Constipation de l enfant. Dr THOMASSIN Journée DES 28/01/2011

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1 Constipation de l enfant Dr THOMASSIN Journée DES 28/01/2011

2 Généralités Problème fréquent chez le NRS et l enfant (5 à 10%) ¼ des consultations en gastro-entérologie pédiatrique Fréquence normale des défécations variables selon l âge et l alimentation Définition: la constipation est caractérisée: Soit par l émission difficile de selles dures +/- volumineuses Soit par un délai inhabituel entre les exonérations

3 Schéma de la séquence d événements engendrant une constipation chronique avec complications chez l enfant Constipation avec exonération douloureuse Vécu traumatique Complications (fécalome, fissure anale, encoprésie ) Rétention volontaire Aggravation de la constipation

4 Physiologie Système propulsif: côlon jusqu au sigmoïde Système capacitif: ampoule rectale + canal anal Système résistif: appareil musculaire et sphincters Principales anomalies rencontrées: Ralentissement ou absence de contraction colique Absence de relaxation du sphincter anal interne Contraction globale de l abdomen et de l appareil sphinctérien aboutissant à une grande difficulté d évacuation: asynchronisme abdomino-pelvien Absence de relâchement du système sphinctérien strié: rétention volontaire (hypertonie du sphincter anal externe) Troubles affectant la décision (psychologiques voire psychiatriques)

5 Diagnostic: interrogatoire Un but: séparer l organique du fonctionnel Précis, rigoureux et complet Antécédents familiaux Heure d émission du 1er méconium Date de début constipation et événements concomitants (chgt alimentation, mise sur le pot, rentrée scolaire, pbs familiaux ) Fréquence et aspect des selles Habitudes et modalités de la défécation Habitudes alimentaires et régime

6 Signes d accompagnement Complications locales anales: saignement, douleurs à la défécation, prolapsus, fissures Existence de souillures? Existence de tb miction ou d infections urinaires récidivantes? Traitements antérieurs tentés, automédication (antitussifs) Contexte psychosocial (situation scolaire, contexte familial, âge et modalité d acquisition de la propreté)

7 Diagnostic: examen clinique Toujours complet Poids et taille, courbes de croissance staturo-pondérale Appréciation de l état nutritionnel, de l état général Abdomen: ballonnement, météorisme, sensibilité, fécalomes Anus: inflammation locale, souillures, béance, fissures, prolapsus, recherche antéposition, imperforation anale Toucher rectal: matières dans l ampoule rectale? Tonus sphincter? Sténose? Sang? Examen neuro, développement psychomoteur, tonus musculaire Constipation organique // Constipation fonctionnelle

8 Causes organiques : rares, mais à exclure en priorité 3 types de mécanismes peuvent rendre compte d une constipation secondaire Maladies générales Maladie cœliaque Hypothyroïdie Mucoviscidose Hypercalcémie, hypokaliémie IMC et encéphalopathies graves, agénésie sacrée, tumeurs, trauma médullaire Myopathies, sclérodermie, lupus Anorexie mentale Médications: analgésiques morphiniques, dérivés de l atropine, vincristine, anti-convulsivants, codéine, antispasmodiques

9 Obstacles anatomiques Malformations anorectales opérées Sténoses anales congénitales et acquises Anomalies fonctionnelles de propulsion intestinale Maladie de Hirschsprung +++ Pseudo-obstructions intestinales chroniques (POIC)

10 Maladie de Hirschsprung (ou mégacôlon congénital) Affection congénitale Liée à l absence de cellules ganglionnaires au niveau des plexus de Meissner et Auerbach entraînant un défaut de propulsion fécale dans la partie distale de l intestin L anomalie commence toujours au niveau de l anus, s étend au recto-sigmoïde et peut atteindre l ensemble du côlon 75 à 80% formes recto-sigmoïdiennes, 10% formes longues coliques, 5% formes ultra courtes 1 NNé/ 5000 naissances Cas familiaux décrits Maladie multigénique (c-ret, GDNF, neurturine, EDRNB) Expression variable dans les familles Pas de corrélation génotype/phénotype

11 Clinique: 75% dg au cours 1er mois de vie Constipation depuis la naissance avec retard d émission méconium Tableau de subocclusion voire occlusion digestive basse avec distension abdo, météorisme et vomissements bilieux, retard pondéral Risque d entérocolite grave avec perforation et choc septique Parfois dg plus tardif (forme ultracourte): tableau de constipation chronique avec accumulation de matière en amont de la zone aganglionnaire, ballonnement abdo et retard staturo-pondéral TR: rectum vide, entraîne parfois au retrait du doigt une débâcle explosive de gaz et de selles

