*Commune :... Canton :... Intercommunalité :... moins de 12 ans de 12 à 18 ans de 19 à 25 ans + 25 ans

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1 DEMANDE DE SUBVENTION 2016 ASSOCIATIONS D ARTS PLASTIQUES Dossier à retourner : avant le lundi 15 février 2016 *Commune :... Canton :... Intercommunalité :... *Nom de la structure... (sans abréviation)... *Siège social (adresse) : *adresse courrier : Site web de la structure :... (à remplir lisiblement) de la structure :.... (à remplir lisiblement) Téléphone de la structure :... *M./M me NOM du Président ou du Maire :... *Prénom :.... (rayer les mentions inutiles) *Personne à contacter :.... *Fonction :... *Téléphone : Nombre d adhérents concernés par ce dossier : Merci de renseigner sans les modifier les tranches d âge suivantes : moins de 12 ans de 12 à 18 ans de 19 à 25 ans + 25 ans Votre structure est-elle adaptée en terme d accessibilité des personnes handicapées : o oui o non *N SIRET : *champs obligatoires 1

2 Activités régulières de l association Date d ouverture de l activité (si nouvelle) Activités Nbre d adhérents Nombre de jeunes de 12 à 25 ans Périodicité Nom de l animateur Statut Montant rémunération JJ/MM/AAAA modèle vivant h/semaine M. Dupont bénévole - professionnel* 45 F / heure Concernant les disciplines artistiques, veuillez joindre un CV pour chacun de vos intervenants *rayer la mention inutile 2

3 Animations locales d au moins deux jours ouvertes à tous avec le concours de personnes extérieures à votre association Exemples : expositions - conférences - spectacles (du 1 er septembre 2014 au 31 août 2015) dates à respecter IMPÉRATIVEMENT 1re Manifestation Date Co-organisateur ou partenariat Artiste accueilli Lieu Coût de la manifestation Montant bénéfice ou déficit Conférence du 7 mars 2015 au 13 mars 2015 foyer rural atelier de dessin bibliothèque centre social Cie artistique M. Dupont Foyer rural de la commune 533 E déficit : 92 E 2 e Manifestation Date Co-organisateur ou partenariat Artiste accueilli Lieu Coût de la manifestation Montant bénéfice ou déficit 3 e Manifestation Date Co-organisateur ou partenariat Artiste accueilli Lieu Coût de la manifestation Montant bénéfice ou déficit 3

4 Stages organisés par l association (du 1 er septembre 2014 au 31 août 2015) dates à respecter IMPÉRATIVEMENT Maintenez-vous votre activité en période de vacances scolaire? o oui o non Précisez : Organisez-vous des stages à destination des jeunes de moins de 18 ans? o oui o non Discipline Période scolaire Nombre de participants Prix total Animateur Sculpture JJ/MM/AAAA e Bénévole/Professionnel Précisez : Organisez-vous des stages à destination des jeunes de moins de 18 ans? o oui o non Discipline Période scolaire Nombre de participants Prix total Animateur Sculpture JJ/MM/AAAA e Bénévole/Professionnel Précisez :

5 Achat de petit matériel lié à vos activités décrites en page 2 (du 1 er septembre 2014 au 31 août 2015) dates à respecter IMPÉRATIVEMENT Veuillez lister ci-dessous chaque facture concernée Activité Type de l achat Quantité Coût Date de la Facture Peinture Chevalet e Total (à renseigner impérativement) E Joindre impérativement les photocopies des factures acquittées et liées aux achats de matériel, certifiées conformes par le trésorier de l association (hors frais de stationnement, denrées alimentaires, ). Toute facture manquante entraînera la non prise en compte dans la rubrique. 5

