MEDIATION ET COORDINATION SANTE

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1 MEDIATION ET COORDINATION SANTE Résidence sociale Adoma «Les Marronniers» BOURG EN BRESSE Bilan d activités 2011 Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 1

2 I / PRESENTATION DE LA MISSION ET DU CONTEXTE DE MISE EN OEUVRE Le dispositif de médiation et coordination santé sur la «résidence les Marronniers» à Bourg en Bresse a vu le jour en juin 2010 et est assuré par une infirmière mise à disposition à titre onéreux par le CH Fleyriat. La résidence «les Marronniers» est située 29, route de Marboz. Elle compte à fin résidents (dont 1 seule femme). Mais durant toute l année 2011, la résidence a compté un total de 178 clients présents. Globalement, le peuplement de la résidence rajeunit progressivement. Si l on prend les 118 personnes toujours logées sur la résidence au 31/12/2011, 49% ont plus de 60 ans (contre plus de 52,5 % à fin 2010) et 48% sont des chibanis. Si l on tient compte des 178 personnes qui ont été logées sur la résidence durant l année, le ratio diminue : les plus de 60 ans ne sont que 45%. Deux tendances: un peuplement qui se diversifie (de plus en plus de personnes d âge médian) une diversification des nationalités : les plus de 60 ans sont à 23% de nationalité française. I.1 Les moyens La quotité du temps de présence de l infirmière / médiatrice santé a été porté depuis juin 2011 à 0,3 ETP ; soit 10h30 par semaine, contre 0,15 ETP depuis le démarrage de la mission en juin Un bureau et un téléphone portable lui ont été attribués. I.2 Les objectifs Mission de médiation et de coordination de proximité dans une résidence Adoma. Cette mission consiste à réintégrer dans le circuit des soins des personnes, âgées ou non, isolées, particulièrement vulnérables. Les principaux objectifs sont: Repérer les personnes en difficulté ; Conduire des actions de prévention ; Coordonner les actions entre les différents acteurs médico sociaux. I.3 Les partenaires Le CH de Fleyriat, notamment le service de la PASS, le service addiction pour ce qui est du sevrage et la santé publique pour toutes les actions de vaccination et de dépistage. L Atelier Santé Ville Le CPA Le CMP Les services sociaux du Conseil Général, le CCAS La CPAM, La Croix Rouge La CRAM Le réseau Addict 01 L association ASDONI qui met à disposition du matériel et des IDE. Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 2

3 II / CARACTERISTIQUES DES PERSONNES AYANT FAIT L OBJET D UNE OUVERTURE DE DOSSIERS EN 2011 Les bénéficiaires de cette mission sont les personnes les plus vulnérables logées sur la résidence, dont voici les caractéristiques : Données chiffrées à fin 2011 Mouvements enregistrés en 2011 Nombre de dossiers ouverts : 28 soit 2,33 dossiers par mois. (soit un total de 61 dossiers ouverts depuis juin 2010). Nombre de dossiers clôturés : 5 (2 départs, 1 fin de prise en charge et 1 refus de prise en charge, 1 suivi par référent d association) vs 3 en 2010 Nombre de dossiers mis en veille : 16 (qui s ajoutent au 7 dossiers mis en veille en 2010) Nombre de dossiers réactivés: 9 Suite aux nouveaux entrants et aux sorties, Intermed compte 30 dossiers actifs à fin 2011, soit près de 25% des résidents présents. (pour mémoire, ce nombre était de 14 à fin 2010). Ainsi la file active totale à fin 2011 est de 53 dont 30 actifs et 23 en veille. Soit près de 45% des résidents présents. Profils des 28 personnes ayant fait l objet d une ouverture de dossier en 2011 : Il s agit de 28 hommes (il n y a qu une seule femme sur la résidence des Marronniers, suivie depuis 2010 par la médiatrice santé) Tranches d âge : 80 % ont entre 30 et 60 ans, 20% ont plus de 60 ans. Statuts socioprofessionnels : Bénéficiaires du RSA : 11 Retraités : 8 Actifs : 3 Bénéficiaires AAH/AT : 5 NR : 1 Il apparaît donc que les nouveaux dossiers concernent une cible nettement «rajeunie» par rapport à 2010 ; année au cours de laquelle ce sont les anciens travailleurs migrants vieillissant qui avaient fait l objet d une ouverture de dossiers. A noter que ce sont des personnes qui continuent de bénéficier d un accompagnement dans la durée (voir chiffres de la file active au 31/12/11). Eléments d explication : La plupart des personnes âgées qui avaient une problématique complexe de santé ont fait l objet d une ouverture de dossier dès Il s agissait alors du public prioritaire pour la mission ; depuis ces personnes sont toujours suivies et se retrouvent dans la file active. Par ailleurs, un certain nombre de chibanis continue de voir la responsable de site adjointe qui les oriente quant à leurs droits. En 2011, la médiatrice santé est allée au devant de personnes «silencieuses» qui semblaient en grande précarité (retard de paiement difficultés physiques.). Cela fut le fruit d un travail plus systématique de recherche des problématiques, d approches de la Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 3

