SECTEUR D ACTIVITE code APE : SIRET :..

Transcription

1 Demande d Autorisation de Dérogation aux Travaux Règlementés en vue d accueillir des jeunes mineurs âgés d au moins 15 ans et moins de 18 ans en formation professionnelle (FP) R et suivants du code du Demande initiale Renouvellement tous les 3 ans Date de la dernière autorisation La demande de renouvellement de l'autorisation de déroger est adressée, par tout moyen conférant date certaine, trois mois avant la date d'expiration de la décision d'autorisation de déroger en cours (article R du code du ). SECTEUR D ACTIVITE code APE SIRET.. TYPE DE DEMANDEUR entreprise NOM DE L ENTREPRISE.. Adresse Code postal Commune. Mail. Tél DEMANDE DE DEROGATION DE L EMPLOYEUR Je soussigné(e),, sollicite par la présente l autorisation de déroger aux réglementés en vue d accueillir des jeunes mineurs âgés d au moins 15 ans et moins de 18 ans en formation professionnelle. Vous trouverez en page 2 - Les pour lesquels cette autorisation est demandée, - Les lieux de formations connus, - Les formations professionnelles ou métiers concernés, - Les qualités et fonctions des personnes chargées d encadrer les jeunes pendant ces. Le détail des concernés par la demande figure en pages 3. J atteste avoir procédé à l évaluation des risques* pour la santé et la sécurité des leurs et mis en œuvre les actions de prévention dans mon établissement. Les seront réalisés dans le respect des règles de santé et de sécurité prévues par le code du. (L , L et R du code du ). Fait à le SIGNATURE, QUALITE DU DEMANDEUR & CACHET * consignés dans le document unique d évaluation des risques Transmission de cette demande à l inspection du par tous moyens permettant d établir la date de réception (Article R du code du ) A défaut de réponse au plus tard 2 mois après la date de Réception de la demande complète auprès de l inspection du, l autorisation de déroger est acquise. (Article R et R du code du ) Inspecteur du territorialement compétent Pas de Calais Inspection du - Secteur Agricole 5 rue Pierre Bérégovoy BP Arras Cedex Nord Inspection du Secteur Agricole Immeuble Le République 77 rue Leon Gambetta BP Lille Cedex La présente autorisation est accordée à compter de sa date de signature pour une durée de 3ans sous réserve d absence de modification des éléments déclarés et sous réserve de l envoi des informations relatives aux jeunes mineurs 1/4

