Soirée Vigilance médicamenteuse ( quelques médicaments trop connus!) Forgeni 17/09/2015

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1 Soirée Vigilance médicamenteuse ( quelques médicaments trop connus!) Forgeni 17/09/2015

2 Justificatif du thème Des articles de Prescrire Des appels téléphoniques de nos pharmaciens Des effets secondaires ( reconnus ou pas..)

3 Notre choix Antiémétiques Methotrexate Anti-histaminiques H1 Mais probablement d autres dans les années futures..

4 Le travail D'abord des cas cliniques, pour réfléchir et élaborer un projet de fiche thérapeutique pour chaque médicament ou classe thérapeutique Ensuite une mise en commun et des mises au point Finalisation des fiches thérapeutiques

5 METHOTREXATE

6 Methotrexate Indications On se limite à l'utilisation à faibles doses au long cours, que nous rencontrons en MG, en PRISE HEBDOMADAIRE 2 indications : Rhumato :Polyarthrite Rhumatoïde, Rhumatisme psoriasique, Arthrite chronique juvénile : 7,5 à 25 mg/semaine Dermato :Psoriasis généralisé sévère : 7,5 à 25 mg/semaine

7 Methotrexate Les produits Methotrexate injectable : SC ou IM ( amp. à 2,5, 5 et 25 mg ) NOVATREX(R) : cp à 2,5 mg IMETH (R) : cp à 2,5 et 10 mg

8 Methotrexate Toxicité Hépatique : Fibrose, cirrhose ( aug. des transa) Digestive : ulcérations digestives Pulmonaire : fibrose pulm. ( Attention si toux, dyspnée +/- fièvre RXP) Rénale Infectieuse : infections opportunistes Lymphomes malins induits, Radiodermites Foetotoxicité ( contraception sûre) Réversibilité des toxicités si pris à temps Ac. Folique, 48 H après la prise hebdomadaire

9 Methotrexate Surveillance Avant traitement : NFP, transa, clairance créatinine ; Rx pulmonaire Puis : - hémato : NFP, tous les 15 jours les 3 premiers mois - rein : urée, créat, albumine tous les mois pdt 3 mois - Hépatique : transa, PAlc. gamma GT, bilirubine tous les mois pendant 3 mois

10 Interactions médicamenteuses Contre-indications : -fièvre jaune -Médicts : probénécide, triméthoprime, phenyl butazone,acide salicylique à dose antalgique et anti-inflammatoire -grossesse Associations déconseillées : -vaccins atténués vivants -phénytoines -kétoprofène (si sup à 2Omgr, intervalle de 12h avec injection) -pénicilline (toxicité hémato par baisse filtration glom. - ciproxacine, ciclosporine - Anticoagulants: risque augmenté de thrombose (adaptation poso) Vigilance si I. rénale, hépatique et allergies

11 ANTI EMETIQUES

12 Anti-émétiques Présentation Antagonistes de la dopamine = prokinétiques : Metoclopramide (Primpéran) Alizapride (Plitican) Métopimazine (Vogalène, Vogalib en vente libre) Dompéridone (Motilium, Péridys)

13 Autres anti-émétiques Présentation Antispasmodiques anticholinergiques : scopolamine (Scopoderm) pas AMM Homéopathie : Cocculine, Nux vomica, Nausetum... Cancérologie : AMM vomissements nausées induits par la chimio et/ou radiothérapie Antagoniste des récepteurs de la neurokinine1 substance P : aprépitant (Emend) Antagonistes des récepteurs 5HT3:granisétron (Kytril), ondansétron (aussi vomissements post opératoires adultes et enfants : Zophren, Setofilm), palonsétron (Aloxi) Glucocorticoides

14 Anti-émétiques antagonistes de la dopamine Effets indésirables Cardiaques: allongement du QT, BAV, torsades de pointe, mort subite (+si dysk+) Dompéridone (Motilium): recommandations de 02/2014 ANSM : dose et durée la plus faible possible : max 1semaine, max 30mg/jour, 0,75mg/jour chez l'enfant contre indications : insuffisance hépatique, pathologies qui ralentissent la conduction cardiaque, en association avec médicaments qui allongent le QT et les puissants inhibiteurs du cytochrome 3A4