4 personne, de propositions. Le résultat en a été un nombre accru de demandes et une meilleure compréhension de la fonction de la médiatrice par les résidents. Problématiques Concernant les 28 dossiers ouverts en 2011, les problématiques sanitaires repérées et ayant déclenché une ouverture de dossier sont réparties de la manière suivante (un dossier pouvant présenter plusieurs problématiques): 2011 Somatique 11 Santé mentale 8 Addiction 4 Polypathologie 0 Non encore qualifié 5 28 Soit : 39% 18% 29% 14% santé mentale addiction somatique NR III / BILAN CHIFFRE DES MEDIATIONS/COORDINATIONS EN RAPPORT AVEC LES RESULTATS III.1 Les médiations En direction des résidants et à domicile: 321 Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 4

5 Rencontres informelles 52 Tentatives de rencontres (les rendez vous ne sont pas honorés) 31 Entretiens 216 Visites du résident dans sa chambre 10 Education thérapeutique 1 Accompagnement physique 2 3% 1% 17% 10% 69% Ces médiations concernent essentiellement les dossiers actifs : réouverture de droits, réorientation vers les référents sociaux ; médiations avec l équipe de précarité ou les équipes soignantes hospitalières. Les contacts téléphoniques avec les médecins (13) ou les Infirmières (8) ont permis d optimiser une prise en charge médicale et/ou un retour au domicile avec ou sans aide. Les Médiations se rapportant au dossier mis en veille portent sur des suivis de dossiers : post consultation (bilan de santé prothèse dentisterie mise en place ou renouvellement d aideménagère ) Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 5

6 III.2 Les résultats Par résultat, nous entendons toute prise en charge, consultation, hospitalisation, mesures d aide mise en place, ouverture effective de droits ; et ce, tous champs professionnels confondus ayant résulté de médiations et coordinations. Nombre total pour la période : 183 Sur 2011, les résultats se répartissent ainsi : Champ sanitaire 131 Champ social et médico social 42 Environnement 10 23% 5% 72% Avant de présenter le détail des résultats ci après, soulignons en termes de résultats : 2 démarches de sevrage alcool 2 sevrages tabac (5 et 3 mois de recul) 1 mesure de protection (tutelle) Ainsi que l organisation de 5 synthèses pluridisciplinaires Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 6

7 Champ sanitaire : 131 résultats Médecine de ville : 50 (38%) Généralistes consultations réalisées 8 Spécialistes consultations réalisées 11 Intervention IDE libérales 3 Soins de Suite 2 Centres d examen de santé 18 Bilans de santé 8 Equipes mobiles : 26 (20%) Précarité 25 Gériatrie 1 Santé mentale : 11 (8%) Entrées en CHS (dont 3 en urgence) : 7 Suivis CMP : 4 Autres : 15 (11%) Pharmacies 3 Biologie 2 Ambulances 10 Secteur hospitalier : 29 (22%) Hospitalisations somatiques (dont 12 en urgence) 19 Retours d hospitalisation (dont 1 non préparé) 10 Champ social et médico social : 42 résultats Mise sous tutelle : 1 Désignation d un référent social : 4 Mesures d aides exceptionnelles : 16 Mesures d aides au retour à domicile : 1 Aide Mutuelle 1 Accès aux droits : 14 Médecin traitant désigné 2 CMU 5 CMU c 3 Mutuelles 3 Retraite complémentaire obtenue 1 Mesures d aide : 2 MDPH 2 Maintien à domicile : 4 Auxiliaire de vie 4 Tiers / Environnement : 10 Résultats Proches/associations : 10 Interventions d associations 10 Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 7

