Liste des auteurs... 1 PREAMBULE... 3 Sec on I :Counseling et bilan de la cliente... 5 Chapitre I : Counseling Défini on

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3 T Liste des auteurs... 1 PREAMBULE... 3 Sec on I :Counseling et bilan de la cliente... 5 Chapitre I : Counseling Défini on Quel prestataire dispense le counseling? Droits des client(e)s Les principes du counseling Clés d un bon Counseling Etapes d un bon counseling : «B. E. R. C. E. R» Les trois temps du Counseling pour la Planifica on Familiale Informa ons rela ves aux méthodes contracep ves à connaitre par la conseillère...9 Chapitre II : Bilan de la cliente Introduc on Objec fs du bilan de la cliente Comment éliminer une grossesse? Interrogatoire à la consulta on de santé sexuelle et reproduc ve Examen physique à la consulta on de santé sexuelle et reproduc ve Nouveaux critères de recevabilité médicale pour l adop on et l u lisa on con nue des méthodes contracep ves? Examens complémentaires et méthodes contracep ves Rythme des visites de suivi et méthodes contracep ves Bilan des client(e)s aux besoins spécifiques : recommanda ons La violence a l encontre de femmes : que peuvent faire les prestataires de première ligne en santé sexuelle et de la reproduc on?...19 Annexes...20 Sec on II : La Contracep on Chapitre I : Les préserva fs Le préserva f masculin Le préserva f féminin...32

4 Chapitre II. La contracep on hormonale A.Généralités Introduc on Défini on / Classifica on La Contracep on Hormonale Orale La Contracep on Oestro Progesta ve non Orale La Contracep on Injectable Progesta ve Les implants sous cutanés La prescrip on de la contracep on hormonale et les situa ons par culières...45 Annexe...48 Chapitre II. La contracep on hormonale B. La contracep on orale combinée (COC) Défini on Mécanismes d ac on Efficacité Avantages / Inconvénients Critères de recevabilité médicale et bilan de la cliente Conseils d u lisa on Counseling spécifique Effets indésirables des COC et conduite a tenir Disponibilité des services...64 Points clés pour les prestataires et les clientes...65 Annexe...66 Chapitre II. La Contracep on Hormonale C. La Contracep on Orale Progesta ve (COP) Défini on Mécanisme d ac on Efficacité Avantages / Inconvénients Critères de recevabilité médicale et bilan de la cliente Conseils d u lisa on Counseling spécifique à la COP Effets indésirables et conduite a tenir Disponibilité des services...73 Points-clés pour les prestataires et les clientes...73 Chapitre II. La contracep on hormonale D. La contracep on injectable a progesta f seul : le Dépoprovéra Défini on Mécanisme d ac on...75

5 3. Efficacité Avantages / Inconvénients Critères de recevabilité médicale et bilan de la cliente Conseils d u lisa on Counseling spécifique Effets secondaires et prise en charge Disponibilité des services...80 Chapitre II. La Contracep on Hormonale E. La contracep on progesta ve sous cutanée : les Implants Défini on Mécanismes d ac on Efficacité Avantages / Inconvénients de l Implant Critères de recevabilité médicale et bilan de la cliente Conseils d u lisa on Counseling spécifique Technique de pose et de retrait de l Implanon Effets indésirables et prise en charge Complica ons Disponibilité des services...87 Points clés pour les prestataires et les clientes...87 Chapitre III. Le Disposi f Intra-Utérin Défini on Mécanismes d ac on Avantages / Inconvénients du DIU Critères de recevabilité médicale et bilan de la cliente Conseils d u lisa on Counseling spécifique et technique d inser on Visites de suivi : rythme de surveillance et importance du counseling Le retrait du DIU Complica ons / Effets indésirables et CAT Disponibilité des services pour inser on, suivi et retrait d un DIU...98 Points clés pour les prestataires et les clientes...99 Annexes Chapitre IV : La contracep on d urgence Défini on Mécanisme d ac on Avantages / Inconvénients de la contracep on d urgence Critères de recevabilité médicale et bilan de la cliente pour la PCU Conseils d u lisa on...120

