Survol des bienfaits et méfaits de la consommation d alcool incidence sur les politiques de prévention au Canada

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1 Survol des effets de l alcool 1 Survol des bienfaits et méfaits de la consommation d alcool incidence sur les politiques de prévention au Canada J. Rehm, N. Giesbrecht, S. Popova, J. Patra, E. Adlaf et R. Mann Centre de toxicomanie et de santé mentale, Toronto, Canada 2006 Remerciements : La présente contribution a été rendue possible grâce à un contrat passé avec Santé Canada. Elle est en partie fondée sur la recherche effectuée dans le cadre de la deuxième étude sur les coûts de l abus de substances au Canada, financée par diverses sources et réalisée sous l égide du Centre canadien de lutte contre l alcool et les toxicomanies. Nous aimerions remercier Dolly Baliunas, Louise Déry, Benedikt Fischer, Marta Manczuk, Urszula Mitura, Robin Room, Ben Taylor et Witold Zatonski qui ont fait des observations utiles au sujet des versions antérieures du présent document ou de certaines parties de ce dernier. Des remerciements spéciaux vont à Florence Kellner et Sylvia Kairouz, qui ont révisé en bonne et due forme la première version du présent document et suggéré bon nombre de corrections pertinentes.

2 Survol des effets de l alcool 2 Sommaire Un nombre croissant de données diffusées au cours des dernières années confirment les méfaits de l alcool sur la santé et, dans certains cas, les bienfaits de sa consommation modérée. Le présent document étudie à la fois ses méfaits et bienfaits, en s appuyant pour ce faire sur de la documentation internationale et des données canadiennes récentes. Selon l étude sur le fardeau mondial de la maladie (Global Burden of Disease), menée par l Organisation mondiale de la santé (2002), l alcool intervient pour une proportion considérable des taux globaux de mortalité, de morbidité et d incapacité dans les pays développés, dont le Canada. Il est du nombre des facteurs qui arrivent en tête pour ce qui est des années de vie corrigées de l incapacité (AVCI), qui s établissent, selon les estimations, à 9,2 % pour la consommation d alcool, comparativement à 12,2 % pour le tabagisme et à 10,9 % pour la pression artérielle, ces chiffres étant supérieurs à ceux associés à l hypercholestérolémie, à l excédent de poids, à la faible consommation de fruits et légumes et à la sédentarité. Cette constatation, de même que celles découlant d autres recherches, a été le point de départ de la résolution, prise en 2005 à l Assemblée générale de l Organisation mondiale de la santé (OMS), de préconiser des politiques et des interventions reposant sur des preuves scientifiques en vue de lutter contre les effets nocifs de la consommation d alcool (Assemblée mondiale de la santé, 2005). Les conclusions et les recommandations de ce rapport concordent avec les résultats de l étude menée par l OMS et la résolution susmentionnée. L objectif du présent rapport est de donner un aperçu des conséquences, favorables ou non, de la consommation d alcool au Canada sur les plans sanitaire, psychologique et social. Il présente aussi des estimations établies en fonction de diverses catégories socio-démographiques et intègre les conséquences des résultats de la consommation d alcool dans le cadre plus général

3 Survol des effets de l alcool 3 des déterminants de la santé. En guise de conclusion, il récapitule les stratégies de prévention fondées sur des données probantes. Le lien entre la consommation d alcool et les conséquences sur les plans sanitaire et social est complexe et pluridimensionnel. L ivresse, la dépendance et les effets biologiques directs sont trois mécanismes intermédiaires liant la consommation d alcool à des conséquences sanitaires ou sociales à long terme. Qui plus est, il existe un lien entre les taux globaux de consommation d alcool et les habitudes générales de consommation d une population (p. ex. la fréquence des épisodes de consommation excessive d alcool) et les effets, tant traumatiques (p. ex. la violence, les accidents, le suicide, les homicides) que chroniques, de la consommation d alcool. L alcool est la substance psycho-active la plus fréquemment consommée au Canada. La grande majorité des Canadiennes et des Canadiens adultes (presque 80 % de la population de 15 ans ou plus) ont consommé de l alcool au cours de la dernière année, comme l indique un récent sondage. Environ 21 % des Canadiennes et des Canadiens adultes ont déclaré boire plus que la norme prévue dans les directives de consommation à faible risque, et tout près de 12 % ont obtenu un score élevé au test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Il existe un lien indéniable entre la consommation à risque élevé et les préjudices liés à alcool, manifeste chez les deux sexes, dans tous les groupes d âge et dans toutes les couches socioéconomiques. Certaines nuances importantes s imposent cependant : la répartition des conséquences attribuables à la consommation d alcool diffère selon la couche socioéconomique. Proportionnellement, la consommation d alcool cause plus de méfaits chez les Canadiennes et les Canadiens dont le niveau de scolarité et le revenu disponible sont plus faibles. Pour le moment, seules des hypothèses préliminaires ont été formulées pour expliquer

4 Survol des effets de l alcool 4 ce lien, par exemple les divergences entre les styles de consommation, la victimisation selon le statut social ou l effet de protection que procure l accès à un plus grand nombre de ressources. Même si la consommation d alcool a des effets favorables et défavorables sur les plans sanitaire et social, ses conséquences nettes sur la santé sont très nettement nocives. Selon les estimations, 6,2 % de tous les décès survenus au Canada en 2002 chez les personnes de moins de 70 ans étaient attribuables à la consommation d alcool. Les bénéfices de la consommation d alcool sur la santé se limitent surtout à la protection cardiovasculaire conférée par une consommation faible ou modérée, qui ne vaut que pour les personnes plus âgées. Dans l ensemble, en 2002, la consommation d alcool a été à l origine, estime-t-on, de décès (2 360 femmes; hommes); elle a toutefois permis d éviter décès (1 595 femmes; hommes) au Canada. Lui a été également attribué, cette même année, la perte de années de vie ( chez les femmes, chez les hommes), ce qui a eu des répercussions majeures sur le système de soins de santé de même que des répercussions sociales. Au nombre des problèmes chroniques associés à la consommation d alcool, mentionnons un certain nombre de cancers, des maladies cardiovasculaires, des troubles gastro-intestinaux, la cirrhose du foie, etc. Suivant les estimations, la consommation d alcool a entraîné, en 2002, jours d hospitalisation ( chez les femmes; chez les hommes). Les jours d hospitalisation qui ont pu être évités grâce à la consommation d alcool ont été estimés à ( dans le cas des femmes; dans celui des hommes) ce qui signifie 1 Veuillez noter qu il ne s agit que d estimations et que, étant donné que les chiffres ont été arrondis, la somme des sous-catégories peut ne pas correspondre au total indiqué ou à 100 %.

