil) augmente l accommodation (10 à 40 mg die le matin). (Tack APT 2003) Quel récepteur est impliqué? Clonidine alpha 2 agoniste (adrénergique) Relaxe fundus et améliore les symptômes de dyspepsie. (Thumshirn Gastro 1999, Tach Gastro 2004) Médecine alternative Iberogast Études randomnisées contrôlées et métaanalyse démontrant une supériorité au placebo pour IBS et dyspepsie fonctionnelle. Dosage: 20 gouttes par jour Contient: Iberis, peppermint et chamomile Se lierait aux récepteurs 5-HT3 et 4, et aurait une affinité pour certain récepteur muscarinique. Effet prokinétique (non-infériorité à Cisapride) Effet antioxydant et anti-douleur. Dyspepsie fonctionnelle et «médecines alternatives» Red pepper : Peut améliore la dyspepsie par stimulation puis désensibilisation récepteurs à la capsaicin. (Lee KJ APT 2004) Feuilles d artichaut ont été montrées plus efficaces que placebo. (Holtmann APT 2003)

23 Approche thérapeutique 1- Diète: limiter les gras, le café, l alcool, le tabac, perdre du poids, traiter le diabète, etc 2- IPP : Rester réaliste (succès < 50%) - 38% vs 28% placebo (étude de 1262 patients) - Si dysmotilité 32% vs 31% - Si ulcer-like dyspepsia 40% vs 27% - Si RGO-like 54% vs 23% - Doubler la dose si échec après 8 sem. vanzanten S et al, CMAJ 2000 Les inhibiteurs de la pompe à protons Inactive seulement les pompes activées Effet maximal avant le repas du matin Prendre 30 minutes avant le déjeuner IL FAUT DÉJEUNER pour activer les pompes. Approche thérapeutique 3- Prokinétique si sx de dysmotilité, - Contrôle de la glycémie très important. 4- Élavil si dyspepsie fonctionnelle avec sx douloureux prédominant et échec aux autres traitements. 5- Ibérogast peut certainement être tenté 6- Si pleinitude et satiété précoce : -NO et catapress Augmenter l accomodation gastrique -Buscopan/bentylol Anticholinergique pour diminuer le tonus gastrique) vanzanten S et al, CMAJ 2000

24 Lorsque vous êtes découragés Il reste la référence en gastroentérologie CONCLUSION CONCLUSION Tenir compte de l attente en endoscopie dans votre prise en charge des patients avec RGO et dyspepsie. Utiliser le repas baryté chez les patients sans symptômes d alarme avec sx chroniques. Essayer de référer vos patients en y inscrivant le besoin: Gastroscopie avec justification (Ex: dyspepsie ou RGO avec symptôme d alarme «X»). ph-métrie, car RGO avec réponse inadéquate: ph-métrie sous IPP, sans IPP, avec impédance, Cas de dyspepsie fonctionnelle réfractaire, suggestion de traitement. CONCLUSION Ne pas trop vite faire le diagnostic de dyspepsie fonctionnelle. Discuter avec les patients des attentes réalistes qu ils doivent avoir face à leur traitement.

25 BONUS Indication de ph-métrie ph-métrie sans IPP Pour éliminer le diagnostic de reflux acide chez les patients avec des symptômes qui pourraient être expliqués par le reflux, mais faible probabilité pré-test. Pour prouver la présence de RGO pré-nissen ph-métrie sous IPP Pour vérifier s il y a toujours une sécrétion d acide malgré les IPP lors d une non réponse. Utile pour les RGO compliqués pour s assurer de l efficacité du traitement. Il existe des sondes à 2 canaux pour les sx ORL Indication de ph-métrieimpédance Démontrer s il y a du reflux non acide Utile pour les sx typiques sans réponse et régurgitation persistante. Patients avec des sx ORL et pulmonaires Patients avec du RGO et une achlorydrie (i.e. gastrite atrophique) Patients avec du RGO post gastrectomie Patients avec des symptomes surtout post- prandiaux. Patients avec RGO et une ingestion fréquente de repas (i.e. enfants). Corrélation entre les sx et les épisodes de RGO

26 Autres outils thérapeutiques dans le RGO Ne pas sous-estimer les tx non-pharmacologiques Mâcher de la gomme Cesser rx nuisibles (BCC, narcotiques, sédatifs, théophylline) Prokinétiques Motilium Maxeran Cisapride Inhibiteur GABA (Baclofen) Chirurgie (fundoplication de Nissen) Plicature par voie endoscopique Indications de NISSEN Symptômes de régurgitation Symptômes ORL Symptômes respiratoires Contrôle inadéquat du RGO (rare) ou intolérance au traitement médical. Alternative au traitement à long terme. Traitement des complications oesophagiennes Sténose peptique Oesophage de Barrett Chance de succès augmente si RGO typique répondant aux IPP et ph-métrie an au départ.