ETUDE SUR LE FINANCEMENT DES FAUTEUILS ROULANTS

Transcription

1 ETUDE SUR LE FINANCEMENT DES FAUTEUILS ROULANTS Mars septembre 2008 ANNIE BORNUAT MARIE-PAULE CHOUANIERE CHANTAL LOGEART Représentantes des associations APF et AFM en CDA à la MDPH de l Hérault

2 Nous remercions l ensemble des personnes qui ont contribué à la réalisation et au succès de cette étude, et particulièrement la Maison Départementale des Personnes Handicapées de l Hérault.

3 Sommaire Introduction Page 1 Feuillet 1 : étude du financement des fauteuils roulants manuels et électriques Page 3 Feuillet 2 : étude du financement des fauteuils roulants manuels et électriques Page 4 Feuillet 3 : étude du financement des fauteuils roulants électriques Page 6 Feuillet 4 : étude du financement des fauteuils roulants manuels Page 9 Conclusion Page 11

4 En 2008, l Association des Paralysés de France a exprimé le souhait d observer le taux de couverture de la prestation de compensation sur les aides techniques dans l Hérault. Cette démarche répondait aux dysfonctionnements et difficultés mis en évidence par les représentants associatifs APF et AFM qui siègent aux commissions auprès de la Maison départementale des personnes handicapées de l Hérault. La présente étude se fonde sur l examen de 50 dossiers de demande de en cours. L accès à ces données a été rendu possible par la signature d une convention d étude entre la Maison départementale des personnes handicapées de l Hérault et l APF. 1

5 Ce travail rejoint les observations que Marie-Paule, Annie et Chantal relèvent à chaque commission. Elles y représentent les associations de personnes handicapées, APF et AFM. Marie-Paule relève à l occasion de la CDAPH du 19 juillet 2007 : Une personne paraplégique est reçue suite à la réponse du plan de compensation concernant son fauteuil manuel (2000 euros) dont la est égale à zéro. Elle évoque le besoin impératif d un fauteuil ultra léger, d autant plus nécessaire maintenant qu elle est la maman d un jeune enfant, et particulièrement pour charger le fauteuil dans la voiture 1 qu elle conduit pour se rendre à son travail. Son poste de fonctionnaire et sa situation de mère célibataire rendent difficiles le financement du dépassement de ce fauteuil (près de 1500 euros). Les règles d attribution du fonds de compensation (qui prend en compte les revenus) ne lui permettent pas d avoir accès à un financement complémentaire. Elle a clairement exprimé combien il était choquant que ne soit prévue aucune prise en charge pour un fauteuil roulant représentant l aide technique la plus vitale pour une personne privée de ses jambes. Les représentants d associations étaient unanimement d accord pour déplorer cette réglementation. A l occasion d autres CDA, on a pu observer que le remboursement des scooters était étrangement mieux prévu que celui des fauteuils. Par exemple, à la CDAPH du 9 novembre 2007 : Coût du projet comprenant un scooter Prise en charge proposée Reste à charge Personne Personne 47 * * Personne *chiffres à vérifier car pris sous la dictée Coût du projet avec fauteuil électrique Prise en charge proposée Reste à charge Personne Personne En fait, il semblerait qu il y ait eu une erreur dans le mode de calcul de la pour les fauteuils car il serait surprenant que les commissions définissant ces taux de prise en charge aient eu le projet de favoriser les promenades à l extérieur pour des personnes moyennement handicapées motrices (qui peuvent utiliser un scooter pour leurs déplacements à l extérieur) et de pénaliser les personnes incapables de se déplacer autrement qu en fauteuil (manuel ou électrique) au quotidien. Le fauteuil roulant est un symbole, il représente le prolongement même de la personne qu il concerne. Il doit être pris en charge à 100 % dans tous les cas, c est l élément majeur et fondamental de la compensation du handicap d une personne vivant avec une déficience motrice. Il est précieux d y adjoindre d autres aides techniques qui facilitent la vie quotidienne. Toutes les adaptations nécessaires à un positionnement correct de la personne dans le fauteuil devraient aussi être financées à 10 dans le même état d esprit. Cette prise en charge systématique est fondamentale : une personne bien installée sur un fauteuil développera moins de problèmes, autant physiques que psychologiques. 1 Plusieurs fois par jour, c est pourquoi elle a du anticiper l achat en attendant le remboursement 2

