LA FÉCONDATION IN VITRO AU CANADA

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1 LA FÉCONDATION IN VITRO AU CANADA A NALYSE DE LA STRUCTURE DES COÛTS Préparé pour la Société canadienne de fertilité et d andrologie Par OVO CONSULTING 8000 boulevard Décarie Montréal (Québec) H4P 2S4 Octobre 2009

2 Résumé exécutif Les gouvernements provinciaux du Canada vont commencer à étudier et examiner le financement possible de la procréation médicalement assistée (PMA) comme le font présentement plusieurs pays européens. En évaluant le niveau de participation de l État, ces gouvernements vont rapidement conclurent qu il n y a pas de bénéfice économique net au financement de la PMA. Mais avant d arriver à cette conclusion, il est très important de comprendre la situation des cliniques canadiennes quant aux coûts directs et indirects associés à la PMA. Cette étude porte sur les deux principaux aspects des coûts ; le premier étant le prix facturé aux patients par les cliniques pour divers traitements et le second consiste des coûts réels associés à l exécution de ce service médical essentiel. Le marché canadien de fécondation in vitro (FIV) est composé de 16 cliniques localisées dans 8 provinces. Ces cliniques opèrent à longueur d année et offrent différentes procédures de PMA à des couples infertiles canadiens. Le système de fécondation in vitro (FIV) au Canada est majoritairement pratiqué dans les cliniques privées il est donc limité à ceux qui peuvent défrayer les coûts de tels traitements. Plus de 50 % des coûts des cliniques canadiennes sont reliés aux frais de laboratoire et aux honoraires professionnels (médecins et infirmières). Même si certaines cliniques ont des coûts plus élevés que d autres, la structure des coûts reste semblable. Les coûts associés à la FIV peuvent varier selon l endroit où les services sont offerts. Le traitement de PMA le plus fréquemment utilisé est la fécondation in vitro stimulée (FIVs) et les couples infertiles peuvent payés des coûts qui se situent entre $ et $, soit une moyenne de $. Afin d offrir ces services, les cliniques encourent des coûts de $ à $, soit une moyenne de $. En moyenne, les marges bénéficiaires des cliniques sont inférieures à 7 % par cycle de FIV alors que d autres procédures procurent une marge plus importante à la clinique. Cette étude démontre que certaines cliniques à travers le Canada devront augmenter leurs prix afin de répondre aux augmentations des coûts reliés aux ressources humaines, aux fournitures et à la technologie. La demande pour des traitements de FIV est toujours croissante et on peut s attendre à ce que l accessibilité à ces traitements augmente de manière significative lorsque les gouvernements financeront le processus. Page ii

3 Note au lecteur Ce rapport, bien qu il soit détaillé, n est toutefois pas exhaustif. Les données utilisées pour analyser la structure des coûts ont été recueillies majoritairement grâce à un sondage effectué auprès de toutes les cliniques canadiennes. Les données ont également été recueillies lors d une visite intégrale d une clinique représentative et aussi grâce à l ensemble des informations disponibles en ligne. Les cliniques ont offert un aperçu de leur structure des coûts. À l exception d une clinique en particulier, elles ont procédé à une analyse comptable détaillée afin de déterminer leurs coûts réels. Tous les tableaux, chiffres, analyses et opinions inclus dans ce rapport sont la responsabilité des auteurs et peuvent ne pas représenter ceux de la SCFA. Page iii

4 Remerciements OVO CONSULTING remercie toutes les cliniques à travers le Canada pour leur précieuse contribution. Plusieurs directeurs et propriétaires de cliniques ont fourni des données et des informations importantes qui ont clarifié la structure des coûts dans leur établissement. Nous désirons également remercier Agneta Hollander ainsi que le personnel et les membres de la SCFA pour toute l aide fournie pour la rédaction de ce rapport. Page iv

5 Méthodologie La méthodologie utilisée pour ce rapport est un mélange de recherche primaire et secondaire. Nous avons initialement élaboré un plan complet de tout le processus de traitement de FIV pour le personnel médical et pour le patient. Ce plan nous a permis de répartir les coûts directs et indirects pour chaque étape du processus. Le résultat final est un exposé détaillé des inducteurs des coûts pour un traitement de FIV au Canada. Lors de l analyse des inducteurs des coûts, nous avons procédé à une évaluation complète sur le terrain et à une approche étape par étape afin de disséquer les coûts et les revenus. Nous avons également procédé à un sondage national dans les 26 cliniques de fertilité au Canada et la moitié d entre elle y ont répondu. Page v

6 Objectifs du rapport Identifier les tarifs de la PMA à travers le Canada. Évaluer la structure générale des coûts d un cycle de FIV. Identifier les coûts directs et indirects par cycle de traitement. Page vi

7 TABLE DES MATIÈRES T ECHNIQUES DE REPRODUCTION ASSISTÉE : S TRUCTURE DES COÛTS AU C ANADA Résumé exécutif... ii Note au lecteur...iii Remerciements... iv Méthodologie... v Objectifs du rapport... vi 1 Introduction Historique Contexte et inducteurs politiques Baisse du taux de natalité L infertilité et le remplacement de la population Supervision politique Besoin croissant des techniques de reproduction assistée Le processus de PMA Diagnostic d infertilité Qu est-ce que l infertilité? L infertilité au Canada Inducteurs économiques Techniques de reproduction assistée - traitements Insémination intra-utérine (IIU) Fécondation in vitro (FIV) Injection de sperme intra-cytoplasmique(icsi) Éclosion assistée (EA) Superovulation Transfert d embryons congelés (TEC) Résultats et normes de qualité au Canada Les tarifs pour les PMA La tarification au Canada La tarification au Québec La tarification en Ontario...12 Page vii

8 4.4 La tarification dans l Ouest du Canada La tarification dans l Est du Canada Frais supplémentaires: médicaments Structure des coûts des traitements de fertilité au Canada Structure des coûts pour le processus FIVs La structure des coûts dans l Ouest du Canada La structure des coûts en Ontario La structure des coûts au Québec La structure des coûts dans l Est du Canada La structure des coûts du processus de FIV-ICSI Conclusion...25 Appendice A: plan d un processus de FIV générique...26 Bibliographie...28 Page viii

