Rapport santé publique et PMI

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1 Rapport santé publique et PMI se réapproprier les missions de santé et de prévention de la Protection Maternelle et Infantile Présentation novembre 2006 PERSONNES ÂGÉES PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE ENFANCE INTÉGRA TION SOCIALE PERSONNES HANDICAPÉES PROTECTION MATERNELLE ET INFANTI PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE PERSONNES ÂGÉES PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE ENFANCE INTÉGRA TION SOCIALE PERSONNES HANDICAPÉES PROTECTION MATERNELLE ET INFAN

2 SOMMAIRE Avant-propos : se réapproprier les missions de santé et de prévention de la PMI... p 3 I. Le Département du Rhône : plus de naissances et plus de jeunes... p 4 II. La PMI : un service bien réglementé... p 6 1. De l ordonnance du 2 novembre 1945 à la loi de décentralisation... p 6 2. Aujourd hui : le cadre légal et réglementaire de la PMI... p 7 a. Dévolution de la compétence et financement b. Missions et activités du service de PMI c. Modes de fonctionnement et effectif du service de PMI 3. Le personnel et les moyens financiers du service santé publique et PMI... p 9 a. Etat des lieux b. Les activités du personnel c. Les moyens financiers 4. Orientations nationales et départementales : implication du service de PMI... p 13 a. Les recommandations de la Haute Autorité de la Santé b. Le rapport de la cour des comptes sur la périnatalité c. La réforme nationale de la protection de l enfance d. Le schéma départemental de la protection de l enfance e. Le plan national périnatalité III. La PMI présente aux moments clés de la vie... p La prévention précoce : intervenir le plus tôt possible... p 15 a. Le suivi prénatal b. Le suivi post natal précoce c. Les enfants en situation de handicap d. Perspectives 2. Les actions à l école maternelle : tout mettre en œuvre pour bien démarrer... p 21 a. Les bilans de santé à l école maternelle b. Les actions collectives à l école maternelle c. Le PAI et le contrat d intégration d. La maltraitance e. Perspectives 3. Entre enfance et âge adulte : un passage à accompagner... p 23 a. Les actions des CPEF b. Le conseil général des jeunes c. Le bus info santé d. Les outils d éducation à la santé en faveur des jeunes e. Perspectives 4. La santé publique : une meilleure santé pour tous... p 28 a. Les actions d hygiène publique et de prévention des épidémies b. Les actions en faveur des populations en difficultés c. Les outils d éducation à la santé d. Les journées d information e. Plan départemental d équilibre nutritionnel IV. Quels enjeux pour demain?... p 32 V. Conclusion... p 33 VI. Annexe... p Définition des indicateurs 2. Bibliographie 3. lettre bilan de santé 4. Les fiches de VAD et d éducation à la santé

3 Avant propos: se réapproprier les missions de PMI En matière de santé, intervenir le plus précocement possible, dès le début de la vie, est primordial. Le service de santé publique et PMI intervient, de par ses missions, à des moments clefs comme la grossesse, la naissance, l adolescence, et concerne de nombreuses familles du Département : Une femme enceinte sur trois est vue en PMI 57% des enfants bénéficient de visite à domicile 94% des enfants de 3-4 ans ont un bilan de santé à l école maternelle jeunes profitent des actions collectives, dont 20% des effectifs des classes de 4 ème, 3ème 11% des jeunes filles de 15 à 24 ans, du département, consultent dans un centre de planification Des représentations ont pu parfois desservir ce service et le présenter comme un «enleveur d enfant» ou de «médecine de minimale qualité». Cette image là est heureusement en plein changement depuis plusieurs années. La décentralisation, puis la territorialisation voulue par le Département du Rhône ont été des facteurs qui ont permis son amélioration. L évolution moderne de la médecine va à partir d un mouvement très hygiéniste avec les découvertes de Pasteur (1 bactérie = 1 maladie), intégrer progressivement les découvertes sur la psychanalyse, puis les dimensions sociologiques et anthropologiques. La PMI va suivre et s approprier ces avancées sur l individu. Elle est actuellement riche de toutes ces approches, que soient réalisés des vaccins, des dépistages des troubles de la relation parents-enfants ou encore des projets d éducation à la santé dans une démarche participative. En effet, le souci est constant de placer les personnes au cœur de l action. La spécificité et l expertise de la PMI est maintenant reconnue. Le travail de prévention réalisé en amont évite bien des hospitalisations voire des séparations de la mère et de son bébé. Prévenir les grossesses non désirées ou les infections sexuellement transmissibles, c est aussi éviter une partie des problèmes liés à la stérilité. La place de la PMI dans les réseaux ville-hôpital, ses interventions auprès de la faculté de médecine et des écoles de sage-femme ou de puéricultrice, les terrains de stage fournis aux différents étudiants (plus de 150/an) sont des indicateurs de cette reconnaissance. La PMI dépiste sans se substituer à la médecine de ville et la médecine hospitalière. Les professionnels de PMI se rendent au domicile des familles, sans pour autant être un service d hospitalisation à domicile. Devant la problématique de la réorganisation des soins et de démographie médicale, la tentation serait grande de changer de place. Il est important, dans ce contexte, de réaffirmer les missions de PMI, car leur rôle reste primordial. Définition : La PMI Le terme de Protection Maternelle et Infantile (PMI) recouvre en France l'ensemble des mesures réglementaires et des moyens adaptant le système de santé aux objectifs de réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle et infantile et de promotion de la santé. La Santé «La santé est un état de complet bien être physique, mental et social et ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d infirmité». Jusqu'à la définition de l'oms en 1946, la santé était principalement abordée par ses dimensions physiques et psychologiques, toujours de façon très normative. Pour avoir la santé, il fallait répondre à certains critères : poids, capacités visuelles, auditives, respiratoires En 1946, l'oms introduit la dimension sociale en définissant la santé comme " un état de complet bien-être physique, mental et social et qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité". L'évolution de la santé va ensuite vers un sujet acteur de sa santé. On prend en compte les besoins du sujet, l'histoire individuelle du sujet. C'est ainsi qu'en 1997, le réseau du CFES définit la santé globale comme " la santé de l'être humain vivant en société, avec ses composantes physiques, psychiques et sociales, tenant compte des implications que peuvent avoir sur sa santé, son histoire personnelle et les différentes dimensions sociales, économiques, juridiques et culturelles de ses conditions de vie et de son mode de vie. " La Santé Publique La santé publique est devenue une discipline autonome qui s occupe de la santé globale des populations sous tous ses aspects curatifs, préventifs, éducatifs et sociaux. Son objectif est la mise place de système d action de promotion de la santé, de prévention, de traitement des maladies, de réadaptation des handicapés. La Promotion de la santé La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d'améliorer celle-ci. Ce concept inclut la promotion des modes de vie aussi bien que l'amélioration des conditions de vies, des facteurs sociaux, économiques et environnementaux qui détermine la santé (charte d'ottawa, OMS) L Education à la santé L'éducation pour la santé repose sur une vision globale de la santé. A l'instar de l'oms, la santé est considérée comme une ressource pour agir et non pas seulement comme l'absence de maladie. La diversité des déterminants de la santé est reconnue, qu'ils soient génétiques, psychologiques, sociaux, culturels, économiques, politiques, écologiques ou philosophiques. Chaque individu bien que libre et responsable n'a pas la capacité, seul, d'agir sur l'ensemble de ces déterminants La prévention La prévention consiste à anticiper des phénomènes risquant d'entraîner ou d'aggraver des problèmes de santé. La prévention est l'ensemble des actions mises en place pour éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents.