5 Survol des effets de l alcool 5 que la consommation modérée a permis de prévenir, estime-t-on, des visites à l hôpital qui, autrement, auraient pu se produire. Pour ce qui est de la mortalité découlant de la consommation d alcool, les conséquences nettes sur le plan sanitaire sont préjudiciables pour tous les groupes d âge, sauf pour les personnes de 80 ans et plus. En 2002, la mortalité et la morbidité associées à l alcool ont été, au Canada, à l origine de pertes nettes s établissant globalement, selon les estimations, à décès (764 femmes; hommes) et à jours d hospitalisation ( dans le cas des femmes; dans celui des hommes). La majeure partie des décès potentiels qui, estimet-on, ont pu être évités grâce à la consommation d alcool auraient été attribuables à des maladies coronariennes (ischémiques) (2 951 décès) et presque 80 % des personnes dont le décès a ainsi été évité étaient âgées de plus de 70 ans. Pour les personnes de moins de 70 ans, de tous les décès survenus au Canada en 2002 étaient attribuables à l alcool, ce facteur entrant en cause dans les décès de hommes et de 955 femmes. Cela représente 6,2 % de l ensemble des décès chez les Canadiennes et les Canadiens de ce groupe d âge. Les coûts sociaux de la consommation d alcool au Canada en 2002 s établissent à 14,6 milliards de dollars, dont la moitié environ découlent de pertes de productivité. Sur les plans psychologique et social, la consommation d alcool peut également avoir des conséquences tant bénéfiques que nuisibles. Au nombre des effets favorables, signalons, notamment l amélioration perçue de l état de santé, l effet psychotrope, la réduction du stress, la sociabilité, l intégration sociale et la santé mentale. Les méfaits publics, la violence (y compris la violence familiale) et la criminalité font partie des conséquences défavorables de la consommation d alcool, qui peut également avoir une influence préjudiciable du point de vue du travail, des études, de la famille et des relations sociales. Malheureusement, il n existe pas de

6 Survol des effets de l alcool 6 méthodes harmonisées qui permettraient de comparer quantitativement les effets positifs et négatifs de la consommation d alcool sur le plan social. Plusieurs mises en garde s imposent. Les enquêtes portant sur les habitudes de consommation, menées au Canada ou ailleurs, ne se fondent que sur une partie de la consommation réelle, estimée à partir des ventes et de la production. Dans l Enquête sur les toxicomanies au Canada de 2004, on ne tient compte que d un tiers environ de la consommation estimée cela est vraisemblablement attribuable aux omissions, sous-estimations et autres facteurs; toutefois rien ne prouve que cette sous-estimation varie considérablement selon le sexe, l âge ou le statut social du répondant. Bien qu imparfaite, la validité apparente, de cette méthode de détermination de la consommation d alcool, ne fait acun doute c est-à-dire que d innombrables études ont démontré l existence d un lien indéniable entre les habitudes de consommation déclarées par le répondant et les préjudices associés à l alcool; ceux qui boivent plus et d une manière comportant des risques élevés sont en général plus sujets aux méfaits de l alcool. Il se peut que les estimations des effets bénéfiques sur la santé aient été amplifiées, étant donné que le risque relatif de cardiopathie ischémique lié à la consommation d alcool, associé aux avantages de celle-ci, diminue avec l âge. Toutefois, les risques relatifs pris en considération sont les mêmes pour tous les groupes d âge. Des recherches plus poussées fondées sur des estimations du risque relatif selon l âge pourraient aboutir à des estimations considérablement réduites des effets bénéfiques de la consommation d alcool. Dans l ensemble, une approche conservatrice a été adoptée dans les analyses présentées dans le présent rapport, et, par conséquent, les estimations de la mortalité et de la morbidité attribuables à la consommation d alcool sont vraisemblablement prudentes. Seules ont été incluses dans les analyses les maladies qui, selon la recherche épidémiologique ou biologique,

7 Survol des effets de l alcool 7 sont liées à la consommation d alcool. Celles ayant des effets significatifs limites ou n ayant pas d effet ont été exclues. Des interventions fondées sur des données probantes sont actuellement menées en vue de réduire les effets défavorables de la consommation d alcool dans la société canadienne. Les recommandations du présent rapport reposent sur des recherches internationales comprenant des centaines d évaluations résumées dans le cadre d un projet parrainé par l OMS (Babor et coll., 2003). Bon nombre de ces interventions peuvent s appliquer sans diminution probable des effets favorables de la consommation modérée d alcool. Dans l ensemble, les interventions gouvernementales (p. ex. les taxes, les lois contre la conduite avec facultés affaiblies et leur mise en application, la faible densité des points de vente au détail) doivent être considérées comme les plus rentables eu égard à la réduction des méfaits attribuables à la consommation d alcool (Babor et coll., 2003). Cependant, nos analyses indiquent également qu on doit porter plus d attention à l avenir aux déterminants de la santé dans les recherches et les interventions. Par exemple, les personnes dont le statut socio-économique est plus faible et qui ont des habitudes de consommation comportant des risques subissent plus d effets néfastes que les personnes ayant les mêmes habitudes de consommation dont le statut socio-économique est plus élevé.