9 1 Introduction Pour procéder à l analyse d une structure des coûts, nous avons disséqué le processus d un traitement de FIV, de la première consultation médicale jusqu au suivi final. Nous avons également étudié toutes les opérations cliniques. L analyse de la structure des coûts permet à une clinique de mieux comprendre son processus et donne un indice du niveau de rentabilité des opérations en général. Même s il y a des normes communes qui sont suivies par toutes les cliniques, chaque clinique établit ses propres politiques et protocoles internes, critères de performance et de contrôle de la qualité. Lors de notre analyse nous avons examiné la façon dont les laboratoires fonctionnent : les tâches du personnel, les équipements utilisés, les marques de fournitures achetées, les rapports d entretien, la formation et la recherche. Le laboratoire est le pivot central d une clinique de FIV et son budget représente 20 % des coûts totaux. Le directeur et le personnel de laboratoire contribuent également au taux de réussite d une clinique, mais aux fins de cette étude, nous avons analysé les coûts de laboratoire d un point de vue comptable seulement et nous n avons pas considéré les autres facteurs humains qui influencent grandement le taux de réussite d une clinique. Tout comme les cliniques, les laboratoires ne se ressemblent pas, mais les cliniques canadiennes adoptent toutes une structure similaire des coûts. Les conditions économiques jouent aussi un rôle dans la structure des coûts des cliniques de FIV canadiennes. Alors que la demande pour des traitements de FIV n a pas été influencée par la récession mondiale, les prix reliés aux matériaux, aux équipements et même les coûts reliés aux ressources humaines ont affecté le budget d une clinique de façon défavorable. Malgré cette réalité, les cliniques ont maintenu leurs tarifs. Lors d une récession, les coûts reliés au personnel général sont habituellement moins élevés, mais le personnel spécialisé est toutefois plus difficile à trouver donc les coûts de cette main-d œuvre sont beaucoup plus élevés. Les coûts reliés aux équipements et aux fournitures augmentent d année en année, mais ces augmentations des coûts ont été absorbées par les propriétaires de cliniques même si notre recherche indique que ces augmentations sont égales au taux d inflation ou même plus élevées. Les honoraires des médecins sont également matière à discussion puisqu il est démontré dans cette étude que les médecins du Québec sont moins bien rémunérés que leurs confrères des autres provinces canadiennes. Par contre, les médecins qui pratiquent en FIV sont habituellement propriétaires des cliniques et compensent avec les marges de profit net provenant des autres services. Ce modèle d affaires n est toutefois pas conforme à une gestion financière efficace. Les stratégies de tarification ont également eu un effet négatif pour certaines cliniques situées dans l ouest du Canada puisque Page 1

10 les marges de profits nets pour une FIV stimulée (FIVs) sont parmi les plus basses au pays. La compréhension de la structure des coûts des traitements de FIV permettra certainement aux médecins de mieux gérer les processus et d adopter de nouvelles normes afin d augmenter leur efficacité et par la suite l accessibilité à une demande croissante. Page 2

11 2 Historique 2.1 Contexte et inducteurs politiques Baisse du taux de natalité Le taux de natalité au Canada diminue depuis plusieurs années. Statistique Canada (2009) 1 ont présenté de nouveaux chiffres qui démontrent que le taux de natalité est à son plus bas niveau jamais enregistré. En 2008, le taux a chuté à naissances pour chaque bloc de population de 1000 individus. Au même moment, le niveau d infertilité chez les couples canadiens a augmenté et affecte maintenant de 10 à 20 % de la population. En d autres mots, on estime qu un couple canadien sur six éprouve des problèmes d infertilité. De plus en plus, les Canadiens se tournent vers les techniques de PMA pour accomplir leur projet parental L infertilité et le remplacement de la population Afin de garder une population stable (taux de fécondité de remplacement TFR), il doit y avoir 2,1 enfants par couple. En 2003, le TFR au Canada avait diminué à 1,53. Augmenter le niveau d immigration peut contrer la baisse de population, mais il ne règle pas le problème d infertilité. Encourager les naissances en rendant les traitements de PMA plus accessibles, sans aucune discrimination financière, peut augmenter le taux de naissance de façon considérable. Dans les pays d Europe de l Ouest, les gouvernements couvrent les coûts associés aux traitements FIV Supervision politique Depuis la présentation du rapport de la Commission royale sur les nouvelles techniques de reproduction en 1993, le gouvernement fédéral travaille au développement d un cadre législatif afin de protéger la santé, la sécurité, les droits et la dignité des Canadiens qui utilisent ces techniques. Les actions prises par Santé Canada comprennent l introduction en 1995 d un moratoire pour neuf activités problématiques de procréation assistée (PA), suive en 1996 du traitement et de la distribution du sperme destiné à la reproduction assistée selon la Loi sur les aliments et drogues. Cette loi a permis le développement d une agence réglementaire fédérale responsable des questions reliées aux licences, à l inspection et à l application de la Loi. 1 Statistique Canada (2008). Report on the Demographic Situation in Canada. Catalogue XIE. Visionnement en ligne [04/04/2009] Page 3

