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Amaury Leboeuf
il y a 7 ans
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1 1 Antibiotics newsletter LES FLUOROQUINOLONES ET LEUR USAGE AU CHR DE LA CITADELLE : 1.Mise en garde et objectifs Les fluoroquinolones constituent une classe d antibiotiques toujours plus diversifiée. Le spectre d action, la pharmacologie, les prix d acquisition varient justifiant une constante remise à jour des molécules disponibles au sein du formulaire pharmaceutique du CHR. Ce travail est réalisé au cours des réunions multidisciplinaires du «Groupe de Gestion des Antibiotiques» qui produit également cette plaquette. Celle-ci devrait vous permettre d utiliser au mieux ces molécules non équivalentes.. Le GGA insiste pour que la voie IV soit évitée si elle n est pas nécessaire puisque la biodisponibilité orale de ces molécules approche les 100%. 2. Fluoroquinolones disponibles et retirées du formulaire du CHR Molécules disponibles o Levofloxacine (Tavanic ) 500 mg IV o Moxifloxacine (Avelox ) 400 mg IV et PO o Ciprofloxacine (Ciproxine ) 500 mg PO Molécules retirées Levofloxacine (Tavanic ) 250 mg PO Ofloxacine (Tarivid ) 200 mg PO et 200 et 400 mg IV 3.Les spectres d action en un clin d œil La moxifloxacine (Avelox ) possède une activité vis à vis des gram+ (dont le pneumocoque résistant à la pénicilline) et de certains gram- (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, ) ainsi que des germes respiratoires atypiques (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae). Cette molécule n est pas active contre la plupart des entérobactéries et de Pseudomonas aeruginosa et la plupart des germes anaérobies La levofloxacine (Tavanic ) présente une activité légèrement inférieure à la moxifloxacine vis à vis des gram+ (dont le pneumocoque) mais elle se montre efficace sur les gram- (dont les enterobactéries). Elle est active contre le Pseudomonas aeruginosa mais un peu moins que la ciprofloxacine. Elle n est pas active contre la plupart des germes anaérobies.

Ce travail est réalisé au cours des réunions multidisciplinaires du «Groupe de Gestion des Antibiotiques» qui produit également cette plaquette.

2 2 La ciprofloxacine (Ciproxine ) est efficace contre les gram- dont les entérobactéries et le Pseudomonas aeruginosa. Son activité vis à vis des gram+ (notamment le pneumocoque) est inférieure à celles de la moxifloxacine et de la levofloxacine. Elle n est pas active contre la plupart des germes anaérobies. Ces caractéristiques de spectre vont influencer l usage que l on fera de ces différentes molécules. 4. Indications cliniques retenues au CHR 4.1 Pour la moxifloxacine (Avelox ) Voies respiratoires supérieures : pas d indications empiriques Voies respiratoires inférieures : Pneumonie communautaire en cas d allergie IgE médiée aux beta lactamines Pneumonie communautaire sans facteurs de risque et d allure atypique Pneumonie communautaire chez patient hospitalisé si traitement oral possible Pneumonie nosocomiale précoce si pas d hospitalisation préalable et allergie IgE médiée aux beta-lactamines Exacerbation de BPCO : après amoxy-clav ou cefuroxime-axetil ou cotrimoxazole. (risques de ruptures tendineuses en association avec les corticoides) Tissus mous, os et articulations : pas d indication empirique retenue. 4.2 Pour la levofloxacine (Tavanic ) Seule la forme IV de cette spécialité étant disponible, on en réservera l usage aux patients ne pouvant prendre un traitement oral. Dès que possible passage au traitement oral (ciprofloxacine PO) Infections génitales Endométrites du post partum (PP) ou du Post abortum (PA) en association avec clindamycine et si une voie IV est nécessaire Salpingite et endométrite non PP ou PA en association avec metronidazole si voie orale impossible

Ces caractéristiques de spectre vont influencer l usage que l on fera de ces différentes molécules. 4. Indications cliniques retenues au CHR 4.1

3 Infections abdominales : si voie IV nécessaire En second choix dans : Péritonites bactériennes primitives Péritonite ou abcès intra abdominal hospitalier en association au métronidazole (+ chirurgie!) +/- glycopeptide Abcès hépatique communautaire en association au métronidazole (+chirurgie) Diverticulite aiguë en association au métronidazole (si allergie aux B- lactamines IgE médiée) Lâchage de suture digestive en association au metronidazole (+chirurgie!) (si allergie aux B-lactamines IgE médiée) Perforation gastro-duodénale en association au metronidazole (+chirurgie!) (si plus de 24 heures avant chirurgie et allergie aux B-lactamines IgE médiée) Appendicite de l adulte avec perforation et/ou péritonite en association au metronidazole (+chirurgie!)( si allergie aux B-lactamines IgE médiée) Cholécystite aiguë communautaire (si allergie IgE médiée aux betalactamines) (+chirurgie!) Cholécystite acalculeuse ou en cas d allergie IgE médiée aux betalactamines Angiocholite communautaire en association au metronidazole (+ chirurgie)(si allergie aux B-lactamines) Angiocholite nosocomiale associée au metronidazole (si allergie IgE médiée aux beta-lactamines) (+chirurgie!) Infections urinaires uniquement si voie IV nécessaire Pyélonéphrite aiguë de l adulte Pyélonéphrite de l adulte après manœuvre urologique Infections pulmonaires si voie IV nécessaire Pneumonie communautaire chez le patient en USI en association avec les betalactamines (couverture de la légionellose) Pneumonie nosocomiale en association avec les beta lactamines si suspicion de légionellose ou si une contre-indication aux aminoglycosides existe. 4.3 Pour la ciprofloxacine (Ciproxine ) Seule la forme orale de ce médicament étant disponible, on en réservera l usage aux patients pouvant prendre un traitement PO. Le traitement oral par ciprofloxacine prendra le relai après une thérapie IV par levofloxacine Cœur et médiastin