4 I. LE DÉPARTEMENT DU RHÔNE : PLUS DE NAISSANCES ET PLUS DE JEUNES La population du Rhône se caractérise par un effectif de jeunes plus important qu au niveau national, un taux de natalité plus élevé et un nombre de naissances en augmentation depuis l année On observe un vieillissement de l âge moyen de la maternité impliquant des grossesses «à risque» plus importantes. A noter que 73% des mères allaitent leurs enfants à la sortie de maternité, reflétant l efficacité de la mobilisation importante du service en matière de promotion de l allaitement maternel (la moyenne nationale étant de 63 %). Indicateurs* Rhône France métropolitaine Population totale Proportion des moins de 5 ans 7% 6% Proportion des 5-14 ans 12% 12% Effectif des ans Proportion des ans 14.8% 12.6% % des femmes de ans (population féminine) 49% 47% Naissances (domiciliées pour le Rhône) Taux de natalité Indicateur Conjoncturel de Fécondité (ICF) 1,89 1,88 Césariennes pratiquées sur nombre d accouchement 20.1% 19.7% Prématurités sur nombre de naissance 6.7% 6.3% Allaitement maternel sur nombre de naissance 73% 63% I.V.G. (2002) Taux IVG (sur 100 naissances) 26.6% 27.6% Naissances hors mariage 37,6% 45,2% Age moyen des mères à la maternité 30,4 29,5 Espérance de vie des Hommes 77,4 75,9 Espérance de vie des Femmes 83,6 82,9 Taux de mortalité infantile 3,6 4,4 * définitions des indicateurs en annexe Source INSEE (données 2004) et SPPMI (données 2004) Le nombre moyen d'enfants par femme augmente dans le département du Rhône et reste élevé par rapport à la moyenne nationale. Cependant l indicateur conjoncturel de fécondité (ICF) avoisine 1,9 et donc se situe toujours en dessous du seuil de remplacement des générations (2,1).

5 Evolution des naissances dans le Rhône et des femmes suivies par le service PMI Effectif Evolution des femmes suivies naissances Rhône Depuis 1998, la courbe du nombre de femmes suivies par le service de PMI évolue en fonction de l augmentation des naissances dans le Département. La hausse importante des naissances depuis l an 2000 a engendré une augmentation proportionnelle des femmes suivies. Pour mille Evolution du taux de mortalité infantile Rhône France Source SPPMI La chute de la mortalité infantile, régulièrement inférieure au taux national, s explique par : l amélioration du suivi de la grossesse et de l enfant les progrès de la médecine périnatale plus récemment, la diminution importante du nombre de cas de mort subite du nourrisson, liée aux campagnes de prévention «couchage sur le dos». la bonne couverture du territoire départemental par les équipes de PMI.

