Les essais cliniques ont permis de déterminer qu un changement de courbure de base de 0.10 mm fait varier le dégagement de 30 à 35 m.

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1 1 Introduction Cette lentille mini-sclérale est conçue pour voûter les cornées normales de type prolate, les cornées astigmates, les cornées greffées (prolate) et les cornées légèrement irrégulières, telles qu avec kératocônes débutants ou frustres. Le design central et périphérique n est pas conçu pour être adapté sur des cornées hautement irrégulières telle une ectasie. Pour de telles cornées, l utilisation de la série OneFit Cone est recommandée. Certains patients ayant subi une chirurgie réfractive peuvent être adaptés avec la OneFit, mais un meilleur ajustement peut être obtenu avec une lentille cornéenne à géométrie inversée, de type RSS. Même si le principe de base de la lentille est de voûter la topographie de la cornée avec une sagittale optimale, la lentille est identifiée par sa courbure de base (en mm) pour en faciliter l ajustement et le rendre plus convivial. 1.1 Dynamique cornéenne La OneFit n est pas supportée par la cornée, mais plutôt par la couche de larmes sous la lentille ainsi que par la conjonctive. C est pourquoi on recherche un dégagement de 100 à 150 m sur l apex cornéen, près de l axe visuel, ou bien sur la zone où la cornée est la plus cambrée (par exemple, la jonction entre la cornée et un greffon). Les essais cliniques ont permis de déterminer qu un changement de courbure de base de 0.10 mm fait varier le dégagement de 30 à 35 m. Par exemple : si la courbure de base est cambrée de 0.10 mm, le dégagement apical va augmenter de 30 à 35 m. Inversement, si la courbure de base est aplatie de 0.10 mm, le dégagement apical sera réduit de 30 à 35 m. 2 Ajustement Il est recommandé d attendre de 15 à 30 minutes après l insertion avant d évaluer la lentille afin de lui permettre de s équilibrer avec la sclère. Il faut s attendre à ce que le dégagement apical diminue généralement de 30 m (settling) durant une journée de port. Bref, lors de l évaluation initiale, le dégagement apical doit être légèrement plus élevé que celui observé lors du suivi. Veuillez vous référer à l arbre décisionnel en dernière page pour une approche conviviale à l ajustement de la lentille optimale.

2 3 Sélection des paramètres 3.1. Sélection du diamètre Le diamètre horizontal visible de l iris (HVID) est le facteur déterminant dans la sélection du diamètre final de la lentille. Le diamètre standard de 14.3 mm peut adapter la majorité des cornées. Il est recommandé d utiliser un plus petit diamètre sur les petites cornées (moins de 11.5 mm) et d utiliser un plus grand diamètre sur les grandes cornées (plus de 12.1 mm) ou si la lentille ne dégage pas le limbe (voir tableau 1). Tableau 1 Diamètre horizontal visible de l iris Moins de 11.5 mm De 11.5 mm à 12.1 mm Plus de 12.1 mm Diamètre de la lentille 13.8 mm 14.3 mm 14.6 mm Diamètre optimal Dépasse l iris d au moins 1 mm dans chaque méridien. Diamètre trop petit Ne dépasse pas l iris d au moins 1 mm dans chaque méridien. Requiert un diamètre supérieur. (Diamètre sur mesure disponible sur consultation).

3 3.2. Sélection de la courbure de base initiale : Choisir une courbure de base 0.2mm plus cambrée que le K le plus plat Évaluation de la lentille Il est recommandé d évaluer l ajustement de la lentille de l intérieur vers l extérieur (du centre vers la périphérie). a) Évaluer le dégagement sur le point le plus cambré de la cornée (coupe cornéenne au biomicroscope) b) la lentille ne doit pas s appuyer sur la cornée, surtout pas près du limbe. c) Le diamètre de la lentille devrait dépasser la cornée d au moins 1 mm dans chaque méridien d) Évaluez le profil de la périphérie e) Faire un «push-in test», en poussant la lentille vers le haut à l aide de la paupière inférieure. La lentille devrait peu ou pas résister. f) Faire une sur-réfration subjective sphérique 3.4 Évaluation du dégagement apical (point le plus cambré de la cornée) Remplir la lentille de saline non préservée et instiller une goutte de fluorescéine avant l insertion. *évaluez le dégagement apical en premier lieu. Ignorer la périphérie à cette étape de l ajustement* Le dégagement apical recherché est de 100 m à 150 m. Puisque la lentille a une épaisseur de 280 m (.28 mm), on recherche au point le plus cambré de la cornée une couche de larmes équivalente à la moitié de l épaisseur de la lentille. On peut aussi rechercher une couche de larmes équivalente au ¼ à 1/5 de l épaisseur de la cornée. Évaluez la relation entre la cornée et la lentille au biomicroscope en utilisant la lumière blanche et une coupe cornéenne, à un angle de 30 tout au plus. Il n est pas recommandé d utiliser un filtre bleu, car il peut faire en sorte qu on observe la fluorescéine à la surface de la lentille plutôt que celle entre la lentille et la cornée. Un OCT du segment antérieur donne une évaluation plus précise de la couche de larmes sur toute la cornée ainsi qu au limbe.