8 Survol des effets de l alcool 8 Table des matières SURVOL DES BIENFAITS ET MÉFAITS DE LA CONSOMMATION D ALCOOL INCIDENCE SUR LES POLITIQUES DE PRÉVENTION AU CANADA...1 SOMMAIRE...2 TABLE DES MATIÈRES...8 1) INTRODUCTION...9 Modèle conceptuel de la consommation d alcool et de ses méfaits...9 Objectifs et structure du rapport ) CONSOMMATION D ALCOOL AU CANADA DANS L OPTIQUE DE LA SANTÉ DE LA POPULATION QUI CONSOMME DE L ALCOOL ET QUI SUBIT LES CONSÉQUENCES DE CETTE CONSOMMATION? ) CONSOMMATION MOYENNE, HABITUDES DE CONSOMMATION ET CONSÉQUENCES SUR LA SANTÉ...20 Maladies et blessures liées à la consommation d alcool...20 Conséquences entièrement attribuables à la consommation d alcool...20 États chroniques dans lesquels la consommation d alcool a joué un rôle contributif...22 Conséquences néfastes aiguës sur la santé blessure ou intoxication accidentelle, suicide, violence interpersonnelle et agressions ) MORTALITÉ ET MORBIDITÉ ATTRIBUABLES À LA CONSOMMATION D ALCOOL AU CANADA EN Méthodologie sous-tendant les tableaux du présent chapitre...31 Tableaux récapitulatifs de la mortalité et de la morbidité attribuables à la consommation d alcool au Canada en Équilibre entre les bienfaits et les méfaits de l alcool...49 Analyse : mortalité et morbidité attribuables à la consommation d alcool au Canada ) CONSÉQUENCES SOCIALES NÉFASTES ATTRIBUABLES À LA CONSOMMATION D ALCOOL...56 Consommation d alcool et violence familiale...57 Comportement criminel attribuable à la consommation d alcool au Canada en Méthodologie sous-tendant l établissement des tableaux sur le comportement criminel...61 Crimes, accusations et incarcérations attribuables à la consommation d alcool ) LES COÛTS SOCIAUX DE L ABUS D ALCOOL AU CANADA ) EFFETS BÉNÉFIQUES DE L ALCOOL SUR LE PLAN PSYCHOSOCIAL ) CONSÉQUENCES DU POINT DE VUE DES POLITIQUES...74 BIBLIOGRAPHIE...80 ANNEXE 1. CODES DE LA CIM-10 POUR LES ÉTATS PATHOLOGIQUES ATTRIBUABLES À LA CONSOMMATION D ALCOOL ET DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE UTILES AUX FINS DE LA DÉTERMINATION DES RISQUES RELATIFS, Y COMPRIS LES FRACTIONS ATTRIBUABLES À L ALCOOL (FAA) 91 ANNEXE 2. DIRECTIVES DE CONSOMMATION D ALCOOL À FAIBLE RISQUE...94

9 Survol des effets de l alcool 9 1) Introduction Modèle conceptuel de la consommation d alcool et de ses méfaits Les liens entre la consommation d alcool et ses résultats sur les plans sanitaire et social sont complexes et pluridimensionnels. Comme l illustre la figure 1.1, trois mécanismes intermédiaires font le pont entre la consommation d alcool et ses conséquences sanitaires et sociales à long terme, notamment l ivresse, la dépendance et les effets biologiques directs. Ainsi, l ivresse découlant de la consommation d alcool peut être la cause d un accident de la circulation et ou d un épisode de violence aboutissant à une arrestation et à des sanctions. La dépendance à l égard de l alcool, qui pousse à la consommation de plus grandes quantités d alcool, peut provoquer une cirrhose du foie ou des problèmes familiaux. Entre autres effets biologiques de la consommation d alcool, il y a d une part ceux qui sont bénéfiques pour la santé, comme la dissolution des caillots de sang, et d autre part ceux qui sont néfastes comme les effets toxiques à long terme sur le foie. La figure 1.1 n indique que les principaux enchaînements de causalité. Les conséquences indirectes ne sont pas prises en considération. Ainsi, ce modèle fait abstraction des cas où un automobiliste en état d ébriété est à l origine du décès d une autre personne et qui, en raison du choc émotionnel, perd son emploi et devient un marginal social. Dans cet exemple, le modèle tient compte des conséquences aiguës (c.-à-d. l accident d automobile) mais non pas de la perte de l emploi et de la marginalisation sociale qui s ensuivent.

10 Survol des effets de l alcool 10 Figure 1.1 : Modèle conceptuel de consommation d alcool, mécanismes intermédiaires et conséquences à long terme (cf. Rehm et coll., 2003b; Babor et coll., 2003) Habitudes de consommation Quantité consommée en moyenne Effets biochimiques toxiques ou bénéfiques* Ivresse Dépendance Maladie chronique Accidents / blessures (maladies aiguës) Sociale aiguë Sociale chronique Autres que ceux attribuables à l ivresse ou à la dépendance Vous trouverez ci-après la liste détaillée des maladies chroniques ou aiguës attribuables à la consommation d alcool. Comme exemple d une conséquence sociale aiguë, prenons le cas d un homme qui, en état d ébriété, maltraite sa femme ou celui d une personne ivre qui se livre à une activité criminelle, à savoir des actes que ces personnes ne poseraient pas dans d autres circonstances. (Voir le modèle psychopharmacologique ci-après établissant le lien entre la consommation d alcool et la criminalité, Goldstein, 1985). Le chômage peut découler de problèmes d alcool et, de ce fait, être un exemple des conséquences sociales chroniques. Les trois mécanismes intermédiaires peuvent être décrits plus en détail comme suit : 1. Effets toxiques ou bénéfiques de la consommation d alcool. Les effets biologiques directs de la consommation d alcool peuvent avoir une incidence, favorable ou non, sur

11 Survol des effets de l alcool 11 les maladies chroniques. Au nombre des effets bénéfiques reconnus, mentionnons les bienfaits de la consommation modérée d alcool sur les cardiopathies ischémiques du fait de la réduction des dépôts de plaques sur les parois artérielles, la protection contre la formation de caillots de sang et la dissolution de ces derniers (Zakhari, 1997). Entre autres effets néfastes, signalons le risque accru d hypertension artérielle, les effets toxiques directs sur les cellules acineuses, à l origine de lésions au pancréas (Apte et coll., 1997) ou de dérèglements hormonaux (Emanuele et Emanuele, 1997). 2. Ivresse. L intoxication alcoolique est un puissant médiateur, surtout quand il s agit des conséquences aiguës telles que les blessures ou les décès accidentels ou intentionnels, même si les épisodes d ivresse peuvent également être associés à des problèmes sanitaires ou sociaux chroniques et à certaines formes de maladie cardiaque. Le sentiment subjectif d être ivre est en majeure partie attribuable aux effets de l alcool sur le système nerveux central. Ces effets peuvent être ressentis et mesurés même lorsque l alcool est consommé en quantités variant de faible à modérée (Eckardt et coll., 1998). 3. Dépendance. La dépendance à l égard de l alcool est un trouble clinique. Il s agit en outre d un puissant mécanisme favorisant la consommation d alcool et influant sur ses conséquences physiologiques et sociales, aussi bien chroniques qu aiguës (voir Drummond, 1990). Objectifs et structure du rapport Voici les objectifs du rapport : Donner un aperçu des conséquences, bénéfiques ou néfastes, sur les plans sanitaire, psychologique et social, de la consommation d alcool au Canada, en se servant des mêmes méthodes d évaluation pour les deux types de conséquences. Fournir des estimations distinctes en fonction de diverses catégories sociodémographiques. Présenter les conséquences de la consommation d alcool dans le cadre plus général des déterminants de la santé. Formuler des conclusions quant à la situation actuelle au Canada, en insistant particulièrement sur d éventuelles stratégies et méthodes d intervention et en tenant compte des fondements scientifiques de ces stratégies.