6 II. La PMI : un service bien reglemente 1. De l ordonnance du 2 novembre 1945 à la loi de la décentralisation La PMI a été créée à travers l ordonnance du 2 novembre Dans l exposé des motifs de la loi, le législateur souligne qu il s agit d une priorité nationale. Le but est de lutter contre la mortalité infantile et maternelle. L ordonnance instaure une surveillance médicale généralisée et systématique des femmes enceintes et des enfants en bas âge conditionnant l octroi d allocation. La gratuité des consultations dans les centres de PMI doit permettre de renforcer l accessibilité de la population à ces mesures. Au travers de cette ordonnance, sont définis d une part, le cadre général d une politique de santé maternelle et infantile donnant des directives sur le bon suivi sanitaire des femmes enceintes et des enfants de moins de 6 ans, d autre part, le rôle particulier donné au service médico-social de PMI structuré essentiellement autour du couple médecin/puéricultrice. Dans les années 1960, les Directions Départementales des Actions Sanitaires et Sociales (DDASS) sont créées. Le directeur, placé sous l autorité du préfet, assure la coordination des services sanitaires et sociaux dont celui de la PMI. Le service de PMI placé sous la responsabilité d un médecin s autonomise par rapport au service social. Dans les années 1970, la politique de santé maternelle infantile est fortement marquée par un plan programmé de périnatalité dont l objectif est de faire tomber le taux de périnatalité de 25 à 18 en 15 ans et de faire diminuer le nombre de handicaps liés à la grossesse et à la naissance (lutte contre la prématurité et la souffrance cérébrale du fœtus lors de l accouchement). De nouvelles dispositions sont ainsi élaborées : La centralisation et l analyse par les services PMI des certificats de santé (travail d épidémiologie descriptive) La prévention du handicap et l aide apportée aux enfants et aux familles concernées rentrent dans les compétences élargies de la PMI. 20 % du budget des Centres d action médico-sociale précoce (CAMSP) qui sont chargés du dépistage, de la cure ambulatoire et de la rééducation des enfants de moins de 6 ans sont financés sur le budget du service de PMI. C est aussi dans les années 1970 que sont créées les centres de planification familiale dont les missions portent à la fois sur l information des méthodes de régulation des naissances, sur l éducation familiale et le conseil en cas de problèmes conjugaux, et sur les consultations relatives à la maîtrise de la fécondité. Les années 1980 seront les années de décentralisation. Une partie importante des missions de la DDASS placée sous l autorité du Préfet et du Ministère de la Santé vont être confiées au Conseil Général. La circulaire du 16 mars 1983, la loi du 18 décembre 1989 relative à la promotion et à la protection de la santé de la famille et de l enfance et les décrets du 6 août 1992 vont redéfinir les missions du service de PMI. Le Département du Rhône, dans sa volonté d être plus proche des citoyens, a créé dans chaque canton et dans chaque arrondissement de Lyon, un point d accueil. Ces Maisons du Rhône, qui sont actuellement au nombre de 46, ont pour mission de gérer tous les domaines relevant des compétences départementales. Cette territorialisation permet de proposer des actions de proximité (action de prévention individuelle ou collective, accompagnement des personnes les plus en difficultés). Dans l ensemble des Maisons du Rhône, des équipes de Protection Maternelle et Infantile composées de médecins, sages-femmes, puéricultrices, auxiliaires de puériculture,

7 psychologues, proposent des actions concrètes de promotion de la santé de la mère et de l enfant et de promotion de la santé des jeunes. Dans les services centraux, le service Santé Publique et PMI, rattaché au pôle enfance, famille et PMI assure le lien : avec les Maisons du Rhône sur tout le territoire du Département avec les autres services du Département avec les autres institutions concourrant à la santé 2. Aujourd hui : le cadre légal et réglementaire de la PMI a) Dévolution de la compétence et financement Article L du Code de la Santé publique «Les services et consultations de santé maternelle et infantile, les activités de protection de la santé maternelle et infantile à domicile, ( ) relèvent de la compétence du département qui en assure l organisation et le financement» Le financement est assuré : (Article L du Code de la Santé publique) lorsque les examens sont pratiqués dans une consultation de PMI et concernent des assurés sociaux ou leurs ayants-droit sous réserve du remboursement au département par la sécurité sociale des frais - de l examen prénuptial (art. L2121-1) - des examens pré et postnataux obligatoires (art. L2122-1) - des examens médicaux du futur père lorsque nécessaires (art. L2122-3) - des examens obligatoires des enfants de moins de six ans (art. L2132-2) (Article L du Code de la Santé publique) sous réserve de la prise en charge par l Etat du coût de fonctionnement des CAMSP (centres d action médico-sociale précoce) à hauteur de 80%, le Département en supportant 20% (Articles L2214-1, L2322-6, L du Code de la Santé publique) sous réserve de la prise en charge par l Etat des frais occasionnés par le contrôle de l application des dispositions relatives - aux IVG - aux établissements de santé recevant des femmes enceintes - aux lactariums b) Missions et activités du service de PMI 1 - Le service doit organiser des consultations médicales et des actions de prévention médico-sociale : en faveur des femmes enceintes (Article L2112-2, 1 er et 4 ème du Code de la Santé publique) : consultations prénuptiales, pré et postnatales ; actions de prévention médico-sociale, actions médico-sociales préventives à domicile pour les femmes enceintes, requérant une attention particulière, assurées avec leur accord et en liaison avec le médecin traitant ou le service hospitalier concerné. Il s agit notamment de surveiller le bon déroulement de la grossesse, par dépistage précoce des pathologies maternelles et fœtales (cf. art. R du C.S.pub.). en faveur des enfants de moins de six ans (Article L2112-2, 2 ème et 4 ème du Code de la Santé publique)