2 Source du risque 1 Activité 2 Activité Milieu de Travaux réglementés soumis à la demande de dérogation Locaux de l entreprise Lieux de formation connus Chantier Extérieur ** D impliquant la préparation, l emploi, la manipulation ou l exposition à des agents chimiques dangereux définis aux articles R et R D * - opérations susceptibles de générer une exposition à un niveau d empoussièrement de fibres d amiante de niveau 1 ou 2 tel que défini à l article R D * - les exposant aux rayonnements ionisants requérant un classement en catégorie B au sens de l article R D * - susceptibles de les exposer à des rayonnements optiques artificiels et pour lesquels les résultats de l évaluation des risques mettent en évidence la moindre possibilité de dépassement des valeurs limites d exposition définies aux articles R et R D interventions en milieu hyperbare au sens de l article R4461-1, classe I, II, III D conduite d équipements de mobiles automoteurs et d équipements de servant au levage sous réserve du CACES en cours de validité D impliquant l utilisation ou l entretien «1 des machines mentionnées à l article R , quelle que soit la date de mise ; «2 des machines comportant des éléments mobiles concourant à l exécution du qui ne peuvent pas être rendus inaccessibles durant leur fonctionnement D de maintenance lorsque ceux-ci ne peuvent être effectués à l arrêt, sans possibilité de remise en marche inopinée des transmissions, mécanismes et équipements de en cause D montage et démontage d échafaudages D impliquant les opérations de manipulation, de surveillance, de contrôle et d intervention sur des appareils à pression soumis à suivi en application de l article L du code de l environnement 11 Milieu de 12 Activité D à la visite, l entretien et le nettoyage de l intérieur des cuves, citernes, bassins, réservoirs; 2 à des impliquant les opérations dans un milieu confiné notamment dans les puits, conduites de gaz, canaux de fumée, égouts, fosses et galeries. D de coulée de verre ou de métaux en fusion et de les admettre de manière habituelle dans les locaux affectés à ces. Si locaux différents de ceux de l entreprise, préciser l adresse soumis à valeur limite d exposition (VLEP) ; ** agricole, forestier, BTP, tout site extérieur pour un temporaire 2/4 Intitulé des formations professionnelles par les règlementés Aménagements Paysagers CAPA paysagers CAPA Travaux forestiers CAPA Entretien de l Espace Rural BPA 5 Travaux d aménagement paysagers BPA 5 Travaux forestiers et conduite de mach. forestières Bac pro aménagements Paysagers BTSA gestion et protection de la nature et espaces naturels BTSA Aménagements Paysagers CS construction paysagère CS Collaborateur du concepteur paysagiste Ingénieur ITIAPE Polyculture Elevage CAPA PAUM BPA 5 Travaux de la Production Animale Bac pro CGEA BPREA BTSA ACSE BTSA productions animales BTSA productions végétales CS conduite de l Elevage laitier CS conduite et prod. en agri. biologique et commercial. Ingénieur ISA Machinisme agricole Conduite engins CAP Maintenance de matériel parcs et jardins CAAP Conducteur routier - marchandises BPA5 Travaux de la conduite et entretien des engins agri. Bac pro Agro équipement Bac pro maintenance des matériels option parcs et jardins Bac pro maintenance des matériels option agricoles CS Tracteurs et machines agricoles CS technicien conseil en sys informatisés appliqués à l agri. Technicien gestionnaire chantier en ETA BTSA Génie des équipements agricoles BTSA Agro équipements Cultures Spécialisés Horticultures BPA 5 Travaux de productions horticoles BP 4 Resp d atelier de production horticole Bac pro Productions Horticoles BTSA productions horticoles Responsable technico commercial en agrofourniture Commerce Vente CAP Fleuriste BEP Fleuriste Bac pro Technicien Conseil Vente en Alimentation Bac pro Technicien Conseil Vente en pdts de jardin Bac pro Technicien Conseil Vente en Animalerie BTS TC produits alimentaires et boissons CS transfo et commercialisation des pdts fermiers Domaine équestre CAPA soigneur d équidés CAP Maréchalerie Bac pro CGEH Bac pro CGEA élevage et valorisation du cheval BP JEPS spécialité activités équestres CS Education Travail jeunes équidés Agro alimentaires CAPA IAA BPA 4 IAA Bac pro IAA BTSA Sciences et Technologie des Aliments Qualité et fonction des personnes encadrant les jeunes pendant l exécution des réglementés

3 Cocher Equipements de concernés par la demande - (c'est-à-dire visés par la réglementation rappelée en page 2) Horticulture Aménagement paysager Sur cette fiche, l employeur cochera les matériels concernés par la demande en précisant nature des et année de mise (ex tonte, (ex tonte, taille ) taille ) tondeuse fraise, motobineuse, motoculteur taille haies électriques / thermiques perceuse électrique perceuse à colonne touret à meuler broyeur de végétaux scie électrique tronçonneuse à métaux benne, charrue, matériel de fertilisation attelée à un tracteur utilisation prise de force avec rotavator utilisation prise de force avec tondobroyeur fendeuse de buches repiqueuse planteuse godet rétro ou frontaux broyeur de terreau débroussailleuse - rotofil tronçonneuse trancheuse machine à rempoter - motteuse semoir à gazon sécateur hydraulique rouleau vibreur machine à désinfecter à la vapeur bétonnière matériel de fertilisation matériel de conditionnement chaîne de semis