12 Procréation assistée Canada 2 a été établie par le gouvernement en La première série de règlements de la Loi à prendre effet concerne le consentement : interdiction d utiliser du matériel reproductif humain afin de créer un embryon en plus de l interdiction d utiliser des embryons in vitro pour n importe quelle raison à moins qu il y ait un consentement écrit de la part du donneur Besoin croissant des techniques de reproduction assistée Le nombre de cycles de FIV par habitant au Canada est assez faible comparativement aux autres pays (Collins, 2002) 3. Au moment de l étude Collins, moins de 190 cycles FIV étaient effectués par un million d habitants par année au Canada. Aujourd hui, en 2009, après avoir confronté les préjugés reliés aux traitements de PMA et après avoir offert plus d informations sur le sujet, la situation a changé. Selon Procréation assistée Canada 4, au cours des trois dernières décennies, plus de 1,5 million de personnes sont nées à travers le monde grâce à ces méthodes innovatrices de procréation. Au Canada, quelque naissances sont rendues possibles chaque année grâce à la PMA. Plusieurs techniques sont disponibles pour les couples qui éprouvent de la difficulté à concevoir un enfant de façon naturelle. Parmi toutes les PMA disponibles, la FIV est la technique la plus efficace (IAAC, 2009) 5. Au Canada, les besoins en FIV excèdent un niveau d accessibilité et les traitements demeurent financièrement inaccessibles pour plusieurs couples infertiles. En raison du manque de financement, les patients ont tendance à choisir des traitements moins dispendieux mais qui sont aussi moins efficaces tels que la stimulation ovarienne avec ou sans insémination intrautérine (IIU). Il est à l avantage des couples canadiens d avoir accès aux meilleurs traitements de PMA disponibles, et ce, sans contrainte financière. 2 Procréation assistée Canada (2009). Rapport annuel Visionnement en ligne [04/04/2009] 3 Collins, J.A. (2002). An international survey of the health economics of IVF and ICSI. Human Reproduction Update. 8(3), European Society of Human Reproduction and Embryology. 4 Procréation assistée Canada (2009). Rapport annuel Visionnement en ligne [04/04/2009] 5 I Groupe de travail en conception assistée du Canada (2009) A Follow Up On IVF Children Visionnement en ligne [04/04/2009] Page 4

13 3 Le processus de PMA 3.1 Diagnostic d infertilité Qu est-ce que l infertilité? Un couple est considéré infertile si, après 12 mois de rapports sexuels, il n a pas réussi à concevoir un enfant. L infertilité signifie une difficulté à concevoir et pas nécessairement une incapacité à concevoir. (Gouvernement du Canada, 2009) 6. On conseille souvent à une future mère de plus de 35 ans de consulter un spécialiste en fertilité si elle n a pas réussi à concevoir après 6 mois d essai. Les femmes qui deviennent enceintes à plusieurs reprises, mais qui ne réussissent pas à mener une grossesse à terme sont également considérées infertiles. Même si ce n est pas toujours le cas, l infertilité est souvent considérée comme un problème féminin. Cette perception est fausse puisque les hommes peuvent tout aussi bien être la cause de l infertilité du couple. Afin d obtenir un diagnostic exact de la cause de l infertilité et afin de déterminer les bons traitements, les deux partenaires doivent subir un examen. Environ 10 % des couples infertiles ne découvrent jamais la cause de leur infertilité et dans certains cas, il est possible que l homme et la femme formant le couple aient tous les deux des conditions qui contribuent à l infertilité. La PMA offre divers traitements qui permettent à des couples infertiles avec des facteurs masculins, féminins ou mixtes de donner naissance à un enfant L infertilité au Canada Un couple canadien sur six éprouve des problèmes de fertilité. Les maladies transmises sexuellement et les grossesses tardives sont les deux principaux facteurs de risque d infertilité. Entre autre, 20 % des cas d infertilité résultent de dommages aux trompes utérines causés par la maladie pelvienne inflammatoire Inducteurs économiques Selon Boivin et Al (2007) 7, environ 9 % des couples à travers le monde sont infertiles et seulement 56 % de ces couples ont recours à des traitements de fertilité. Par contre, seulement 22 % de ces couples reçoivent des 6 Gouvernement du Canada (2009). What is infertility? Visionnement en ligne [04/04/2009] 7 Jacky Boivin, Laura Bunting, John A. Collins et Karl G. Nygren, International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care Human Reproduction, Vol. 22, No. 6 pp , 2007 Page 5

14 traitements médicaux adéquats. Les facteurs associés à ces faibles chiffres sont reliés aux coûts économiques associés aux traitements de fertilité. Le nombre de couples ayant recours à des traitements augmenterait si les coûts étaient couverts par l État. Selon une étude effectuée par Fiddelers 8, la société bénéficie d une somme nette de $ par enfant issu de la FIV au cours de la vie de celui-ci. Un enfant issu de la FIV contribuera plus de 2,87 millions de dollars au produit national brut (PNB) au cours de sa vie en paiement de taxes (directes et indirectes) alors que les frais de l État pour cet enfant en matière d éducation, formation, santé et revenus de retraite s élèvent à 2,5 millions. 8 Fiddelers, A.A.A., J.L Severens, C.D. Dirksen, J.C.M. Dumoulin, J.A. Land et J.L.H. Evers, Economic evaluations of single-versus double-embryo transfer in IVF, Human Reproduction Update (1):5-13, 10 novembre 2006 Page 6

15 3.2 Techniques de reproduction assistée traitements Les techniques de PMA sont habituellement utilisées lorsqu il y a des problèmes médicaux tels que des trompes utérines obstruées, de l endométriose généralisée, des conditions reliées à l homme et une infertilité inexplicable. Les techniques de reproduction assistée les plus fréquemment utilisées sont les suivantes Insémination intra-utérine (IIU) Les inséminations intra-utérines sont utilisées afin de compenser les difficultés de l homme à concevoir en introduisant le liquide séminal directement dans l utérus. Cette technique est également utilisée dans les cas d endométriose légère ou dans les cas où la muqueuse cervicale est de piètre qualité ou hostile au sperme Fécondation in vitro (FIV) La fécondation in vitro est un procédé par lequel l ovocyte et les spermatozoïdes sont placés ensemble dans une boîte de pétri à l extérieur du corps. La fécondation se produit de façon spontanée et l embryon est ensuite transféré à l intérieur de l utérus. Cette technique est utilisée par exemple si les trompes utérines sont obstruées Injection de sperme intracytoplasmique (ICSI) L ICSI est un procédé par lequel un seul spermatozoïde est injecté directement dans l ovocyte. Cette technique est fréquemment utilisée dans les cas d infertilité masculine Éclosion assistée (EA) Ce procédé est fait avant que l embryon soit transféré dans l utérus. Une petite ouverture est faite sur la paroi externe qui entoure l œuf afin d aider et de faciliter le processus d implantation de l embryon Superovulation Jusqu à 80 % des femmes qui ont des problèmes de fertilité résultant de troubles physiques, peuvent être aidées avec des traitements de procréation assistée, traitements qui encouragent la croissance et le développement de multiples follicules ovariens. Cette technique qui stimule la production de follicules constitue une part importante de différents traitements de PMA. Page 7