8 Outre les actions de prévention médico-sociale, menées notamment à l école maternelle, le service doit organiser au moins une demi journée de consultation hebdomadaire pour 200 enfants nés vivants, au cours de l année civile précédente, de parents résidant dans le département (Article R du Code de la Santé publique) 2 - Le service doit organiser un recueil d informations en épidémiologie et en santé publique (Article L2112-2, 5 ème du Code de la Santé publique) recueil des certificats de santé (Article R du Code de la Santé publique) recueil des actes de naissances et des actes de décès des enfants de moins de six ans (Article R du Code de la Santé publique) recueil d informations concernant les activités du service et la situation sanitaire au titre de la protection maternelle et infantile. Ces informations sont transmises au Préfet, en application de l article R du Code général des Collectivités locales. Ces informations regroupent des indicateurs sanitaires, sociaux et démographiques : - nombre d IVG chez les femmes de moins de 18 ans - nombre de grossesses non ou mal suivies - mortalité infantile - nombre d enfants présentant un handicap - nombre de décès d enfants de moins de six ans 3 - Le service doit organiser l impression et la diffusion de documents suivants : (Article L2112-2, 6 ème du Code de la Santé publique) Le certificat prénuptial et la brochure d éducation sanitaire qui l accompagne Le carnet de grossesse Le carnet de santé Les certificats de santé 4 - Le service doit organiser des activités de planification et d éducation familiale (Article L2112-2, 3 ème du Code de la Santé publique) Cette activité est définie au chapitre 1er, du titre 1er, du livre III, de la 2ème partie du Code de la Santé publique (Articles L à L et Articles R à R du Code de la Santé publique). En bref, trois volets d activités : consultations médicales (au moins 16 demi-journées de consultation pour habitants de 15 à 49 ans) conseil conjugal et familial séances d informations individuelles et collectives 5 - Le service PMI doit aussi participer à la prévention des mauvais traitements et à la prise en charge des mineurs maltraités dans les conditions des articles 40, 66 et 72 du Code de la famille et de l aide sociale.

9 c) Modes de fonctionnement et effectif du service de PMI Le service de PMI est un service non personnalisé du département (Article L du Code de la Santé publique). Les activités de PMI peuvent être gérées soit directement, soit par voie de convention avec d autres collectivités publiques, ou des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles sont organisées sur une base territoriale selon les besoins sanitaires et sociaux de la population (Article L du Code de la Santé publique). Il est tenu compte des spécificités socio-démographiques du Département et en particulier de l existence de populations vulnérables et de secteurs défavorisés (Article R du Code de la Santé publique). Le service est placé sous la responsabilité d un médecin titulaire ayant au moins 3 ans d expérience en PMI (Article L2112-1, 2 ème du Code de la Santé publique) et remplissant l une au moins des qualifications prévues à l article R du Code de la santé publique, détaillé ci-après. Il doit disposer au moins : d une sage-femme, à plein temps ou son équivalent, pour enfants nés vivants au cours de l année civile précédente, de parents résidant dans le département, d une puéricultrice à plein temps pour 250 enfants nés vivants au cours de l année civile précédente, de parents résidant dans le département (Article R du Code de la Santé publique) En cas d impossibilité, il peut recourir à des infirmières. 3. Le personnel et les moyens financiers du service santé publique et PMI a. Etat des lieux au 1er janvier 2006 Personnel du service santé publique et PMI en ETP Conseillères conjugales (CPEF) M édecins (CPEF) Assistantes sociales (CPEF) Psychologues* Auxiliaires de Puèriculture Sages-femmes M édecins responsables Secrétaires M édecins secteurs Infirmières Puéricultrices Central: personnel administratif et médico-social Effectif * l équivalent temps plein de psychologue ne correspond pas uniquement à l activité en PMI. Il englobe aussi pour moitié environ l activité pratiquée au service Enfance. Le service Santé Publique et PMI compte 431 professionnels en équivalent temps plein (ETP) soit 500 personnes physiques au 31 décembre Parmi ces 431 professionnels, 43 % sont des infirmières - puéricultrices et 23 % des médecins.

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11 b. Les activités du personnel du service santé publique et PMI Les assistantes sociales de CPEF : ο lien avec les partenaires internes et externes ο évaluation et accompagnement pour l accès aux droits des jeunes et population consultant en CPEF ο information sur la sexualité ο soutien à la parentalité ο accompagnement des victimes de violences ο entretiens prés et post-ivg ο participation aux animations collectives Les auxiliaires de puériculture : ο animation de la salle d attente ο soutien aux mères en lien avec la puéricultrice ο aide à l intégration en structures collectives ο participation aux dépistages avec la puéricultrice Les conseillères conjugales et familiales des CPEF: ο entretiens de conseil conjugal et familial en individuel ou en couple ο accompagnement de la vie affective et sexuelle ο soutien à la parentalité ο entretiens parents et enfants ο prévention et soutien des victimes de violences familiales ο entretiens pré et post-ivg ο participation aux animations collectives Les infirmières / puéricultrices : ο visite à domicile (sorties précoces, sortie néonatologie) ο soutien allaitement maternel ο conseils puériculture ο pesée ο relevé des naissances dans les maternités (passage) ο travail avec les partenaires dans le champ de la petite enfance ο éducation à la santé en lien avec le médecin ο dépistage en lien avec le médecin ο travail collectif, santé publique, santé communautaire ο dépistage et suivi des enfants en situation de maltraitance dans le cadre de la réforme de la protection de l enfant ο enquête médico-sociale avec les travailleurs sociaux ο soutien et accompagnement des familles ο bilan de santé ο suivi des orientations ο statistiques Les sages femmes : ο consultations prénatales (CPEF, MDR) ο suivi médical des grossesses à domicile ο accompagnement des femmes enceintes (à domicile ou la MDR) en lien avec les puéricultrices et les travailleurs sociaux ο préparation à la naissance ο préparation à l allaitement ο consultations et entretiens portant sur la sexualité ο contraception, prévention des IST-SIDA ο éducations à la santé ο statistiques