12 Paraclinique: ASP : absence d aération du rectum, distension colique +/- importante, NHA (éventuellement pneumatose pariétale avec ou sans pneumopéritoine) Lavement opaque : disparité de calibre entre zone saine et pathologique (zone de transition), retard ou absence d évacuation du produit de contraste sur les clichés tardifs MAR : absence du réflexe recto-anal inhibiteur lors de la distension rectale Confirmation diagnostique : biopsies rectales étagées (sonde de Noblett ou chirurgicales): aganglionose et hyperplasie des fibres cholinergiques à la coloration à l acétylcholinestérase

13 Traitement Curatif chirurgical: enlever au maximum la zone aganglionnaire, abaisser le côlon sain et rétablir la continuité en préservant la fonction sphinctérienne (technique de Swenson, de Duhamel ou de Soave) Au préalable, nursings quotidiens permettant l évacuation des selles et d attendre que l enfant ait un âge et un état nutritionnel satisfaisant En cas d ECUN, réanimation hydro-électrolytique, iléostomie ou colostomie de décharge en zone saine, cure chirurgicale secondaire Résultats et pronostic Dépend précocité du diagnostic Séquelles: constipation résiduelle, souillures Suivi médical essentiel: long travail d accompagnement des patients et de leur famille

14

15 POIC Affections rares liées à des anomalies d innervation et de musculature du TD D étendue et de gravité variables Les formes majeures réalisent une occlusion intestinale Les formes mineures se révèlent par une constipation sévère avec épisodes subocclusifs et pullulation intestinale Dg repose sur des études de la motricité digestive et des biopsies profondes Ttt médico-chirurgical avec un pronostic réservé

16 Constipations fonctionnelles: les + fréquentes Constipation au lait de mère Diagnostic AM exclusif, constipation primaire, aggravation secondaire, selles très rares, provoquées, sèches ou molles,croissance parfaite, pas de complications (ballonnement, vomissements bilieux), TR: pas de débâcle Cause inconnue Examens complémentaires : aucun si tableau typique, MAR si doute avec MH Ttt: diététique : fibres chez la mère, apport d eau, diversification plus précoce si >4mois, +/- sevrage (lait aux protéines solubles prédominantes, riche en lactose), +/- lubrifiants

17 Constipations liées à une alimentation mal adaptée Insuffisance d apport d eau Excès de LDV Insuffisance de fibres Constipations idiopathiques = tb fonctionnels intestinaux= Sd du côlon irritable= colopathie fonctionnelle Pas d examens complémentaires en 1ère intention (ASP: non) Si résistance au ttt bien conduit ou suspicion cause organique, bilan (MAR, LB +/- biopsies rectales) Physiopathologie: retard évacuation des matières temps de séjour colique prolongé

18 Ceci peut résulter soit d une propulsion colique insuffisante, soit d une résistance à l évacuation du fait d un dysfonctionnement pelvien et ano-rectal joint aux anomalies de consistance des matières qui sont déshydratées Diagnostic: cause organique écartée, pas de météorisme abdo, pas de retentissement nutritionnel À l interrogatoire : perturbation des modalités d apprentissage de la propreté, rétention volontaire favorisée par une défécation douloureuse, absence d habitudes d hygiène régulière, alimentation mal adaptée A l examen clinique : fécalomes et/ou ampoule rectale pleine de selles, +/- souillures pluriquotidiennes rechercher complications: encoprésie, fissure anale, anite infectieuse, prolapsus rectal, IU récidivantes

19 Rassurer les parents +++ Traitement Objectif 1 selle molle ou moulée quotidienne Disparition des douleurs abdominales, exonération indolore Avant tout diététique Augmenter les apports de boissons non sucrées (eau, jus de fruits frais) et diminuer ceux de lait et laitages s ils sont excessifs (>800 ml d équivalent lacté) Diminuer l apport en caséines et augmenter l apport en lactose par le choix judicieux d un lait infantile correspondant (pro et prébiotiques) Rééquilibrer les apports en augmentant l apport relatif en graisses et en diminuant ceux en glucides et protides

20 Introduction plus précoce de la diversification (apport en fibres) Augmenter l apport en fibres cellulosiques (fruits, légumes, céréales) En fait: régime normal pour l âge Ttt médicamenteux: stratégie en 3 étapes Évacuer si besoins les selles accumulées de longue date: lavements hypertoniques ou à base d huile Empêcher la ré accumulation des selles par l utilisation de PEG (Forlax, Transipeg, Movicol) 0.5 à 1 g/kg voire +, lubrifiants (Lansoyl): fuites +++ Autres laxatifs osmotiques (lactulose type Duphalac, lactitol type Importal): flatulence +++ Eventuellement laxatifs stimulants (Senokot) limité dans le temps Tout en prescrivant des mesures diététiques et en traitant les complications (fissures)

21 Mesures de rééducation visant à obtenir une hygiène de défécation régulière, éducation sphinctérienne Ttt long, au moins 6 mois +++ Pas de manœuvres externes (thermomètre, lavements répétés/microlax) PEC psychologique Rééducation périnéale par biofeedback

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