4 Dégagement apical optimal de 130 m (de l épaisseur de la lentille ou de l épaisseur de la cornée) mesuré au biomicroscope en coupe cornéenne à un angle de 20 à 30. Un OCT du segment antérieur permet une évaluation plus précise de l épaisseur de la couche de larmes. Si le dégagement apical est inférieur à 100 m (environ 1/3 de l épaisseur de la lentille), il faut sélectionner une courbure de base plus cambrée. Cambrer la courbure de base de 0.10 mm augmente le dégagement apical de 30 à 35 m. Si le dégagement apical est de plus de 150 m (soit plus de ½ de l épaisseur de la lentille), il faut sélectionner une courbure de base plus plate. Aplatir la courbure de base de.10 mm diminue le dégagement apical de 30 à 35 m. Dégagement apical excessif (380 m). La courbure de base doit être aplatie. Le dégagement idéal est de 150 m, donc le dégagement doit être réduit de 230 m ( =230). Puisque chaque changement de.10mm sur la courbure de base génère un changement de 35 m au dégagement, la courbure de base doit être aplatie de.70mm dans ce cas. Évaluez la répartition de la fluorescéine sous la lentille du limbe au limbe (horizontal). Il ne devrait pas avoir de contact avec la cornée. N oubliez pas : si le dégagement est moins de 25 m, la fluorescéine ne peut être perçue. Si le dégagement central semble être optimal et qu il y a un contact au limbe, il faut augmenter le dégagement en cambrant la courbure de base de 0.1 à 0.2 mm. Si ensuite le dégagement limbal est encore insuffisant, il faut commander un diamètre plus grand en plus de la courbure de base plus cambrée.

5 3.5 Déterminez le profil de la périphérie Après avoir sélectionné la courbure de base qui procure un dégagement optimal (de 100 à 150 m), évaluez la périphérie de la lentille («edge lift»). Recherchez un alignement avec la sclère, il faut éviter un soulèvement au bord ou un étranglement périphérique (compression des vaisseaux sanguins). Ceci est un exemple d un alignement scléral optimal, sans soulèvement ou étranglement périphérique («blanching»). Un OCT d un profil optimal de l appui de la périphérie de la lentille sur la conjonctive. Un OCT d un soulèvement au bord, qui cause de l inconfort. Un OCT d un bord trop cambré, qui cause une compression de la conjonctive et potentiellement un étranglement périphérique et une compression des vaisseaux sanguins. Afin de résoudre un problème au niveau de la périphérie, il faut d abord modifier la courbure de base et ensuite modifier le profil de la périphérie si le problème persiste.

6 Symptômes/solutions à un soulèvement du bord Un soulèvement du bord présente de l inconfort, un bris de larme au bord de la lentille, la formation de bulles au bord de la lentille au clignement et finalement un mouvement excessif au «push-in test» (voir plus bas). Afin de remédier à la situation, il faut d abord essayer une courbure de base.10mm plus cambrée et ré-évaluer le dégagement apical, en s assurant qu il ne dépasse pas 150 m. Si le problème persiste, commandez une lentille avec un dégagement périphérique (Edge lift) cambré grade 1 (Steep 1) ou cambré grade 2 (Steep 2) selon l importance du soulèvement périphérique. Si le bris de larmes se produit seulement au bord de la lentille, commandez un dégagement périphérique cambré grade 1 (Steep 1). Si le bris de larmes s étend sous la lentille (1mm et plus à partir du bord), commandez un dégagement périphérique cambré grade 2 (Steep 2). Symptômes/solutions à étranglement périphérique Un étranglement périphérique peut engendrer une compression des vaisseaux sanguins, un blanchiment de la conjonctive et une forte résistance ou aucun mouvement lors du «push in test». Une périphérie trop cambrée sera confortable dès l insertion mais va présenter des symptômes d une lentille trop serrée (syndrome de la lentille serrée) après quelques heures de port (voir 6.10). Afin de remédier à la situation, il faut d abord essayer une courbure de base.10mm plus plate et réévaluer le dégagement apical, en s assurant qu il est supérieur à 100 m. Si le problème persiste, commandez une lentille avec un dégagement périphérique plat grade 1 (Flat 1). 3.6 Effectuez un «push in test» pour évaluer la résistance Le «push in test», qui se fait en exerçant une légère pression sur la conjonctive et en poussant ensuite la lentille vers le haut, a pour but d évaluer l ajustement général de la lentille. La lentille devrait résister légèrement ou ne pas résister et bouger de 0.5 mm à 1.0 mm lorsque la lentille est poussée vers le haut (et non lors du clignement).

