COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ENTREPRISE

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1 DOCUMENT RETRAITÉ VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ENTREPRISE Guide pratique

2 BIENVENUE Le Crédit Agricole Atlantique Vendée a souscrit un contrat de complémentaire santé auprès de Crédit Agricole Assurances - PREDICA, pour vous aider à faire face à vos dépenses de santé au quotidien. Afin de vous accompagner tout au long de la vie de votre contrat, ce guide est destiné à faciliter vos démarches et à répondre à vos interrogations. Vous y trouverez toutes les informations relatives à vos garanties, à vos remboursements, ainsi que les outils mis à votre disposition pour vous aider et vous conseiller dans vos démarches. Nous espérons ainsi répondre à toutes vos attentes et nous tenons à votre disposition. Pierre Guillocheau Directeur des Assurances Collectives Crédit Agricole Assurances Document non contractuel 2

3 SOMMAIRE 1. Découvrez votre complémentaire santé 4 Comprendre les remboursements de vos frais de santé 4 Les bénéficiaires de la garantie 5 La prise d effet de vos garanties 5 Les garanties de votre complémentaire santé 6 Hospitalisation 6 Soins médicaux courants 6 Optique 7 Dentaire 7 Autres remboursements possibles 7 2. Obtenir les remboursements de vos frais de santé 8 Les remboursements de Crédit Agricole Assurances - PREDICA 8 Deux possibilités de remboursement 8 Zoom sur le Tiers Payant 8 Liste des pièces justificatives à fournir pour votre remboursement 9 3. Les dates de soins retenues pour vos remboursements Les services d assistance 12 Notre offre de service d assistance vous garantit 12 Si vous êtes hospitalisé 12 Pour votre entourage Le réseau optique Carte Blanche 13 Vos avantages 13 Une rubrique dédiée sur votre Espace Assuré Exemples de remboursements par poste de soins 14 Hospitalisation 14 Soins médicaux courants 14 Optique 15 Dentaire 15 Autres remboursements possibles Le détail de vos garanties Votre espace assuré 19 Les fonctionnalités de votre Espace Assuré 19 Lexique 20 Document non contractuel 3

4 1. DÉCOUVREZ VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS DE VOS FRAIS SANTÉ La complémentaire santé de Crédit Agricole Assurances - PREDICA a été conçue pour vous permettre de compléter efficacement les frais qui ne sont pas remboursés par votre Régime Obligatoire. Remboursements obligatoires de votre Régime Obligatoire Le Régime Obligatoire fixe une base de remboursement (BR) pour chaque acte médical et prend en charge un pourcentage de celle-ci. Exemple : 70% de la base de remboursement sur des consultations d un médecin généraliste. Franchise à votre charge Pour de nombreux actes, vous devez payer obligatoirement une franchise. Exemple : 1 pour une consultation chez votre médecin traitant. Remboursements complémentaires Crédit Agricole Assurances - PREDICA Crédit Agricole Assurances - PREDICA prend en charge tout ou une partie des frais non remboursés par votre Régime Obligatoire conformément au contrat de la Crédit Agricole Atlantique Vendée. Reste à charge Éventuel de la complémentaire Une partie des frais peut rester à votre charge. À SAVOIR Retrouvez l ensemble des définitions utiles dans le lexique disponible à la fin de ce guide. Document non contractuel 4

