PLANIFICATION FAMILIALE ET FINANCEMENT BASE SUR LES RESULTATS

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1 PLANIFICATION FAMILIALE ET FINANCEMENT BASE SUR LES RESULTATS Dr BASINGA Paulin Université Nationale du Rwanda Ecole de Santé Publique Conférence «Population développement et planification familiale en Afrique de l Ouest Francophone : L URGENCE D AGIR» Ouagadougou 8-10 Février 2011

2 Remerciements Cette presentation s est inspirée des travaux de : Eichler, Rena, Barbara Seligman, Alix Beith, and Jenna Wright. September Performance-based Incentives: Ensuring Voluntarism in Family Planning Initiatives. Bethesda, MD: Health Systems 20/20 project, Abt Associates Inc. Experience du Rwanda décrit dans le cours sur les incitation donné par l OMS / IRSP et ESP Kigali Presentation Dr Rusa Louis (Coordinateur CAAC Rwanda) Dr NGABO Fidel, MCH Rwanda MUGENI Cathy, Santé Communautaire / Rwanda

3 Pourquoi la Planification familiale? Fournir les méthodes contraceptives a 500 millions femmes des pays en voie de développent qui ne veulent pas concevoir déjà prévient chaque année : 187 million des grossesses non désirées 60 million d accouchements non planifiés 105 million d avortement 22 million de fausses couches 2.7 million des décès infantiles 215,000 de décès maternels 685,000 enfants de perdre leur mères Source: Singh, Susheela, J. Darroch, and M. Vlassoff, Adding it Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health. The Guttmacher Institute and UNFPA. Washington, DC, December.

4 Considérer un centre de santé dans un pays en voie de développement

5 Les prestataires sont motivées par les facteurs/ forces internes et externes Interne: ex., Motivation intrinsèque, fierté professionnelle (Muganga,..) Externe: ex., primes, reconnaissance, prix / cadeaux Le PBF augmente la motivation externe, les paiements viennent d une source externe Le but est de motiver avec une source externe de manière a renforcer la motivation interne.

6 On souhaiterait que les prestataires offrent des services de qualité mais Ce qu ils font ( qualité) Frontière de possibilité de production Ce qu ils savent ( Compétence/Technologie)

7 Objectif: utiliser la rémunération au résultat pour combler l écart de productivité Ce qu ils font Frontière de possibilité de production Écart de productivité sous condition de performance Performance actuelle Compétence/Tech nologie

8 Incitations Basées sur la Performance (IBP) : Incitation de l offre C est le transfert des incitations en termes monétaires ou pas sous condition d avoir atteint des indicateurs de performance préalablement définis. * Pas de résultats pas de payement *From the Center for Global Development Working Group on Performance-Based Incentives

9 Incitations Basées sur la Performance (IBP) est en expansion Ces derrières années plusieurs partenaires ont adoptés le IBP comme mode de financement: Les initiatives globales de de la santé insistent sur le IBP USAID en Egypte, Ghana, Haiti, Liberia, Sud-Sudan et Rwanda et des petits programmes au Honduras, RDC, Kenya et Pakistan. La banque mondiale est entrain de piloter et d evaluer dans 9 pays des initiatives FBR avec 420 millions de $ venant l Angleterre et de la Norvege. L Allemagne finance le IBP au Malawi, Kenya et Ouganda sous différentes formes Il y a un groupe technique inter agence sur IBP DFID, Union européenne, GAVI et les fonds mondiales soutiennent le IBP

10 IBP présente des opportunités et des défis pour la planification familiale Opportunités: Défis: Stimuler le conseil de qualité pour la PF, augmenter la disponibilité des méthodes contraceptives, éliminer les barrières d accessibilité Intégrer la PF dans le mécanisme globale des IBP Promouvoir le conseil volontaire et informé sur la PF Eviter l oubli de la promotion de la PF si non inclue dans les indicateurs a rémunérer

11 Risque particulier du volontariat pour la PF et IBP L Inde et le Bangladesh ont mis en place un système de payer les prestataires de soins pour chaque méthode de stérilisation faite ceci a suscite le problème de coersion. En 1982, USAID a introduite alors une politique ( PD-3 ). La mission de l USAID été conseillée de: «Encourager la promotion de l offre des services et méthodes de payement qui ne mettent pas une attention particulière sur la promotion des méthodes de stérilisation volontaire comparée aux autres méthodes de contrôle de fertilité.» En 1998, Le Congres Américain a vote le Tiahrt Amendment qui prevoit la protection du volontariat en ce qui concerne le choix des methodes contraceptives.

