équipe d une d le présentant un trouble concomitant

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1 L impact sur l él d une d clientèle le présentant un trouble concomitant Line Boudreault, M.Sc., criminologue Adjointe au directeur de l enseignementl Hôpital Louis H. Lafontaine Colloque Toxicomanie Santé mentale : Comment concilier les deux réalitr alités. 5 février f 2009 INTRODUCTION Lors de la réorganisation r par programme, certains programmes se sont vus accueillir une concentration de patients présentant à la fois un problème de consommation et un problème de santé mentale. L impact de ces mouvements de clientèle le et l incidence l des troubles concomitants sur une équipe en formation et sur le travail même de ces équipes avaient été sous-estim estimés Ces équipes se sont retrouvées es confronter à un nombre élevé d usagers présentant un trouble concomitant et à l impact que ceux- ci avaient sur leur travail au quotidien et sur l él. Dans la foulée e du plan d action d en santé mentale, plusieurs intervenants de 1ère 1 ligne sont appelés à vivre une réalitr alité similaire. 1

2 LES TROUBLES CONCOMITANTS La notion de «troubles concomitants» Couvre un large éventail de problèmes. On parle indistinctement de dépendance, d à des substances ou au jeu, combinée à des troubles de l humeur l ou des troubles de la personnalité Exemples: Schizophrénie/usage problématique de cannabis Consommation d'alcool/dépression Consommation/personnalité antisociale Influence le déroulement d et l'issue du traitement Présente des défis d importants pour le dépistage, l'évaluation, le traitement et le soutien 2

3 Quelques cocktails Manipulation, souvent présente chez le consommateur, et difficulté de respecter le cadre de la personnalité antisociale Consommation et impulsivité de la personnalité limite Manipulation et mode de pensée e clivée e du borderline Consommation et médicationm Rechute et irrégularit gularité dans le traitement Situation de crise et manipulation Interférence rence de la consommation sur le respect de la médication et du traitement En résumr sumé Les troubles concomitants couvrent un large éventail de problèmes. L intervenant doit composer avec une combinaison de caractéristiques ristiques propres aux consommateurs, aux troubles de l humeur l et ou troubles de personnalité La méthode m de traitement ne peut être la même pour tous. 3

4 COMPRENDRE LE PROCESSUS D ÉQUIPE POUR MIEUX COMPRENDRE L IMPACT DE LA CLIENTÈLE LE L ÉQUIPE Toute équipe connaît t des stades de développement Plus une équipe est jeune, plus elle est fragile Plus la cohésion d une d équipe est fragile, plus grande sera l emprise l de la clientèle. le. 4

5 Stade 1 La formation de l (L enfance) Forte dépendance d au supérieur Relations polies et neutres Vigilance Méfiance Réserve Les membres de l él n osent pas se contredire en réunionr Vont régulir gulièrement valider leurs idées auprès de leader avant de passer à l action Ne se confrontent pas Se disent en faveur des propositions du supérieur malgré leur désaccord. d Se taisent malgré les demandes du leader à donner leur point de vue. 5

6 Stade 2 La confrontation dans l él (L adolescence) Luttes de pouvoir, forte compétition, contestation de l autorité Demande au chef de trancher Conflits latents ou ouverts Présence de sous-groupes informels Transgression des règles, r remise en question des normes établies au stade 1. Abandon, découragement, d blocage Conversations à part durant les réunionsr Les réunions r d éd dépassent le temps prévu Quelques membres de l accaparent presque tout le temps de discussion Les membres de l él ne sont pas d accord d sur l heure l des réunionsr Ne réalisent r pas le travail planifié à la rencontre précédente Sont en retard à la réunion r Se rencontrent en sous- groupes avant la réunion r pour préparer parer des arguments Quittent la réunion r pour répondre à un appel téléphonique 6

7 Stade 3 L établissement des règles de Fonctionnement L âge adulte Indépendance par rapport au supérieur Reconnaissance des compétences et respect de l autonomie l professionnelle Traitement des problèmes par l él Recherche de consensus et de normes acceptables par tous Amélioration du climat et de l efficacitl efficacité. Les membres de l él se renseignent Discutent de la façon dont les décisions d seront prises Discutent des méthodes m de travail Offrent une approche différente pour résoudre r les problèmes Redisent en leurs mots l idée e d un d autre pour l approfondir ou aller plus loin Font remarquer que le groupe est hors du sujet et qu il n accomplit n pas sa tâche 7