5 LES BENEFICIAIRES DE LA GARANTIE En plus de votre adhésion, le Crédit Agricole Atlantique Vendée vous permet de choisir entre 3 offres distinctes : ANI Responsable Complète Et, de faire bénéficier les membres de votre famille sur la base de la structure de cotisations Adulte/Enfant personnalisable selon la taille de votre famille. La spécificité de cette structure de cotisation est qu il existe un tarif pour l adulte et un autre pour l enfant. La cotisation se décline en fonction du nombre d adultes et du nombre d enfants de votre famille. Exemple : Vous êtes marié, avec deux enfants ; vous paierez deux cotisations Adulte et deux cotisations Enfant. EN PRATIQUE Les personnes qui bénéficient des garanties : A titre obligatoire : Vous A titre facultatif : Votre conjoint, c est-à-dire non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, non divorcé ou à votre partenaire lié par un pacte civil de solidarité. Votre concubin célibataire, divorcé ou veuf. Le concubin s entend de la personne qui vit en concubinage avec vous. Le concubinage doit être notoire et permanent pendant une durée d au moins deux ans. Aucune durée n est exigée si un enfant, reconnu par l assuré, est né de cette union. Tant que le mariage n est pas dissous, votre conjoint légitime peut disposer d un droit au remboursement, excluant de ce fait, et sans recours possible, le concubin de l accès aux garanties. En cas de divorce du salarié, les droits aux prestations d un concubin prennent effet au lendemain de la date du jugement de dissolution du mariage. Les enfants de moins de 21 ans considérés comme ayants droit par la Sécurité sociale à votre titre, celui de votre conjoint ou concubin ou qui exercent une activité professionnelle leur procurant un revenu inférieur à 55 % du SMIC. Cette limite d âge est prorogée jusqu à 28 ans pour : - Les enfants qui poursuivent leurs études et bénéficient du Régime des étudiants ; sont assimilés à des étudiants les enfants qui poursuivent leurs études dans le cadre d un contrat en alternance et bénéficient de revenus inférieurs à 55% du SMIC. - Les enfants reconnus, atteints d un handicap les empêchant de se livrer à une quelconque activité rémunératrice. LA PRISE D EFFET DE VOS GARANTIES Les garanties sont effectives à partir de la date d effet du contrat c est-à-dire à partir du 1 er janvier À SAVOIR La prise d effet des garanties pour vos ayants droit se fait : À la même date que la vôtre, Au 1 er jour du mois de l évènement, dans le cas où les ayants droit sont affiliés à une autre date que la vôtre. Pour en savoir plus, reportez vous à la Notice d information fournie en complément de ce guide. Document non contractuel 5

6 LES GARANTIES DE VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ Votre complémentaire santé Crédit Agricole Assurances - PREDICA couvre l hospitalisation, les frais médicaux courants, les frais dentaires et optiques ainsi que d autres frais en fonction du contrat souscrit par le Crédit Agricole Atlantique Vendée. HOSPITALISATION HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE Type de remboursements 1 : Honoraires médecins signataires ou non du CAS Actes techniques en milieu hospitalier Forfait journalier hospitalier (sans limitation de durée) Frais de séjour Frais de transport (ambulances, véhicules sanitaires légers ) Chambre particulière Chambre particulière en ambulatoire Frais d accompagnement MATERNITÉ Type de remboursements 1 : Soins, honoraires, actes de chirurgie, d anesthésie et d obstétrique Chambre particulière Indemnité de naissance À SAVOIR L hospitalisation est toujours un moment difficile pour vous et votre famille, c est pourquoi nous mettons tout en œuvre pour vous accompagner. Retrouvez la liste des services d assistance dans votre notice d information. Quelques exemples de services disponibles Recherche et réservation d une place en milieu hospitalier Transfert à l hôpital et retour au domicile Rapatriement ou transport sanitaire Aide ménagère à domicile Garde des enfants et petits enfants de moins de 15 ans Assistance aux animaux de compagnie (chiens, chats à l exclusion de tous les autres animaux) Et bien d autres SOINS MÉDICAUX COURANTS SOINS DE VILLE Type de remboursements 1 : Honoraires de généralistes et spécialistes (consultations et actes techniques) médecins signataires ou non du CAS Frais des auxiliaires médicaux conventionnés et non conventionnés : infirmières, masseurs, kinésithérapeutes, pédicures, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues Examens de laboratoires Frais de transport (ambulances, véhicules sanitaires légers ) PHARMACIE Type de remboursements 1 : Frais de pharmacie pour les médicaments remboursés à 65%, 30% et 15% par votre Régime Obligatoire Pharmacie prescrite non prise en charge 1 Retrouvez toutes les définitions dans le Lexique disponible à la fin de ce guide. Document non contractuel 6