12 Autres Modalités d'incitation au travers de la demande : 3 catégories d'incitation possibles 8 12

13 Conditional Cash transfers Ces mécanismes consistent, pour un financeur (Ministère de la Santé ou partenaire au développement): à donner de l'argent à une population cible, dans le cadre de la lutte contre la pauvreté pour qu'elle développe des activités génératrices de revenus. ce financeur va mettre des conditions à l'attribution de cet argent Ces conditions peuvent porter sur la santé ou sur l'éducation. Le financeur demandera que le bénéficiaire de l aide envoie ses enfants à l'école, qu'il les fasse vacciner ou que la femme enceinte accouche dans une formation sanitaire 9 13

14 Les systèmes de bons - Vouchers Les systèmes de bons ("vouchers") accordent une priorité à l identification des populations cibles et au fait d aller au devant d elles. La distribution aux populations cibles des bons qu'elles peuvent utiliser pour accéder gratuitement ou à prix réduits à des services de santé désignés. Cette gratuité ou réduction du prix stimule une plus forte demande de services de santé 10 14

15 Les mécanismes d'assurance ou d'exemption Les mécanismes d'assurance ou d'exemption des paiements directs: en amenant les populations à recourir à des systèmes d'assurance en finançant l'exemption des paiements directs, Les financeurs amènent là encore les populations à recourir davantage aux prestataires de services de santé. Ces populations, parce qu'elles savent qu'elles n'auront plus à supporter les incidences catastrophiques de leur recours aux prestataires de santé, hésiteront beaucoup moins à les fréquenter 14 15

16 Quelques examples des programmes d incitation incluant la PF Depuis 2006, la KFW soutient un programme de Vouchers dans 3 districts ruraux et dans la périphérie de Nairobi. Il y a des programmes similaires soutenus par la KFW en Ouganda, Tanzanie et Pakistan. Il s'agit d'aider les familles pauvres à accéder à des services de qualité pour la santé maternelle et le planning familial Les agents de santé communautaire sont rémunérées suite a l offre d un paquet des services de sante maternelle incluant la PF (Inde, Philippines et Rwanda). Les formations sanitaires reçoivent une incitation monétaire liée au nombre des nouvelles utilisatrices et le nombre total des utilisateurs (Burundi, DRC, Egypte, Rwanda) Transfert du budget de l état vers les provinces / districts sur base de la performance en PF (Argentine, Brésil).

17 Financement basé sur la performance (PBF) : Exemple du RWANDA Développé après un programme pilote extensif de 2001 à 2005 Objectifs Concentration sur la santé maternelle et infantile (OMD 4 & 5) Accroître la qualité et la quantité des services santé dispensés Accroître la motivation du personnel santé Incitations financières aux prestataires de santé pour les encourager à augmenter le nombre de consultations et donner des services d une qualité supérieure à l actuelle. Repose sur contrats entre Gouvernement Établissements de santé rendant les services 17

18 Cadre institutionnel : RWANDA

19 Tableau 1: indicateurs de résultats (U s) et paiements unitaires sur formule de financement basé sur la performance Indicateurs des visites: nombre de Indicateurs de résultats Montant payé par unité ($US) 1 Visites de soins curatifs Visite premier soin prénatal Femmes ayant completé 4 visites de soins prénatals Visites pour 1ère planification familiale ( nouveaux adhérents à la contraception) 5 Visites de réapprovisionnement en contraceptifs D accouchements en établissement de santé Visites de soins préventifs (0-59 mois) 0.18 Contenu des indicateurs de soins: nombre de 8 9 De femmes ayant reçu vaccins antitétaniques durant soin prénatal De femmes ayant reçu un traitement prophylactique contre le paludisme durant soin prénatal 10 De grossesses à risque référées aux hôpitaux pour accouchement De transferts d urgence à l hôpital pour soin obstétrique D enfants vaccinés ( soin infantile préventif) D enfants traités pour malnutrition Autres références d urgences

20 Les indicateurs PF du dispositif national Activités Indicateurs Quanti tés relevé es Critères de validation Quanti tés validée s Barè me (en Frw) Monta nt Planificatio Nbre de nouvelles Fiches PF n familiale inscrites aux méthodes contraceptives modernes 1000 Planificatio n familiale Nbre d'utilisatrices de méthodes contraceptives modernes Fiches PF contenant les informations sur le contrôle et le suivi 100