6 6. Les effets secondaires de la PCU Disponibilité de la pilule contracep ve d urgence (PCU) Points clés pour les prestataires et les clientes Sec on III Avortement médicalise du premier trimestre Chapitre I : Avortement clandes n et avortement médicalisé Les lois sur l avortement dans le monde Les chiffres de la mortalité maternelle dans les pays qui n ont pas de loi ou ont des lois restric ves en ma ère d avortement Les engagements des pays au niveau interna onal La volonté poli que de la Tunisie indépendante pour protéger la vie des femmes Les méthodes d avortement recommandées par l OMS Le droit à l avortement Le rôle des professionnels de santé Chapitre II : Cadre règlementaire de l interrup on volontaire de grossesse (IVG) en Tunisie Cadre juridique Terme légal de l IVG Lieu de pra que de l IVG Quel prestataire est autorisé à pra quer une IVG? Situa on par culière Chapitre III : Le counseling et la demande d interrup on volontaire de grossesse Défini on du counseling dans le cadre de l Interrup on Volontaire de Grossesse Rappel des condi ons préalables à un counseling de qualité Qui sont les professionnels chargés du counseling pour les services d IVG? Rappel des techniques d une communica on efficace Le counseling est basé sur le principe de consentement libre et éclairé Ce que la personne en charge du conseil doit garder à l esprit Le choix entre les deux techniques d IVG : aspira on intra utérine ou IVG médicamenteuse Le counseling pour la contracep on après une IVG Les femmes en situa ons par culières et la demande d IVG chapitre IV : L avortement médicamenteux Défini on et situa on dans le monde Les médicaments u lisés pour l IVG médicamenteuse Les protocoles de l IVG médicamenteuse dans le monde Les symptômes faisant par e du processus d avortement La prise en charge des effets secondaires Les signes qui doivent amener une femme à consulter en urgence au centre de référence...148

7 7. Le protocole recommandé dans les structures de santé de la reproduc on en Tunisie Annexe Chapitre V : Interrup on volontaire de grossesse chirurgicale Défini on Bilan d une femme avant une IVG chirurgicale Techniques de l IVG chirurgicale Suivi post-opératoire pour l IVG chirurgicale Critères de sor e d une femme après une IVG chirurgicale sous anesthésie générale Les complica ons de l IVG chirurgicale Contracep on Post-IVG chirurgicale Le contrôle après IVG chirurgicale Annexe Bibliographie IVG Médicamenteuse Sec on IV : Préven on des infec ons associées aux soins en santé sexuelle et de la reproduc on Chapitre I : Principes généraux de la préven on des infec ons associées aux soins en santé sexuelle et reproduc ve Objec fs de la sec on IV «Préven on des infec ons associées aux soins en santé sexuelle et reproduc ve» Introduc on Rappel terminologique La transmission de l infec on Chapitre II : Les précau ons standards (PS) Lavage et désinfec on des mains Le port des gants Le port de matériel de protec on : masque, lune es, surblouse Les mesures concernant les disposi fs médicaux recyclables Les mesures concernant le linge Les mesures concernant les déchets d ac vités de soins Les mesures concernant les locaux de soins : BIONETTOYAGE Chapitre III : Les accidents exposant au sang (AES) Défini on Importance du risque Conduite à tenir en cas d AES La déclara on d un AES Chapitre IV : L an sepsie au cours des soins Niveau de risque et préven on adaptée An sep que de première inten on selon l acte de soins et l état du revêtement...200

