A I L E S - Aide à l Intégration Lausanne Elèves du Secondaire

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1 Département de la Formation et de la Jeunesse Service de l'enseignement spécialisé et de l'appui à la formation FORMULAIRE DE SIGNALEMENT POUR UNE MESURE DE SOUTIEN PEDAGOGIQUE SPECIALISE A I L E S - Aide à l Intégration Lausanne Elèves du Secondaire A retourner à l inspecteur/trice du SESAF de la région DGEO, par l intermédiaire de la direction de l établissement Nom et prénom de l élève Date de naissance Adresse NP Lieu Téléphone Etablissement scolaire Directeur / Doyen à contacter No de téléphone Enseignant(e) principal(e) Nom et prénom Adresse et No de téléphone Année : Classe : En âge de : Lieu : A votre connaissance, bénéficie déjà ou a bénéficié de mesures particulières : Mesure Durée : de à Cocher si en cours Logopédie Infirmière Soutien psychologique Assistant(e) social(e) Appui / MCDI / Renfort Autre (à préciser) Chez (contact téléphonique) Formulaire de signalement Soutiens pédagogiques spécialisés AILES.doc Page 1/6

2 1. SITUATION ACTUELLE DE L ENFANT : (peut être complétée par un rapport annexé) Cursus scolaire et point de situation Joindre fiche TPX de l élève (disponible au secrétariat) et éventuels commentaires. Description globale de la problématique : Ressources (Autonomie, organisation, respect des consignes) Difficultés (Absentéisme, échec, démotivation, respect des consignes, comportement, violence, ) Situation familiale: Démarches déjà entreprises pour régler la problématique: Niveau de connaissances et stratégies d apprentissage ( domaine cognitif) Ressources Difficultés Français (orthographe, expression, lecture) : Année de programme selon le PEV : Mathématique (technique et raisonnement) : Année de programme selon le PEV : Autres branches (préciser) : Branche(s) dans laquelle (lesquelles) l élève est particulièrement à l aise : Formulaire de signalement Soutiens pédagogiques spécialisés AILES.doc Page 2/6

3 Attitudes et comportement (domaines affectif, social et relationnel) Engagement dans le travail - respecte les consignes - exécute le travail demandé - se concentre sur sa tâche et travaille de manière appliquée - assimile les connaissances Autonomie dans le travail - comprend aisément - se met au travail spontanément - est capable de travailler seul - est capable de prendre conscience de ses difficultés et de les corriger - sait utiliser les moyens de référence (dictionnaires, aide-mémoire, etc.) - prend des initiatives Organisation du travail - possède le matériel approprié à chaque leçon - respecte les délais - classe ses différents travaux Participation en classe - pose des questions et exprime son opinion. - répond souvent aux questions en levant la main - se tait quand quelqu un parle - aide et encourage ses camarades - est positif lors d un travail de groupe Respect des règles de l école - vient régulièrement en classe - est ponctuel - a un langage correct - respecte ses enseignants - prend en compte leurs remarques - respecte ses camarades (langage, attitude) - prend soin de son matériel Très insatisfaisant Très satisfaisant Formulaire de signalement Soutiens pédagogiques spécialisés AILES.doc Page 3/6

4 Devoirs à domicile - fait régulièrement ses devoirs - exécute ses devoirs de manière appliquée et complète - s organise pour faire ses devoirs et demande les explications nécessaires Aspects socio-éducatifs - respecte les règles de l école - s affirme de manière adéquate - entretient de bonnes relations avec ses pairs - s adapte à la vie d un groupe Autres informations significatives Démarches d orientation professionnelle - est en projet pour son avenir professionnel - est autonome dans l approche du monde professionnel (sait se présenter, capable de rechercher seul une place de stage, se rend spontanément chez le/la conseiller/ère, est ponctuel aux rendez-vous) - est appuyé dans ses démarches (conseiller/ère OP, parents, autres) - a effectué un ou plusieurs stages Collaboration avec la famille - participation régulière des parents au suivi scolaire (rendez-vous, réunions) - suivi de l agenda et des devoirs - s intéressent et aident à l insertion professionnelle de leur enfant (stages, ) - collaborent aux mesures éducatives mises en place pour leur enfant Formulaire de signalement Soutiens pédagogiques spécialisés AILES.doc Page 4/6

5 2. OBJECTIFS POURSUIVIS JUSQU ICI AVEC L ELEVE : a) Objectifs b) Progrès observés 3. PROJET POUR LA POURSUITE DU TRAVAIL AVEC L ELEVE DANS LE CADRE DE SA CLASSE : a) Objectifs généraux (attitudes, méthode de travail, ) : b) Objectifs spécifiques (en relation avec le programme scolaire, ) : Date : Signature de l enseignant/e titulaire : Formulaire de signalement Soutiens pédagogiques spécialisés AILES.doc Page 5/6

6 4. PROPOSITION D UNE MESURE DE L ENSEIGNEMENT SPECIALISE A) AVIS DES PARENTS (à remplir par les parents) Remarques et point de vue des parents Lieu et date Signature des parents ou du représentant légal Les parents autorisent l'inspecteur/inspectrice du SESAF à consulter les résultats de l évaluation PPLS et/ou de l examen médical (ou autre) Oui Non B) ORGANE SPECIALISE AYANT PROCEDE A L EVALUATION PPLS ET/OU A L EXAMEN MEDICAL, PSYCHOLOGIQUE, PSYCHOMOTEUR, LOGOPEDIQUE OU AUTRE C) PROPOSITION DE L'EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ET DU DIRECTEUR (à remplir par l enseignant/e ou par la direction, suite à la réunion de l équipe pluridisciplinaire) Lieu et date Visa de la direction D) AVIS DE L'INSPECTEUR/TRICE DU SESAF (à remplir par l inspecteur/inspectrice du SESAF) Lieu et date Signature de l'inspecteur/inspectrice du SESAF Annexe: Remarques Le procès-verbal de la dernière séance de l équipe pluridisciplinaire ou la participation de l inspecteur(trice) peuvent remplacer le présent formulaire. Le préavis de l inspecteur(trice) est retourné à la direction DGEO. Pour le soutien pédagogique spécialisé, une réponse sera apportée par la commission SPS AILES. Ce formulaire est à disposition sur le site Formulaire de signalement Soutiens pédagogiques spécialisés AILES.doc Page 6/6