Anesthésie intra-osseuse avec Guide clinique du Dr Mario Kirste

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1 Anesthésie intra-osseuse avec Guide clinique du Dr Mario Kirste Important Veuillez lire attentivement ce guide clinique avant d utiliser Anesto pour la première fois. Ce guide a été conçu pour permettre de réaliser avec succès les anesthésies intra-osseuses en utilisant Anesto. Il ne remplace pas la notice d utilisation d Anesto.

2 Sommaire 1. Principes de base Planification du traitement Préparation du traitement Application du traitement Questions des utilisateurs Réponses du Dr Kirste

3 Introduction Anesto de W&H est un système de fraisage permettant de pénétrer dans la corticale pour injecter un anesthésique local dans le tissu spongieux. Par rapport à l anesthésie locale généralement utilisée, l application d une anesthésie intra-osseuse exige des connaissances spéciales. Toute intervention incorrecte peut entraîner des blessures au niveau des racines dentaires voisines ou du tissu environnant. Si l application est correcte et la procédure respectée, l anesthésie intra-osseuse présente des arguments de vente inégalés qui convaincront patient et médecin. > Pas d engourdissement des lèvres, des joues et de la langue (donc pas de plaies par morsure) pour un retour rapide et complet du patient à un état normal. > Taux de réussite élevé, même dans les cas complexes de traitement par anesthésie, par ex. en cas de lésions pathologiques dans la région péri-apicale > Effet instantané permettant d entamer le traitement immédiatement > Moins de produit anesthésiant pour une exposition réduite du patient > Excellente hémostase, notamment en cas d intervention chirurgicale > Disparition de l effet anesthésique après 90 minutes max. La réussite de l anesthésie intra-osseuse repose, dans une grande mesure, sur des connaissances précises relatives à l application, aux structures anatomiques, aux dosages en matière d anesthésie, ainsi que sur l habileté clinique de l utilisateur. En complément à ce guide, il est recommandé d approfondir ses connaissances à l aide de manuels cliniques et d une formation continue. Il est en outre conseillé d échanger avec des collègues expérimentés sur la planification, l application et le suivi du traitement. 3

4 Introduction L anesthésie locale se pratique depuis plus de 120 ans. Les techniques d anesthésie locorégionale et d anesthésie par infiltration n ont pas connu d amélioration notable au fil du temps. D excellentes connaissances anatomiques sont indispensables en particulier lors de la mise en œuvre d une anesthésie locorégionale. Il est dans l intérêt du praticien et du patient que l effet de l anesthésie soit rapide et le plus précis possible. Les différentes techniques d anesthésie locorégionale n ont pas qu un effet localisé et souvent, il faut attendre un certain temps avant l apparition de l effet en question. Ceci s explique par la pharmacocinétique de l anesthésique. Si des conditions extérieures ne sont pas propices (par ex. présence d une inflammation), l effet anesthésiant peut s avérer seulement partiel, voire ne pas se produire du tout. La technique d anesthésie intra-osseuse permet un effet plus intense au niveau de la zone d intervention, sachant que le choix du point d injection est déterminant. La distance entre ce dernier et l objet visé doit être la plus petite possible afin d y observer rapidement un effet. L objectif est d éviter les zones comprenant de grandes structures nerveuses et vasculaires afin de réduire au maximum les lésions collatérales. Cette méthode préserve les structures tissulaires du ligament parodontal, qui peuvent être lésées en cas d anesthésie intra-ligamentaire impliquant une injection dans l espace desmodontal. 4

5 1. Principes de base Principes d action des méthodes d anesthésie Le schéma illustre les différentes méthodes d anesthésie. Anesthésie de surface Anesthésie par infiltration (injection dans le tissu mou) Anesthésie locorégionale Anesthésie intra-osseuse Anesthésie intraligamentaire 5

6 Principes de base Diffusion et zone d efficacité L anesthésie intra-osseuse est une procédure qui permet d anesthésier une dent et les dents voisines d un même quadrant. Règle de base Les racines voisines du point d injection sont anesthésiées en toute sécurité. Dans la mesure du possible (sauf prémolaire 34, 44), il est recommandé de procéder à une injection en distal de la dent à anesthésier afin d obtenir un effet en profondeur. 6

7 Principes de base Les zones d efficacité en détail Type de dent monoradiculée pluriradiculée Transition prémolaire-molaire Zone d efficacité la racine de la dent voisine du point d injection + 1 mésiale au moins la structure radiculaire en position mésiale et distale du point d injection au moins la structure radiculaire de la 5 ème + 4 ème + zone mésiale de la structure radiculaire de la 6 ème Par ailleurs, d autres structures radiculaires sont accessibles. Comme la diffusion de l anesthésique dépend de plusieurs facteurs, il n est cependant généralement pas possible de prévoir cet effet. L un des avantages de l anesthésie intra-osseuse est son effet immédiat. Selon l épaisseur de l os et le volume de tissu spongieux, l effet peut durer jusqu à 60 minutes. 7