8 Chapitre V : Les mesures d hygiène au bloc opératoire en santé de la reproduc on Caractéris ques associées au risque infec eux et principes généraux de préven on Architecture et aménagement d un bloc opératoire standard Le concept de l asepsie progressive Organisa on des circuits dans le bloc Chapitre VI : Evalua on et suivi des mesures de lu e contre l infec on Mesures générales Le rôle et les a ribu ons du référent hygiène Les protocoles de soins Annexes Bibliographie Sec on V : Diagnos c et prise en charge des IST, ITR, VIH SIDA et de l infer lité Chapitre I : Diagnos c et prise en charge des infec ons sexuellement transmissibles Introduc on et généralités Diagnos c é ologique / diagnos c clinique/approche syndromique : défini ons Objec fs de la prise en charge syndromique des IST Educa on sanitaire et counseling Interrogatoire et examen Traitement Préven on des IST Annexe Chapitre II : L intégra on des services liés au VIH dans les services de santé de la reproduc on Introduc on Droits des personnes vivant avec le VIH Données épidémiologiques sur l infec on VIH dans le monde et en Tunisie Modes de transmission Moyens de préven on Modalités du dépistage et la mission des CCDAG (41, 42) Traitements an rétroviraux disponibles en Tunisie Santé sexuelle et reproduc ve d une femme vivant avec le VIH Conclusion Annexes Références Abrévia ons Chapitre III : Diagnos c et prise en charge du couple infer le dans une structure de première ligne

9 1. Introduc on Terminologie et défini on Intêret et but du diagnos c et de la prise en charge précoce Rôle du prestataire de première ligne en santé de la reproduc on Rappel sur les condi ons d obten on d une grossesse Facteurs de risque et causes d infer lité Prise en charge du couple infer le Bilan de première inten on Traitement Aide médicale à la procréa on (AMP) Préven on de l infer lité des couples Sec on VI : Dépistage des cancers génitaux de la femme Chapitre I : Dépistage et surveillance des lésions précancéreuses du col de l utérus dans les structures de première ligne Intérêt du dépistage des lésions précancéreuses But et objec fs du dépistage dans les structures de première ligne Histoire naturelle du cancer du col Systèmes de classifica on des lésions cervicales précancéreuses Educa on à la santé et préven on Groupes cibles et dépistage du cancer du col de l utérus Counseling et pra que du fro s cervico-utérin Arbre décisionnel de dépistage des lésions précancéreuses du col de l utérus Méthodes diagnos ques standard : colposcopie et biopsie Annexes Chapitre II : Détec on précoce du cancer du sein dans les structures de première ligne Introduc on Objec fs du diagnos c précoce Données épidémiologiques Le cancer du sein L examen clinique des seins, ou l du diagnos c précoce Examens complémentaires Annexes Références bibliographiques (référen el uniquement) Sec on VII : Diagnos c et prise en charge de la ménopause Diagnos c et prise en charge de la ménopause Défini on Intérêt du diagnos c et de la prise en charge Rôle du prestataire de première ligne en santé de la reproduc on Histoire naturelle de la ménopause...372

10 5. Epidémiologie Physiopathologie Diagnos c Complica ons de la ménopause Prise en charge Evalua on et suivi d une femme ménopausée Sec on VIII : Intégra on de la préven on de la violence à l encontre des femmes dans les services de santé de la reproduc on Intégra on de la préven on de la violence à l encontre des femmes dans les services de santé de la reproduc on Introduc on Défini ons - Typologies Repérage Dépistage Evalua on de la situa on de violence L écoute des femmes vic mes de violences Prise en charge des femmes vic mes de violence L orienta on et le suivi Préven on Annexes Bibliographie...438