4 Cocher Equipements de concernés par la demande - (c'est-à-dire visés par la réglementation rappelée en page 2) Polyculture Elevage Sur cette fiche, l employeur cochera les matériels concernés par la demande en précisant nature des et année de mise (ex fertilisation, (ex fertilisation, du sol ) du sol ) remorques de tous types (y compris benne, épandeurs à fumiers, auto chargeuses et distributrices) attelées à un tracteur charrues de tous types attelées à un tracteur broyeurs - aplatisseurs - mélangeurs (déchargement) faneurs cover crop attelé herses attelée Cultivateurs épandeurs à fumier et à lisier attelé distributeurs d engrais attelé matériel de perçage perceuse fixe et portative semoirs pneumatiques attelé semoirs mécaniques attelé récolteuses - betteraves, pommes de terre, endives etc... tous types de faucheuses (y compris conditionneuses) attelées andaineurs élévateur bande transporteuse pulvérisateurs planteuses chargeurs et groupeurs de balles de tous types vis à grain ensileuse de tous types fourches hydrauliques avant et arrière attelées Effeuilleuses griffes de reprise des fourragers (déchargement) bétonnières à moteur thermique et électrique ou à prise de force touret à meuler distributeurs d alimentation (y compris tapis) andaineurs faneurs ramasseuses presse de tous types attelées

5 cocher Equipements de concernés par la demande - (c'est-à-dire visés par la réglementation rappelée en page 2) Conseil-Vente Produits Horticoles & Jardineries Sur cette fiche, l employeur cochera les matériels concernés par la demande en précisant nature des et année de mise (démonstration (démonstration tonte..) tonte..) tondeuse repiqueuse fraise, motobineuse, motoculteur taille haies électrique /thermique perceuse électrique perceuse à colonne touret à meuler broyeur de végétaux scie électrique tronçonneuse à métaux benne, charrue, matériel de fertilisation attelée à un tracteur utilisation prise de force avec rotavator utilisation prise de force avec tondobroyeur fendeuse de buches matériel de fertilisation planteuse godet rétro ou frontaux broyeur de terreau débroussailleuse - rotofil tronçonneuse trancheuse machine à rempoter - motteuse semoir à gazon sécateur hydraulique machine à désinfecter à la vapeur chaîne de semis rouleau vibreur Bétonnière matériel de conditionnement

6 Equipements de concernés par la demande - (c'est-à-dire visés par la réglementation rappelée en page 2) Transformation Produits Agroalimentaires Sur cette fiche, l employeur cochera les matériels concernés par la demande en précisant nature des et année de mise cocher batteur malaxeur Cutter Trancheuse Broyeur Presse hydraulique Presse pneumatique

7 Equipements de concernés par la demande (c'est-à-dire visés par la réglementation rappelée en page 2) Centre Equestre Sur cette fiche, l employeur cochera les matériels concernés par la demande en précisant nature des et année de mise cocher (alimentation, litière ) (alimentation, litière ) remorques de tous types (y compris benne, épandeurs à fumiers, auto chargeuses et distributrices) attelées à un tracteur charrues de tous types attelées à un tracteur épandeurs à fumier et à lisier attelé matériel de perçage perceuse fixe et portative tous types de faucheuses (y compris conditionneuses) attelées distributeurs d alimentation (y compris tapis) fourches hydrauliques avant et arrière attelées élévateur bande transporteuse

8 1 1 Activités impliquant l'exposition à des agents chimiques dangereux (ACD, cancérogènes, mutagènes et toxiques pour la reproduction (CMR) D nécessaires aux formations Nom des ACD & Marque ou Distributeur* professionnelles indiquées en page 2 Observations * Information disponible sur l étiquette du contenant ou sur la fiche de données sécurité (FDS) + existence de VLEP règlementaire 4/4