16 3.2.6 Transfert d embryons congelés (TEC) Pour la FIV, les embryons peuvent être «frais» et provenir de cellules fécondées du cycle en cours ou «congelé», si ceux-ci ont été générés et cryopréservés lors d un cycle précédent. Ils doivent alors être décongelés juste avant le transfert. 3.3 Résultats et normes de qualité au Canada Les plus récentes statistiques (2009), pour les cliniques de FIV au Canada 9, proviennent des taux de naissance de 8278 cycles de traitement de FIV incluant les injections de sperme intracytoplasmique (ICSI) effectués dans tous les centres de FIV au Canada. De ce nombre, 2314 cycles de traitement de FIV/ICSI ont été effectués dans l Ouest canadien, 4321 cycles en Ontario, 1446 cycles au Québec et 197 cycles dans les provinces atlantiques. Le taux de naissance était de 27 % par cycle : 70 % des naissances étaient simples 95 % des naissances multiples étaient des jumeaux Le taux de naissance par âge de la mère : pour les femmes de moins de 35 ans, le taux de naissance était de 34 % pour les femmes âgées entre 35 et 39 ans, le taux de naissance était de 26 % pour les femmes de 40 ans et plus, le taux de naissance était de 11 % La proportion des bébés nés avec des anomalies congénitales n était pas différente de celle constatée chez les femmes ayant procréé de façon naturelle. Le taux d avortement spontané était de 15 % par grossesse intra-utérine clinique soit le même taux constaté chez les femmes ayant procréé de façon naturelle. 9 Société canadienne de fertilité et d andrologie (2009). Human Assisted Reproduction 2008 Live Birth Rates for Canada. Visionnement en ligne [04/04/2009]. d=460 Page 8

17 Les résultants préliminaires proviennent d une combinaison de 9019 traitements de cycles de FIV/ICSI effectués dans tous les centres de FIV au Canada en Le taux de grossesse était de 35 % par cycle commencé, une augmentation de 9 points de pourcentage depuis 1999, année où l on a commencé la collecte des données. Des complications se sont produites dans moins de 2 % des cycles de traitement : 68 % des grossesses étaient simples 92 % des grossesses multiples étaient des jumeaux L âge de la femme influence grandement le taux de grossesse : pour les femmes de moins de 35 ans, le taux de grossesse était de 43 % pour les femmes entre 35 et 39 ans, le taux de grossesse était de 33 % pour les femmes de 40 ans et plus, le taux de grossesse était de 18 % Page 9

18 4 Les tarifs pour la PMA Le coût élevé des techniques de PMA est un problème qui affecte plusieurs pays et différents systèmes de santé. 10. Par habitant, le recours à la FIV est plus important dans les pays où la FIV est couverte soit par une assurancesanté ou est financée publiquement. Les coûts et le manque de couverture d assurance rendent les traitements de l infertilité, et plus particulièrement la FIV, inaccessibles pour plusieurs couples canadiens en plus de créer des difficultés financières pour plusieurs autres. Alors que l étude Boivin et Al 11 démontre que plus de cycles de FIV seraient nécessaires au Canada annuellement, la réalité financière des couples infertiles limite ceux-ci à avoir recours à seulement cycles par année. Par conséquent, les services de traitement de l infertilité offerts aux canadiens sont principalement utilisés par des foyers à revenu moyen ou à revenu élevés même si la prévalence de l infertilité dans les autres segments de la population est similaire, voire plus élevée. 4.1 La tarification au Canada $ $ $ $ $ $ $ $ 0 $ IIU niiu nfiv sfiv ICSI Assisstance à l'écclosion Ouest du Canada 650 $ 363 $ $ $ $ 875 $ Ontario $ $ $ 313 $ $ Québec 500 $ 400 $ $ $ $ 500 $ $ Est du Canada $ 250 $ $ $ $ 750 $ Prix moyen au Canada 721 $ 350 $ $ $ $ 406 $ $ TEC 10 PATRICIA KATZ, ROBERT NACHTIGALL ET JONATHAN SHOWSTACK (2002). The economic impact of the assisted reproductive technologies, Institute for Health Policy Studies, Université de la Californie, San Francisco, CA , 11 Boivin, J., Bunting, L., Collins, J.A. et Nygren, K.G. (2007). International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Human Reproduction, 22(6), DOI: /humanrep/dem046. Oxford University Press Page 10

19 Les tarifs pour les services de PMA sont majoritairement semblables à travers tout le Canada. Notre sondage a révélé que le tarif moyen pour une FIV en cycle stimulé (FIVs) est de $ 12, variant de $ à $ par cycle. Les prix sont conformes à l étude Collins 13 qui évalue les coûts moyens d un cycle de FIVs au Canada à $. Puisqu un traitement de FIV/ICSI nécessite plus de personnel technique et spécialisé, le prix moyen canadien est de $, variant de $ à $. Le prix moyen pour un transfert d embryons congelés (TEC) est de $, variant de 750 $ à $. Un cycle de FIV en cycle naturel (FIVn), qui est seulement offert en Colombie-Britannique, en Ontario, au Québec et en Nouvelle-Écosse, est en moyenne de $, variant de $ à $. 4.2 La tarification au Québec $ Comparaison des prix au Québec $ $ $ $ $ $ 0 $ Autre IIU IIUn FIVn FIVs ICSI TEC Clinique A $ $ $ $ Clinique B 500 $ 400 $ $ $ $ $ Clinique C $ $ $ Clinique D $ $ $ Average Quebec 500 $ 400 $ $ $ $ $ Au Québec, les tarifs sont les mêmes pour les quatre cliniques de la province. Les prix pour les traitements FIVn, FIVs et FIV-ICSI sont tous les mêmes soit $ pour les traitements FIVn, $ pour les traitements FIVs et $ pour les traitements FIV-ICSI. Les prix pour ces trois traitements se situent dans la moyenne canadienne avec une variation pour les TEC alors que seulement une clinique facture 50 % de plus que les autres cliniques, soit $. Les trois autres cliniques 12 L analyse de la tarification est basée sur les réponses du sondage et sur les tarifs publiés sur les sites web et autres matériels publics imprimés. 18 cliniques sur 26 ont founi des données. 13 Collins, John A. An International Survey of the Health Economics of IVF and ICSI Human Reproduction Update, 2002 Vol 8, No.3 pp Page 11