8 Principes de base Phases du traitement L anesthésie intra-osseuse avec Anesto comprend deux phases de travail. La phase 1 consiste en une anesthésie de surface et/ou par infiltration qui vise à diffuser l anesthésique au plus près du périoste. La densité des récepteurs de la douleur y est particulièrement élevée. Il faut privilégier l anesthésie de surface dans les zones où la muqueuse est moins épaisse (plutôt en présence de couronne). L anesthésie par infiltration convient quant à elle aux zones où la muqueuse est plus épaisse (tiers médial et apical de la racine). Si le périoste est anesthésié, la corticale est transpercée par une aiguille rotative. Au cours de la phase 2, l anesthésique est directement injecté dans le tissu spongieux. Comme décrit dans d autres exemples de résorption, l anesthésique se diffuse de manière concentrique afin d anesthésier les structures du desmodonte au plus près de la zone d intervention. Si la concentration dans la zone d application est saturée, on observera non seulement l effet anesthésiant local souhaité, mais aussi des effets collatéraux. Ainsi, à proximité des grandes structures nerveuses et vasculaires, un troisième effet caché (phase 3) peut être obtenu, à savoir une anesthésie locorégionale indirecte. 8

9 2. Planification du traitement Indications Restauration et prothétique : Traitements endodontiques : Chirurgie orale : traitements des caries, pose de couronnes extractions de dents non dévitalisées (y compris post-injections) résections apicales, hémisections, extraction de restes de racine, extraction de dents de sagesse, mise en place d un implant, modelage osseux Condition préalable : épaisseur suffisante du tissu spongieux ( 1 mm). Anesto s utilise aussi bien sur le maxillaire supérieur qu inférieur. Ces deux zones de traitement se distinguent par l épaisseur de la corticale. Il s agit d un point essentiel. Si, dans la zone antérieure du maxillaire supérieur, on observe par exemple des épaisseurs de corticale comprises entre 0,5 et 2,5 mm, ces valeurs peuvent être comprises entre 0,5 et 5,2 mm dans les zones latérales du maxillaire inférieur. Dans les deux illustrations, les dents de sagesse représentées ont des épaisseurs d os bien différentes. 9

10 Planification du traitement Contre-indications Généralités Respectez les contre-indications qui s appliquent à l anesthésie locale : > Patients présentant des troubles de la coagulation acquis ou induits par traitement de médecine interne > Patients sous traitement immunosuppresseur > Patients présentant un glaucome non traité > Patients présentant une endocardite > Patients présentant une dépendance aux drogues Anesthésie intra-osseuse > Quantité insuffisante d os spongieux > Application dans la région apicale des prémolaires 4-5 du maxillaire inférieur > Patients traités par bisphosphonates Applications à risque de l anesthésie intra-osseuse > Patients au développement dentaire et maxillaire non terminé (par ex. enfants, adolescents) > Anomalies anatomiques : racines, nerfs, os 10

11 Planification du traitement Diagnostic Évaluation des structures anatomiques Vérifiez attentivement les structures anatomiques pour éviter toute atteinte non souhaitée des racines dentaires et des structures nerveuses. Avant d appliquer Anesto, il convient de procéder à un ajustement de la zone après palpation et radiographie. Pour ce faire, l utilisation d une radiographie dentaire suffit. La tomographie volumique numérisée (TVN) ne doit pas être utilisée en priorité pour l anesthésie intra-osseuse en raison de l exposition aux radiations mais aussi pour des raisons de coût. Aucune méthode de radiographie ne permet de reproduire, prévoir ou définir parfaitement le point d injection, pas même la TVN. La TVN permet de mesurer l épaisseur de la corticale, cette information étant pertinente uniquement pour la zone molaire du maxillaire inférieur. Zones de perforation et d injection 11

12 Planification du traitement Techniques d accès En principe, l injection s effectue à partir de la face vestibulaire. Choisissez un point d injection en position interradiculaire et distale par rapport à la zone à anesthésier. La région apicale des prémolaires 4-5 du maxillaire inférieur représente une contre-indication absolue. Dans ce cas précis, et uniquement dans ce cas, utilisez la face mésiale de la racine pour éviter la ponction du faisceau neuro-vasculaire. Pour les patients sensibles, l application d un anesthésique de surface palatin/lingual peut être utilisée en complément. Les gels sont particulièrement efficaces. Les techniques suivantes se sont révélées efficaces dans l application pratique d Anesto : Technique à 90 dans la zone de transition entre le tiers médial et apical de la racine pour les épaisseurs d os jusqu à 3 mm et plus, selon la dureté de l os Technique à 30 dans la zone marginale, pour bénéficier d un meilleur accès ou si l épaisseur de l os dans la zone buccale est trop importante Technique d accès à la région rétromolaire latéro-mésio-buccale, pour les dents de sagesse MI Technique d accès par voie occlusale / crestale dans une zone maxillaire dépourvue de dent 12