6 Feuillet 1 : ÉTUDE DU FINANCEMENT DES FAUTEUILS ROULANTS MANUELS ET ÉLECTRIQUES Légende : non pris en charge par la CPAM non pris en charge par la références DOSSIER Références descriptif FACTURE BASE LPPR CPAM Reste à charge En En %* OBSERVATIONS fauteuil douche 260, ,00 160,00 61,5% siège rabattable télescopique fauteuil roulant électrique 15462, , , , ,00 32,9% VHP (scooter) à propulsion électrique code dossier A fauteuil roulant électrique 3938, , , dossier A détail accessoire 4655, , , ,98 dossier hors LPPR CPAM dossier A détail accessoire 833,65 833,65 833, dossier A coussin anti-escarre 531,00 185,99 185,99 345,01 15,5% dossier A autres aides 42, ,95 total dossier A pour cette personne Total du reste à charge : 1551, chaise percée 1119,00 102,00 102, ,00 69,6% fauteuil roulant en titane 2900, ,00 558, ,00 Total du reste à charge : 2798 * % des frais restés à la charge de la personne par rapport au total des dépenses engagées pour l achat du matériel Ce qu il faut retenir L étude du dossier A montre qu il existe plusieurs cas de financement des aides techniques et qu il reste à charge des personnes handicapées des sommes relativement élevées : Cas n 1 : la CPAM rembourse la totalité des frais d achat du fauteuil roulant électrique sans que la ne soit mobilisée et sans reste à charge pour la personne handicapée. Cas n 2 : la couvre partiellement les frais d achat d accessoire et la CPAM ne rembourse rien ; reste à charge pour la personne handicapée Cas n 3 : la CPAM rembourse intégralement les frais d achat d accessoire sans mobilisation de la ni reste à charge pour la personne. Cas n 4 : la CPAM rembourse en partie les frais d achat d un coussin anti-escarre sans que la ne soit mobilisée ; reste à charge pour la personne handicapée 345 Cas n 5 : les frais relatifs aux autres aides ne sont couverts ni par la CPAM ni par la ; reste à charge pour la personne handicapée 42 Les modalités de remboursement des frais d aide technique sont très variées et complexes et restent difficilement compréhensibles pour les bénéficiaires, d autant plus que les restes à charge sont importants. 3

7 Feuillet 2 : ÉTUDE DU FINANCEMENT DES FAUTEUILS ROULANTS MANUELS ET ÉLECTRIQUES Légende : non pris en charge par la CPAM non pris en charge par la DOSSIERS Références descriptif références FACTURE BASE LPPR CPAM Reste à charge En En %* OBSERVATIONS fauteuil roulant manuel accessoire gouttière pour FR propulsion pour FR manuel coussin mousse chaise fauteuil douche Reste à charge 479 après fonds de fauteuil électrique compensation fauteuil électrique ,1% accessoire Total du reste à charge : 5524 fauteuil électrique verticalisateur accessoires ,2% chaise avec mécanisme Total du reste à charge : fauteuil électrique ,4% accessoire Total du reste à charge : fauteuil électrique fauteuil douche ,2% Total du reste à charge : fauteuil électrique accessoire fauteuil électrique fauteuil électrique fauteuil électrique fauteuil électrique % contrôle d'environnement Total du reste à charge : 9264 * % des frais restés à la charge de la personne par rapport au total des dépenses engagées pour l achat du matériel 4

8 DOSSIERS Références descriptif références FACTURE BASE LPPR CPAM Reste à charge fauteuil manuel coussin ROHO fauteuil manuel coussin ROHO accessoire fauteuil douche En En %* Observations 53,1% Total du reste à charge : % Total du reste à charge : fauteuil manuel accessoire fauteuil manuel coussin fauteuil douche accessoire * % des frais restés à la charge de la personne par rapport au total des dépenses engagées pour l achat du matériel 53,9% Total du reste à charge : ,7% Total du reste à charge : ,5% Total du reste à charge : 504 Ce qu il faut retenir Les exemples développés ci-dessus montrent que, dans de nombreux cas, les frais d aide technique ne sont remboursés que partiellement et par un seul financeur (la CPAM ou la ). Les personnes handicapées doivent payer le reste à charge alors que tous les moyens de financement ne semblent pas avoir été mobilisés. Prenons en exemple le dossier La personne handicapée a besoin d un fauteuil roulant manuel et d un accessoire d une valeur respective de 5247 et 782. La CPAM rembourse une partie des frais d achat du fauteuil manuel à hauteur de 2187 mais la personne n obtient aucune aide financière de la : reste à charge de la personne handicapée En ce qui concerne l accessoire, la accorde un financement partiel à hauteur de 587 mais la CPAM ne rembourse rien : reste à charge 195. Au total, le reste à charge de cette personne s élève à 3255, soit plus de la moitié du total des frais engagés! La question se pose de savoir pourquoi tous les moyens de financement ne sont pas systématiquement utilisés (remboursements conjoints de la CPAM et de la ) afin de limiter les restes à charge des personnes handicapées. 5