15 Anti-émétiques antagonistes de la dopamine Effets indésirables (suite) Neurologiques : Sd extra pyramidal (=dystonie, dyskinésies, Sd parkinsonien, akathisie) +enfants Métoclopramide ( Primpéran) CI<1an,1 seule prise suffit! (espacer les prises >6h) max3mois dyskinésie tardive Sd malin des neuroleptiques : métoclopramide seul ou en assoc avec d'autres neuroleptiques Somnolence, céphalées, convulsions

16 Anti-émétiques antagonistes de la dopamine Effets indésirables (suite) Digestifs : bouche sèche, diarrhées Endocrinologiques : Gynécomastie, aménorrhée, hyperprolactinémie, galactorrhée

17 Anti émétiques agonistes de la dopamine Interactions à prendre en compte Agonistes dopaminergiques : levodopa Médicaments sédatifs : anxiolytiques, neuroleptiques, hypnotiques, antidépresseurs sédatifs (miansérine, mirtazapine), antihistaminiques sédatifs Metopimazine (Vogalène) Antihypertenseurs : risque hypota Atropiniques : rétention aigue urine, glaucome

18 Anti-émétiques antagonistes de la dopamine dompéridone (Motilium) Interactions à prendre en compte Médicaments qui allongent le QT : Anti arythmiques : quinidine, amiodarone, sotalol Antipsychotiques : halopéridol Antidépresseurs: citalopram, escitalopram Antibiotiques : macrolides : érythromycine, azithromycine, roxithromycine,levofloxacine, spiramycine Antifongiques : fluconazole Anti paludéens:halofantrine Médicaments à visée digestive : dolasétron Antihistaminiques : méquitazine, mizolastine

19 Anti-émétiques antagonistes de la dopamine dompéridone (Motilium) Interactions à prendre en compte Médicaments inhibiteurs du cytochrome P3A4 Certains antifongiques : kétoconazole, itraconazole Anti protéases : ritonavir, saquinavir Certains macrolides : clarithromycine, télithromycine, azithromycine

20 Anti-émétiques antagonistes de la dopamine metoclopramide (Primpéran) Interactions à prendre en compte Alcool Anticholinergiques, dérivés morphiniques Dépresseurs du SNC anxiolytiques, antidépresseurs sédatifs Neuroleptiques risque Sd extra pyramidal Médicaments sérotoninergiques : ISRS Digoxine Ciclosporine Inhibiteurs cytochrome P2D6 : fluoxétine, paroxétine

21 Anti émétiques antagonistes de la dopamine Lequel Prescrire? Métoclopramide (Primpéran) Sd extra pyramidal Dompéridone (Motilium) augmentation QT, mort subite Métopimazine (Vogalène) d'effets secondaires mais efficacité peu démontrée et très mal évalué

22 Anti émétiques antihistaminiques H1 Diménhydrinate (Nausicalm), le seul en France AMM Effets indésirables : Neurologiques : sédatif, somnolence, voire mort chez l'enfant, effets anticholinergiques,vertiges, tremblements, confusion hypota, Hématologiques : leucopénie, thrombopénie Interactions à prendre en compte: alcool, dépresseurs du SNC (antidépresseurs sédatifs, anxiolytiques), atropiniques

23 Anti émétiques : enfant, grossesse et allaitement Enfant : Dompéridone (Motilium), métopimazine (Vogalène) dès nourrissons Métoclopramide (Pimpéran) >1an Diménhydrinate (Nausicalm) >2ans Grossesse : Doxylamine (Donormyl) pas l'amm en France Métoclopramide (Primpéran) Allaitement : - dompéridone (Motilium) ou métoclopramide (Primpéran) faible passage lait