20 facturent $ pour la TEC et donc la moyenne québécoise est de $, soit légèrement plus élevée que la moyenne canadienne. 4.3 La tarification en Ontario $ Comparaison des prix en Ontario $ $ $ $ $ $ $ 0 $ Clinique A Clinique B Clinique C Clinique D Clinique E Clinique F Clinique G Prix Moyen Ontario FIVn $ $ FIVs $ $ $ $ $ $ $ $ ICSI $ $ $ $ $ $ $ $ Assisstance à l'écclosion 300 $ 400 $ 250 $ 300 $ 313 $ TEC $ $ $ $ $ $ $ $ C est en Ontario que l on retrouve le plus grand nombre de cliniques au Canada, soit un total de 15 cliniques 14. Les prix en Ontario se situent dans la moyenne canadienne. Pour la FIVs, le tarif moyen en Ontario est de $, variant de $ à $. Pour le traitement de FIV-ICSI, la moyenne est de $, variant de $ à $. Les tarifs ontariens pour la TEC sont en moyenne de $, variant de $ à $. Il y a seulement une clinique qui offre la FIVn et le prix est de $, celui-ci se situe sous la moyenne nationale. Le modèle de tarification de l Ontario correspond à la moyenne canadienne. Les nouvelles cliniques qui entrent sur le marché ontarien ont tendance à provenir de médecins pratiquant déjà dans une clinique et qui décident ensuite d ouvrir leur propre clinique. Cette tendance n affecte pas la tarification puisque ces médecins reproduisent habituellement le modèle de tarification utilisé dans les autres cliniques. 4.4 La tarification dans l ouest du Canada 14 En Ontario 7 cliniques sur 15 ont fourni des données ou celles-ci étaient déjà publiques. Page 12

21 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 0 $ Comparaison des prix dans l'ouest du Canada Clinique A Clinique B Clinique C Clinique D Clinique E Clinique F Prix moyen ouest du Canada Autre IIU 400 $ 700 $ 800 $ 700 $ 650 $ IIUn 300 $ 400 $ 350 $ 400 $ 363 $ FIVn $ $ $ $ FIVs $ $ $ $ $ $ $ ICSI $ $ $ $ $ $ $ TEC $ 750 $ $ 750 $ 875 $ On retrouve sept cliniques dans l ouest du Canada 15 et cinq de ces cliniques sont situées en Colombie-Britannique. La structure de tarification varie de façon significative 16. Dans l Ouest canadien, les traitements de FIVs sont en moyenne de $, variant de $ à $. La moyenne de tarification est un peu plus basse que la moyenne nationale de $, mais correspond à celle du reste du pays. Les coûts pour les cycles de FIV-ICSI sont de $, variant de $ à $. Alors que la tarification reflète la moyenne canadienne, il se peut que les cliniques qui ont une tarification plus élevée déterminent leur tarification selon l offre et la demande. La tarification pour la TEC dans l ouest de la Canada est parmi les plus basses au pays avec une moyenne de 875 $, variant de 750 $ à 1000 $. Toutefois, ce ne sont pas toutes les cliniques de l ouest du Canada qui offrent ce traitement. La FIVn est seulement offerte dans trois cliniques de la Colombie-Britannique et le prix moyen est de $, variant de $ à $. 15 L Ouest du Canada comprend la Colombie-Britannique, l Alberta, la Saskatchewan et le Manitoba. 16 Dans l Ouest du Canada, 6 cliniques sur 8 ont fourni des données ou celles-ci étaient déjà publiques. Page 13

22 4.5 La tarification dans l est du Canada Comparaison des prix dans l'est du Canada $ $ $ $ $ $ $ $ 0 $ Autre IIU IIUn FIVn FIVs ICSI FET Clinique A $ 250 $ $ $ $ 750 $ Dans l est du Canada 17, on retrouve seulement deux cliniques 18. La structure de tarification est basée sur seulement une clinique pour les traitements de FIVn, FIVs, FIV-ICSI et TEC. Les coûts pour la FIVn sont de $ et donc ceux-ci sont beaucoup plus élevés que la moyenne nationale. Les traitements FIVs sont $, soit 6 % de plus que la moyenne canadienne alors que les traitements de FIV-ICSI sont parmi les dispendieux au pays à $ tandis que les coûts pour la TEC sont établis à 750 $. Le raisonnement derrière cette tarification plus élevée peut être attribué à des coûts fixes plus élevés et à un nombre limité de patients. Si la demande est moindre, les cliniques ne peuvent pas nécessairement bénéficier d économies à l échelle lorsqu elles encourent des frais importants reliés à l établissement d un laboratoire. 4.6 Frais supplémentaires : médicaments Il est important de noter que les processus FIV ne sont pas identiques pour tous les patients. Chaque patient a une condition physique et médicale différente. Par conséquent, les médecins ajustent continuellement les protocoles de stimulation ovarienne pour la FIV. 17 L Est du Canada comprend le Nouveau-Brunswick, l Île du Prince-Édouard, Terre- Neuve et le Labrador. 18 Dans l Est du Canada, 1 clinique sur 2 a fourni des données ou celles-ci étaient déjà publiques. Page 14

23 La quantité et le type de médicaments utilisés diffèrent également d un traitement à l autre. Pour les cycles naturels ou stimulés, l éclosion assistée ou la FIV-ICSI, les coûts pour les médicaments peuvent varier de $ à $. Page 15