6 *Certificat administratif Je soussigné..., Maire de la commune d..., ou Président du groupement de communes de..., certifie que l association a perçu une aide financière d un montant de :... e pour e pour 2015 Cachet de la commune ou du groupement de communes Signature du Maire ou du Président Le fait de joindre des pièces complémentaires, des annexes, des rapports d Assemblée générale et tout autre document NE DISPENSE AUCUNEMENT le demandeur du remplissage de la présente demande. TOUT MANQUEMENT À CETTE OBLIGATION ENTRAINERA LE RENVOI SYSTÉMATIQUE DU DOSSIER. Critères d éligibilité des demandes 1 - Association ayant minimum 1 an d activités ; 2 - Subvention financière de la commune obligatoire ; 3 - Toute association présentant un excédent supérieur à 50 % de son budget global ne sera pas subventionnée sauf si l excédent est justifié ; calcul de l excédent : total produits 2015 (excédent 2014 et placements compris) moins dépenses 2015 divisé par les dépenses 2015 ; 4 - Si après application des critères la subvention du Département est inférieure à 122 z elle ne sera pas versée. *AGRAFER ICI OBLIGATOIREMENT UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE OU POSTAL AVEC IBAN à l exclusion de tout autre document 6

7 Situation financière (à compléter impérativement) Montant de la subvention que vous sollicitez du Département F* Article budgétaire Excédent ou déficit cumulé certifié à la fin de l exercice précédent Réalisé 2015 Prévisionnel 2016 Recettes Dépenses Recettes Dépenses Cotisations - adhérents Subventions : - Etat *- Département *- Communes - Dons-civilités - Sponsors DIVERS : - Placements + intérêts - Autres (précisez) personnel : - Salaires - Charges sociales - Formation - Vacations Fonctionnement : 1) Fonctionnement des locaux : - Entretien - Chauffage, éclairage - Location 2) Assurances 3) Déplacements - Transports 4) Investissements MANIFESTATIONS : - Communication (publicité...) - Technique (régie...) - Recettes propres (billetterie...) - Divers (Sacem...) Total.. Excédent/Déficit Le budget prévisionnel doit être équilibré en dépenses et en recettes. TOUT BUDGET NON EQUILIBRÉ NE POURRA ÊTRE INSTRUIT PAR LES SERVICES Le Trésorier (Nom et signature) 7

8 à... le... Le Président, Nom et Signature Cachet de l association TOUT DOSSIER INCOMPLET OU DONT LE BUDGET NE SERA PAS ÉQUILIBRÉ NE POURRA ÊTRE INSTRUIT PAR LE SERVICE. EN CONSÉQUENCE AUCUNE SUBVENTION NE POURRA ÊTRE PROPOSÉE AU VOTE DU CONSEIL DÉPARTEMENTAL. 1 ) Le bénéficiaire s engage à apposer, en bonne place et d une manière visible, le logo du Conseil départemental ou à défaut la mention suivante : projets et/ou activités soutenus par le Conseil départemental de Seine-et-Marne sur l ensemble des documents d informations (courriers, tracts, affiches, plaquettes d informations, dossiers de presse,...) relatifs à ce partenariat. Un exemplaire de chaque support sera communiqué au Département. 2 ) Le bénéficiaire s engage à utiliser la subvention pour les activités mentionnées au présent dossier. En cas de non respect des clauses 1 et 2, le Département se réserve le droit de demander au bénéficiaire le reversement de toutes subventions perçues. Tout support de communication diffusé devra mentionner Association soutenue par le Conseil départemental de Seine-et- Marne et/ou par l insertion du logo du Conseil départemental. Pièces à joindre au présent dossier Obligatoirement : - rapport annuel d activités à titre de compte-rendu d utilisation des subventions antérieures ; - bilan des comptes avec éléments portant précision sur le déficit ou l excédent constaté approuvés lors de la dernière assemblée générale ; - compte de résultat pour les associations ; - extrait de l ensemble des comptes épargnes (livret A, livret de développement durable, placements, ) ; - rapport de la dernière assemblée générale ; - projet d activité et budget par actions pour l exercice pour lequel est sollicitée la subvention. Uniquement : en cas de modification depuis l année précédente : - nouveaux statuts ; - changement de président ; - modification de l adresse du siège social et, dans chaque cas, copie des récépissés de déclaration en préfecture ou sous-préfecture. N.B. - Le présent imprimé, dûment rempli et signé, devra être retourné à l adresse suivante : 8 Département de Seine-et-Marne Direction des politiques culturelles Hôtel du Département CS Melun cedex Contact administratif : Marie-France CHABLAT Tél. : marie-france.chablat@departement77.fr 15-DPC-Associations d arts plastiques