13 Planification du traitement Anesthésique Le choix de l anesthésique incombe au soignant. Il doit être adapté au patient et à la situation, conformément aux dispositions relatives à l utilisation d anesthésiques locaux en intra-osseuse orale. L utilisation d un oxymètre est recommandée pour un monitoring du patient en toute sécurité. Les anesthésiques modernes de type amino-amides, comme l articaïne, associés à un vasoconstricteur (adrénaline 1: ) sont recommandés. Si les anesthésiques de type ester avaient pour caractéristique de provoquer des réactions allergiques, il s est avéré qu elles étaient causées plutôt par les produits de dégradation. Il est possible d utiliser les cartouches vendues dans le commerce d un volume de 1,7 / 1,8 ml (2,2 ml) dans la pièce à main Anesto. En utilisant une préparation à base d articaïne vendue dans le commerce, un effet anesthésiant immédiat est obtenu avec une cartouche de 0,5. L effet peut durer jusqu à 60 minutes. (Sauf pour les médicaments sans vasoconstricteur). 13

14 3. Préparation du traitement Assemblage stérile dans les conditions de pratique médicale Personne 1 = gants bleus non stériles (par ex. assistant) Personne 2 = gants stériles couleur chair (par ex. médecin) Personne 1 : Brisez l embout du côté court de l aiguille. Vous entendrez un clic à l ouverture. Ne pas utiliser d aiguille d injection intra-osseuse dont le scellement n est pas intact (absence du «clic»). Dans ce cas, l aiguille d injection intra-osseuse n est pas stérile. Personne 2 : Actionnez le bouton-poussoir du changeur d aiguille. Personne 1 : Introduisez l aiguille dans le changeur d aiguille avec l embout. Personne 2 : Vissez soigneusement le support d aiguille/cartouche sur l aiguille. Conseil : Veillez, en vissant, à rester dans l axe, de manière à ne pas tordre les filetages. 14

15 Préparation du traitement La base de l aiguille (pièce en plastique) et le support d aiguille/cartouche doivent être parfaitement emboîtés! Il ne doit y avoir aucun écart. Personne 2 : Maintenez le changeur d aiguille. Personne 1 : Insérez la cartouche sur le support d aiguille/cartouche jusqu en butée. Personne 2 : Faites glisser le piston le plus loin possible vers l arrière à l aide de la baïonnette de verrouillage. 15

16 Préparation du traitement Personne 2 : Prenez le changeur d aiguille et la pièce à main Anesto et insérez la cartouche dans la pièce à main. Personne 2 : Retirez le manchon de guidage d Anesto et emboîtez les deux composants jusqu en butée. Personne 2 : Relâchez le manchon de guidage et assurez-vous que les deux composants sont fermement fixés l un à l autre. Connectez la pièce à main sur le moteur. 16

17 Préparation du traitement Juste avant de démarrer le traitement : Personne 2 : À présent, retirez le changeur d aiguille (avec l embout de protection de l aiguille) de la pièce à main. Nous recommandons d utiliser la douille de protection afin de protéger la muqueuse du patient pendant la procédure de pénétration. Personne 2 : Posez le changeur d aiguille sur une surface plane, horizontale. Insérez la douille de protection dans le changeur d aiguille. À partir de maintenant, la procédure peut être effectuée avec une main. Personne 2 : Maintenez le manchon de guidage avec une main. Insérez la pièce à main dans la douille de protection jusqu à ce que la rainure du manchon de guidage s enclenche. Personne 2 : Vérifiez la circulation de l anesthésique en appuyant une fois sur le levier de dosage. La pièce à main Anesto est maintenant prête pour le traitement. 17

18 Préparation du traitement Retrait de la douille de protection Person 2: Tirez le manchon de guidage de la pièce à main vers l arrière jusqu à ce que la douille de protection se libère. Person 2: Si la douille de protection ne se retire pas d elle-même, laissez-la se détacher. Le démontage s effectue dans l ordre inverse. 18

19 4. Application du traitement Alors que l anesthésie locorégionale classique n exige qu une durée de traitement et d injection relativement courte et que le délai d apparition de l effet peut être utilisé pour d autres traitements, l anesthésie intra-osseuse exige une approche différente et l adaptation des méthodes de travail. Même si le patient a déjà fait l expérience d une anesthésie, il ne sait pas en quoi consiste une anesthésie intra-osseuse. Pour garantir l acceptation par le patient, le suivi personnel pendant toute la durée de l application est un facteur clé de succès. Il est nécessaire d expliquer au patient les particularités, le déroulement et les effets de l anesthésie intra-osseuse et de l accompagner pendant le traitement. Expliquez : > Le déroulement et les effets de l anesthésie par infiltration. Expliquez le déroulement et les risques de l anesthésie locorégionale (Risque de lésion temporaire ou permanente du nerf mandibulaire et du nerf lingual). > Le déroulement et effet de l anesthésie intra-osseuse et ses avantages lors de l application directe de l anesthésique à proximité du site d action : > Effet instantané, possibilité de démarrer immédiatement le traitement > Moins d anesthésique local > Excellente hémostase, notamment pendant les interventions chirurgicales > Pas d engourdissement des lèvres, des joues et de la langue (donc fini les plaies par morsure) > Disparition de l effet anesthésique après 90 minutes max. > Taux de réussite élevé dans les cas de traitement endodontique Chaque étape du traitement est réalisée après avoir été annoncée. Ceci est particulièrement important dans la phase de rotation et de pénétration. 19