12 Survol des effets de l alcool 12 Le présent rapport est structuré comme suit. Le chapitre 2 traite de la consommation d alcool et de quelques-unes de ses conséquences, tirées des plus récentes enquêtes représentatives menées au Canada (Centre canadien de lutte contre l alcoolisme et les toxicomanies, 2004). Le chapitre 3 étudie le lien entre la consommation d alcool et la santé (voir également Rehm et coll., 2003b). Essentiellement, ce chapitre renferme un tableau d ensemble de la consommation d alcool et des catégories de maladies telles qu elles sont établies par la Classification internationale des maladies (CIM). Le chapitre 4 se penche sur l équilibre entre la morbidité attribuable à la consommation d alcool, les années de vie perdues et la mortalité au Canada en La question de la criminalité directement associée à la consommation d alcool est abordée au chapitre 5. Le chapitre 6 présente un tour d horizon des coûts sociaux de la consommation d alcool. Dans le chapitre 7 sont passés en revue les avantages psychosociaux de la consommation d alcool et, finalement, le chapitre 8 présente des stratégies fondées sur les données dont il est fait état dans les chapitres antérieurs. Conformément au modèle défini plus haut, une distinction est établie dans tous les chapitres, en partie fondée sur l analyse comparative des risques (ACR) réalisée dans le cadre de l étude sur le fardeau mondial de la maladie (Murray et coll., 2001; Ezzati et coll., 2002, 2004; Mathers et coll., 2002; OMS, 2002; Rehm et coll., 2004), entre deux aspects de la consommation d alcool : définie dans tous les chapitres, notamment la quantité moyenne d alcool consommé et les habitudes de consommation. La quantité moyenne d alcool consommé est une mesure couramment utilisée dans les études épidémiologiques sur la consommation d alcool (Bruun et coll., 1975), et a été associée à plus de 60 états pathologiques dans une série de métaanalyses récentes réalisées dans la foulée de l ouvrage précurseur d English et de ses collaborateurs (1995; voir le chapitre 3). Les habitudes de consommation ont surtout été liées à deux catégories de maladies résultantes, soit les effets aigus de la consommation d alcool

13 Survol des effets de l alcool 13 (p. ex. les blessures accidentelles ou intentionnelles) et les troubles cardiovasculaires, surtout les cardiopathies ischémiques. Dans bon nombre d analyses, y compris l ACR, les habitudes de consommation ont été surtout définies en fonction des occasions de consommation excessive, de la consommation dans des lieux publics et de la consommation en dehors des repas (pour de plus amples détails, voir Rehm et coll., 2004). Il n est pas prouvé hors de tout doute que diverses boissons alcoolisées ont des effets qui sont différents du point de vue des lésions traumatiques ou des conséquences chroniques. Étant donné que la plupart des analyses concluent que les divergences entre certaines boissons alcoolisées quant à leurs effets 2 sont inexistantes ou du moins très minimes, cette question ne sera pas abordée dans le présent document. 2 Voir p. ex. Rimm et coll., 1996; Rehm et coll., 2003c pour un survol des divergences entre les boissons alcoolisées relativement aux cardiopathies ischémiques (CI), cette question ayant retenu le plus l attention au cours des dernières années (hypothèse de l effet «cardioprotecteur» de la consommation du vin rouge). L opinion suivant laquelle les diverses boissons alcoolisées ont toutes sensiblement le même effet sur les CI est également corroborée par l importance relative des divers enchaînements de causalité, qui établissent un lien entre la consommation modérée et l atténuation du risque de CI (voir Rimm et coll., 1999; Puddey et coll., 1999).

14 Survol des effets de l alcool 14 2) Consommation d alcool au Canada dans l optique de la santé de la population qui consomme de l alcool et qui subit les conséquences de cette consommation? Tout comme les enquêtes précédentes menées au Canada, l Enquête sur les toxicomanies au Canada (ETC) de 2004 (Adlaf, Begin et Sawka, 2005) indiquait qu une très grande majorité de Canadiennes et de Canadiens consommaient de l alcool et qu il s agissait de la substance psychoactive la plus couramment utilisée. Dans les 12 mois précédant l enquête, 79 % des Canadiennes et des Canadiens de 15 ans ou plus avaient consommé de l alcool, 14 % étaient d anciens buveurs et 7 % étaient des abstinents à vie. En dépit de certaines fluctuations régionales, les taux les plus faibles de consommation d alcool au cours de l année précédente ayant été enregistrés à l Île-du-Prince-Édouard (70 %) et les plus élevés au Québec (82 %), aucune divergence des taux n a été relevée pour les habitants des régions rurales par rapport à ceux des autres régions. La proportion des hommes ayant consommé de l alcool au cours de l année précédente était beaucoup plus élevée que celle des femmes (82 % et 77 %, respectivement). La consommation d alcool au cours de l année précédente augmentait suivant le niveau d instruction et le revenu; les pourcentages des personnes qui avaient pris au moins un verre au cours de l année précédente étaient plus élevés chez les titulaires d un diplôme universitaire (84 %) et les personnes touchant un revenu supérieur (89 %). De surcroît, les membres des classes sociales plus élevées étaient proportionnellement plus nombreux à ne pas suivre les Directives de consommation à faible risque (DCFR; voir l annexe;

