N de client :. Passage en commission : Oui. Droits ouverts jusqu au :
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- Martial Chaput
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2 Dossier à remplir Motif principal de vos déplacements : Travail Administratif Médical Achats Loisirs Autre :... Quels titres de transport utiliserez-vous pour ce service? Ticket Carte à puce Conditions de déplacement : Afin d assurer un service de qualité qui réponde au mieux à vos besoins, merci de préciser les éléments suivants : Quelle est la nature de votre handicap : Moteur, préciser. Sensoriel, préciser. Autre, préciser... Pour vous, la marche est-elle : Possible : Difficile avec : Cannes simples Tripode Cannes béquilles Déambulateur Impossible : Fauteuil roulant électrique Fauteuil roulant non électrique Fauteuil roulant pliable 2
3 Avez-vous un appareillage spécifique : Si oui, précisez :... Vous déplacez vous avec un chien guide : Pour l installation dans le véhicule : Vous est-il possible de monter ou descendre 2 à 3 marches? Avez-vous besoin d aide pour monter ou descendre du véhicule? Lors de vos déplacements : Prévoyez-vous qu une personne vous accompagne? Si oui, sa présence sera-t-elle systématique? La personne qui vous accompagne pour vous aider voyagera gratuitement. Informations complémentaires :. 3
4 Pièces obligatoires à joindre au dossier : 1 photocopie de votre pièce d identité L attestation sur l honneur datée et signée (ci-joint) Selon votre situation : 1 photocopie du document justifiant votre situation : Soit photocopie recto-verso de votre carte d invalidité Soit photocopie recto-verso de votre carte européenne de stationnement Soit photocopie recto-verso de votre carte de priorité Soit photocopie du document justificatif du versement de l Allocation personnalisée d autonomie (justifiant du classement GIR 1 à 4) Soit 1 certificat médical pour les personnes souhaitant un accès temporaire (inférieur à 2 mois) Ou le questionnaire médical rempli par votre médecin traitant dans une enveloppe cachetée avec la mention «CONFIDENTIEL» (pour le soumettre à l avis du médecin conseil). N hésitez pas à joindre tout autre photocopie de document que vous jugerez nécessaire de nous transmettre. 4
5 Informations d accès au service L accès au service est direct pour : Les personnes bénéficiant d une carte d invalidité Les personnes bénéficiant d une carte européenne de stationnement Les personnes bénéficiant d une carte de priorité Les personnes bénéficiant de l Allocation Personnalisée à l Autonomie (justifiant du classement GIR 1 à 4) Les personnes souhaitant un accès temporaire au service n excédant pas 2 mois lié à un handicap temporaire, sur présentation d un certificat médical. Cet accès temporaire sera reconductible 2 fois maximum. Si vous ne remplissez pas les conditions ci-dessus, merci de faire remplir le questionnaire médical prévu à cet effet par votre médecin traitant, et de le joindre à ce dossier. Si votre incapacité, permanente ou temporaire, ne vous permet pas d utiliser le réseau de bus classique : vous pourrez utiliser le service uniquement après avis du médecin conseil de la commission d accès (sur la base d un questionnaire médical à faire remplir par votre médecin traitant). Délais de traitement du dossier : maximum 1 mois 5
6 Dossier à retourner à l adresse suivante : STGA (Service Libus) 554 route de Bordeaux BP ANGOULÊME Cedex Ou à déposer au : Kiosque STGA, place Bouillaud, Angoulême Loi informatique et liberté : En application de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978 dite loi «Informatique et Libertés», les informations qui vous sont demandées sont nécessaires au traitement de votre dossier. La loi vous garantit un droit d accès et de rectification sur les données vous concernant. Attestation : Je soussigné(e) M. / Mme. certifie l exactitude des renseignements figurant sur ce dossier, toute mention d information erronée entraine ma responsabilité. Je déclare avoir pris connaissances des Conditions Générales du service de transport à la demande de GrandAngoulême des Personnes à Mobilité Réduite ou en situation de handicap Fait à..., le... Signature : 6
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