9 Nombre de dossier DOSSIERS références descriptif Feuillet 3 : ÉTUDE DU FINANCEMENT DES FAUTEUILS ROULANTS ÉLECTRIQUES Légende : non pris en charge par la CPAM non pris en charge par la références FACTURES BASE LPPR CPAM Reste à charge En En %* OBSERVATIONS fauteuil électrique , , , , ,60 23% Total du reste à charge : 2652,74 accessoire 2532, , ,41 633, fauteuil électrique , , , , ,36 contrôle d'environnement 16294, , ,44 45,3% Total du reste à charge : boitier ,22 714,26 714,26 133, , ,10,07 fauteuil électrique , , , Prise en charge CPAM boitier ,26 714,26 714,26 0 Prise en charge CPAM 4 17,7,07 fauteuil électrique , , , prise en charge CPAM accessoire fauteuil roulant 833,67 833,67 833,67 0 prise en charge CPAM base =LPPR CPAM donc 15,1% coussin anti-escarre ,00 185,99 185,99 345, % de la facture, 3960 maxi Total du reste à charge : accessoire 4665, , , , , ,7,07 fauteuil électrique , , ,01 0 prise en charge CPAM coussin anti-escarre ,00 185,99 185,99 345,01 16,5% accessoire 4665, , , ,98 75%de la facture, 3960 maxi Total du reste à charge : 1508, ,3,08 fauteuil électrique , , , ,01 408,98 26,4% Total du reste à charge : contrôle d'environnement 13141, , , , , fauteuil électrique , , , contrôle d'environnement 1905, , ,14 289,58 5,4% contrôle d'environnement= 0 accessoire 148,00 111,00 111,00 37,00 Total du reste à charge : 326, ,3,2008 fauteuil électrique , ,9 3487, ,00 0 9,3% tabouret douche dossiers 350,00 100,00 100,00 250,00 Total du reste à charge : ,4,2008 fauteuil électrique , , ,01 700,00 0 contrôle d'environnement ,26 714,26 714, ,07,2008 fauteuil électrique , , , , ,98 60,7% Total du reste à charge : accessoire 658,00 493, ,50 164, ,48 6

10 Nombre de dossier DOSSIERS références descriptif références FACTURES BASE LPPR CPAM Reste à charge En En %* OBSERVATIONS 11 24,07,2008 fauteuil électrique , , , contrôle d'environnement ,26 714,26 714, , fauteuil douche 502,90 500,00 500,00 2,90 Total du reste à charge : 2, ,07,2008 fauteuil électrique , , , ,01 0 accessoire 986,54 739,91 739,91 246,64 fauteuil manuel ,00 558,98 558, ,01 =0 (pourquoi?) 41,2% verticalisateur ,84 363,74 363, ,10 =0 (pourquoi?) 2637, ,14 365, ,68 904,57 ce dossier montre les difficultés Total reste à charge : 7902, ,08,2008 fauteuil électrique , , , ,99 contrôle d'environnement ,26 714,26 714, ,6% fauteuil douche 878,59 835, ,89 54,70 Total du reste à charge : 54, ,08,2008 fauteuil électrique , , , boitier ,26 714,26 714,26 0 1,9% siege bain 599,00 700, ,00 Total du reste à charge : ,09,2008 fauteuil électrique , , ,81 0 8,2% accessoire 941, ,70 300,76 Total du reste à charge : 300, fauteuil électrique , , , , ,04 matériel non référencé contrôle d'environnement 778,00 714,26 714, ,74 75% de la facture 28,8% Total du reste à charge : accessoire 13039,7 9779, , , ,71 Total du reste à charge : 51, 17 01,06,2007 fauteuil électrique , , , , , , VHP électrique , , , ,01 0 0,2% fauteuil douche 558,52 548,30 24,15 516,82 17,55 Total du reste à charge : 17, fauteuil électrique , , , fauteuil manuel ,65 603,65 603, verticalisateur , , , ,1% coussin ,99 185,99 185,99 143,00 =0 (pourquoi?) fauteuil douche ,62 102,62 102,62 412,00 =0 (pourquoi?) table de lit 45,00 100,00 45 Total du reste à charge : fauteuil électrique , , ,01 0 0,5% accessoire 379,66 560,00 355,95 23,71 Total du reste à charge : 23, ,05,2008 fauteuil électrique , , , , ,98 18,9% contrôle d'environnement 2889, , ,75 722,25 Total reste à charge : 2346,23 7