21 Comment le Rwanda à coordonner ses partenaires (alignement des règles de paiement) pour passer a l echelle l IBP (PBF au Rwanda)? 1. Gouvernement: Paie les outputs via le budget récurrent Depuis 2007, une ligne budgétaire pour financer les activités du comité de pilotage au niveau du district 2. Le système administratif du PBF permet que l argent du Gvt et des partenaires passe par un seul et même circuit: directement sur les comptes des structures de santé. E.g. MSH USG contractant- paie les activités VIH PBF sur le même compte que le gouvernement. Même outils de gestion, même base de donnée. Autres partenaires font de même.

22 Comment le Rwanda à coordonner ses partenaires pour établir le lien entre paiement et résultats? Un défi: l argent VIH/SIDA. 3. Evaluation attentive de la problématique des incitants liés au VIH: solution trouvée: protéger les services SSP en liant le paiement SIDA et activités SSP par une prise en compte de la qualité générale des services. Forfait de l acte * Quantité * % Qualité = Paiement 4. Le fond global se joint aux autres partenaires pour les sites qu ils supportent (Round 7); 5. => Une approche nationale, un seul cadre institutionnel, mêmes coûts unitaires, et un système administratif qui aligne le tout

23 Paiement au résultats: prendre la qualité en compte Mensuellement le volume produit par le centre de santé est évalué (SSP & VIH) Trimestriellement la qualité de 13 services du CS est appréciée (185 indicateurs!)

24 Le dispositif national: Evaluation trimestriel de la qualité Activité évaluée Points disponibles Points attribués 1. Organisation générale Hygiène et assainissement Consultation primaire curative et 85 hospitalisation 4. Accouchement Consultation prénatale Planification familiale Vaccination Surveillance de la croissance 26

25 Le dispositif national: Evaluation trimestriel de la qualité (suite) Activité évaluée Points disponibles Points attribués 9. Lutte contre le VIH Tuberculose Laboratoire Gestion de la pharmacie Gestion financières

26 Le dispositif national: qualité Pour un centre de santé donné, le coefficient "qualité" est calculé ainsi: Nbre de points attibués 500 x 100

27 Le revenu qu'un Centre de santé obtient de la Performance est chaque trimestre : Revenu = (Quantité X Prix) X % Qualité

28 Rwanda: Augmentation nette de la proportion des femmes en âge de procréer utilisant les méthodes modernes de PF Urbain Rurale EDS 2000 EDS 2005 EDS I 2007

29 Les dangers possibles de lbp : Attention! Attention particulière a atteindre les objectifs fixes au détriment des autres types de performance (ex: qualité : souvent difficile a mesurer) Les prestataires risque de se concentrer seulement sur les indicateurs rémunérés Augmenter la quantité, sans tenir compte de la qualité Incitations données soit aux prestataires ou au clientes qui peuvent résulter a une utilisation involontaire des méthodes contraceptives. Sans une bonne communication, les clients peuvent incorrectement interpréter l offre de remboursement des frais de transports pour atteindre les services de PF ou autres comme un paiement d avoir accepter d adopter une méthode particulière. Négligence de la motivation interne, l offre des soins de sante risque de devenir mécanique business Tricherie, les prestataires peuvent falsifier les indicateurs pour gagner plus d incitations

30 Ce qu il faut faire.et ce qu il ne faut pas faire.pour protéger le volontariat! Considérer donner les incitations: Disponibilité des médicaments et autres équipements Conseil PF de qualité Réduction des perdues de vue (discontinuation) Centre de sante, équipes, niveau districts / zones de sante Ne pas donner des incitations : Prestataires individuel pour avoir atteint un certain objectif. Clients pour avoir adopter une méthode contraceptive donnée

31 Le message... La planification familiale peut être incorporer dans un programme de financement basée sur les résultats tout en protégeant la demande volontaire.

32 -Plus de 230 membres actifs -Contact par et échanges d experiences -Un groupe de discussion google group -Un séminaire a Bujumbura, Février Séminaire a Saly, Sénégal, March 2011 : plans de développement et expérience du PBF en Afrique de l Ouest. En marge de la conférence de AFHEA. -Pour plus d information : cop.pbf@gmail.com

33 MERCI! MURAKOZE!