7 LES GARANTIES DE VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ OPTIQUE DENTAIRE Type de remboursements 1 : Montures Verres simples Verres complexes Verre hypercomplexes Lentilles prises en charge ou non par votre Régime Obligatoire Chirurgie réfractive : myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie Type de remboursements 1 : Soins dentaires Prothèses dentaires prises en charge ou non par votre Régime Obligatoire Prothèses sur implant prises en charge par votre Régime Obligatoire Orthodontie prise en charge ou non par votre Régime Obligatoire Parodontologie non prise en charge par votre Régime Obligatoire Implantologie AUTRES REMBOURSEMENTS POSSIBLES Type de remboursements 1 : APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MÉDICAUX Prothèse médicales - Orthopédie Prothèses auditives prises en charge par votre Régime Obligatoire CURES THERMALES Frais du cure hors milieu hospitalier MÉDECINE DOUCE Consultation de médecine douce et alternative : Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, et acupuncture CONTRACEPTION FÉMININE Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non pris en charge par le Régime Obligatoire PRÉVENTION Ostéodensitométrie Equilibre alimentaire, diététique Vie sans tabac - Sevrage tabagique Vaccin anti grippal et autres vaccins Actes de prévention pris en charge définis par l'arrêté du 08 juin 2008 OBSÈQUES Indemnité obsèques ASSISTANCE Garanties d assistance pour la France métropolitaine 1 Retrouvez toutes les définitions dans le Lexique disponible à la fin de ce guide. Document non contractuel 7

8 2. OBTENIR LES REMBOURSEMENTS DE VOS FRAIS DE SANTÉ LES REMBOURSEMENTS DE CRÉDIT AGRICOLE ASSURANCES - PREDICA DEUX POSSIBILITÉS DE REMBOURSEMENT A la suite de la transmission de votre feuille de soins à votre Régime Obligatoire, un décompte vous est envoyé pour calculer la part à rembourser par Crédit Agricole Assurances - PREDICA. Deux possibilités s offrent à vous pour obtenir vos remboursements : Par télétransmission (circuit plus court ne nécessitant pas de démarches supplémentaires de votre part) En envoyant les documents nécessaires au remboursement (décompte + pièces justificatives) par courrier au Centre de gestion Crédit Agricole Assurances (Retrouvez tous vos contacts à la fin du document) EN PRATIQUE Afin de faciliter vos démarches, privilégiez la télétransmission, également appelée Noémisation! Pour en bénéficier, il vous suffit d envoyer à Crédit Agricole Assurances - PREDICA une photocopie de l attestation papier de votre Régime Obligatoire et celles de vos bénéficiaires éventuels, accompagnées d un Relevé d Identité Bancaire (RIB). Vous bénéficiez de la télétransmission si les décomptes de votre Régime Obligatoire comportent le message «décompte transmis directement à l organisme complémentaire». Dès lors, vous n avez aucune démarche supplémentaire à effectuer. ZOOM SUR LE TIERS PAYANT Pour vous évitez d avancer certains frais (pharmacie, biologie, radiologie, auxiliaires médicaux, soins externes et transport, ), nous vous délivrons votre carte de Tiers Payant. Seule la partie des frais non couverte par votre complémentaire peut éventuellement rester à votre charge et sera à régler directement à votre professionnel de santé. À SAVOIR Les demandes de remboursement sont traitées en 48h après remboursement de votre Régime Obligatoire et votre compte bancaire est crédité des sommes dues selon les délais interbancaires. Tous les professionnels de santé ne pratiquent pas le Tiers Payant. Document non contractuel 8