11 L Comité de coordina on et de rédac on de la troisième version ( ) Pr Dalenda Chelli, Pr Myriam Fekih, Pr Mansour Njah, Pr Rim Abdelmalek, Pr Sarah Benzineb, Dr Kaouther Dimassi, Dr Wadiaa Bennour, Dr Nabiha Bouafia, Dr Manel Liman, Mme Anne Emmanuèle Hassairi, Pr Abdelaziz Falfoul, Dr Anissa Ouahchi, Dr Rym Fayala, Dr Fatma Temimi, Dr Najoua Abderraba, Dr Moufida Mathlouthi, Dr Dhouha Halleb, Dr Hayet Labassi. Comité de coordina on et de rédac on de la deuxième version (2004) Pr Nabil Benzineb, Pr Fathi Zhioua, Pr Badis Chanoufi, Pr Abdelmajid BenHamida, Dr Leila Joudane, Mme Anne Emmanuèle Hassairi. Comité de coordina on et de rédac on de la première version (2000) Pr Abdelaziz Falfoul, Dr Rym Sghairi / Fayala, Dr Slah Meddeb, Dr Noureddine Mraihi, Mme Maherzia Jeballah. Ont par cipé aux réunions de valida on des plans de chapitres et aux ateliers de consensus Des représentants des Collèges : * Collège de Gynéco-Obstétrique * Collège de Médecine du Travail * Collège des Maladies Infec euses Des représentants des Sociétés Savantes : * Société de Gynéco-Obstétrique * Société Tunisienne de la Ménopause * Société d Infer lité Des représentants des Facultés de Médecine : * Facultés de Médecine de Tunis, de Monas r, de Sousse Des représentants des Direc ons au Ministère de la Santé : * Direc on Générale de l ONFP * Direc on Générale de la Santé * Direc on de l Hygiène du Milieu et de la Protec on de l Environnement * Direc on de la Direc on des Services Médicaux de l ONFP * Direc on de la Direc on de la Communica on de l ONFP Des représentants des Associa ons de la Société Civile :» ATL / MST / SIDA» Associa on Tunisienne des Femmes Démocrates 1

12 » Associa on du Droit à la Santé» Associa on Tunisienne de la Santé de la Reproduc on Des représentants des Agences des Na ons Unies : UNFPA, ONU / SIDA, OMS, ONU- FEMMES Des représentants du Fonds Mondial pour la riposte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme Des représentants de l ONFP et de la DSSB au niveau central et régional : * Médecins Chefs de Soins de Santé de Base * Délégués régionaux de l Office Na onal de la Famille et de la Popula on * Sages femmes de supervision de l ONFP et de la DSSB * Prestataires régionaux, sages femmes, médecins, anesthésistes, infirmières, pharmacienne, référent en Hygiène des 24 gouvernorats Nos remerciements les plus sincères à tous ces représentants, que nous n avons pu nommer tant la liste est longue, qui ont apporté leur précieuse contribu on à l élabora on de ce manuel de référence. 2

13 PREAMBULE Depuis l indépendance, la Tunisie a misé sur le renforcement des compétences comme levier du développement socio-économique. Aussi, la stratégie de renforcement des capacités a été l un des axes essen els de la mise en œuvre de la poli que de popula on. Ainsi, l ONFP organe de mise en œuvre de la poli que de popula on, a toujours veillé au renforcement des capacités des prestataires pour garan r l accès à des services de santé sexuelle et de la reproduc on de qualité. Il a noué un partenariat stratégique avec les structures universitaires, sociétés savantes, organismes interna onaux, pour développer les référen els et garan r leur mise à jour. En réitérant son engagement dans ce sens, la Tunisie a adopté les mesures nécessaires afin de réaliser le programme d ac on de la Conférence Interna onale pour la Popula on et le Développement (CIPD) de 1994, qui a marqué un grand changement de paradigme dans le domaine de la popula on et du développement, en remplaçant une approche de la planifica on familiale axée sur la démographie par une approche fondée sur les droits de la personne basée sur l accès universel à la santé sexuelle et de la reproduc on (SSR). Ainsi et afin de faciliter l accès universel à des services de santé sexuelle et reproduc ve à toute la popula on sans aucune discrimina on, l ONFP a veillé à l élargissement du paquet de services SSR, à sa disponibilité au niveau de toutes les structures de santé de 1ère ligne et surtout à la qualité des presta ons en développant les manuels de référence en SSR en les actualisant périodiquement selon les normes interna onales en vigueur. Le présent manuel de référence en santé de la reproduc on qui a inclus toutes les composantes de la SSR (les nouvelles techniques contracep ves, les nouvelles techniques d interrup on volontaire de grossesse, la préven on et la prise en charge des infec ons sexuellement transmissibles et du VIH, la préven on et le dépistage de la violence à l encontre des femmes, l infer lité, le dépistage des lésions précancéreuses du col de l utérus, la détec on précoce du cancer du sein, la ménopause) a pour objec fs de : Garan r une harmonisa on de l offre des services de SSR de qualité en conformité avec les recommanda ons et actualisa ons na onales et interna onales. Renforcer les connaissances et les capacités des prestataires sur les actualisa ons en ma ère de santé sexuelle et de reproduc on. Développer les bonnes pra ques cliniques rela ves à la SSR dans une vision de santé publique. Contribuer à assurer la qualité des presta ons de SSR. 3