24 5 Structure des coûts des traitements de fertilité au Canada 5.1 Structure des coûts pour le processus FIVs Pour notre étude, nous avons analysé un modèle de chaîne de coûts (voir Appendice A) en examinant toutes les étapes d un processus de traitement, de la première consultation au traitement lui-même. Lors de l élaboration détaillée de ces étapes, nous avons identifié des coûts spécifiques associés à chaque processus. Structure des coûts pour un cycle de FIVs au Canada (moyenne) FIVs Coûts % Coûts directs Administration 445,37 $ 7,93% Médecins 968,02 $ 17,25% Spécialistes 286,45 $ 5,10% Laboratoire 1 154,63 $ 20,57% Infirmières 934,48 $ 16,65% Coordination 103,22 $ 1,84% Total Coûts Directs 3 892,16 $ 69,34% Coûts indirects Contrôle Qualité 198,50 $ 3,54% Formation 198,50 $ 3,54% R&D 286,42 $ 5,10% Total Coûts indirects 683,42 $ 12,18% Frais Généraux (overheads) 678,48 $ 12,09% TOTAL 5 254,07 $ 93,61% Prix moyen (Canada) 5 613,00 $ Lors de l élaboration d une structure de chaîne des coûts, nous avons divisé les coûts directs et indirects associés à un traitement. Même si notre modèle de chaîne a analysé les coûts des traitements de FIVs et ICSI, nous avons mis l emphase sur l analyse des cycles de FIVs à travers le pays. Les coûts directs d un traitement sont ceux associés à la main-d œuvre, à l équipement jetable et ceux reliés au traitement, qu il s agisse du laboratoire et/ou du personnel médical et infirmier. Les coûts indirects sont sous-divisés en frais de roulement opérationnels et en inducteurs de coûts indirects, qu il s agisse de contrôle de qualité, de formation, ou de recherche et développement. L analyse des coûts de laboratoire est basée sur un transfert d embryon de deux ou trois jours et nous n avons pas procédé à Page 16

25 une analyse de transfert blastocyste au jour cinq. La culture embryonnaire jusqu au stade de blastocyste est généralement de 10 à 15 % plus dispendieuse, car elle nécessite une incubation plus longue, plus de matériel et plus de temps d embryologiste. De façon générale, le traitement de FIVs représente 69,34 % des coûts directs, 12,18 % de coûts indirects et 12,09 % des frais de roulement. Les trois coûts directs les plus importants sont les coûts reliés au laboratoire et aux interventions des infirmières et des médecins, soit 54,47 % des coûts totaux d un cycle. Il en est ainsi pour les cliniques canadiennes et pour les autres cliniques à travers le monde. Les inducteurs de coûts indirects sont de 12,18 % et ils sont reliés au contrôle de la qualité, la formation, la recherche et le développement. Chaque clinique établit ses propres politiques internes quant aux coûts indirects, mais notre étude a révélé que certaines cliniques ne différencient pas les coûts et ceux-ci peuvent être inclus dans les coûts directs ou dans les frais de roulement. Les résultats généraux peuvent être faussés, mais nous sommes d avis que des dépenses relatives au contrôle de la qualité, à la formation, à la recherche et au développement sont nécessaires afin de gérer une clinique de qualité. Les coûts totaux des frais de roulement sont reliés à l équipement de bureau, à la dépréciation et aux autres dépenses non essentielles relatives à la gestion et à l administration générale de la clinique. Ces coûts sont différents des coûts administratifs directement reliés aux processus de PMA. Dans la section des coûts directs, nous avons considéré la prise de rendezvous et la gestion générale des patients comme des coûts directs essentiels alors que les autres services verticaux offerts par une clinique ne sont pas reliés aux processus de PMA, mais plutôt à la rentabilité générale de la clinique. Nous avons séparé ces deux catégories dans la structure générale des coûts. Les cliniques canadiennes dépensent environ 12,09 % par cycle pour les processus de FIVs. Finalement, notre étude a révélé que la plupart des cliniques peuvent prévoir générer une marge nette de moins de 7 % pour un processus de FIVs typique La structure des coûts dans l ouest du Canada Les provinces de l ouest, qui sont dominées par les cliniques situées en Colombie-Britannique, opèrent avec les plus faibles marges au pays. Avec moins de 5 % de marges nettes, les cliniques de l ouest opèrent sous la moyenne nationale, suggérant que leur tarification n est peut-être pas assez élevée pour soutenir leurs structures des coûts. À long terme, ces cliniques ne pourront pas subsister sans augmenter leur tarification. Présentement, Page 17

26 ces cliniques réussissent peut-être à compenser cette différence grâce à d autres traitements de PMA et/ou avec la vente d autres services. Les cliniques de l ouest opèrent avec 64,20 % de coûts directs pour les FIVs. Conformément à la tendance nationale, les trois zones de dépenses directes élevées sont le laboratoire, les honoraires des infirmières et les honoraires des médecins. Notre étude indique que les médecins de l Ouest canadien reçoivent en général des honoraires fixes de $ pour chaque cycle, ce qui correspond à la moyenne du pays. Les honoraires fixes sont assez courants et dépendent de la clinique individuelle. Dans un système entièrement privé, chaque clinique établit ses propres politiques de coûts internes alors que dans un système public, les honoraires des médecins sont habituellement contrôlés. Structure des coûts pour un cycle de FIVs dans l'ouest du Canada FIVs Coûts % Coûts directs Administration 406,58 $ 7,24% Médecins 1 000,00 $ 17,80% Spécialistes $ 0,00% Laboratoire 1 140,82 $ 20,31% Infirmières 923,30 $ 16,44% Coordination 135,44 $ 2,41% Total Coûts Directs 3 606,13 $ 64,20% Coûts indirects Contrôle Qualité 284,00 $ 5,00% Formation 284,00 $ 5,00% R&D 393,19 $ 7,00% Total Coûts indirects 961,19 $ 17,00% Frais Généraux (overheads) 779,76 $ 13,88% TOTAL 5 347,08 $ 95,19% Les coûts de laboratoire et les honoraires infirmiers correspondent à la moyenne nationale, ce qui sous-entend que ces cliniques adhèrent aux normes salariales générales pour ces professions. Les coûts indirects sont parmi les plus élevés au pays avec 7 % des coûts totaux qui sont attribués à la recherche et au développement. Un tel pourcentage élevé suggère la possibilité d une clinique universitaire où les praticiens sont également impliqués au niveau académique ou alors il peut s agir d une clinique avec une politique interne qui favorise et encourage la recherche. Les coûts indirects de 13,88 % des coûts totaux par cycle de FIVs comprennent la dépréciation de l équipement, suggérant ainsi une structure opérationnelle élevée. Page 18