9 LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR POUR VOTRE REMBOURSEMENT Pour tout remboursement, les pièces justificatives nécessaires sont à envoyer au Centre de Gestion à l adresse suivante : Centre de Gestion Crédit Agricole Assurances TSA CHARTRES CEDEX Garanties Pièces justificatives à fournir pour le remboursement Hospitalisation Assuré non Noémisé 1 : Facture hospitalière acquittée (Bordereau AMC) ou facture du professionnel mentionnant notamment le ticket modérateur 1 et la facture des dépassements d'honoraires. Assuré Noémisé 1 : Règlement sur factures avec le flux de télétransmission. Soins médicaux courants Frais de transport Assuré non Noémisé 1 : Décompte de votre Régime Obligatoire, ou facture du professionnel mentionnant le ticket modérateur. Assuré Noémisé 1 : Flux Obligatoire si l assuré a réglé les frais réels, sinon, facture du professionnel mentionnant le ticket modérateur. Pharmacie non prise en charge par votre Régime Obligatoire Prescription faite par un médecin. Facture originale, acquittée et nominative. Médicaments inscrits sur la liste des médicaments ayant reçu une autorisation de mise en marché par l agence française de Sécurité Sanitaire des produits de santé. Optique Verres et monture Si non Noémisé 1 : Facture de l opticien indiquant les frais réellement engagés pour les verres et la monture (facturés distinctement). Copie de la prescription médicale. Décompte de votre Régime Obligatoire. Lentilles de contact correctrices, remboursées par votre Régime Obligatoire Si non Noémisé 1 : Facture détaillée des frais engagés. Prescription médicale en cours de validité à la date d achat. Décompte original de votre Régime Obligatoire. Lentilles de contact correctrices, non remboursées par votre Régime Obligatoire Copie de l'ordonnance de l'ophtalmologiste datant de moins de 3 ans sauf mention contraire sur l'ordonnance. Facture détaillée et acquittée de l'opticien. Chirurgie réfractive Si non Noémisé 1 : Facture détaillée et acquittée du centre de chirurgie de l'œil. 1 Retrouvez toutes les définitions dans le Lexique disponible à la fin de ce guide. Document non contractuel 9

10 LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR POUR VOTRE REMBOURSEMENT Pour tout remboursement, les pièces justificatives nécessaires sont à envoyer au Centre de Gestion à l adresse suivante : Centre de Gestion Crédit Agricole Assurances TSA CHARTRES CEDEX Garanties Dentaire Pièces justificatives à fournir pour le remboursement Prothèses dentaires Si non Noémisé 1 : Facture détaillée et acquittée des frais engagés précisant la codification des travaux effectués avec le numéro des dents Décompte de votre Régime Obligatoire pour les actes dentaires pris en charge. Orthodontie prise en charge par votre Régime Obligatoire Si non Noémisé 1 : Décompte de votre Régime Obligatoire. Facture détaillée précisant le trimestre concerné avec les dates de début et de fin à partir de 800. Orthodontie non prise en charge par votre Régime Obligatoire Facture détaillée précisant le semestre de traitement concerné ainsi que les dates de début et de fin de semestre. Attention : Règlement de la facture en fin de semestre Parodontologie et implants Si non Noémisé 1 : Facture détaillée et acquittée mentionnant la nature des actes. pratiqués avec le numéro des dents. Autres remboursements possibles Orthopédie et les prothèses autres que dentaires Si non Noémisé 1 : Facture détaillée et acquittée. Décompte de votre Régime Obligatoire. Cures thermales Facture détaillée et acquittée de l établissement thermal. Décompte de votre Régime Obligatoire. Facture acquittée des frais d hébergement (avec numéro du bailleur) et de transport. Allocation naissance Copie de l acte de naissance de l enfant né. Ou Certificat d adoption. Médecine alternative Facture acquittée originale mentionnant le FINESS 1, SIRET ou DRASS 1. 1 Retrouvez toutes les définitions dans le Lexique disponible à la fin de ce guide. Document non contractuel 10

11 3. LES DATES DE SOINS RETENUES POUR VOS REMBOURSEMENTS Soins Dates retenues pour vos remboursement Hospitalisation Dates de début et de fin du séjour. Pharmacie, optique, appareillage Date de facture. Analyses, imagerie, transports, honoraires médicaux, prothèses dentaires Date d exécution des actes. Soins dentaires, actes en série d auxiliaires médicaux, transports en série Date d exécution de chaque acte. Orthodontie Orthodontie remboursée par votre Régime Obligatoire : date figurant sur le décompte du régime obligatoire qui correspond à la date de facturation (date de fin de semestre de traitement). Orthodontie non remboursée par votre Régime Obligatoire : date de pose de l appareillage. EN PRATIQUE Pour plus de détails concernant vos remboursements, reportez vous à la Notice d Information qui vous a été fournie en complément de ce guide. Document non contractuel 11