20 Application du traitement Avant l intervention, un lavage de la cavité buccale de 3 à 5 minutes est recommandé avec une solution de Chlorhexamed 0,1 ou 0,2 %. Cette mesure permet à elle seule de diviser le nombre de bactéries par Déroulement > Veillez à une bonne position du patient > Réglez la vitesse sur à tr/min. > Choisissez un point de pénétration et une méthode d accès adéquats (voir page 11-12) > Anesthésie de surface (dans les zones où la muqueuse est moins épaisse plutôt en présence d une couronne) ou > Anesthésie par infiltration visant à injecter l anesthésique au plus près du périoste dans la zone de pénétration ultérieure. Pour cela, ne pas utiliser Anesto! La totalité de la partie biseautée de l aiguille doit disparaître dans la muqueuse. > Lorsque le périoste est anesthésié (après env. 1 minute), guidez l aiguille d injection à l arrêt conformément à la technique d accès choisie (voir page 12) dans le sens périoste/os jusqu au contact avec l os. > Avertissez le patient que la prochaine étape sera la perforation. 20

21 Application du traitement > Exercez une faible pression de pénétration et appuyez immédiatement sur la pédale pour atteindre directement la vitesse de rotation définie! L aiguille pénètre dans l os sans nécessiter d action de la part de l opérateur. Si la résistance diminue notablement après perforation, arrêtez immédiatement le moteur! Attention : > Pas de démarrage graduel ; risque accru de bouchage de l aiguille et de lésion de la gencive par les surfaces de contact rotatives. > En cas de pression de pénétration trop élevée ou de positionnement hors axe de la pièce à main dans la phase de pénétration, risque de cassure de l aiguille! > En actionnant plusieurs fois le levier de dosage, injectez lentement l anesthésique dans le tissu spongieux. Nous recommandons au moins 10 secondes par pression du levier. Prévoyez en tout 2 à 3 minutes pour cette étape du traitement. > Comme la vitesse de résorption est d env. 1 goutte/seconde, les premières pressions du levier doivent être très lentes. Le recours à des pressions d injection et des concentrations d anesthésique trop élevées peut entraîner une lacération et une nécrose du tissu. > Si une pression plus importante sur le levier de dosage est nécessaire ou si celui-ci ne peut être actionné, c est que l aiguille d injection intra-osseuse est bouchée rendant l injection est impossible. Retirez l aiguille d injection intra-osseuse, remplacezla par une neuve et répétez la procédure. > Extrayez lentement la pièce à main et l aiguille d injection intra-osseuse. > Vous pouvez maintenant démarrer le traitement prévu. 21

22 Application du traitement Si vous avez suivi les étapes du traitement avec Anesto conformément à ces instructions, aucune post-injection ne sera nécessaire pendant la fenêtre thérapeutique (60 minutes). Au besoin, un autre traitement dans une zone différente peut être effectué avec une aiguille et une cartouche neuves conformément aux instructions fournies. Au cours des trois dernières années, aucun problème post-opératoire et aucune expérience négative n ont été observés avec Anesto lorsque les contre-indications et le protocole de traitement ont été pris en compte. 22

23 Application du traitement Exemples de manipulation incorrecte Procédure garantissant une manipulation correcte L aiguille d injection n est pas alignée sur l adaptateur Vissez la base de l aiguille sur le support d aiguille/cartouche en les d aiguille. L aiguille d injection tourne très alignant jusqu à ce qu il n y ait plus d écart (voir page 15 point 4). irrégulièrement. Le contact avec l os au démarrage du moteur et l orifice de fraisage dans la corticale permettent de centrer l aiguille d injection pendant la rotation. La rotation et la perforation ont commencé sans être en contact avec l os et sans avoir atteint la pleine vitesse de rotation. Le fraisage dure plus de 4 secondes sans parvenir à pénétrer la corticale. Les pressions du levier de dosage lors de l injection se font trop rapidement. Réglez la vitesse sur à tr./min., veillez à ce que l aiguille soit en contact avec l os et appuyez immédiatement sur la pédale jusqu en butée pour atteindre directement la vitesse de rotation définie. Pas de démarrage graduel! Exercez une pression de pénétration modérée. Si la résistance diminue notablement après perforation, arrêtez immédiatement le moteur! Interruption du fraisage pour perforation : effectuez un nouveau diagnostic et un contrôle radiologique pour choisir le point de pénétration adéquat et la technique d accès adaptée. Comme la vitesse de résorption est d env. 1 goutte/seconde, les premières pressions du levier doivent être très lentes. Nous recommandons au moins 10 à 25 secondes par pression. Prévoyez en tout 2 à 3 minutes pour cette étape du traitement. 23