8 IV / QUELQUES ELEMENTS CONCERNANT LE TRAVAIL PARTENARIAL 2011 a permis le développement d un travail en réseau particulièrement efficace avec des équipes médicales Une collaboration active avec le centre hospitalier de Fleyriat et l équipe de LA PASS : 12 hospitalisations dans le cadre de l urgence et 7 programmées. Des rencontres avec les médecins et équipes soignantes (5) ont permis (1) de porter un diagnostic, de préparer des retours à domicile. Un travail en partenariat avec les services sociaux : Devant la difficulté récurrente de trouver rapidement qui est l acteur social référent d un résident, depuis quelques mois nous travaillons avec une assistante sociale de secteur. Si aucun interlocuteur n est connu du résident, la médiatrice fait appel à l assistante sociale de secteur. En fonction des problématiques celle ci redirige ou non le résident et la médiatrice. Le plus souvent le dossier est pris en charge par le secteur. L assistante sociale dans un premier temps rencontre la personne directement sur le site. Une première réunion permet : les échanges directs, la réalisation de l étude des besoins, la faisabilité, la mutualisation des moyens, et la répartition des actions. Cette rencontre facilite la confiance et les contacts ultérieurs. Une difficulté rencontrée : l assistante sociale et la médiatrice travaillent à temps partiel sur la résidence «les Marronniers», et des jours différents. En conséquence, les contacts secondaires se font par téléphone ou par courriel sécurisé, directement au domicile de la médiatrice. Les contacts avec les médecins traitants améliorent la prise en charge en clarifiant la demande du résident. La désignation de médecins traitants (2) a évité la rupture de traitement. La mise en place d une aide ménagère est une démarche vers la resocialisation, elle doit être considérée comme une étape (et non une fin en soi). Il est demandé par la médiatrice de stimuler, accompagner le résident vers un retour à l hygiène vestimentaire par l utilisation de la machine à laver, et si nécessaire d aider et conseiller dans le choix des courses. La Croix Rouge s est mobilisée sur la résidence. Un partenariat a également été consolidé avec le cabinet infirmier ASDOMI ; ce qui a constitué une réelle plus value pour le dispositif via la mise à disposition de matériel et de temps infirmier pour les soins à domicile. Par ailleurs, les questions de Santé Mentale sont prépondérantes au sein de la population cible (psychiatrie, géronto psychiatrie, souffrance psychique et addictions). Un contact régulier avec l hôpital de jour et les consultations de psychiatrie (7 fois pour 3 résidents) évite : rupture de soins, dégradation de la situation, le résident se sentant soutenu entre deux rendez vous. Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 8

9 Le CPA et l équipe mobile de précarité sont donc des partenaires privilégiés de l action qui trouve légitimité dans les objectifs de l Atelier Santé Ville de Bourg en Bresse, notamment l objectif visant à favoriser le travail en réseau interprofessionnel en coordonnant les prises en charge des résidents. Plus spécifiquement sur les problématiques liées à l alcool et au tabac, un partenariat très opérationnel et efficace avec le réseau de santé Addict01 a pris forme en A noter qu une démarche a été initiée pour une adhésion prochaine d Addict01 comme membre d Intermed. Deux exemples de partenariat pluridisciplinaire : Monsieur X. né en 1952 ayant effectué une cure de sevrage il y a une dizaine d années, présente des troubles du comportement, une procédure d expulsion est en cours. Il n a plus de couverture sociale. Après avoir refusé de l aide une première fois (juillet 2010) il vient voir la médiatrice et demande à être hospitalisé car souffrant de douleurs diffuses. Après de très nombreuses tractations Mr X. accepte de rencontrer l équipe mobile de précarité. Au vu de l état dégradé (perte de la mémoire récente) de ce Monsieur, l infirmière propose un suivi au domicile. Plusieurs rendez vous se déroulent dans l unité de vie ou dans le bureau de la médiatrice. Un premier contact téléphonique avec le service d addiction permet une prise en charge hospitalière pour sevrage, suivi d un mois d hospitalisation en suite de soins. Parallèlement avec l assistante sociale de la PASS une réouverture des droits à CMU et CMUC est effectuée. Plusieurs rencontres avec le référent RSA permettent une régularisation de la situation de Mr X. Une réunion avec le service de Santé Mentale, une expertise psychiatrique sont effectuées. Le résident est toujours accompagné physiquement dans ses démarches par le référent RSA et la médiatrice. Après douze hospitalisations (parfois de quelques heures), le résident dès sa sortie des urgences appelle les pompiers car se disant en «danger pour lui et pour les autres» demandait à être «enfermé». Une demande de mise sous tutelle est faite. Actuellement, après un an de travail (août 2010 juillet 2011) monsieur X. est hospitalisé en centre psychiatrique en attente, sur dérogation, d une maison de retraite. De nombreuses médiations, réunions tri et quadri parties, des heures d efforts conjugués, de soutien mutuel des différentes équipes ont permis de régulariser l accès aux droits de ce monsieur et d apporter une réponse satisfaisante en terme de sécurité pour ce résident. Monsieur Y. Retraité, mal voyant (0,5/10 à chaque œil) est pris en charge par une équipe ophtalmologique de Lyon. Il se fait successivement opérer les deux yeux. Sa pathologie ne relève pas d une prise en charge à 100%, il n en est pas informé ou n en comprend pas les conséquences. En juin la médiatrice est alertée par la régulation des compagnies d ambulances (les aller retour duraient depuis plus d un an), la dette s élève à plus de mille deux cents euros. Contact est pris aussitôt avec le centre hospitalier de Lyon et l assistante sociale de secteur. Les frais de transport concernant les trois hospitalisations pour interventions seront rapidement régularisés, toutefois, les consultations restent à la charge de Mr Y. Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 9