12 Les psychologues : Dans les MDR, les psychologues interviennent au service de l Enfance et en PMI. En PMI, ils travaillent en interne : ο avec les professionnels : synthèses, études de situation, réunions cliniques, GAT, participations à des actions collectives, à des groupes institutionnels (groupe prévention précoce ), réunions avec les responsables. ο avec les usagers : - entretiens avec les familles et/ou enfants adressés par les autres professionnels de PMI en pré et post-natal - entretiens avec des assistantes maternelles (agrément, renouvellements d agrément et accompagnement dans leur pratique professionnelle) - Participation à des «permanences pesée», aux consultations de nourrissons - Organisation et/ou participation à des groupes de paroles de parents et d assistantes maternelles. En externe : ο participation à des actions collectives, à des synthèses avec le CMP, les CAMPS, les écoles, les crèches, les relais d assistantes maternelles ο interventions sur un thème particulier dans des institutions ou dans les écoles de formation ο accueil des stagiaires psychologues dans le cadre de leur formation. Le rôle du psychologue varie en fonction des UT, selon la demande des équipes, le temps de présence, les réalités du terrain et selon la priorité qu il donne à certains points de leur travail (prévention précoce, péri-natalité ). Les activités des médecins CPEF : ο consultations gynécologiques de contraception et suivi ο dépistage SIDA, dépistage IST et traitement ο consultation pré et post IVG ο consultations prénuptiales, consultations des diagnostics de grossesse ο consultations prénatales ο animations collectives ο encadrement fonctionnel de l équipe ο responsable des dossiers des consultants Les activités des médecins de secteurs : ο consultations de nourrissons ο dépistage ο orientation ο mise en lien avec les médecins spécialistes et traitants ο organisation de la prise en charge des troubles dépistés ο éducation à la santé ο bilan de santé ο participation à la mise en œuvre des mesures de prescriptions et vaccinations ο suivi médical des enfants placés ο entretien avec les parents et l enfant Les activités des médecins responsables : ο encadrement hiérarchique ο organisation des missions sur le territoire ο analyse des besoins de la population en matière de périnatalité ο réflexions et mise en place d actions répondant aux besoins de la population ο réseau avec les structures du secteur ο analyse des besoins sanitaires médico-sociaux ο santé publique et communautaire ο mise en œuvre des mesures en cas de méningite et en cas d épidémie ο participation à la protection de l enfance

13 Les activités des secrétaires : ο prise de rendez-vous ο accueil et orientation du public ο courriers ο gestion des statistiques ο contrôle des factures ο réception des avis de naissances ο transmission, envoi des visites à domicile o organisation des consultations c) Les moyens financiers Le budget du service de PMI et des centres de planification et d éducation familiale publics représente une masse de (crédits votés en 2006). Il convient de préciser qu une part non négligeable de ces dépenses est prise en charge par les Caisses d Assurance Maladie du département du Rhône pour un montant estimé pour 2006 à , inscrit en recette au budget départemental. 4. Orientations nationales et départementales : implication du service PMI a. Les recommandations de la Haute Autorité de la Santé (année 2005) L objectif : améliorer la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) Les moyens : - créer des liens sécurisants avec le réseau de professionnels - accompagner la femme ou le couple dans ses choix et ses décisions concernant sa santé, la grossesse, les modalités d accouchement, la durée du séjour en maternité - donner les connaissances essentielles à l alimentation du nouveau-né et encourager l allaitement maternel - s assurer d un soutien affectif pour la femme pendant la grossesse, à la naissance et au retour à domicile - participer à la promotion de la santé du nouveau-né et du nourrisson en terme d alimentation, de sécurité et de développement psychomoteur et de soins - participer à la prévention des troubles de la relation mère-enfant et à la prévention de la dépression du post-partum - encourager les échanges et le partage d expérience à partir des préoccupations des parents avant et après la naissance b. Le rapport de la cour des comptes sur la périnatalité (année 2005) L objectif : améliorer le suivi de la grossesse Les moyens : - compléter le PMSI et le certificat de santé du 8 e jour et réaliser les enquêtes nationales périnatales de façon régulière, pour disposer d un outil statistique plus satisfaisant - renforcer la prévention, en particulier en direction des femmes en situation sociale défavorisée et en matière de lutte contre la consommation de tabac et d alcool - réaffirmer la place et les missions des services PMI dans la coordination de la politique périnatale sur le plan local.

14 c. La réforme nationale de la protection de l enfance (année 2006) Les objectifs : - renforcer la prévention afin d anticiper des difficultés futures - organiser le signalement, pour détecter plus tôt et signaler plus efficacement les situations en danger - diversifier les modes de prise en charge. Les moyens : - systématiser l entretien du 4 e mois de grossesse et organiser le suivi des femmes enceintes qui rencontrent des difficultés particulières - développer les contacts dès la maternité entre les professionnels de la PMI et les parents, en liaison avec les professionnels de la maternité - proposer à tous les parents une visite à domicile - systématiser la visite à domicile lorsque les services identifient des difficultés particulières pour la mère qui pourrait mettre en jeu la santé ou le développement du nourrisson - réaliser un bilan de santé pour tous les enfants âgés de 3 à 4 ans, notamment à l école pour ceux qui sont scolarisés - développer le partage d informations. d. Le schéma départemental de la protection de l enfance 2006/2010 La loi du 13 août 2004, dans ses articles 49 et 50, prévoit que le Département définit et met en oeuvre la politique d'action sociale, en tenant compte des compétences confiées par la loi à l'état, aux autres collectivités territoriales, ainsi qu'aux organismes de sécurité sociale, et qu il coordonne les actions menées sur son territoire, qui concourent à ces actions. Le schéma départemental de la protection de l enfance participe ainsi au schéma départemental global d'organisation sociale et médico-sociale. Les objectifs : Mieux prévenir Mettre en cohérence la place de la famille et l intérêt de l enfant Les moyens : mettre la prévention au cœur du dispositif de la protection de l enfance articuler les actions de prévention primaire, de protection administrative et de protection judiciaire Les missions de PMI jouent ainsi en complémentarité des missions d Aide sociale à l enfance. e. Le plan national périnatalité Les objectifs : améliorer la sécurité et la qualité des soins tout en développant une offre plus humaine et plus proche moderniser l environnement de la grossesse et de la naissance réduire la mortalité périnatale à un taux de 5,5 et la mortalité maternelle à un taux de 5 pour Les moyens : mobiliser tous les acteurs pour sa mise en œuvre : professionnels de santé, usagers, élus Agir selon les 4 axes : humanité, proximité, sécurité, qualité