24 5. Questions des utilisateurs Réponses du Dr Kirste L anesthésie intra-osseuse est-elle douloureuse? Si l application est correctement exécutée, la plupart des patients ne ressentent qu une légère pression. Cependant, si l infiltration est trop rapide ou si la pression est trop importante en raison de l obstruction de la canule, des sensations de douleur sont possibles. Quelles sont les conditions requises pour une anesthésie intra-osseuse? L anesthésie intra-osseuse requiert un tissu spongieux en parfait état pour assurer une diffusion de l anesthésique jusqu au point souhaité. Une application palatine est-elle possible ou pertinente? En principe, l injection s effectue sur la face vestibulaire. Il incombe au soignant seul de prendre la décision et d assumer la responsabilité d une application palatine, mais nous ne la recommandons pas. Pour les patients sensibles, l application d un anesthésique de surface palatin/lingual peut être utilisée en complément (les gels sont particulièrement efficaces), ce qui permet d éviter une pénétration palatine/linguale. Le palais a la forme d un arc gothique, particulièrement chez les patients qui ont un visage étroit. Si la hauteur du palais est en plus inadéquate, certaines zones ne pourront être traitées avec Anesto. Préférez une anesthésie de surface. 24

25 Questions des utilisateurs Réponses du Dr Kirste Nous savons que lors des extractions dentaires, plusieurs structures nerveuses doivent être anesthésiées par injection. Prenons l exemple de l anesthésie mandibulaire : si la zone ciblée par l anesthésie locorégionale est correcte, le nerf mandibulaire et le nerf lingual sont censés être anesthésiés. Qu en est-il avec Anesto? L anesthésie intra-osseuse touche principalement la zone ciblée du nerf alvéolaire inférieur. Je recommande l utilisation d un anesthésique de surface pour anesthésier la zone de couverture du nerf lingual. Il s agit certes d une procédure de traitement distincte, mais elle permet d éviter des lésions nerveuses, comme c est le cas lors d une ponction nerveuse directe ou à proximité du nerf mandibulaire ou lingual. L anesthésique s écoule en dehors de la pièce à main Si l aiguille est bouchée (ou percée), l anesthésique s écoule au niveau du point d ancrage de l aiguille à la cartouche lorsqu une pression est exercée sur le levier. Puis il s écoule le long de la pièce à main. Que faire? Pour y remédier : contrôlez le flux dans l aiguille et remplacez-la le cas échéant. L anesthésique est refoulé dans l aiguille. Lorsque la muqueuse est très fine, l orifice de fraisage se dilate rapidement. Le reflux de l anesthésique est possible dès la phase d infiltration si la pression d injection est trop importante. Dans le cas du tissu spongieux, un reflux est également possible si la pression d injection est trop forte. Prenez votre temps, la vitesse de résorption dans les tissus n est que de quelques gouttes par minute. N oubliez pas que l anesthésique est un médicament et que sa forme est légèrement alcaline. Rien que d un point de vue chimique, lorsque sa concentration est trop élevée, il peut entraîner des lésions des tissus si la quantité est subitement trop importante. Mais cela ne s applique pas à Anesto uniquement. Toutes les méthodes d anesthésie exigent une application prudente. Si l aiguille n est pas centrée ou parfaitement alignée lors de sa fixation sur l adaptateur, elle se déboîtera, ce qui agrandira l orifice de perforation. Un reflux est inévitable! Vissez toujours l aiguille d injection sur l adaptateur en veillant à l aligner et à la fixer fermement. 25

26 Questions des utilisateurs Réponses du Dr Kirste Quelle est l influence de la vitesse de l aiguille? Si l aiguille est introduite trop lentement, l orifice s élargit dans les zones de tissus fortement spongieux. Par ailleurs, si la vitesse de rotation est trop faible, le tissu spongieux se densifie. En revanche, une vitesse élevée «perfore» le tissu spongieux de manière nette. L épaississement est donc limité, voire inexistant, tout comme les saignements. Pour éviter tout problème, suivez rigoureusement les nstructions du guide relatives au protocole de traitement : Guidez l aiguille d injection à l arrêt conformément à la technique d accès choisie dans le sens périoste/os jusqu à contact avec l os. Exercez une faible pression de pénétration et appuyez immédiatement sur la pédale pour atteindre directement la vitesse de rotation définie ( à tr/min.). L aiguille pénètre dans l os sans nécessiter d action de la part de l opérateur. Pas de démarrage graduel! Risque accru de bouchage de l aiguille et de lésion de la gencive par les surfaces de contact rotatives. Remarque : comme l orifice de fraisage dans la corticale centre l aiguille, nos perforations sont terminées au bout de 3 secondes max.! Les zones où l orifice a été pratiqué restent circonscrites et ne présentent aucune lacération. La pression d injection est-elle importante et quelle vitesse d injection doit-on appliquer? Exercez la pression d injection directement en actionnant lentement le levier pendant plusieurs minutes. L anesthésique se diffuse plus efficacement et aucun effet sur le système nerveux central ne survient, par ex. accélération du pouls. Si une quantité de produit trop élevée est injectée dans la zone visée, on observera un reflux. En actionnant plusieurs fois le levier de dosage, injectez lentement l anesthésique dans le tissu spongieux. Nous recommandons au moins 10 secondes par pression du levier. Prévoyez en tout 2 à 3 à 3 minutes pour cette étape du traitement. Comme la vitesse de résorption est d env. 1 goutte/seconde, les premières pressions du levier doivent être très lentes. Le recours à des pressions d injection et des concentrations d anesthésique trop élevées peut entraîner une lacération et une nécrose du tissu. 26