7 Si la lentille bouge trop et/ou le dégagement périphérique est trop important (des bulles vont entrer sous la lentille lors du «push in test») et/ou le patient est inconfortable = il faut cambrer la courbure de base et réévaluer la relation cornée/lentille. Si le problème persiste, il faut commander une périphérie plus cambrée. Si la lentille ne bouge pas, il faut aplatir la courbure de base et réévaluer la relation cornée/lentille. Si le problème persiste, il faut commander une périphérie plus plate. Exercez une légère pression sur la conjonctive et poussez ensuite la lentille vers le haut. La lentille devrait peu ou pas résister et bouger de 0.5 mm à 1.0 mm. Push-In Test 3.7 Confort VS sensation Cette lentille a été conçue pour être aussi confortable (suite à la période d adaptation) qu une lentille souple. Lors de l essai initial, il faut prévoir une sensation de la présence de la lentille, surtout chez les nouveaux porteurs et/ou les porteurs de lentilles souples. Toutefois, un inconfort marqué ou sévère est une indication d un mauvais ajustement. La cause principale d inconfort est une lentille trop plate dont les bords se soulèvent. Si après 30 minutes de port le patient n est pas confortable, il faut réévaluer la relation courbure de base/cornée et la périphérie. Dans la majorité des cas, la sélection d une courbure de base plus cambrée règle le problème. 4 Sur-réfraction Comme pour tous les types de lentilles de spécialité, la sur-réfraction doit être faite lorsque le patient aura porté la lentille d essai durant au moins 30 minutes afin de commander la puissance adéquate. Il est recommandé de commencer par une rétinoscopie, suivie d une sur-réfraction sphéro-cylindrique monoculaire et binoculaire.

8 Le design de la lentille permet de masquer jusqu à 3.50D de cylindre cornéen. Toutefois, selon le profil cornéen, il est possible que la couche de fluide sous la lentille ne parvienne pas à compenser tout le cylindre. La OneFit n est pas disponible en version torique en ce moment. Si toutefois le cylindre résiduel est généré par la flexion de la lentille (qui sera mise en évidence par la prise de kératométrie ou topographie avec la lentille en place; k > 0.75D), il peut être compensé en augmentant l épaisseur centrale de la lentille de 0.05 mm (de 0.28 mm à 0.33 mm). L astigmatisme réfractif résiduel se produit généralement quand : 1. L astigmatisme cornéen est de plus de 3.50D. 2. L astigmatisme lenticulaire surgit une fois l astigmatisme cornéen compensé par la lentille. 3. Le dégagement est insuffisant (augmenter le dégagement de 30 à 60 m, sans dépasser 150 m). 4. La couche de larmes sous la lentille est irrégulière (surtout dans les cas d ectasie prononcée ou de cornée fortement déformée). 5. La lentille présente de la flexion, qui sera mise en évidence par la prise de kératométries avec la lentille en place. Si ceci se produit : 1. Ré-évaluez les données de base (kératométries, topographies) pour confirmer d avoir sélectionné la lentille d essai appropriée. 2. Cambrer la courbure de base (si le dégagement observé le permet). 3. S il y a flexion de la lentille, augmentez l épaisseur centrale de la lentille de 0.05 mm (de 0.28 mm à 0.33 mm). 4. Dans le cas d une cornée trop irrégulière, considérez la OneFit Cône. 5. Si aucune des solutions mentionnées plus haut ne fonctionne, l astigmatisme résiduel devra être corrigé en lunette. Cette solution est aussi appropriée pour les patients presbytes qui doivent porter des lunettes pour la lecture ou le travail à l ordinateur. 5 Manipulation Insertion et retrait : Comme avec toutes les autres lentilles cornéo-sclérales et mini sclérales, la OneFit doit être remplie de solution avant l insertion. Il est important d insérer une ou deux gouttes de larmes artificielles isotoniques (de type Blink) et ensuite de remplir la lentille de solution saline non préservée pour éviter les bulles d insertion.