15 III. La PMI présente aux moments cles de la vie Evolution des activités PMI et de la couverture de la population 100% 90% N = N = Enfants vus en % Population 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% N = N = % 36% N = % N = % N = N = % 27% 92% 94% Néonatologie Postnatal Précoce % Suivi prénatal Suivi post-natal Consultation nourrissons Bilan de santé 3/4 ans Après 3 mois TOTAL La prévention précoce : intervenir le plus tôt possible a) le suivi prénatal prénatal : période allant de la conception jusqu à la naissance Effectif Nombre et types de contacts Médecins sages femmes puéricultrices visites à domicile contacts MDR Entretiens téléphoniques consultationscpef Effectif Nombre de femmes suivies par les sages-femmes Le suivi médical % de femmes suivies 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 30% 44% avis de grossesse Origine de la demande de suivi par une sage-femme 21% 12% maternité 1% 1% médecin traitant 27% 18% travailleur médicosocial 19% 24% demande de la famille % 1% autres

16 - Le suivi médical Les consultations prénatales sont pratiquées dans les centres de planification par les médecins et les sages-femmes ou en UT par les sages-femmes, en lien avec les maternités et les médecins traitants. Celles-ci ont pour objectif d assurer une surveillance régulière de la grossesse et de la croissance fœtale, par le dépistage précoce des pathologies maternelles et fœtales et leur prise en charge, en relation avec les équipes obstétricales concernées. Lors de la déclaration de grossesse, selon les recommandations du plan périnatalité et de l HAS (Haute autorité de Santé), chaque femme enceinte doit pouvoir bénéficier d un entretien prénatal précoce pratiqué par les médecins ou les sages-femmes (4 ème mois) dont l objectif est de repérer rapidement des facteurs de vulnérabilité. Cet entretien du 4 ème mois doit permettre aux parents d exprimer leurs attentes, leur projet de naissance, leurs questionnements, leurs craintes éventuelles. L objectif de cette action est d écouter, évaluer et proposer un accompagnement à domicile, conseiller et orienter, préparer l accueil de l enfant, repérer et prévenir les difficultés Les sages-femmes assurent également un suivi à domicile auprès de femmes signalées par les maternités ou la médecine libérale pour pathologies stabilisées compatibles avec un maintien à domicile (à différencier des indications d hospitalisation à domicile relatives à des pathologies plus lourdes). - Les actions de prévention médico-sociales Toute déclaration de grossesse reçue par la Caisse d Allocation Familiale doit être transmise sous huitaine au médecin directeur du service départemental de protection maternelle et infantile. Activités des sages-femmes Dès réception de cet avis sur l unité territoriale, une mise à disposition* (MAD) est envoyée à toute femme enceinte. Une visite à domicile (VAD) est proposée pour toute femme requérant une attention particulière en liaison avec le médecin traitant, les services hospitaliers concernés et le service social et enfance du Département. Activités des puéricultrices La puéricultrice propose une VAD* aux futures mères après concertation avec la sage-femme ou le service social, le service enfance du Département ou le service social des maternités. Activités collectives sages-femmes/puéricultrices Des groupes de futures mères ou futurs parents ont été mis en place dans certaines unités territoriales autour de différents thèmes : - promotion de l allaitement maternel, - soutien à la parentalité, - éducation à la santé (alimentation, conduites addictives ). * voir fiches en annexe

17 Activités des psychologues Le psychologue reçoit les femmes et/ou les familles adressées par les autres professionnels pour des difficultés rencontrées pendant la grossesse. Il participe à des groupes de parole pour les futurs parents. Activités particulières Une sage-femme intervient auprès des femmes enceintes incarcérées à la prison Montluc pour une prise en charge médico-sociale. Toutes ces mesures d accompagnement et de soutien pour une grossesse épanouie des femmes enceintes, contribuent à améliorer le suivi prénatal, à diminuer la morbidité materno-fœtale et à favoriser l instauration des premiers liens mère-bébé. Tableau récapitulatif des activités des professionnels en prénatal Champs d'intervention Travail sur le corps, sur le devenir de la mère, lien avec le psychique Organisation familiale et maternelle, les modes de garde Information sur les droits. Evaluation sociale, filiation Etre à l'écoute, accompagner les bouleversements psychiques au cours de la grossesse Entretien individuel ou en couple, Conseil conjugal et familial Professionnel Sage-femme Puéricultrice Assistante Sociale Psychologue Conseillère conjugale et familiale b) le suivi post-natal précoce Le postnatal précoce : période allant de la naissance jusqu au 3 ème mois de l enfant - le suivi médical Les consultations de nourrissons sont mises en place dans chaque Maison du Rhône. L examen médical et les vaccinations sont pratiquées par le médecin. Au cours de ces consultations, la puéricultrice assure des entretiens concernant les questions de puériculture et d éducation à la santé. A noter que ces consultations profitent à 24 % des enfants du Rhône. - Les actions de prévention médico-sociale Effectif Evolution du nombre d'enfants vus dans le cadre du suivi postnatal précoce