27 Questions des utilisateurs Réponses du Dr Kirste Quel est l effet de l adrénaline sur la circulation sanguine dans le tissu spongieux? Pour obtenir un effet vasoconstricteur optimal, utilisez une concentration d adrénaline de 1: Le tissu spongieux est très bien irrigué, notamment en raison de la présence de structures contenant de la moelle osseuse. Impossible d injecter l anesthésique, l aiguille se bouche. Que faire? Comment éviter l obstruction de l aiguille? L utilisation d une technique non rotative pour perforer l os ou d une vitesse de rotation insuffisante peut entraîner une obstruction de la canule due à la présence de sang ou de fragments osseux. Lors de la première seconde d utilisation, évitez d utiliser une vitesse de rotation trop lente et d exercer une pression trop forte. Par ailleurs, ce problème peut également être causé par une modification de forme de l extrémité de l aiguille. Lors de notre utilisation d Anesto, nous avons observé des courbures de 0 à 360, soit une réduction de la lumière parfois considérable au niveau de l extrémité de l aiguille. Si une pression plus importante sur le levier de dosage est nécessaire ou si celui-ci ne peut être actionné, c est que l aiguille d injection intra-osseuse est bouchée rendant l injection est impossible. Retirez l aiguille d injection intra-osseuse du support d aiguille-cartouche, remplacez-la par une neuve et répétez la procédure. Concernant la réutilisation éventuelle de l orifice de fraisage, elle pose un seul problème : il faut le localiser. Pratiquez un nouvel orifice prend souvent moins de temps que de rechercher et d élargir un orifice déjà pratiqué. Puis-je utiliser également des aiguilles standard? En quoi les aiguilles pour injection intro-osseuse sont-elles différentes? Une canule vendue dans le commerce ne satisfait pas aux spécifications relatives à la perforation osseuse. L aiguille conçue pour ce dispositif est dotée d un système de guidage spécial et présente un rapport longueur-diamètre défini pour résister aux forces rotatives. Après utilisation clinique, les canules présentent parfois des courbures de 0 à

28 Questions des utilisateurs Réponses du Dr Kirste Doit-on utiliser une canule neuve avec chaque patient? Les canules d injection sont à usage unique : d une part en raison du risque d infection, d autre part parce qu il est impossible de procéder à une seconde procédure de fraisage étant donné les modifications de forme que subit l aiguille. Doit-on utiliser une canule neuve pour pratiquer une injection dans un autre site? Étant donné le risque de reflux de bactéries et de composants sanguins, par exemple, lors du retrait de la canule, il convient de toujours utiliser une cartouche neuve. L aiguille se déforme et peut, en cas de seconde utilisation, se boucher ou se casser. Nous recommandons au fabricant d Anesto de prévoir plusieurs capuchons de protection et connecteurs dans la pochette. Si, lors de l utilisation, des injections doivent être opérées dans plusieurs sites chez un patient, il est rapide et facile d y procéder en utilisant un second Anesto déjà prêt à l emploi. Aiguille cassée Ce genre d incident n est pas sans danger, surtout lorsque l aiguille a déjà pénétré profondément dans la corticale. Tous les cas dont j ai eu connaissance se sont produits avant pénétration de la corticale. Il a donc été facile de retirer le fragment d aiguille au moyen d une petite pince. En cas de disparition soudaine de l aiguille dans la muqueuse, il importe de s orienter à l aide d éléments de référence pour pouvoir travailler en 3D. Des empreintes en CPGM réalisées par vos soins, auxquelles une sphère métallique de référence (au diamètre défini) est accolée (côté joue), permettent, en étant ainsi visibles en 2D sur radiographie, de s orienter et de procéder de façon ciblée lors de l extraction du fragment d aiguille. Possibilité d aspiration au moyen de la pièce à main Anesto Conformément aux instructions relatives à l application, procédez à une injection dans les tissus spongieux. Il est peu probable que vous rencontriez un gros vaisseau (par exemple, la veine alvéolaire inférieure). Relisez attentivement le guide clinique, où les types d injection sont décrits. 28