14 L approche basée sur les droits humains au cœur du processus de revue du manuel de SR: La première version du manuel de référence en santé de la reproduc on a vu le jour en Ce manuel avait été élaboré avec la par cipa on ac ve de nombreux professionnels de la santé travaillant dans différentes ins tu ons. Des groupes de travail avaient rédigé et finalisé les dra s élaborés dans les ateliers de consensus. A l époque les thèmes abordés étaient : le counselling en PF, le bilan de la cliente, la contracep on y compris les ac vités chirurgicales de ligatures de trompes et d interrup on volontaire de grossesse. En 2004, et avec l appui d universitaires, une deuxième mise à jour scien fique du manuel de référence en santé de la reproduc on, a été effectuée.ce e mise à jour a également intégré de nouveaux chapitres : la qualité des services et recueil des données, le dépistage des cancers génitaux chez la femme, l infer lité, la ménopause et deux chapitres rédigés par les équipes de la Direc on des Soins de Santé de Base: la préven on et la prise en charge des infec ons sexuellement transmissibles et la consulta on prénup ale. En , une troisième mise à jour scien fique du manuel de référence en santé de la reproduc on a été coordonnée par le CeFIR/ONFP et assurée par des universitaires dans une op que de santé publique. Ainsi, en plus de la revue/actualisa on des composantes existantes, d autres composantes ont été intégrées comme la préven on de la violence à l encontre des femmes et l intégra on des services liés aux VIH dans les services de SR. En plus, le manuel révisé a assuré, dans le processus de mise à jour, l intégra on des droits humains dans toutes les sec ons du manuel. Dans ce e perspec ve, les différentes sec ons me ent l accent sur la ques on des droits pour toute la popula on y compris les plus vulnérables, à l accès à l informa on et aux services de santé sexuelle et de reproduc on sans discrimina on ni s gma sa on, en respectant les principes de droits humains. Suite aux travaux d actualisa on, des ateliers de consensus avec les prestataires en SR y compris des prestataires de la DSSB, les universitaires, les sociétés savantes, les Collèges de médecine et les représentants des associa ons partenaires en santé de la reproduc on, en droit à la santé ou en droits des femmes, ont été organisés afin de valider un à un les chapitres révisés. Ce processus a été accompagné par une démarche pédagogique pour l harmonisa on des chapitres de ce manuel en vue de développer le module de forma on des formateurs conformément à la pédagogie pour adultes (l andragogie). L ONFP ent à remercier les structures et individus qui ont accompagné le processus de mise à jour du manuel de santé sexuelle et de reproduc on: La Direc on des Soins de Santé de Base. Les collèges et sociétés savantes. Les experts et personnes ressources les cadres de la Direc on des services médicaux, les délégués, les sages-femmes, et les médecins au niveau central et régional. Le Fonds des Na ons Unies pour la Popula on. Le Comité de Rédac on 4