11 Ce qu il faut retenir Le coût d achat d un fauteuil roulant électrique est très élevé alors que cette aide technique est essentielle, indispensable pour la personne. Or, on observe que, pour certains dossiers, le reste à charge est très important. Prenons l exemple du dossier n 10 : la personne a besoin d un fauteuil électrique d une valeur de Après remboursement de la CPAM (3938 ) et de la (3938 ), la personne doit prendre à sa charge le reste des frais, soit plus de Le plafond de remboursement des fauteuils roulants électriques fixé à 7876 semble peu élevé par rapport à leur coût d achat. D autre part, si l on étudie le dossier n 12, on observe que le fauteuil roulant électrique a été intégralement remboursé par la CPAM et par la puisque son coût d achat ne dépasse pas le plafond de remboursement prévu par la. Cependant, cette personne handicapée a également fait la demande d un fauteuil manuel mais elle n a rien perçu au titre de la et moins d un tiers des frais d achat lui a été remboursé par la CPAM. Les restes à charge sont également importants en ce qui concerne les accessoires et les contrôles d environnement. Par ailleurs, les modalités de remboursement sont variées et peu lisibles pour les personnes handicapées. En effet, il existe plusieurs bases pour le remboursement de ces aides techniques. Par exemple, le contrôle d environnement est, selon les cas, remboursé sur une base de 7876,02, 2166,75, 1616,14 ou 714,26. Il en résulte des situations très différenciées selon les personnes : pour certains, le reste à charge dépasse 8000 (cf. dossier n 2) alors que pour d autres, la totalité des frais leur sont remboursés (cf. dossier n 9). Ces différences de traitement des dossiers s expliquent par une étude au cas par cas des situations mais le manque de clarté et de lisibilité reste problématique pour les personnes handicapées. 8

12 Feuillet 4 : ÉTUDE DU FINANCEMENT DES FAUTEUILS ROULANTS MANUELS Légende : non pris en charge par la CPAM non pris en charge par la Nombre de FACTURES BASE LPPR Reste à charge Observations dossier descriptif références CPAM En En % 1 fauteuil manuel verticalisateur , , ,19 0, ,81 50,6% accessoire A 934,00 700,50 700,50 233,50 Total du reste à charge : 3124,31 2 fauteuil manuel verticalisateur , , ,05 0,00 Total reste à charge : 0,00 3 fauteuil manuel spizz , ,98 558,99 558,99 464,52 28,62% accessoire non référencé 75% :facture 324,00 243,00 243,00 81,00 Total reste à charge : 545,52 4 fauteuil électrique storm , , , ,01 408,98 6,6% accessoire non référencé 75% :facture 770,00 577,50 577,50 192,50 Total reste à charge : 601,48 5 fauteuil manuel sport , ,98 558,99 558, ,02 55,3% accessoire non référencé 1817, , ,98 699,02 Total reste à charge : 2769,04 6 fauteuil manuel ,00 603,65 603,65 0, ,35 6,2% accessoire non référencé 75% :facture 419,20 314,40 104,80 Total reste à charge : 1500,15 7 fauteuil manuel ,13 558,99 558,99 0, ,14 accessoire non référencé 1031,13 558,99 558,99 472,14 fauteuil électrique , , ,95 276,00 0,00 cyclo 3 roues 3879, , , ,00 34,2% accessoire non référencé 790,00 382,19 382,19 0,00 407,81 accessoire non référencé 991,12 827,60 163,52 Total reste à charge : 4474,61 8 fauteuil manuel ,00 603,65 603,65 0, ,35 70,8% tabouret douche 199,00 100,00 100,00 99,00 Total reste à charge : 1706,35 9 fauteuil manuel ,65 603,65 603,65 0,00 0,00 fauteuil électrique , , ,03 0,00 0,00 Total reste à charge : 0,00 10 fauteuil manuel ,65 603,65 603,65 0,00 0,00 accessoire ,90 34,90 34,90 0,00 0,00 Total reste à charge : 0,00 11 fauteuil manuel ,99 558,99 558,99 0,00 0,00 accessoire 1615, ,05 886,47 729,00 0,00 Total reste à charge : 0,00 12 fauteuil manuel ,00 603,65 603,65 0,00 595,35 fauteuil électrique , , ,03 0, ,97 54,5% accessoire 75% :facture 668,20 501,15 501,15 167,05 Total reste à charge : 3943,37 * % des frais restés à la charge de la personne par rapport au total des dépenses engagées pour l achat du matériel 9