10 La mutuelle de ce résident refuse une participation aux frais. Après plusieurs rendez vous avortés entre Mr Y, les services sociaux, la médiatrice, un dossier d aide est déposé par le biais de l assistante sociale de secteur, et un accord de participation aux frais est demandé. Parallèlement les consultations ophtalmologiques, bien que Mr Y. étant inscrit dans un protocole d étude, s effectueront sur Bourg en Bresse. Une demande de transfert de dossier et rendez vous sont en cours. Il faut souligner que les deux cas pouvaient certainement trouver solution plus rapidement, mais il est demandé aux résidents de participer aux démarches (transmissions de documents, responsabilisation.) Chaque démarche entreprise doit l être après accord du résident, celui ci doit être responsabilisé dans la mesure du possible. Ces exemples montrent la complexité de situations courantes, mais pour lesquelles de nombreux partenaires ont été mobilisés. Il faut rappeler que chaque démarche (alors que le résident est demandeur) est interrompue plusieurs fois et pendant des périodes plus ou moins longues, l intéressé ne présentant pas les documents demandés, oubliant de les porter. Intermed contribue à la mise en œuvre d actions collectives : Enfin, dans le cadre de la convention CARSAT Rhône Alpes et Adoma, deux séances d interventions collectives ont eu lieu sur la résidence une après midi sur la préparation à la retraite et la présentation de dossier retraite personnalisée : 8 demandeurs, 5 participants. Cette intervention était couplée avec une information sur l hygiène alimentaire et l hygiène buccodentaire. Une intervention ayant pour thème la prévention des lombalgies (présence d une kinésithérapeute) et la désignation d un médecin traitant : 3 participants 2 sont restés jusqu à la fin. Des difficultés de compréhension et le choix du jour d intervention posent des problèmes. Deux demi journées avec le Centre de santé publique ayant pour thème la vaccination et le dépistage des MST* : 18 dépistages, mise à disposition de préservatifs, de nombreuses questions notamment concernant la consommation d alcool. Ces questions ont permis un débat spontané, de parler de consommation d alcool, de faire le test du réseau addict01 (3), et conduit 2 résidents à faire des démarches de sevrage. Démarches effectuées seules dans un premier temps puis soutenue par un médecin. Intermed participe aux travaux de l Atelier Santé Ville. Le réseau contribue donc à la mise en œuvre de ses orientations et répond ainsi aux propositions de la municipalité et aux besoins des résidents ; ainsi qu aux objectifs de liens Ville hôpital. La médiatrice santé d Intermed soulève des problématiques qui ne sont pas uniquement spécifiques aux résidents Adoma, comme par exemple lorsqu elle a fait état auprès de la commune de la difficulté que rencontrent les personnes fragiles pour accéder aux transports. Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 1