27 Notre étude démontre que les cliniques dans l ouest du Canada n utilisent pas des médecins spécialistes pour l anesthésie et l urologie, situation qu il résulte en des économies très importantes surtout lorsqu on sait que la clinique canadienne moyenne dépense 5,1 % de ses coûts totaux par cycle en honoraires pour différents médecins spécialistes. La plupart de ces cliniques opèrent ces départements à l interne et laissent les médecins s occuper des services d anesthésie et d urologie. Les honoraires médicaux pour les cliniques de l ouest sont parmi les moins élevés en raison des salaires et surtout en raison des tâches supplémentaires pour lesquelles les médecins sont responsables. Ce qui surprend le plus en rapport aux cliniques de l ouest du Canada, est leur petite marge nette de 4,81 %. Ces cliniques accordent une grande importance à la recherche et au développement, mais elles limitent par le fait même les bénéfices nets. Cette pratique ne pourra continuer, car les nouveaux venus sur le marché vont ajuster leur tarification afin de refléter la demande et forceront donc leurs compétiteurs à augmenter leur tarification. Nous estimons que la tarification dans l Ouest canadien est environ de 5 % à 7 % moins élevée que celle des autres cliniques à travers le Canada. Ces cliniques devront ajuster leurs tarifs ou diminuer leurs coûts indirects afin de pouvoir demeurer compétitives La structure des coûts en Ontario Avec 15 cliniques, l Ontario représente la plus grande base de traitements de FIV au Canada. Les coûts totaux directs par cycle de FIVs sont les plus élevés au Canada avec une moyenne de 73,95 %. Les frais de laboratoire et les honoraires des infirmières et des médecins représentent 57,85 % des coûts totaux directs. Page 19

28 Structure des coûts pour un cycle de FIVs en Ontario (Moyenne) FIVs Coûts % Coûts directs Administration 542,02 $ 9,51% Médecins 1 233,33 $ 21,64% Spécialistes 375,87 $ 6,59% Laboratoire 1 140,82 $ 20,01% Infirmières 923,30 $ 16,20% Coordination $ 0,00% Total Coûts Directs 4 215,34 $ 73,95% Coûts indirects Contrôle Qualité 171,00 $ 3,00% Formation 171,00 $ 3,00% R&D 285,00 $ 5,00% Total Coûts indirects 627,00 $ 9,00% Frais Généraux (overheads) 285,00 $ 5,00% TOTAL 5 127,34 $ 89,95% Les honoraires des médecins, qui sont en moyenne de $, sont les plus élevés au Canada. Les médecins de l Ontario reçoivent généralement des primes plus élevées que ceux des autres provinces et ceci est reflété dans les coûts généraux d opération de la clinique. Les coûts de laboratoire et les honoraires infirmiers sont semblables à la moyenne nationale et à ceux des autres cliniques faisant partie de notre étude. Les coûts directs de l administration sont plus élevés et cela est attribuée au fait que les cliniques ontariennes regroupent les coûts de coordination avec l administration générale ou avec les soins infirmiers et donc, augmentent artificiellement les coûts administratifs généraux. Les coûts indirects en Ontario sont semblables à ceux des autres régions canadiennes même si ceux-ci sont plus élevés en termes de dollars. Notre sondage national a révélé qu en matière de politiques internes, la plupart des cliniques dépensent 5 % par cycle en recherche et en développement. Le modèle d affaires ontarien diffère de celui des autres cliniques de fertilité. Ceux qui ont répondu à notre sondage opèrent selon un modèle où les médecins paient des frais de «loyer» à chaque cycle créant ainsi un système de paiement au fur et à mesure. Ce modèle permet aux gestionnaires des cliniques de transférer une grande partie des frais de roulement aux inducteurs de coûts directs et d ainsi réduire les frais de roulement. Ce modèle est conçu pour maximiser les loyers et minimiser les coûts fixes généraux tout en améliorant les marges. Tel qu il le démontre lui-même, ce modèle est commercialement efficace. Page 20

29 Même si nous sommes d avis que ce modèle est un exemple positif, l analyse de l Ontario suggère une piètre distribution des coûts actuels. Ceci pourrait résulter en de mauvaises décisions de gestion basées sur des questions financières et non pas sur des questions de qualité et d excellence La structure des coûts au Québec Structure des coûts pour un cycle de FIVs au Québec (moyenne) FIVs Coûts % Coûts directs Administration 395,58 $ 7,36% Médecins 770,09 $ 14,33% Spécialistes 365,69 $ 6,80% Laboratoire 1 109,94 $ 20,65% Infirmières 898,31 $ 16,71% Coordination 131,77 $ 2,45% Total Coûts Directs 3 671,38 $ 68,30% Coûts indirects Contrôle Qualité 161,25 $ 3,00% Formation 161,25 $ 3,00% R&D 268,75 $ 5,00% Total Coûts indirects 591,25 $ 15,00% Frais Généraux (overheads) 763,52 $ 14,21% TOTAL 5 026,15 $ 93,51% Average Quebec Price 5 375,00 $ Avec quatre cliniques privées, les coûts directs québécois se situent sous la moyenne nationale. Au Québec, les cliniques ont environ 68,3 % de coûts directs par cycle de FIVs. Les coûts de laboratoire et les honoraires des infirmières et des médecins s élèvent à 51,69 % des coûts totaux, soit le plus bas pourcentage évalué lors de notre sondage. Les médecins du Québec sont les moins bien payés au Canada et leur marge nette par cycle est de 6,49 %, une marge qui se situe parmi les plus basses au pays. Dans notre sondage, les cliniques du Québec suivent de très près la moyenne nationale de 5 % et 3 % pour la recherche et de 3 % pour le développement. Il s agit d une politique interne donc d autres cliniques au Québec, particulièrement celles qui sont situées dans des hôpitaux publics, pourraient choisir une approche différente. Il existe une clinique privée québécoise qui est située dans un hôpital public 19, celle-ci peut soit adopter une combinaison différente des coûts indirects ou ces coûts pourraient simplement être absorbés par l administration de l hôpital. 19 Le seul centre FIV québécois situé dans un hôpital public n a pas répondu au sondage mais notre analyse porte sur les conversations avec des membres de ces cliniques et sur une révision de la littérature. Page 21

