Syndrome de Stevens-Johnson. Pr A Galetto

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1 Syndrome de Stevens-Johnson Pr A Galetto 1

2 CAS Une garçon de 7 ans a de la fièvre et des douleurs en avalant depuis 5 jours. Il y a deux jours, une éruption a débuté sur son thorax avec des macules qui sont douloureuses et depuis hier des bulles se sont développées sur son visage et deviennent confluentes avec des zones de détachement de l épiderme. 2

3 Ses yeux sont rouges avec un écoulement purulent et ses lèvres sont œdématiées avec des érosions. La douleur dans la bouche l empêche de boire correctement. Il reçoit un traitement anti-épileptiquedepuis 3 ans et depuis 2 semaines, il a débuté un traitement de carbamazépine. 3

4 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Question: Vous êtes son médecin traitant et vous vous demandez: Comment prendre en charge ce cas? Quelle est la cause probable de sa maladie? 4

5 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Définition Syndrome de Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique sont Des réactions sévères muco-cutanées déclenchées par des médicaments Caractérisées par une nécrose extensive et un détachement de l épiderme Font partie de la même entité clinique et ne sont différenciées que par la sévérité de l atteinte et du pourcentage de la surface des zones de bulles et d érosions. Sont des maladies rares: 1 par Le syndrome de Lyell est équivalent à la nécrolyse épidermique toxique 5

6 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Signes cliniques Phase aigüe(non spécifique): Commence dans les 3 semaines suivant l introduction d un médicament ou d un vaccin Fièvre Photophobie et prurit conjonctival Douleur en avalant Malaise et myalgie Dure d un à trois jours avant l apparition des lésions cutanées. 6

7 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Signes cliniques: Lésions cutanées: Macules confluentes érythémateuses avec un centre purpurique Douleur cutanée plus importante que la sévérité de l aspect des lésions Lésions avec un aspect en cible avec un centre plus foncé peuvent être présentes. Évolution des lésions: Formation de vésicules et de bulles Développement de zone avec un détachement de l épiderme 7

8 Eruption généralisée avec au début des lésions en cible qui ensuite deviennent confluentes et d une couleur rouge vif. Ensuite, les lésions évoluent avec un détachement de l épiderme et le développement de bulles. 8

9 Bulles multiples sur une peau avec un érythème diffus 9

10 Érythème diffus avec de large zone de décollement épidermique. 10

11 Bulles multiples et zone de détachement épidermique sur une peau noire 11

12 Érythème diffus avec bulles conflentes et détachement de l épiderme 12

13 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Signe de Nikolsky: Ce signe est positif si après un simple frottement de la peau en zone saine, on obtient un décollement cutané La peau aura finalement l aspect d une brûlure étendue. 13

14 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Signes cliniques Lésions muqueuses: Croûtes et érosions douloureuses peuvent apparaître sur n importe quelle muqueuse. Se retrouve dans 90 % des cas. 14

15 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Signes cliniques bouche: La muqueuse de la bouche et le bord des lèvres est quasiment toujours atteint Lésions érosives hémorragiques sont souvent recouvertes d une membrane grise. La stomatite et l atteinte oro-pharyngée est responsable de la malnutrition et de la déshydratation 15

16 Des érosions multiples et des croûtes sont présentes chez ce patient avec un syndrome de Steven Johnson. 16

17 17

18 Stevens-johnson and toxic epidermal necrolysis Signes cliniques Yeux Douleur et photophobie Conjonctivite sévère avec un écoulement purulent et bulles Des ulcérations de la cornée sont fréquentes 18

19 Hyperémie conjonctivale et écoulement 19

20 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Signes cliniques Uro-génital: Uréthrite et érosions génitales Chez les femmes: vaginite érosive et ulcérée Muqueuse pharyngée est quasiment toujours atteinte chez tous les patients. 20

21 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Classification l extension de l atteinte cutanée différencie entre le syndrome de Steven jonhson, l overlap syndrom et la nécrolyse épidermique toxique seulement les zones de peau nécrotiques qui sont déjà détachées ( bulles ou érosions) ou les zones décollables par frottement (signe de Nikolskypositif) doivent être inclues dans l évaluation de la surface cutanée atteinte. Pour aider à évaluer la surface atteinte, il faut se rappeler que la surface de la paume d un patient corrrespond à 1 % de sa surface corporelle totale. 21

22 22

23 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Pathogénèse Hypersensibilité à certains médicaments Des facteurs génétiques sont associés à cette hypersensibilité aux médicaments Infection par le virus VIH: incidence 1000 fois plus élevée Infection par le mycoplasme et le virus de l herpes peuvent être responsables d un syndrome de Stevens-johnsonchez les enfants sans exposition à des médicaments 23