29 Questions des utilisateurs Réponses du Dr Kirste Risque de lésion vasculaire Un choix adéquat du site d injection exclut pratiquement tout risque de lésion du faisceau neuro-vasculaire. Parfois des vaisseaux de plus petit diamètre sont touchés, mais cela ne présente pas de danger. Les tissus spongieux, qui sont bien irrigués, répondent immédiatement à l anesthésie. La survenue d hémorragie est donc quasiment exclue. Risque de lésion de la racine dentaire Avant de choisir le site d injection, tenez compte de la forme de la dent, de son orientation, puis examinez la radiographie afin d éviter toute lésion du tissu du parodonte ou de la racine dentaire. Dans les cas extrêmes, vous rencontrerez une forte résistance. Examinez à nouveau immédiatement le site d injection. Lacérations de la muqueuse Les lacérations de la muqueuse sont souvent dues à la nature de cette dernière. Il est plus facile de dilater ou lacérer une muqueuse de faible épaisseur. Il faut en outre tenir compte de l impact de la perforation par rotation sur la muqueuse. Le couple de rotation de l aiguille se heurte à l inertie de la membrane muqueuse environnante. C est pourquoi il convient de régler le moteur sur une vitesse rotative de tr/min au minimum à tr/min au maximum. Veillez absolument à ne pas procéder à un démarrage graduel ce qui signifierait que la pénétration dans la muqueuse et la corticale ne s effectue pas à pleine vitesse rotative. Alors le risque d obstruction de l aiguille et de lacération de la gencive par les surfaces de contact rotatives est accru. Faites pénétrer avec soin l aiguille d injection intra-osseuse dans la muqueuse qui adhère à la dent et positionnez-la perpendiculairement à l os. 29

30 Questions des utilisateurs Réponses du Dr Kirste SI la quantité d anesthésique restante est faible, dois-je changer la cartouche du dispositif? Nous avons déjà évoqué la question «du changement de canule» clairement sous l angle du risque d infection. Abstraction faite du fait que l anesthésique, dans le monde entier, coûte de 18 à 50 centimes d euros par canule, il faut tenir compte du risque de présence de sang et de bactéries dans la substance suite au reflux occasionné par le retrait de la canule. Des études ont montré qu au moment du retrait de l aiguille, une contre-pression se crée pendant une fraction de seconde, ce qui peut provoquer une aspiration de ce qui se trouve dans l aiguille vers la cartouche (Source : Walter Gräf in «Aktuelle Aspekte der Lokalanästhesie» Septembre 1984 Editions Hoechst, auteur Prof. Dr.Dr. Walter Hoffmann-Axthelm, Freiburg im Breisgau, page 147). Le transfert de germes de surface aux tissus profonds est-il possible? La prophylaxie préopératoire n est pas une procédure à envisager uniquement d un point de vue commercial. Le respect de cette étape, outre l utilisation préopératoire, comme c est l usage, de Chlorhexamed à 0,1 ou 0,2 % (qui, à elle seule, permet de diviser le nombre de germes par 5 000), offre de meilleures conditions d hygiène en préopératoire. Il est impossible d obtenir des conditions totalement stériles dans la cavité buccale en préopératoire. Il existe deux techniques de gestion raisonnable des risques dans le cadre d une intervention dans la cavité buccale. La première consiste à réduire le nombre de germes par prophylaxie préopératoire en procédant à un lavage de la cavité buccale pendant 2 à 3 minutes à l aide d une solution de Chlorhexamed 0,1 ou 0,2 %. La seconde consiste à administrer un antibiotique par injection unique dans l ensemble de l organisme. Cette seconde technique est recommandée en première intention dans le cas d interventions de chirurgie orale. Les interventions à des fins de préservation, pour la pose de prothèses ou d ordre endodontiques ne requièrent pas de telles mesures. L anesthésie intra-ligamentaire, locorégionale et par infiltrations ne nécessite pas de mesures protectives inhabituelles. Selon la littérature scientifique, le risque d infection après injection dans la cavité buccale, chez un sujet normalement immunisé, est plutôt limité. Les patients sous traitement préventif de l endocardite prescrit par un interniste sont la seule exception. (Kneist E. «Plaquekontrolle mit Chlorhexidin ZWR» Das Deutsche Zahnärzteblatt 2011; 120 (4) S ) 30