8 Stade 4 L âge mûrm La productivité dans l Interdépendance entre le chef et l él, entre les membres de l él L s autogs autogère, le chef oriente et soutient Coopération, synergie, solidarité,, partage de leadership, cohésion Débrouillardise, souplesse, autonomie, ouverture, efficacité Engagement et responsabilités Respect Culture commune et valeurs partagées Techniques d intervention d similaires Mode de décision d clair Objectifs communs Règles et conditions de révision des règlesr Organisation adaptée à l'atteinte des objectifs Moyens de contrôle et de régulation Capacité de résister r aux pressions/à s'adapter Attitude pro active Leadership efficace et respecté 8

9 Les 4 conditions nécessaires à la cohésion d'une équipe 1. La cohérence 2. La connaissance par les membres de la structure (cadres, règlesr gles ) 3. L adhésion de l él à cette structure 4. La coopération entre les membres 9

10 L IMPORTANCE DU CADRE POUR L ÉL ÉQUIPE Il permet à tous d avoir d des balises et des référencesrences En y adhérant, chacun contribue à renforcer la cohérence de l él Renforce le sentiment de sécurits curité chez les membres de l él Et aussi chez les usagers LE RESPECT DU CADRE PAR L USAGER L application et le respect de ce cadre génèrent des frustrations chez le client Et, avouons-le, parfois chez les cliniciens.surtout lorsqu ils n y n y adhèrent pas, n enn comprennent pas le sens ou la portée e et n en voient pas l utilitl utilité 10

11 ALORS POURQUOI UN CADRE?... Élément fondamental du développement d de l enfant l et de l adolescent l et également de notre vie adulte. Que serait la société sans cadre, sans normes, sans règles? r Est-il possible de vivre sans limites? POURQUOI UN CADRE?... Le cadre participe à la construction de la personne (qui souvent ne s est s pas faite adéquatement dans l enfance). l La frustration est structurante car elle permet de sécuriser s l usager, l jeune ou adulte, dans la pose de limites. 11

12 POURQUOI UN CADRE?... Souvent, le sentiment d insd insécurité dans lequel se trouve le personnel clinique (les parents au sens figuré) ) le conduit à chercher une reconnaissance par les usagers (les enfants au figuré) ) et à éviter tout sentiment de frustration chez ce dernier, or il est important de comprendre que la frustration peut être structurante. LES DÉFIS D POUR L ÉQUIPE 12

13 LES DÉFIS D DE LA GESTION DE LA CONSOMMATION Troubles concomitants= problèmes multiples = traitement complexe Travailler avec une clientèle le présentant un trouble concomitant c est c forcément travailler avec la consommation Les défis d sont de taille! 13

14 Quelques défis d à relever Développer des approches intégr grées : Intégrer les meilleures pratiques dans le domaine des dépendances d aux meilleures pratiques dans le domaine de la santé mentale Concilier et intégrer la réduction r des méfaits m au maintien et au respect d un d cadre thérapeutique, d un d code de vie. Développer les compétences permettant d intervenir d adéquatement sur la consommation, respecter le cadre et préserver l alliance l thérapeutique. Aider l usager l à comprendre que deux milieux (interne vs externe) peuvent avoir deux réalitr alités s différentes et que ce qui est acceptable en suivi externe (ex. : consommation occasionnelle) ne peut ne pas être toléré en milieu de vie (impact sur le groupe, fragilité des patients, cadre à respecter, légalitl galité é ) Etc LES MENACES 14

15 LA FRAGILITÉ DE L ÉL ÉQUIPE A quel moment, l él est-elle elle fragile aux tentatives de manipulation des clients, au clivage, aux contestations? Les équipes sont particulièrement rement vulnérables Au stade 1 Au stade 2 Lors de changements QUELQUES CHANGEMENTS Établissement de nouveaux objectifs Changement d orientation, d de direction Départs : Actuellement les nombreux départs d à la retraite fragilisent les équipes Nouveaux membres: Certaines équipes présentent une moyenne d âge d dans la vingtaine et oùo les membres les plus expériment rimentés s ont moins de 5 ans d expd expérience Note: Des changements peuvent produire des régressions. 15