24 Les anti-histaminiques H1

25 Anti H1 Présentation ( utilisés comme anti-allergiques) Sédatifs atropiniques Mequitazine (PRIMALAN ) Dexchlophéniramine ( POLARAMINE ) Hydroxizine ( ATARAX(R)) Prométhazine ( PHENERGAN ) Bomphéniramine ( DIMEGAN ) Cyproheptadine ( PERIACTINE ) Alimémazine ( THERALENE ) Isothipendyl ( HISTAPAISYL ) Peu sédatifs non atropiniques Loratadine (CLARYTINE ) Desloratadine ( AERIUS ) Cétirizine ( ZYRTEC ) Levocétirizine (XYZALL ) Fexofénadine (TELFAST ) Mizolastine (MIZOLLEN ) Ebastine (KESTIN ) Bilastine ( BILASKA ) Rupatadine (WYSTAMM )

26 Autres anti-h1 Diphenhydramine (NAUTAMINE ) anti-nauséeux Doxylamine ( DONORMYL ) somnifère ( anti-nauséeux...) Doxepin ( QUITAXON ) antidépresseur Ketotifen ( ZADITEN ) : asthme Des disparus!!! : astémizole (HISMANAL ), oxatomide ( TINSET )

27 Anti-H1 :Indications Rhinite allergique Efficacité sur rhinorrhée, éternuements, prurit AntiH1 nasaux plus efficaces et plus rapides que les antih1 oraux (15 min vs150min) (ex: Allergodil) Moins sur l obstruction nasale que les corticoides nasaux Conjonctivite allergique AntiH1 efficaces sur le prurit, erythème, larmoiement et oedème Urticaire aigue et chronique ( jusqu'à X 4 pour la poso) Mastocytoses: prurit et flush Vomissements, mal des transports

28 Non indications des anti-h1 Pathologies dans lesquelles les antih1 ne sont pas un traitement de 1ère intention+++: Dermatite atopique Effet antiprurit et sédatif Anaphylaxie Adrénaline reste le traitement de choix. Infections respiratoires, toux, otites, polypes nasaux, sinusite etc.

29 Contre-indications Liées à une hypersensibilité connue Liées aux effets anticholinergiques Liées à la présence de phénothiazine Liées au risque de troubles du rythme ventriculaire (torsades de pointes) concernant certains produits. Liées au risque de somnolence

30 Anti H1 Effets secondaires -->Essentiellement avec les 1eres générations Troubles atropiniques ( centraux et périphériques) Somnolence Troubles du rythme cardiaque par allongement du QT HypoTA Effets endocriniens et sexuels Prise de poids Effets extra-pyramidaux

31 Anti-H1 Interactions à prendre en compte Addition d'effets convulsivants Addition d'effets atropiniques Addition d'effets sédatifs Risques de torsades de pointe Addition d'effets hyperglycémiants Addition d'effets hypotenseurs Addition d'effets photosensibilisants

32 Torsades de pointe/allongement QT Syndrome du QT long Hypokaliémie Addition de 2 médicaments : anti H1 anciens ( méquitazine, hydroxyzine, alimémazine ), mais également nouveaux ( mizolastine, ebastine) avec : - antiarythmiques ( qqs la classe) - neuroleptiques ( y compris dompéridone) - macrolides ( y compris spiramycine), fluoroquinolones(moxifloxacine) Pas d'effet arythmogène avec : loratadine, desloratadine, cétirizine et fexofenadine

33 Femme enceinte et allaitante Les antihistaminiques H1 suivants sont utilisables quel que soit le terme de la grossesse et en cours d allaitement Cétirizine (Alairgix, Virlix, Zyrtec, Zyrtecset ) Desloratadine (Aerius, Dasselta ) Fexofénadine (Telfast ) Lévocétirizine (Xyzall ) Loratadine (Clarityne, Zaprilis ) Azélastine (Allergodil, Proallergodil ) seulement pendant l allaitement.

34 Sources Guide «Interactions médicamenteuses 2015» de Prescrire CRAT Présentation INSERM 2012(Dr NOSBAUM )