24 Liste des médicaments associés avec Stevens-johnson Fortementassocié* Allopurinol Carbamazepine Lamotrigine Meloxicam Nevirapine Phenobarbital, primidone Phenytoin, fosphenytoin Piroxicam, tenoxicam Sulfadiazine, sulfadoxine, sulfamethoxazole, sulfasalazine associé Amifostine Amoxicillin, ampicillin Azithromycin, clarithromycine, erythromycin Cefadroxil, cefixim, ceftriaxone, cefuroxim Ciprofloxacin, levofloxacin, pefloxacin Diclofenac Doxycyclin Etoricoxib Metamizole Oxcarbazepine Pipemidic acid Rifampicine 25% des cas ne peuvent pas être attribués directement 24 aux médicaments

25 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Complications: Aigüe Perte massive de liquide et d électrolytes à travers la peau dénudée Déséquilibre électrolytique Choc hypovolémique avec insuffisance rénale Bactériémie Résistance à l insuline Etat hypercatabolique Atteinte hépatique et pancréatique Leucopénie, thrombocytopénie et anémie pneumonie Insuffisance multi-organique 25

26 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Complications: Séquelles à long terme Dermatologique: cicatrices Ophtalmologique: cicatrices de la cornée Oral et génital: synéchie et sténoses 26

27 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Prognostic: Mortalité est proche de 25 % La sévérité de l atteinte est le facteur de risque principal de décès 27

28 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Anomalies de laboratoire: 28

29 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Case definition: 29

30 Diagnostic différentiel : Erythème multiforme: Lésions en cible sur les extrémités associé à une infection herpétique Lésions en cible avec une bulle centrale sont présentes sur les mains en cas d érythème multiforme 30

31 Diagnostic différentiel Epidermolyse staphylococcique aigüe (SSSS) causé par une toxine épidermolytiqueproduite par certaines souches de staphylocoques nouveau-nés et jeunes enfants muqueuses ne sont pas touchées! biopsie de la peau: nécrose uniquement des couches superficielles de l épiderme Érythème diffus et desquamation sont présents chez cet enfant avec une épidermolyse staphylococcique aigüe 31

32 Diagnostic différentiel: Maladies bulleuses auto-immune: dermatose à IgA pemphigus biopsie de la peau: dépots d immunoglobuline dermatose bulleuse à IgAavec un tableau clinique similaire à la nécrolyseépidermique toxique avec la formation de bulles de 32 grande taille et un décollement cutané

33 Diagnostic différentiel Biopsie de la peau chez un patients avec un syndrome de Stevens-Johnson : nécrose de toute l épaisseur de l épiderme (A) Macules érythémateuses confluentes et multiples bulles chez ce patient qui a commencé récemment un traitement avec plusieurs médicaments (B) Il y a une bulle et une nécrose de toute l épaisseur de l épiderme 33

34 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Prise en charge: Arrêt immédiat de tous médicaments potentiellement responsables traitement de soutien soins de plaie: Manipulation stérile de la plaie, utilisation de solution anti-septiqueet de compresses non adhérentes Soins des yeux: Nettoyage quotidien et lubrification avec des gouttes ou une crème 34

35 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Prise en charge: compensation des pertes en liquide et électrolytes support nutritionnel traitement de la douleur traitement des surinfections Pas d antibiotique prophylactique Recherchez les signes de surinfection Choix des antibiotiques basé sur les cultures quand cela est possible Infections avec les germes Gram (Pseudomonas) sont problématiques 35

36 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Prise en charge: Les corticoïdes systémiques et les immunoglobulines sont utilisées dans quelques centres mais ne sont pas recommandées à l heure actuelle. 36

37 Evolution du cas: Question A : Quelle est la cause probable de sa maladie? Cet enfant souffre d un syndrome de Steven- Johnson probablement déclenché par son traitement anti-épileptique. 37

38 Evolution du cas: Question B :Comment prendre en charge ce cas? Vous devez arrêter immédiatement son traitement de carbamazépine et hospitaliser cet enfant Soins des plaies: manipulation stérile de la plaie, utilisation de solution anti-septiqueet de compresses non adhérentes Soins des yeux: Nettoyage quotidien et lubrification avec des gouttes ou une crème Administrer du liquide par voie intra-veineuseen compensant les pertes en liquides et en électrolytes Traitement de la douleur Pas d antibiotique prophylactique mais recherchez les signes de surinfection cutanée 38

39 Evolution du cas: Cet enfant a guéri sans aucune séquelle 39

40 Diagnostic: 40

41 Stevens-johnson et nécrolyse épidermique toxique Références: Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome HarrT, French LE. Orphanet J Rare Dis Dec 16;5:39. Review. Stevens-Johnson syndrome and toxicepidermalnecrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis NirkenMH, High WA, RoujeauJC, Uptodate2013 Stevens-Johnson syndrome and toxicepidermalnecrolysis: Management, prognosis, and long-term sequelae High WA, NirkenMH, RoujeauJC Uptodate

42 Merci! Pr. A Galetto 42

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