16 LES INTERFACES DIFFICILES Tous pour un ou un contre tous Les interfaces avec d autres d équipes Le client circule parmi plusieurs sous-syst systèmes (à( l intérieur même de l él mais également à l extérieur de l él, autres équipes, autres ressources, entourage, pairs ) Philosophie et cadre clinique, normes, valeurs et fonctionnement: Compatibles ou incompatibles? Similaires ou dissemblables? Cohésion ou dissonance? Partenaires ou rivaux? Le DéfiD : Les équipes doivent s ajuster s Trouver des terrains d entente d afin de maintenir un cadre cohérent pour l usager. l LE NIVEAU D EXPD EXPÉRIENCE DES MEMBRES DE L ÉL ÉQUIPE Un clinicien ayant moins d expd expérience à un niveau de sécurits curité intérieur plus faible La présence de plusieurs jeunes cliniciens dans une même équipe génère g une équipe possédant un niveau de sécurits curité plus faible 16

17 Les menaces provenant de l usager Les défenses d du patient. Une des défenses d difficiles à gérer dans le cadre d un d travail d éd : Le clivage Les tentatives de manipulation du patient La force du patient réside r dans la faiblesse de l él 17

18 DES OUTILS ET DES PISTES DE SOLUTIONS FAIRE UN BON DIAGNOSTIC DE L ÉQUIPE A quel stade se situe l él et pourquoi? Identifier le stade permet de trouver des solutions adaptées es Nouvelle équipe? Nombreux départs? d Plusieurs remplacements? Moyenne d expd expérience : faible 18

19 FAVORISER LES ÉCHANGES EN ÉQUIPE Permet : Permet au groupe d éd évoluer Un travail d éd élaboration par le groupe Au groupe de réflr fléchir D activer un dispositif d analyse d des pratiques De favoriser et renforcer la cohérence d éd D éviter les dérives, d les interprétations tations erronées, es, les tensions, les conflits. De diminuer l inconfort l ou l incertitude l De vérifier v et clarifier certains points De discuter et modifier le cadre MAXIMISER L IMPLICATIONL Encourager et favoriser la présence de tous les membres de l él lors des réunions r Lorsque nécessaire, n consulter les sous-groupes de l équipe (ex. quart de soir, quart de nuit, fin de semaine, externe ) ) avant l adoption l finale Diminue les risques de clivage et de dérived 19

20 CIRCULATION ET TRANSMISSION DE L INFORMATIONL POUR QUI ET POURQUOI? Pour le personnel ne pouvant pas être présent lors des réunionsr Pour le personnel intégrant une équipe Pour améliorer le fonctionnement avec les autres systèmes (équipes,( ressources ) Comme aide-mémoire moire QUELQUES MOYENS Avoir lors des réunions r un représentant d un sous-groupe (ex : équipe de jour, équipe de soir, point de service éloigné é ) Compte rendu Conférence téléphonique t Lors d ajout d ou modification du cadre, mise à jour et diffusion de l informationl Accès s facile aux décisions d et au rationnel, les sous-tendant 20

21 DRAPEAUX ROUGES Fonctionner solo Agir selon ses propres valeurs et sa propre vision en faisant fi de celles véhiculées par le groupe crée e un climat propice à l incohérence et au clivage. Équipe clivée : Une partie de l él à la défense d un d patient, une partie contre Cela ressemble étrangement à une tentative de sauvetage 21

22 Secrets L information clinique adéquate ne circule pas à l intérieur de l él ou un usager vous lie par le secret Le niveau de confiance face à ses collègues est bas Présence de cliques Jeux de pouvoir Alliances informelles Traitement de faveur, iniquité Bouc émissaire (ce peut être une personne, ce peut être un sous-groupe) DRAPEAUX VERTS 22

23 Culture et valeurs communes Techniques d intervention d similaires Adhésion de tous aux valeurs fondamentales Processus de décision d clair et efficace; Objectifs communs Objectifs individuels (personnel et usagers) en cohérence avec les objectifs communs et les valeurs du groupe Organisation claire et fonctionnelle (qui fait quoi, où, o, quand, comment, qui en rend compte à qui) Règles d éd établies, claires et connues Présence de conditions permettant la révision de ces règlesr Moyens de contrôle et de régulationr Vision d avenir d liée à une bonne connaissance de son environnement; 23

24 Capacité à résister aux pressions de l usager et aux pressions des sous- systèmes gravitant autour Capacité à s adapter, à saisir les opportunités... ; Attitude plutôt pro active (tournée e vers la recherche de solutions et l atteinte l des objectifs) Un leadership reconnu et respecté MERCI! 24