11 V/ CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES 2012 Après 18 mois de travail sur la mission ; il semblerait que les problématiques les plus lourdes aient été ou soient en cours de prise en charge. L élaboration d outils de suivi et d analyse qualitative des résultats est nécessaire afin d évaluer la pertinence des actions conduites. Cette analyse est difficile et incomplète le résident étant libre d aller jusqu au bout de la démarche et d en fournir ou non un retour. Aujourd hui on constate que les résidents viennent d eux mêmes, formulent des demandes, proposent des solutions, acceptent de l aide voire acceptent certaines activités proposées (participation café philo(1)) Des projets pour 2012 : * «Le dépistage et la prise en charge des problèmes de prostate chez l homme de plus de cinquante ans» ; «les Maladies sexuellement transmissibles» : deux thèmes d interventions à programmer pour 2012 à la demande des résidents. * Un projet «cuisine» est en cours d élaboration avec l Atelier Santé Ville pour mise en œuvre en 2012, qui consiste en une sensibilisation quant à l élaboration de repas équilibrés, une aide pour gérer son budget de courses et un atelier cuisine en groupe. Cet atelier pourrait être centré sur la prévention et la prise en charge alimentaire du diabète * Participation à un travail Intermed régional sur le vieillissement et les fins de vie» Pour conclure, il est nécessaire de rappeler que ce travail est un travail d équipe, l agent de caféterie, l ouvrier de maintenance et les responsables de résidence sont la plaque tournante de toute information transversale, eux seuls peuvent détecter les premiers symptômes d un changement comportemental. Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 1

12 ANNEXE : RENCONTRES INTER-RESEAUX : INTERMED - RESEAU ADDICTION 01 Rencontre du 10 janvier 2011 Participants : Réseau Addiction 01 : Laurence GIROUD Adoma : D. Meugnier (responsable de site), A. Rhoul (Responsable de site) Intermed : D. Pigeat, IDE médiatrice santé ; F. Diebold, Coordinatrice ; C. Delcroix-Howell, référente. Constats et Relevé de décisions : L association Toxicomanie 01 qui s est constituée en 2004 est promoteur du Réseau Addiction 01 depuis le 01 décembre Le réseau a progressivement élargi ses thématiques et périmètre d intervention : le réseau travaille désormais sur les diverses formes d addiction et couvre l ensemble du département de l Ain (excepté zone Belley, secteur 11 du SROS). Il propose diverses formes d appui aux praticiens libéraux et cible donc principalement les patients pris en charge par la médecine de ville en libéral. Objet : permettre à ces libéraux de mieux accompagner leurs patients aux problématiques complexes et nécessitant une approche pluridisciplinaire. Intermed intervient auprès de publics Adoma très vulnérables et isolés qui précisément, dans leur grande majorité n ont pas entamé de parcours de soins quel qu il soit, et encore moins, sauf exception, en rapport avec leur éventuelle addiction (alcool le plus souvent). Aujourd hui, sur les 32 personnes suivies, 8 ont accepté un bilan de santé. L un d entre eux est demandeur d un sevrage tabac. Premier constat : Il est donc très difficile d envisager un partenariat qui préfigure un «parcours de prise en charge Intermed-Addiction 01». Le public Adoma concerné par les addictions, relève davantage de prises en charges par des structures spécialisées dans des suivis plus lourds, type le centre d alcoologie de l ANPAA ; Structure qui pourrait intervenir en informations collectives sur la Résidence Adoma. Par contre, plusieurs pistes sont évoquées : Intermed pourra interpeller Réseau Addiction 01 dans la mesure où la prise en charge du résidant semble possible en médecine de ville. Si le patient est demandeur de soin, Réseau Addiction 01 peut être sollicité pour encourager le médecin traitant à faire un bilan et suivre régulièrement ce patient autour de sa problématique addictive. Le réseau pourra également proposer à ce médecin un soutien et des participations à des formations. Et si besoin, le patient pourra être accompagné par d autres professionnels libéraux membres du réseau (psychologue, infirmière..). (Nb : il est prévisible que les médecins traitants les plus fréquemment sollicités par Intermède soient déjà membres de Réseau Addiction 01!) Exemple d accompagnement : Si un médecin membre du réseau (médecin généraliste ou spécialiste) engage le patient membre dans un sevrage ambulatoire à l alcool, ce patient pourra bénéficier d un suivi renforcé par une IDE libéral membre du réseau (2 consultations par jour pendant la semaine de sevrage et 2 consultations pré ou post-sevrage). Elle-même bénéficiera de prestations dérogatoires attribuées par Réseau Addiction 01. D. Pigeat pourra : o adhérer à Réseau Addiction 01 afin de bénéficier de l ensemble des informations disponibles. o bénéficier des formations/informations proposées par Réseau Addiction 01. Fait à Lyon, le 18 janvier 2011 Bilan 2011 Dispositif Bourg-en Bresse 1