15 Survol des effets de l alcool 15 Bondy et coll., 1999) (figures 2.1 et 2.2) 3. Il a été démontré que les habitudes de consommation d alcool ne cadrant pas avec les DCFR sont associées à des conséquences négatives (Bondy et coll., 1999). Les conclusions de l ETC allaient à l encontre de cette constatation générale; plus élevée était la classe sociale, moins élevés étaient les scores se rapportant aux problèmes liés à la consommation d alcool mesurés par le test AUDIT 4 (Alcohol Use Disorders Identification Test) (AUDIT; voir Saunders et coll., 1993; Allen et coll., 1997) 5. 3 Ce pourcentage est probablement une faible estimation. L ETC a sous-estimé de plus de 60 % la consommation réelle au Canada (Rehm et coll., à l impression). Dans ce contexte, la consommation réelle est opérationnalisée par la mesure de la consommation par habitant, établie grâce aux ventes, à la production et à la consommation non comptabilisée (Rehm et coll., 2003a; Gmel et Rehm, 2004) totalisant au Canada 10,26 litres d alcool pur par personne de 15 ans ou plus en 2002 (Organisation mondiale de la santé, 2004). Même si la consommation totale d alcool est nettement sous-estimée dans l ETC, nous ne croyons pas qu il y ait une sous-estimation différentielle selon le statut socio-économique, mesurée par le niveau de scolarité ou le revenu. 4 Le score d évaluation des méfaits de l échelle AUDIT (AUDITp) est établi à partir des sept questions portant sur les méfaits et ne tient pas compte des trois questions se rapportant à la consommation. 5 Même si les données présentées aux figures 2.1 et 2.2 sont des pourcentages bruts, les liens établis sont encore valables une fois apportées les corrections pour l âge. Il est également important de souligner que l association inverse entre les méfaits de la consommation d alcool et le niveau de scolarité et le revenu adéquat ne saute pas aux yeux dans le rapport détaillé de l ETC (tableau 4.3, page 44). Toutefois, nos résultats diffèrent en ce sens que les questions se rapportant aux méfaits, dans le test AUDITp, évoquent l existence de problèmes de dépendance et d abus plus que ne le font les questions de nature plus générale. Signalons également que, dans le rapport détaillé de l ETC, les écarts selon le niveau de scolarité et le revenu n étaient pas toujours statistiquement significatifs, bien que les questions de collinéarité puissent poser des problèmes aux fins de l évaluation de l importance statistique. Quoi qu il en soit, les types d association entre les conséquences de la consommation d alcool et le niveau de scolarité et le revenu sont semblables à ceux découlant de notre analyse.

16 Survol des effets de l alcool 16 Figure 2.1 : Figure 2.2 : Indicateurs de consommation d alcool et méfaits attribuables à la consommation d alcool chez les buveurs au cours de l année précédente au Canada, selon le niveau de scolarité, 2004 (figure de gauche ci-dessous) Indicateurs de consommation d alcool et méfaits attribuables à la consommation d alcool chez les buveurs au cours de l année précédente au Canada, selon le revenu, 2004 (figure de droite ci-dessous) Consommation d alcool selon le niveau de scolarité et le revenu, personnes ayant consommé de l alcool au cours de l année précédente, ETC, Cons. quot. Cons. excessive hebd. Dépassement du faible risque AUDITp % % Moins que le secondaire Études sec. Études achevées postsec. Études Études universitaires 0 Faible Moyen Supérieur Revenu adéquat Cons. quot. : Consommation d au moins une boisson alcoolisée par jour Cons. excessive hebd. : Consommation d alcool en quantité excessive à au moins une occasion par semaine, la consommation excessive étant définie en l occurrence par l absorption de 5 verres d alcool ou plus par occasion Dépassement du faible risque : Désigne les personnes qui dépassent les limites fixées dans les Directives sur la consommation à faible risque AUDITp : Désigne les personnes ayant obtenu un score supérieur à 3 à l évaluation des méfaits sur l échelle de l AUDIT (échelle de 0 à 28); ce score est calculé à partir des questions de l AUDIT se rapportant aux méfaits, c est-à-dire que sont exclues toutes celles portant uniquement sur la consommation en soi.

17 Survol des effets de l alcool 17 Quoi qu il en soit, sur le plan individuel, une consommation fréquente et en grandes quantités est corrélée à des conséquences négatives. En fait, la corrélation entre la fréquence de consommation de 5 verres d alcool ou plus en une occasion et le score obtenu quant aux méfaits, sur l échelle AUDIT, s établit à 0,50 et elle est très significative sur le plan statistique les sujets qui consomment de l alcool en quantité excessive sont plus susceptibles de déclarer des méfaits 6. Dans le même ordre d idées, il existe indéniablement un lien (corrélation tétrachorique de 0,56) entre les variables dichotomiques du dépassement des taux fixés dans les Directives de consommation à faible risque (DCFR) (21,1 %) et l obtention d un score de plus de 3 points au chapitre de l évaluation des méfaits sur l échelle de 28 points du test AUDIT (11,7 % des membres de la population canadienne obtiennent un score supérieur à ce seuil) 7. Les personnes qui ne respectaient pas les DCFR étaient plus suceptibles d obtenir un score plus élevé. Comment peut-on expliquer ce paradoxe apparent? Dans l ensemble, les résultats confirment clairement ceux dont il est fait état dans la documentation : la consommation excessive d alcool est liée à des problèmes attribuables à l alcool à l échelle individuelle. Ce lien assez marqué s observe facilement, tant au Canada qu à l étranger. Toutefois, d autres variables exercent également une influence sur ce lien. Dans les couches socio-économiques inférieures, nous constatons qu un moins grand nombre de personnes ayant consommé de l alcool l année précédente enfreignent les DCFR mais qu un plus grand nombre d entre elles souffrent des méfaits de la consommation d alcool. C est dans le groupe 6 Cette conclusion est fondée sur les calculs faits à partir des données de l ETC à l aide d analyses pondérées de la population, dans lesquelles N = personnes ayant consommé de l alcool au cours de l année précédente et ayant répondu aux questions de l enquête et du test. 7 Cette conclusion est fondée sur les calculs faits à partir des données de l ETC à l aide d analyses pondérées de la population, dans lesquelles N = personnes ayant consommé de l alcool au cours de l année précédente et ayant répondu aux questions de l enquête et du test.