18 Suivi des enfants : nombre et type de contacts Type de services rendus par les puéricultrices Nombre de contacts Enfants suivies en néonatologie Post-natal précoce Entretien téléphonique Contacts MDR VAD 100% 80% 60% 40% 20% 0% 45% 43% 12% Action périnatalité Conseil et suivi de la santé Soutien psycho-social Soutien psychosocial : accompagnement psychologique et suivi médico-social Conseil et suivi de la santé : conseils en puériculture, santé maternelle Actions périnatalité : information sur l allaitement, informations modes de garde, orientations, Plusieurs sources d information permettent aux puéricultrices de connaître les naissances de leur secteur : - Les mairies : les officiers d état civil doivent adresser un extrait d acte de naissance dans les 48 heures de la déclaration de naissance au médecin directeur du service départemental de PMI. - Les maternités : elles doivent établir et adresser le certificat de santé du 8 e jour au médecin directeur départemental de PMI. - Les professionnelles de la PMI : recueil des naissances dans les maternités. Activités des puéricultrices Dès réception des avis de naissance sur l unité territoriale, une mise à disposition est envoyée aux parents. Une visite à domicile * (VAD) est proposée à toutes les familles requérant une attention particulière en lien avec les maternités, les services de néonatologie et la médecine libérale. Après évaluation de la situation, la puéricultrice peut interpeller l auxiliaire de puériculture afin de soutenir les mères dans les soins quotidiens donnés au bébé. Activités des sages-femmes Les sages-femmes peuvent intervenir auprès des mères dans la période du post partum. Activités collectives des puéricultrices/sages-femmes - permanences pesées, - soutien à l allaitement maternel, - massage des bébés, - soutien à la parentalité. Lors de ces activités, les préoccupations de la mère et du père concernant la santé de leur bébé sont abordées : alimentation, sommeil, pleurs, coliques du nourrisson, développement psychomoteur * voir fiches en annexe

19 La mère peut interpeller la sage-femme concernant les suites de son accouchement. Activités des psychologues Le psychologue reçoit les femmes et/ou les familles adressées par les autres professionnels pour les questions liées au lien mère/enfant précoce, les soucis liés à l arrivée d un enfant dans une famille, etc Le psychologue peut participer aux permanences pesée, aux consultations de nourrissons, et être présent à des groupes de paroles de parents autour de la naissance Activités spécifiques Sept puéricultrices assurent les missions PMI dans les services de néonatologie et à l unité mère-bébé du Vinatier en lien avec les professionnels de secteur pour une meilleure prise en charge des enfants dès leurs sorties. Ainsi en 2005, sur enfants signalés en néonatologie enfants ont été vus par un membre de l équipe PMI ; les ¾ des enfants vus sont nés prématurés. Deux puéricultrices, une auxiliaire de puériculture et un médecin interviennent à la prison Montluc auprès des enfants (de la naissance à 18 mois) dont les mères sont incarcérées. Leurs missions étant de s assurer de l état de santé, du bon développement psychomoteur de l enfant et de l instauration du lien mère-bébé. Tableau récapitulatif des activités des professionnels en postnatal précoce Champs d'intervention Santé de la mère (VAD en postnatal précoce), allaitement, contraception Liens parents/enfants, VAD, surveillance de la croissance, allaitement, évaluation des capacités de la mère, aides mode d accueil Bouleversement psychique de la mère, du père ou d un enfant de la fratrie par rapport à la naissance du nouveau bébé Soins quotidiens du bébé, aide par rapport à la fratrie, accompagnement aux structures, disponibilité, écoute Difficultés sociales, travail sur le fait «symbolique», transformations sociales dans leurs ensembles Difficultés et sexualité dans le couple, liens entre les différentes personnes de la famille Suivi médical des nourrissons et de la mère (dépistage, orientation, conseils, etc ) Professionnel sage-femme puéricultrice psychologue auxiliaire de puériculture Assistante sociale conseillère conjugale et familiale médecin Evolution de l'origine du contact avec la PMI pour le suivi des enfants aprés 3 mois 100% 90% 80% 38% 33% 27% 70% 60% 50% 28% 31% 35% 40% 30% 20% 34% 36% 38% 10% 0% Demande des parents Demande d'un tiers A l'initiative de l'équipe PMI Le suivi des enfants après trois mois est de plus en plus initié par la demande d'un tiers, qui peut être interne au Conseil Général : assistante sociale, service de protection de l'enfance, ou externe : centre médicopsychologique, structure d'accueil de la petite enfance, ceci traduit un meilleur travail en réseau. Les motifs de ce suivi ont pour 54% un caractère psycho-social, et 25 % médical.

20 c) les enfants en situation de handicap Le rôle de la PMI Le service de protection maternelle et infantile participe à des actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que de conseil aux familles pour la prise en charge de ces handicaps. Les sages-femmes assurent un accompagnement médico-social en prénatal lors d annonce d une anomalie ou handicap du futur bébé (diagnostic anténatal). Les puéricultrices en lien avec les auxiliaires de puériculture assurent un accompagnement médico-social lors de l annonce d une anomalie ou handicap de l enfant dès sa naissance. Les médecins assurent les consultations médicales de ces enfants. Les psychologues sont sollicités pour la réflexion des professionnels autour des situations et/ou l accompagnement des parents dans l annonce du handicap ou les suites de l annonce. L ensemble de ces professionnels travaillent en lien avec les familles assurant les relais avec les maternités, service de néonatologie, médecine libérale et les différents partenaires spécialistes du handicap (orientation notamment vers les CAMPS). Les CAMPS Les centres d action médico-sociale précoce (CAMPS) sont des centres d accueil et de prise en charge d enfants de 0-6 ans présentant des handicaps de toutes catégories. Leurs missions : - activité de dépistage et de diagnostic précoces - prévention ou réduction de l aggravation du handicap - soins et rééducation en ambulatoire - aide à l intégration - orientation - accompagnement des familles, soutien et aide à l adaptation sociale et éducative Ils sont financés à hauteur de 20 % par le Département du Rhône et 80 % par l assurance maladie. d) Les perspectives en matières d actions périnatales Évaluer les besoins des consultations périnatales effectuées par les sages-femmes au sein du département afin d atténuer les inégalités territoriales et proposer des solutions pour y remédier Maintenir voire renforcer la place du service PMI au sein du réseau Aurore : - Assurer la continuité de la prise en charge des mères et des bébés de la maternité au domicile et travailler ensemble les modalités d intervention - Avoir des formations communes inter-institutionnelles et inter-professionnelles (maternité, néonatologie, ville - PMI) - Avoir connaissance de l évolution des pratiques obstétricales, néonatologiques et de PMI pour assurer une prise en charge de qualité (stages dans les services hospitaliers et de PMI) - Créer une instance de réflexion pluridisciplinaire pour une évaluation et une prise en charge des situations de vulnérabilité dans le champs médico-psycho-social.