30 Même si les frais de roulement sont au-dessus de la moyenne nationale, ils sont quand même parmi les plus bas au Canada lorsqu on les compare à ceux des autres régions où les coûts de la vie sont semblables à ceux du Québec. Puisque ces coûts sont plus bas, ils permettent aussi une plus grande marge nette que d autres endroits au pays La structure des coûts dans l est du Canada Structure des coûts pour un cycle de FIVs dans l'est du Canada FIVs Coûts % Coûts directs Administration 437,28 $ 7,38% Médecins 868,68 $ 14,66% Spécialistes 404,24 $ 6,82% Laboratoire 1 226,94 $ 20,71% Infirmières 993,00 $ 16,76% Coordination 145,66 $ 2,46% Total Coûts Directs 3 483,29 $ 58,79% Coûts indirects Contrôle Qualité 177,75 $ 3,00% Formation 177,75 $ 3,00% R&D 177,75 $ 3,00% Total Coûts indirects 533,25 $ 9,00% Frais Généraux (overheads) 844,00 $ 14,24% TOTAL 4 718,65 $ 88,03% On retrouve seulement deux cliniques dans l est du Canada et ce nombre est particulièrement bas pour répondre au niveau de demande que l on retrouve dans cette partie du pays. Leur structure des coûts est similaire à celle du Québec. Les frais de laboratoire et les honoraires des infirmières et des médecins représentent 52,13 % des coûts totaux. Les différences proviennent du fait que les cliniques de l est du Canada paient plus cher pour les services de professionnels de la santé comme les anesthésistes et les urologues. Si l on joint les honoraires des médecins et ceux des autres spécialistes, le total est de 21,48 % donc, l est du Canada se retrouve deuxième derrière l Ontario. Ces chiffres élevés sont attribués à la pénurie de professionnels dans cette partie du pays. Les coûts indirects pour le contrôle de la qualité, la formation, la recherche et le développement sont de 3 % chacun, soit plus bas que les autres cliniques au Canada, mais ce taux est toutefois acceptables pour assurer un bon niveau de qualité. Le total des coûts de roulement est de 844 $ par cycle, montant supérieur en raison des frais d opération plus élevés dans cette partie du Canada. Ceci résulte en une faible marge nette de 7,97 %. Page 22

31 En analysant les provinces de l est du Canada, il semble que la structure de tarification changera au fur et à mesure que la concurrence fera son entrée sur le marché, changeant ainsi la tarification actuelle. La structure des coûts va probablement diminuer avec la venue de compétiteurs et un financement public pourra donner lieu à l introduction de cliniques basées dans des hôpitaux ce qui aura pour effet, à long terme, de diminuer les coûts et les tarifs. 5.2 La structure des coûts du processus de FIV-ICSI Structure des coûts pour un cycle de FIVs avec ICSI au Canada (moyenne) FIVs + ICSI Coûts % Coûts directs Administration 445,37 $ 6,40% Médecins 492,27 $ 7,08% Spécialistes 375,87 $ 5,40% Laboratoire 1 519,46 $ 21,84% Infirmières 892,79 $ 12,83% Coordination 135,44 $ 1,95% Total Coûts Directs 3 861,19 $ 55,50% Coûts indirects Contrôle Qualité 347,85 $ 5,00% Formation 347,85 $ 5,00% R&D 347,85 $ 5,00% Total Coûts indirects 1 043,55 $ 15,00% Frais Généraux (overheads) 678,48 $ 9,75% TOTAL 5 583,22 $ 80,25% Prix Moyen (Canada) 6 957,00 $ La structure des coûts pour le processus de FIV-ICSI est similaire à celle du processus de FIVs puisque les frais de base sont semblables. Les coûts associés au laboratoire et aux honoraires médicaux représentent 48,59 % des coûts totaux par cycle. Même si les coûts de laboratoire augmentent en chiffres, ceux-ci affectent les coûts totaux de manière semblable à la FIVs avec 21,84 % des coûts totaux par cycle. Ceci correspond au processus de FIV-ICSI où la majorité du travail se fait en laboratoire avec une intervention plus importante de la part des techniciens et des embryologistes en plus d une augmentation des coûts du matériel de laboratoire jetable. Les résultats de notre étude démontrent que la FIV-ICSI génère une augmentation de 37 % des frais de laboratoire. Page 23

32 Une analyse plus détaillée révèle que la FIV-ICSI est plus profitable que la FIVs puisque la tarification canadienne pour la FIV-ICSI est plus élevée que celle pour la FIVs et résulte donc en une marge moyenne de 12,33 %. Il est important de noter que la plupart des techniciens de laboratoire sont incapables d effectuer une FIV-ICSI puisque ce processus nécessite un embryologiste plus expérimenté. Certaines cliniques canadiennes effectuent plus de FIV-ICSI que de FIVs et même si le taux de réussite varie, la FIV- ICSI nécessite une main-d œuvre plus spécialisée. En moyenne, les cliniques canadiennes dépensent plus pour la formation et le contrôle de la qualité pour les FIV-ICSI que pour les FIVs. Selon les résultats de notre étude, certaines cliniques confient toutes les FIV-ICSI à un embryologiste formé et hautement qualifié. Avec une moyenne de 16,86 % de coûts indirects, la FIV-ICSI exige des employés plus spécialisés pour effectuer le processus, conséquemment, cela rend le processus plus dispendieux pour le consommateur. Toutefois, la tarification moyenne semble répondre au marché si on regarde la marge nette. Ces marges peuvent facilement être utilisées afin de déplacer les profits vers des processus moins profitables que les cliniques se doivent d offrir et d effectuer. Les processus FIV-ICSI ne sont pas pratiqués de façon uniforme à travers le Canada. Certaines cliniques effectuent plus de FIV-ICSI que toute autre forme de PMA, mais ces décisions sont prises selon l état du patient et selon l interprétation médicale qui est faite. Page 24