FEAS. Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 2013 du brevet

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1 FEAS Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 203 du brevet Assurance-maladie sociale (AMal) No de candidat (e) : Durée de l'examen : Nombre de pages de l épreuve (y compris la page de garde) : Annexe(s) : 60 minutes 4 Aucune Points maxima : 60 Points : Note : Remarques aux candidat(e)s : * Inscrivez sur la page de garde et sur chaque page votre numéro de candidat(e). * Vérifiez que cette épreuve soit complète lors de sa remise. et annoncez sans attendre d'éventuelles pages manquantes et assurez-vous de remettre toutes les solutions, y compris les pages supplémentaires, à la fin de l'examen. Des objections après l'examen sont exclues * Veuillez inscrire vos réponses directement sur l épreuve. Les mots-clés sont tolérés (sauf si mention contraire). Le simple renvoi à un article de loi ou d ordonnance n'est pas suffisant (sauf si cela est clairement demandé). * Vous pouvez traiter les tâches selon votre ordre de préférence. Même les solutions partielles peuvent procurer des. Le maximum possible de est inscrit pour chaque tâche. Les experts Signatures Date Expert Expert 2 Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 /4

2 . Tâche : Protection tarifaire Tâche. 6 Expliquez ce qu on entend par protection tarifaire et citez les articles la réglant. 2.5 Tâche.2 Existe-t-il des exceptions à ce principe? Lesquelles 0.5 Tâche.3 Un fournisseur peut-il ne pas respecter la protection tarifaire? 0.5 Tâche.4 Quelles en sont les conséquences et obligations qui en ressortent? 2.5 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 2/4

3 . Tâche No 2: Obligation d assurance 5 Monsieur Jean Dupont désire profiter d une retraite bien méritée en Espagne, il a travaillé toute sa vie en Suisse, est suisse, et touche une rente de Suisse, il aimerait garder son assureur actuel si possible. Il vous appelle pour savoir quels sont ses choix et obligations sur les suivants : Tâche No 2. A-t-il le choix de son pays d assurance? Tâche No 2.2 Sur quel texte se base votre réponse? Tâche No 2.3 Pourra-t-il se faire soigner en Suisse à l avenir et sous quelles conditions? Tâche No 2.4 Expliquer le rôle de l institution commune LAMal dans ce contexte 2 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 3/4

4 No de candidat (e). Tâche 3 : Suspension de couverture.5 Jacques Durant vous adresse en vue d une suspension, un ordre de marche qui indique une entrée en service le 7 mars 203 et un licenciement le mai 203. Répondez-lui en vous appuyant sur les bases légales :.5 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 4/4

5 . Tâche 4 : Exigences aux assureurs maladies Citez 5 exigences posées aux assureurs maladies : 5 5 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 5/4

6 Tâche 5 : Mise en vigueur de l assurance 5 Madame Jeanne V. est arrivée de France pour s établir en Suisse le 20 mai 203. Elle est enceinte et la date de l accouchement est prévue le er septembre 203. Une semaine après l accouchement, soit le 8 septembre elle vous appelle pour assurer son enfant et elle-même, elle déclare n avoir pas eu le temps de le faire plus tôt. Que lui répondez-vous (en vous appuyant sur les textes) concernant : 5. La mise en vigueur de l assurance de son enfant et les prime dues : La mise en vigueur de l assurance de Madame Jeanne V. et les primes dues : Quelles conséquences peuvent découler du cas de Madame Jeanne V.? 2 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 6/4

7 Tâche 6 : Compensation des risques 4.5 Quels critères sont employés pour le calcul de la compensation des risques? Et jusqu'à quand l'actuelle compensation des risques est-elle valable? 4.5. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 7/4