21 2. Les actions à l école maternelle : tout mettre en œuvre pour bien démarrer a) Les bilans de santé En France, 99% des enfants sont scolarisés à l âge de 3 ans. L école maternelle est donc un espace privilégié, tant pour observer les problèmes de santé de l enfant et effectuer des dépistages les plus précoces possibles, que pour proposer des actions de promotion de la santé. Les bilans de santé sont l occasion de recueillir des éléments concernant l état vaccinal de chaque enfant. 759 écoles maternelles visitées enfants vus en bilan de santé soit 94 % des enfants inscrit à l école maternelle et nés en 2001 (contre 40 % moyenne nationale) Effectif Bilan de santé à l'école maternelle - Activités réalisées ERTL4 : 63% 0 Dépistage visuel Dépistage auditif Evaluation simple + ERTL4 Entretien parents Examen clinique * ERTL4 = épreuve de repérage des troubles du langage chez les enfants de 4 ans 94 % des enfants scolarisés dans le Rhône, âgés de 3-4 ans, bénéficient d'un dépistage des troubles de la vue, de l'audition, du langage, des retards psychomoteurs... Soit un total de enfants. 14 % des enfants présentent un trouble de la vue, et 12 % des troubles du langage. Entants orientés après dépistage d'un trouble sensoriel Effectif n =2947 n =988 n = % 5% 12% n =756 Enfants dépistés et orientés Dépistage visuel Depistage auditif troubles du langage troubles du comportement 4% La précocité des examens en bilan de santé permet une prise en charge qui réduit le handicap ultérieur et ses retentissements sur le plan personnel et scolaire. En 2005, une formation a été dispensée à l'ensemble du personnel pour harmoniser les pratiques et les rendre plus efficaces. Le service s'est doté d'outils de dépistage adaptés, en concertation avec les services hospitaliers référents.

22 Au cours de ces bilans de santé, une attention particulière est portée sur la prise de poids excessive et la prévention de l'obésité dans le cadre du PNNS (Programme National Nutrition - Santé). Les bilans de santé sont aussi l occasion de recueillir des éléments concernant l état vaccinal de chaque enfant. Les couvertures vaccinales sont en hausse dans le Rhône comme en France. A l intérieur du département, elles diffèrent selon les territoires. Les plus élevées s observent plutôt en zone urbaine. Couvertures 2005 vaccinales BCG 98% Rougeole 96% Haemophilius 98% Hépatite B 29% b) Les actions collectives A l école maternelle, les actions collectives concernent différents publics : les enfants : en lien avec les enseignants, les professionnels de PMI peuvent intervenir sur la prévention des caries dentaires, l hygiène corporelle, l équilibre alimentaire L équipe est parfois amenée à préparer l intégration d un enfant malade ou en situation de handicap auprès de la classe. les enseignants : le service peut être sollicité pour présenter et expliquer les dispositifs de protection de l enfance (en lien avec le service de l enfance), les pathologies courantes des jeunes enfants, les rythmes biologiques les parents : le service peut être sollicité pour animer des réunions sur le développement de l enfant, l équilibre alimentaire, les rythmes de vie, le sommeil Les équipes de PMI participent souvent aux réunions avant la première rentrée scolaire pour prodiguer des conseils afin d aider les petits à vivre celle-ci dans les meilleures conditions. c) Les enfants en situation de handicap Dans le cadre du Projet d Aide Individuelle (P.A.I.), le service a aussi pour mission l'intégration, dans les écoles, des enfants porteurs de handicaps ou atteints de maladies chroniques (1 158 enfants en 2005). 755 PAI ont été signés en 2005 et 403 contrats d intégration. Dans le champ du handicap, une charte et un guide de bonnes pratiques ont été élaborés par les professionnels pour les aider à une meilleure prise en charge de l'enfant porteur de handicap et de sa famille. d) Les actions relatives à la maltraitance Outre le travail en relation avec les enseignants, le service de PMI est le représentant naturel du Conseil Général au sein de l école maternelle. En lien avec toutes les écoles, grâce à l organisation des bilans de santé, il est l interlocuteur privilégié des enseignants de maternelle quand un problème de maltraitance est suspecté ou découvert. Il aide, par son conseil technique, les enseignants dans leur analyse de la situation qu il complète grâce à ses compétences et fait un lien avec les services du département en charge de cette problématique. e) Perspectives Généralisation du bilan de santé, Préoccupation constante de la qualité des dépistages effectués grâce à une formation continue de l ensemble des personnels Présence régulière et disponibilité des équipes de PMI au sein des écoles pour permettre d accroître la prévention, les dépistages et la précocité de la prise en charge. Ces actions sont en phase avec les politiques départementales en matière de handicap et de protection de l enfance.