9 Le patient doit se pencher vers l avant, afin d être parallèle à la surface de travail, pour insérer la lentille. Il est préférable d utiliser 2 doigts (le majeur et l index) ou un petit élastique orthodontique (inclus dans la trousse d essai) pour maintenir la lentille en équilibre afin de ne pas renverser le liquide lors de l insertion. La lentille ne doit pas être poussée sur le globe oculaire. Les bulles sont habituellement des bulles d insertion. La lentille doit être retirée et réinsérée. Une ventouse DMV peut être utilisée pour retirer la lentille. Il est recommandé que le patient ait en sa possession quelques ventouses et étuis afin d en avoir sous la main pour retirer et entreposer la lentille peu importe où il se trouve. Avant de retirer la lentille, le patient doit instiller des gouttes lubrifiantes dans chaque œil et faire bouger la lentille en la poussant légèrement au bord inférieur avec le bord libre de la paupière inférieure («push in test»). Ceci permet aux larmes de circuler sous la lentille. Le patient peut aussi exercer une légère pression avec la paupière inférieure sur la sclère au bord de la lentille pour la faire décoller la lentille et permettre aux larmes de circuler. La ventouse doit être appliquée sur le bord inférieur de la lentille et être inclinée vers le haut afin de décoller la lentille par son bord inférieur. Entretien : Les lentilles peuvent être nettoyées et entreposées avec les solutions Boston Advance ou Simplus. Il est important de frotter les lentilles avec un nettoyeur tous les jours afin de déloger les dépôts de surface qui peuvent s accumuler sur les lentilles. Le système Clear Care peut aussi être utilisé sécuritairement avec les lentilles cornéo-sclérales et n affecte pas le traitement au plasma. Puisque la solution de trempage Advance et la solution Simplus sont trop visqueuses, nous recommandons de rincer les lentilles avec la solution saline avant l insertion. L insertion doit se faire avec des gouttes isotoniques (de type Blink) et de la solution saline non préservée et des afin de maintenir l intégrité cornéenne durant le port des lentilles. Une solution hypotonique pourrait engendrer de l oedème cornéen. Des doses uniques de saline non préservée (par exemple Refresh Plus Unidose et Systane Unidose) sont disponibles en pharmacie.

10 6 Résolution de problèmes : 6.1. Les yeux sont rouges et douloureux après quelques heures de port Ceci est ce qu on appelle le syndrome de la lentille serrée. La périphérie de la lentille crée un étranglement et scelle la lentille au niveau de la périphérie. Pour y remédier, il faut commander une courbure de base plus plate et/ou une périphérie plus plate (en gardant un dégagement minimal de 100 m après quelques heures de port) Accumulation de débris (mucus) sous la lentille L échange lacrymal sous la lentille est restreint. Pour favoriser l échange lacrymal, il faut commander une périphérie plus plate. 6.3 Bulles toujours présentes lors de l insertion La lentille n est pas assez remplie de saline lors de l insertion et/ou trop de solution a été renversée lors de la manipulation. Il faut réviser la manipulation avec le patient. Ajouter 1 goutte de solution de trempage à la saline non préservée lors de l insertion peut aider à prévenir la formation de bulles. Une autre cause possible est une courbure de base trop cambrée. Il faut réévaluer la lentille et faire l essai d une lentille plus plate au besoin. 6.4 La vision n est pas bonne avec la lentille en place Vérifiez s il n y a pas de bulle présente sous la lentille. Faites une sur-réfraction sphérocylindrique pour vérifier si il y a un astigmatisme résiduel (voir section 4.0) 6.5 La lentille est difficile à enlever et est scellée en place Ceci est un signe d une périphérie de la lentille trop cambrée ou d une courbure de base beaucoup trop cambrée. Révisez l ajustement de la lentille. Si l ajustement est adéquat, demandez au patient de regarder vers le haut et exercez une légère pression sur la conjonctive au bord de la lentille. Ceci fait décoller le bord la lentille et facilite le retrait de la lentille. Ce phénomène peut aussi se produire chez les patients ayant les yeux secs après une journée de port. Demandez au patient d instiller des gouttes avant de retirer les lentilles.

11 Lentilles diagnostiques : Courbure de base : 6.90mm, 7.10mm à 8.10mm (par.10mm), 8.30, 8.50 (14 lentilles) Diamètre : 14.3mm Puissance : varie selon la courbure de base ( plano à -6.00D) Périphérie (Edge lift) : standard Épaisseur centrale : 0.28mm Note : les lentilles diagnostiques sont marquées au laser avec les lettres V14 suivies de la valeur de la courbure de base. Par exemple, une lentille avec une courbure de base de 7.80mm sera marquée ainsi : V Paramètres disponibles : Courbure de base : 6.90mm à 8.50 mm (par.10mm) Diamètre : 13.8mm 14.3mm (standard) 14.6mm Puissance : toutes Périphéries (edge lift) : Standard, Cambré 1, Cambré 2 et Plat 1 Commande : Lorsque vous commandez une lentille OneFit, spécifiez la courbure de base, puissance, diamètre, périphérie et épaisseur centrale si elle n est pas standard. Crédits photos : Dr. Langis Michaud o.d. M.SC. FAAO (dipl). Credits for Photos: Dr. Langis Michaud o.d. M.SC. FAAO (dipl). Clinical research project Blanchard- Université de Montréal.