18 Survol des effets de l alcool 18 socioé-conomique dont le revenu est le plus élevé que nous trouvons le plus fort pourcentage de personnes ne respectant pas les DCFR et le plus faible pourcentage de méfaits attribuables à la consommation d alcool. Dans les couches socio-économiques inférieures, les habitudes de consommation d alcool à risque ont, semble-t-il, une plus grande incidence sur les problèmes liés à cette consommation. Inversement, dans les couches socio-économiques supérieures, cette incidence est moindre, semble-t-il, en raison des effets protecteurs associés à l aisance économique. Il existe d autres raisons potentielles pour lesquelles la consommation d alcool a des conséquences plus graves chez les personnes faisant partie des couches socio-économiques inférieures. Entre autres : des habitudes de consommation différentes et plus problématiques des pauvres dont ne tiennent pas compte les mesures utiliser comme le non-respect des DCFR et la fréquence de consommation de 5 verres d alcool ou plus (Cahalan et Room, 1974, p. 152); un comportement à problèmes lié à la consommation d alcool (en particulier chez les jeunes qui, vraisemblablement, sont représentés de façon disproportionnée dans le groupe des plus défavorisés); les diverses réactions des autres personnes à l égard de la consommation d alcool pouvant aggraver les aspects problématiques de celle-ci (Cahalan et Room, 1974); une moins grande possibilité de s isoler des personnes qui pourraient s opposer à la consommation excessive d alcool. Ces éléments pourraient alimenter une discussion approfondie sur ce sujet, qui dépasse la portée du présent rapport sommaire. D autres analyses plus poussées doivent être effectuées, entre autres des analyses portant sur des ensembles de données longitudinales. Il est important de signaler que les associations résumées ci-dessus appliquées en l occurrence à la consommation d alcool concordent avec les nombreuses recherches effectuées au Canada et

19 Survol des effets de l alcool 19 à l étranger qui soulignent l importance des déterminants sociaux de la santé, tels que le statut socioé-conomique, le revenu, le niveau de scolarité, les taux de mortalité et la durée de vie des populations (Evans et coll., 1994; Frank et coll., 2003; Link et Phelan, 1995). L incidence différentielle de la consommation d alcool varie en fonction de la couche sociale, ce dont tiennent compte les recommandations stratégiques exposées au chapitre 8.

20 Survol des effets de l alcool 20 3) Consommation moyenne, habitudes de consommation et conséquences sur la santé 8 Maladies et blessures liées à la consommation d alcool Les états pathologiques liés à la consommation d alcool peuvent être regroupés dans trois catégories. Celles-ci témoignent de la nature des ces états et de l influence étiologique de la consommation d alcool sur ces derniers : 1. États entièrement attribuables, par définition, à la consommation d alcool, c est-à-dire dont la fraction attribuable à l alcool (FAA) est de 100 %. 2. États chroniques dans lesquels la consommation d alcool a joué un rôle contributif, c est-à-dire dont la FAA est inférieure à 100 %. 3. Maladies aiguës dans lesquelles la consommation d alcool joue un rôle contributif. La sélection des états attribuables, en tout ou en partie, à la consommation d alcool, exception faite des états aigus, est fondée sur la série ci-après de méta-analyses exhaustives qui évaluent la quantité moyenne d alcool consommé et le résultat : English et coll., 1995; Single et coll., 1996, 1999; Sjögren et coll., 2000; Gutjahr et coll., 2001; Ridolfo et Stevenson, 2001; Rehm et coll., Ces méta-analyses ne sont pas indépendantes; elles s inspirent toutes du travail effectué à l origine par English et coll. (1995). D autres méta-analyses sont également prises en considération, en l occurrence les travaux de Corrao et de ses collaborateurs (Bagnardi et coll., 2001; Corrao et coll., 1999; 2000) et Longnecker (p. ex. 1994; Longnecker et coll., 1990). Conséquences entièrement attribuables à la consommation d alcool Les états figurant au tableau 3.1 sont, par définition, entièrement attribuables à la consommation d alcool (FAA = 1 ou 100 %). En ce qui les concerne, nul besoin d une méthode 8 Le présent chapitre est une mise à jour des travaux de Rehm et coll., 2003a

21 Survol des effets de l alcool 21 statistique d estimation des risques. Ce qui ne signifie pas que les données sous-jacentes sont exemptes de toute erreur de mesure, c est-à-dire que tous les diagnostics de «cirrhose alcoolique du foie» découlent bel et bien de la consommation d alcool. Cependant, l erreur de mesure peut également aller dans l autre sens lorsque les cirrhoses alcooliques du foie ne sont pas diagnostiquées comme telles et classées par erreur dans une autre catégorie de cirrhose du foie. Tableau 3.1 : États pathologiques qui, par définition, sont attribuables à l alcool (FAA = 100 % ou 1) E24.4 Pseudosyndrome de Cushing attribuable à l alcool Psychoses alcooliques et autres troubles mentaux liés à l utilisation F10.0, F F10.9 d alcool F10.1 Abus d alcool F10.2 Syndrome de dépendance à l alcool G31.2 Dégénérescence du système nerveux liée à l alcool G62.1 Polynévrite alcoolique G72.1 Myopathie alcoolique I42.6 Cardiomyopathie alcoolique K29.2 Gastrite alcoolique K70.0 Cirrhose alcoolique graisseuse du foie K70.1 Hépatite alcoolique K70.3 Cirrhose alcoolique du foie K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique K70.9, K70.2 Maladie alcoolique du foie, autre K86.0 Pancréatite chronique alcoolique (attribuable à l alcool) Soins maternels pour lésions fœtales (présumées) attribuables à O35.4 l alcoolisme maternel P04.3 Fœtus et nouveau-né affectés par l alcoolisme de la mère Q86.0 Syndrome d alcoolisme fœtal (dysmorphique) R78.0 Présence d alcool dans le sang T51 Effet toxique de l alcool X45, X X45.9 Intoxication par l alcool et exposition à l alcool, accidentelles Intoxication par l alcool et exposition à l alcool, intention non Y15 déterminée X65 Auto-intoxication par l alcool et exposition à l alcool, intentionnelles Z72.1 Difficultés liées au mode de vie (consommation d alcool) Pour pouvoir établir une distinction entre la cirrhose alcoolique et les autres types de cirrhose, nous pouvons soit tenir compte de tous les états découlant, suivant le diagnostic posé, de la