13 Ce qu il faut retenir Les restes à charge les plus importants sont observés pour les fauteuils roulants manuels ainsi que les accessoires associés. Les bases de remboursement des fauteuils roulants manuels sont nombreuses (d environ 300 jusqu à plus de 2000 ) mais semblent insuffisantes compte-tenu de l importance du reste à charge. Sur les 12 cas présentés dans le précédent tableau, seuls 4 dossiers obtiennent un remboursement intégral du fauteuil roulant manuel. Pour les autres, le reste à charge varie entre 29,3% et 78,5% du montant total du fauteuil roulant. Ces observations sont également valables si l on considère le remboursement des accessoires. 10

14 Conclusion Nous avons constaté en, l insuffisance de la prise en charge financière des aides techniques et particulièrement des fauteuils roulants. Après étude d une cinquantaine de dossiers (voir tableaux ci-joint), nous avons constaté les anomalies suivantes : FAUTEUILS ELECTRIQUES Plusieurs systèmes de calcul sont mis en place ; voici quelques exemples : Pour le fauteuil réf : , le montant de la facture est égal aux remboursements. Exemple : n 12 (dos 3) Total de la facture prise en charge Sécurité Sociale prise en charge Prestation de Compensation () Reste à charge... 0 Pour le fauteuil réf : , le montant de la facture est supérieur aux remboursements. Exemple : n 10 (dos 3) Total de la Facture prise en charge Sécurité Sociale prise en charge Prestation de Compensation () Reste à charge

15 FAUTEUILS MANUELS : Exemples de références: a) références n b) références n c) références n sport Exemple : n 7 (dos 4) Total de la Facture prise en charge Sécurité Sociale prise en charge Prestation de Compensation () Reste à charge Exemple : n 8 (dos 4) Total de la Facture prise en charge Sécurité Sociale prise en charge Prestation de Compensation () Reste à charge Exemple : n 5(dos 4) ; dans ce cas le total des aides attribuées est de Total de la Facture prise en charge Sécurité Sociale prise en charge Prestation de Compensation () Reste à charge Nous pouvons faire les mêmes constats sur les accessoires et surtout sur les contrôles d environnement (voir tableaux). 12

16 De cette analyse, nous constatons des insuffisances. Ces barèmes ne permettent pas aux personnes handicapées d acquérir un fauteuil correspondant à leurs besoins. Les fauteuils électriques pour les personnes les plus lourdement handicapées permettent d acquérir une autonomie importante, ainsi que certains accessoires comme le contrôle d environnement. En ce qui concerne les fauteuils manuels, nous constatons un reste à charge important. Cette prise en charge aussi faible est inconcevable. La Personne Handicapée passe sa vie dans un fauteuil, le confort est primordial et les accessoires indispensables pour l autonomie. De cette étude il ressort : - que le remboursement est beaucoup trop faible - que les personnes handicapées hésitent à choisir un fauteuil hors barème, car la plupart ne peuvent pas payer la différence. - que le système est trop complexe. En cas de reste à charges, les démarches suivantes doivent être entreprises : - recherche de financeurs : Mutuelle de Santé, Caisse de Retraite, etc. Ces démarches demandent parfois plusieurs mois. - demande d aide au FONDS de COMPENSATION, - si cela est insuffisant, une demande d Aide aux Associations (ex AFM grâce aux dons du Téléthon) permet de boucler parfois le budget. Au bout de ce parcours qui dure parfois plus d une année, la personne handicapée obtiendra peut-être le fauteuil roulant qui convient à sa morphologie Il faut toutefois souligner que, face à la longueur et à la lourdeur des démarches administratives, certaines personnes handicapées ne vont pas au bout de leur démarche de demande de financement au titre de la. 13