4 4 Endocardite à Staphylocoque sensible à la méticilline (ciprofloxacine 2 x 750 mg plus rifampicine 1 x 600 mg) chez un patient toxicomane incompliant à l hospitalisation Infection de cathéter Infection de KT à Pseudomonas aeruginosa en association à amikacine Diarrhée aiguë Diarrhée invasive aiguë de l adulte avec clinique sévère ( 2 x 250 mg/j) Salmonellose sévère de l adulte Shigellose de l adulte Diarrhée à E coli invasif ou toxinogène de l adulte Yersiniose de l adulte Infection par Campylobacter (30% de résistance du campylo aux quinolones) Méningite Prophylaxie de la méningococcémie de l adulte (500 mg en dose unique) Infection urinaire Prostatite ( 2 x 250 mg) Urétrite à gonocoque Bactériurie asymptomatique Infections urinaires basses Pyélonéphrite aiguë de l adulte Endométrites - Endométrites du PP et PA ( 2 x 500 mg) - Salpingites et endométrites non PP et PA avec metronidazole (+chirurgie!) Os et articulations Ostéomyélite post chirurgicale ou traumatique de l adulte(2 x 500 mg en association) Sternite post opératoire de l adulte (2 x 500 mg en association)

3 Diarrhée aiguë Diarrhée invasive aiguë de l adulte avec clinique sévère ( 2 x 250 mg/j) Salmonellose sévère de l adulte Shigellose de l adulte Diarrhée à E coli invasif ou toxinogène de l adulte

5 5 Infection osseuse documentée à gram- de l adulte si sensible à l ABgramme (2 x 500 mg) Arthrite après injection IA ou arthroscopie de l adulte à gram- en association à anti gram+ Arthrite infectieuse de l adulte Infection osseuse documentée de l adulte à staphylocoque sensible à la méticilline Voies aériennes supérieures : pas d indication empirique Voies aériennes inférieures - Pneumonie nosocomiale (hospitalisé depuis > 7 jours : 3 x 500 mg) en association avec une beta lactamine Voies digestives Cholécystite aiguë communautaire (si allergie IgE médiée aux beta lactamines) Cholécystite acalculeuse en association au metronidazole (si allergie IgE médiée aux beta lactamines) En second choix de l angiocholite communautaire (si allergie IgE médiée) en association au metronidazole En second choix de l angiocholite nosocomiale (si allergie IgE médiée) en association au metronidazole 5. Posologie Avelox Tavanic Ciproxine : posologie unique de 1 x 400 mg IV ou PO dans toutes les indications : 1 x 500 mg pour les infections à enterobactéries : 1 x 500 mg (2 x 500 mg pour les infections sévères en USI) : 2 x 250 mg pour les infections urinaires : 2 x 500 mg pour les infections sévères à enterobactéries : 3 x 500 mg pour les infections à pseudomonas aeruginosa 6 Effets secondaires les plus fréquents

8 Voies aériennes supérieures : pas d indication empirique 4.3.

6 6 Ils sont ceux de cette classe d AB : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, troubles neuro-psychologiques, épilepsie, ruptures tendineuses, photosensibilité et prolongation de l espace QT. 7 Conclusions Chaque fluoroquinolone trouve sa niche en fonction de son profil d activité et de ses caractéristiques pharmacologiques. Les molécules retenues au formulaire du CHR permettent d utiliser ces antimicrobiens au mieux de leur efficacité et au moindre coût. Il n est pas nécessaire de faire une dose de charge en IV même au service des urgences. Si malgré tout la voie parentérale doit être initiée pour des raisons cliniques (vomissements, coma, ), le passage à la voie orale ( moxifloxacine IV vers moxifloxacine PO ou levofloxacine IV vers ciprofloxacine PO) sera initié le plus rapidement possible. Les indications par type d indication de ces molécules sont disponibles dans : Dossiers publics -> GGA -> Recommandations. Le Groupe de Gestion des 1 Antibiotiques GGA2005EFIRRE

Les molécules retenues au formulaire du CHR permettent d utiliser ces antimicrobiens au mieux de leur efficacité et au moindre coût.

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