22 Survol des effets de l alcool 22 consommation d alcool (ICD 9 : ) dont la FAA est de 1,0, soit estimer le pourcentage de toutes les cirrhoses attribuables à la consommation d alcool en fonction de la prévalence de la consommation d alcool et du risque relatif (y compris le risque alcoolique et le risque non déterminé). Dans une étude menée au Canada (Single et coll., 1996; 1999), ces deux méthodes ont donné des résultats presque identiques. Toutefois, dans d autres pays, chacune d entre elles peut aboutir à des résultats différents eu égard à l estimation de la contribution de la consommation d alcool à la cirrhose. Ainsi, dans bien des endroits de la planète, on sous-estime considérablement le rôle joué par l alcool dans la cirrhose (Puffer et Griffiths, 1967) et, par conséquent, on pose moins souvent qu on ne le devrait le diagnostic de cirrhose alcoolique du foie. Dans les présentes analyses, la deuxième méthode a été adoptée c est-à-dire qu on a calculé le pourcentage des cirrhoses attribuables à la consommation d alcool en fonction de la prévalence de la consommation d alcool et du risque relatif (tant pour la cirrhose alcoolique que pour la cirrhose non déterminée) afin d éviter ce genre d erreur. États chroniques dans lesquels la consommation d alcool a joué un rôle contributif Le tableau 3.2 donne un aperçu des états chroniques qui ne sont pas entièrement attribuables à la consommation d alcool, mais pour lesquels au moins une méta-analyse a établi un lien significatif avec la consommation d alcool. Les rangées ombrées en jaune clair sont celles où sont énumérés les états pour lesquels un lien causal avec la consommation d alcool a clairement pu être établi, grâce à l existence de données probantes, dans les études les plus récentes. Les éléments probants permettant d établir un lien de causalité sont définis comme suit : (1) preuves du fait qu on peut associer (positivement ou négativement) la consommation d alcool et la maladie ou blessure; (2) possibilité d exclure avec une confiance raisonnable des facteurs attribuables au hasard, des variables confusionnelles et d autres erreurs systématiques; (3) preuves de l existence d un mécanisme biologique plausible ou d un autre processus médiateur (English et coll., 1995).

23 Survol des effets de l alcool 23 Cette définition a été élaborée à l aide des critères dont on se sert d ordinaire pour établir l existence d un lien de causalité en épidémiologie (Hill, 1965; voir Rothman et Greenland, 1998), la pondération la plus forte étant attribuée aux quatre critères suivants : Concordance de plusieurs études Preuves biologiques expérimentales reconnues de l existence de processus de médiation ou de la plausibilité physiologique tout au moins (mécanismes biologiques) Force de l association (ampleur de l effet) Temporalité (c est-à-dire la cause avant l effet). Nous présentons deux exemples de prise de décision face à des résultats prêtant plus ou moins à controverse, pour illustrer le processus permettant de sélectionner les maladies pertinentes. Dans le cas du cancer du poumon, après avoir pris en considération les méfaits du tabagisme sur la santé, une méta-analyse indiquait que la consommation d alcool avait un impact soutenu d une assez grande ampleur (English et coll., 1995). Toutefois, étant donné qu ils ne pouvaient prouver hors de tout doute l existence d un mécanisme biologique ni écarter la possibilité d un effet confusionnel résiduel attribuable au tabagisme, English et ses collaborateurs (1995) ont décidé d exclure le cancer du poumon de la liste des maladies sur lesquelles l alcool exerce une influence. Une méta-analyse plus récente n indique que des effets significatifs limites (Bagnardi et coll., 2001) et les auteurs de la toute dernière étude concluent encore une fois que les preuves de l existence d un lien de causalité ne sont pas concluantes (Bandera et coll., 2001). Par conséquent, en raison de l insuffisance (suivant les critères susmentionnés) des preuves permettant d affirmer que la consommation d alcool provoque le cancer du poumon, ce dernier a été exclu de la liste des maladies attribuables à la consommation d alcool. Par ailleurs, même si English et ses collaborateurs (1995) ont conclu à l insuffisance de preuves permettant d établir un lien entre la consommation d alcool et le cancer du sein, les progrès

24 Survol des effets de l alcool 24 récents de la recherche biologique et épidémiologique (Ellison et coll., 2001; Smith-Warner et coll., 1998) démontrent le contraire. Dans la présente analyse, le cancer du sein est considéré comme l un des effets sur la santé de la consommation d alcool. Table 3.2 : Troubles chroniques attribuables à la consommation d alcool cernés par diverses méta-analyses Maladie CIM-9 Renvoi à la méta-analyse Effet Cancer de la lèvre et de l oropharynx Cancer de l œsophage Cancer de l estomac Cancer du côlon Cancer du rectum 140, 141, , 148, 149, En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; R Suffisamment de données pour calculer le risque relatif pour les sous-catégories de maladies, p. ex. Corrao et coll., 1999; Bagnardi et coll., , En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 nocif Bagnardi et coll., 2001 English et coll. (1995) ont conclu qu en raison de la discordance des résultats de la recherche, les preuves manquent pour affirmer que la consommation d alcool provoque le cancer de l estomac. Bagnardi et coll., 2001 English et coll. (1995), en accord avec Longnecker et coll. (1990) et le CIRC (1988), ont conclu que les preuves manquent pour affirmer que la consommation d alcool provoque le cancer colorectal. Cependant, le CIRC est en voie de réviser cette classification. Bagnardi et coll., 2001 English et coll. (1995), en accord avec Longnecker et coll. (1990) et le CIRC (1988,) ont conclu que les preuves manquent pour affirmer que la consommation d alcool provoque le cancer colorectal. Cancer du foie 155, En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 nocif Cancer du larynx 161, En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 nocif Cancer du poumon 162 Cancer du sein 174, Cancer des ovaires 183 A été exclu de la liste des maladies ayant un lien de causalité avec la consommation d alcool par English et coll. (1995). Aucune autre méta-analyse ne permet de remettre en cause cette décision. Les plus récentes méta-analyses portant sur la consommation d alcool et le cancer du poumon n indiquent qu un résultat significatif limite (Bagnardi et coll. 2001) et la toute dernière étude ne fournit aucune preuve de l établissement d un lien de causalité (Bandera et coll., 2001). Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 English et coll. (1995) ont conclu qu il n existait que des preuves limitées concernant l existence d un lien de causalité, en dépit du fait qu ils ont trouvé une relation constante. Selon les études subséquentes fondées sur les mêmes critères, l existence d un lien est suffisamment démontrée. Bagnardi et coll., 2001 English et coll. (1995), en accord avec le CIRC (1988), ont conclu que les preuves manquaient pour affirmer que la consommation d alcool provoquait le cancer des ovaires. nocif nocif nocif nocif nocif nocif nocif