8 Tâche 7 : Assurance facultative d'indemnités journalières 5 5 Vrai Faux ) Toute personne âgée de moins de 65 ans peut souscrire à une assurance facultative d indemnités journalières. 2) Les affections préexistantes sont systématiquement exclues. 3) En cas de changement d assureur, le nouvel assureur peut maintenir en vigueur les réserves instaurées par l ancien assureur. 4) Une capacité de travail à 75% donne droit à une indemnité réduite de 25%. 5) En cas de demande conjointe à l assurance maladie et à l assurance-invalidité, l assurance maladie doit fournir une garantie de paiement 6) L assuré a le droit de passer dans l assurance individuelle pour autant qu il en fasse la demande dans les 3 mois suivant l annonce de son droit. 7) Les prestations d indemnités journalières sont versées pendant un maximum de 720 jours par cas de maladie. 8) Les indemnités en cas de maternité doivent être versées pendant au moins 8 semaines après l accouchement. 9) Les réserves constituées par les assureurs servent à garantir leur solvabilité à long terme et doivent être suffisantes pour supporter les coûts afférents aux maladies déjà survenues. 0) Les montants des primes de l assurance collective ne peuvent pas différer de ceux de l assurance individuelle. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 8/4

9 Tâche 8 : Franchises et participations 5.5 La famille Brun est composée de Madame Brun et de ses trois enfants : Max 0 ans, Jacques 8 ans et Delphine 6 ans. Pour faire des économies, Madame est assurée avec une franchise de CHF et ses enfants chacun avec une franchise de CHF Tâche 8. Complétez le décompte de prestations de Madame Brun Frais (chronologiques) Janvier 202 Médecin CH Franchise Quote- Part Participa tion aux coûts hospitaliers Remboursement assureur maladie Mars 202 IRM CHF 000 Juin 202 Hospitalisation 5 jours 5000 Octobre 202 Scanner 500 Novembre 202 physiothérapie CHF 450 Décembre 202 physiothérapie CHF 450 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 9/4

10 Tâche 8. : Franchises et participations (suite).5 A quel montant de participation et franchise maximum s expose la famille Brun pour les enfants du ménage (citez l article)? Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 0/4

11 Tâche 9 : Actualité Tâche Une initiative populaire déposée en février 202 propose un changement de système radical, quel est le nom de cette initiative? Tâche 9.2 Quel est le point central sur lequel s articule cette modification? Tâche 9.3 Quel texte est visé par cette modification? Cochez la réponse juste. a) Cst 7 b) LAMal c) CO Tâche 9.4 Le mécanisme de compensation des risques va se voir amélioré selon une ordonnance approuvée le par le Conseil Fédéral. Quelle est la date d entrée en vigueur de cette modification de l ordonnance? Tâche 9.5 Quelle est la principale modification qu apporte l ordonnance?.5 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 /4

12 Tâche 0 : Affirmations 5 0. Quelle prestation ne peut pas être prescrite par un chiropraticien? Accessoires de marches, type béquilles Radiographies du squelette Médicaments du groupe Analgetica Prestations de physiothérapie 0.2 Pour juger du caractère économique d un médicament, l OFSP prend en compte : son prix de fabrique à l étranger son prix de vente en Suisse son prix de vente à l'étranger son prix de fabrique en Suisse 0.3 Dans le cadre des maladies cardio-vasculaires, ne sont pas à charge de l AOS selon l OPAS : L enregistrement de l ECG par télémétrie Un système implantable pour l enregistrement d un ECG sous-cutané La surveillance téléphonique des stimulateurs cardiaques L implantation d un défibrillateur 0.4 Quelle mesure de prévention est prise en charge par l assurance : Un abonnement de fitness dans un centre reconnu Vaccinations en cas de voyage à l étranger Vaccinations prophylactiques Traitements d hygiène dentaire 0.5 On entend par psychothérapie une forme de traitement qui : peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, de couple ou en groupe repose essentiellement sur la communication verbale, mais n exclut pas les traitements médicamenteux de soutien vise un objectif thérapeutique indéfini concerne des maladies psychiques et psychothérapeutiques Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 2/4

13 Tâche : Traitements Définissez dans le détail les termes suivants :. Traitements hospitaliers : Traitements de longue durée : 2 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 3/4

14 Tâche 2 : Voies de droit 5 Je ne suis pas d accord avec un courrier de mon assurance me refusant une prestation. Que puis-je faire? (indiquer toutes les possibilités avec les délais relatifs ainsi que les dispositions légales) 5 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 203 4/4

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