31 Questions des utilisateurs Réponses du Dr Kirste Toute injection implique bien sûr de prendre en compte le risque de transmission de germes. Mais cela n a rien de surprenant. Même l application d un anesthésique de surface sur la muqueuse buccale, qui n est vraiment pas invasive, entraîne une augmentation notable du nombre de germes dans le sang. De la même manière, nous savons que des mesures prophylactiques sont nécessaires lors d un détartrage ou d une intervention dans la cavité buccale, et que le recours à des antibiotiques s impose chez les patients à risque. Avant toute intervention chirurgicale, nous nous soumettons à une procédure stricte : une prophylaxie préopératoire, le lavage de la cavité buccale avec une solution de Chlorhexamed 0,1 % et l administration d un antibiotique par injection unique d antibiotique ont fait leurs preuves. La pénétration dans la corticale est-elle douloureuse? Qu en est-il de l application de l anesthésique? Non, la pénétration de la corticale, à savoir la perforation de cette dernière, n est pas douloureuse. Si la manipulation de la pompe lors de l application de l anesthésique est effectuée avec soin, cette procédure est absolument indolore également. L administration d une trop grande quantité d anesthésique peut entraîner un reflux du produit car le tissu n est simplement pas en mesure de l absorber. Peut-on utiliser l anesthésie intra-osseuse dans toutes les régions osseuses ou pensez-vous qu il existe des zones problématiques? Il ne faut pas oublier que la suppression de la sensibilité ne s exerce que sur les structures ou les récepteurs nerveux. Ici, il s agit de la région du périoste, qui est très dense en récepteurs, située le long des structures du desmodonte et à proximité de nerfs. La corticale, par exemple, n est pas innervée, ce qui signifie qu aucune douleur ne peut être ressentie à cet endroit et qu elle ne doit donc pas être atténuée. L injection doit être effectuée au niveau de la zone de transition du tiers moyen inférieur de la racine. Les structures radiculaires commencent à être moins épaisses à cet endroit et sont suffisamment éloignées de structures importantes sur le plan anatomique, comme le nerf alvéolaire inférieur ainsi que le hiatus maxillaire. La zone située entre les prémolaires inférieures est selon moi contre-indiquée car des vaisseaux peuvent être perforés, ce qui peut conduire à la formation d hématomes douloureux. 31

32 Questions des utilisateurs Réponses du Dr Kirste Nous savons qu il arrive que l anesthésie ne fonctionne pas. Quel est le taux de réussite d Anesto? Nous avons demandé, entre février 2010 et janvier 2011, à 532 patients préalablement informés s ils se laisseraient anesthésier au moyen d Anesto. Après le traitement, nous avons voulu savoir comment avait fonctionné la désensibilisation, selon eux. Le choix des patients a été aléatoire et basé sur une participation volontaire à l étude. Ainsi, aucune présélection n a été opérée en termes de zones anesthésiées, de sexe, d âge et de diagnostic. En tout, 478 patients ont été évalués. Un taux de réussite de 97 % a été rapporté. Quels sont les effets indésirables (sensation d engourdissement de la langue et/ou des lèvres, paresthésie, saignements postopératoires)? Jusqu à présent, aucun effet néfaste n a été rapporté suite à l application. Tenez compte des contre-indications de manière à garder la liste des effets indésirables la plus limitée possible. Conformez-vous aux instructions d utilisation, donnez-vous du temps et n essayez pas d expérimenter quoi que ce soit. L anesthésie intra-osseuse peut-elle causer des nécroses thermiques? Quel est le risque global de nécrose? Une vitesse trop élevée (> tr/min) ou une pression trop forte peut causer une nécrose des tissus en raison de la production de chaleur. Ce risque peut rester minimal en travaillant par intermittence. Étant donné que la vitesse de résorption est d env. une goutte/seconde, les pressions sur le levier doivent être aussi lentes que possible. Le recours à des pressions d injection et des concentrations d anesthésique trop élevées peut entraîner une lacération et une nécrose du tissu. Anesthésie incomplète L anesthésie intra-osseuse n est pas à l abri d un échec, bien sûr, comme les autres types d anesthésie, en cas d inflammation extrême et de valeurs ph très élevées résultant de cette dernière. 32

33 Questions des utilisateurs Réponses du Dr Kirste Comment facturer l utilisation d Anesto? Il est important d expliquer au patient que ce type d anesthésie offre des perspectives de succès plus élevées. La nouvelle réglementation relative aux tarifications des actes de dentisterie (GOZ), tout comme la BEMA, n ont pas pris position à ce sujet. Dans la tarification officielle des actes de dentisterie, la ponction osseuse et la perfusion intra-osseuse n ont rien à voir avec l anesthésie intra-osseuse. La nouvelle GOZ offre cependant une marge de manœuvre suffisante, dans l article 2 et ses alinéas, pour convenir d une facturation à hauteur de 25 à 40 euros. Il est également possible de combiner la facturation d Anesto avec celle de «The Wand». L anesthésique et les embouts de canule peuvent être facturés en tant que consommables. 33

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36 Auteur Mario Kirste, Dr en médecine dentaire Tunnelstraße Frankfurt (Oder), Deutschland Réalisé en collaboration avec W&H Dentalwerk Bürmoos GmbH Ignaz-Glaser-Straße 53, 5111 Bürmoos, Austria t , f office@wh.com wh.com Form-Nr AFR Rev. 004 / Sous réserve de modifications