25 Survol des effets de l alcool 25 Cancer de la prostate 185 Diabète 250 Trouble dépressif majeur unipolaire Bagnardi et coll., 2001 Le lien de causalité n est pas encore clairement démontré. Si96, Si99; Gu01; Re04 English et coll. (1995) n ont pas trouvé suffisamment de preuves de la causalité. Les études subséquentes, fondées sur les mêmes critères de causalité que celles menées par English et coll. (1995; voir le texte pour les détails des critères) ont revu cette décision (voir également Ashley et coll., 2000). Re04 Impossible de mener des méta-analyses fondées sur les données disponibles en vue de l estimation du risque relatif ou des FAA. nocif surtout bénéfique Épilepsie 345 En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 nocif Hypertension En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 Maladies coronariennes (cardiopathies ischémiques) Arythmies cardiaques Insuffisance cardiaque Accident vasculaire cérébral , 427.2, Varices œsophagiennes Hémorragie gastroœsophagienne Cirrhose du foie En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 Dans leur méta-analyse la plus récente, Corrao et coll. (2000) ont conclu à l hétérogénéité des études. On doit tenir compte des habitudes de consommation dans les analyses (Re04; Puddey et coll., 1999; McKee et Britton, 1998). En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 En95; Si96, Si99; Gu01; Ri01; Re04 Il s agit d une catégorie indéterminée où aucune pathologie sous-jacente n est mentionnée. Par conséquent, le lien entre la quantité moyenne d alcool consommé et le résultat n est d ordinaire pas déterminé par des méta-analyses mais, indirectement, par l existence d autres maladies circulatoires. En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 Les méta-analyses devraient être regroupées selon le type d accident vasculaire cérébral : hémorragique c. ischémique, comme l ont fait Ridolfo et Stevenson, 2001 et Re04 En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 Non fondé sur des méta-analyses. Étant donné que la majeure partie des varices œsophagiennes sont attribuables à la cirrhose du foie, les FAA calculées pour les cirrhoses du foie non déterminées s appliquent. En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 Non fondé sur des méta-analyses mais documenté du point de vue clinique. En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 English et coll. (1995) et les auteurs d autres méta-analyses tiennent compte d études sur tous les genres de cirrhose du foie, y compris celles causées par la consommation d alcool par définition (voir ci-dessus). nocif nocif, semble dépendre des habitudes de consommation de faibles quantités bénéfique ou nocif, selon les habitudes de consommation nocif bénéfique ou nocif, selon le type d accident vasculaire cérébral et la quantité d alcool consommé en moyenne Cholélithiase 574 En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 bénéfique nocif nocif nocif

26 Survol des effets de l alcool 26 Pancréatite aiguë Pancréatite chronique Avortement spontané Insuffisance de poids à la naissance En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 Déterminé à l origine par des études de cas cliniques. En95; Si96, Si99; Sj00; Gu01; Ri01; Re04 D ordinaire déterminé par des études de cas cliniques (mais voir Corrao et coll., 1999). En95; Si96, Si99; Gu01; Ri01; Re04 Devant être appliqué à la fraction de femmes ayant consommé de l alcool durant leur grossesse. En95; Si96, Si99; Gu01; Ri01; Re04 Devant être appliqué à la fraction de femmes ayant consommé de l alcool durant leur grossesse. Psoriasis En95; Si96, Si99; Gu01; Ri01; Re04 nocif Prématurité 764 Retard de croissance intra-utérin 765 Si96, Si99; Gu01; Re04 Pour l ensemble des anomalies congénitales combinées (CIM ), English et coll. (1995) ont conclu que les preuves manquaient pour établir l existence d un lien de causalité avec la consommation d alcool durant la grossesse. D autres auteurs, qui se fondent sur les mêmes critères de causalité que English et coll. (1995), ont conclu qu il y avait suffisamment de preuves pour établir l existence d un effet de causalité. Si96, Si99; Gu01; Re04 Pour l ensemble des anomalies congénitales combinées (CIM ), English et coll. (1995) ont conclu que les preuves manquaient pour établir l existence d un lien de causalité avec la consommation d alcool durant la grossesse. D autres auteurs, qui se fondent sur les mêmes critères de causalité que English et coll. (1995), ont conclu qu il y avait suffisamment de preuves pour établir l existence d un effet de causalité. En95 : English et coll., 1995; Si96 : Single et coll., 1996; Si99 : Single et coll., 1999; Sj00 : Sjögren et coll., 2000; Gu01 : Gutjahr, Gmel, Rehm, 2001; Ri01 : Ridolfo et Stevenson, 2001; Re04 : Rehm et coll., 2004 Les rangées ombrées en jaune clair sont celles où sont énumérés les états avec lesquels un lien causal avec la consommation d alcool a pu être clairement établi, grâce à l existence de données probantes, dans les études récentes. nocif nocif nocif nocif nocif nocif Conséquences néfastes aiguës sur la santé blessure ou intoxication accidentelle, suicide, violence interpersonnelle et agressions La consommation d alcool a été associée à un risque accru de blessure et de décès dans une vaste gamme de situations, entre autres des collisions automobiles, des accidents mettant en cause des cyclistes, des incidents dans lesquels des piétons sont impliqués, des chutes, des incendies, des blessures découlant de la pratique de sports ou d activités récréatives, des blessures auto-infligées et des blessures résultant d actes de violence interpersonnelle (Cherpitel, 1992; Hingson et Howland, 1987, 1993; United States Department of Health and