12 4. LES SERVICES D ASSISTANCE NOTRE OFFRE DE SERVICES D ASSISTANCE VOUS GARANTIT Une personnalisation de la prise en charge à toutes les étapes. Une coordination et une organisation des services. Une prise en charge des frais dans la limite des garanties souscrites. SI VOUS ÊTES HOSPITALISÉ Recherche et réservation d une place en milieu hospitalier. Transfert à l hôpital et retour au domicile. POUR VOTRE ENTOURAGE Déplacement d'un proche à votre domicile ou transfert des enfants, petits-enfants, ascendants dépendants au domicile d'un proche ou garde à domicile des enfants et/ou petits enfants Séjour à l'hôtel de l un de vos proches Veille ou prise en charge des ascendants dépendants Vous pouvez retrouver l ensemble des services d assistance sur votre notice d information. EN PRATIQUE Pour bénéficier de ces services d assistance, vous ou vos proches devez effectuer vos demandes auprès de Mondial Assistance France, partenaire de Crédit Agricole Assurances. Des conseillers experts sont à votre écoute à tout moment par téléphone ou télécopie Téléphone : Télécopie : h/24, 7j/7, 365j/an Pour tout appel, veuillez vous munir des informations suivantes : Le numéro du contrat souscrit : (également présent sur votre Notice d information) Le nom et le prénom du bénéficiaire L adresse exacte du bénéficiaire Le numéro de téléphone où le bénéficiaire peut être joint Document non contractuel 12

13 5. LE RÉSEAU OPTIQUE CARTE BLANCHE VOS AVANTAGES SUR LE RÉSEAU OPTIQUE CARTE BLANCHE 1 DES PRIX ATTRACTIFS ET TRANSPARENTS Les opticiens partenaires s engagent à ne pas dépasser les tarifs maximum définis par Carte Blanche. De plus, une réduction systématique de 5% est appliquée sur la monture principale. À SAVOIR L écart moyen entre nos prix plafonds et les prix du marché des opticiens est de 30% à 35% sur les verres, et de 15% sur les lentilles LA GARANTIE D UN OPTICIEN PARTENAIRE QUI PRATIQUE LE TIERS PAYANT Les opticiens partenaires s engagent à pratiquer le Tiers Payant auprès des bénéficiaires Carte Blanche. Ainsi, vous ne devez pas avancer les frais. Seule la part restante après déduction des remboursements de la complémentaire peut éventuellement rester à votre charge. LA GARANTIE D UN OPTICIEN PARTENAIRE PRÈS DE CHEZ VOUS Le réseau Carte Blanche comprend près de opticiens (soit 9 opticiens sur 10). Ce qui vous confère la garantie certaine d avoir un opticien partenaire à proximité de votre domicile ou lieu de travail. Pour savoir quels opticiens partenaires se trouvent près de votre position, rendez-vous sur votre Espace Web Assuré. UN LARGE CHOIX DE VERRES ET LENTILLES Le catalogue optique Carte Blanche recense plus de références de verres, et plus de 900 références de lentilles, soit 95% des équipements du marché. Une grande diversité vous permettant de dénicher l équipement dont vous avez besoin. Et bien d autres avantages à découvrir sur votre Espace Web Assuré! UNE RUBRIQUE DÉDIÉE AU RÉSEAU OPTIQUE SUR VOTRE ESPACE ASSURÉ Vous disposez d un accès direct à la rubrique réseau optique depuis votre Espace Assuré à l adresse via l onglet «Mon compte». Cette rubrique vous donne accès à : La géolocalisation des opticiens du réseau proches de chez vous Des informations complémentaires sur tous les opticiens de votre réseau : horaires d ouverture, description des avantages spécifiques proposés par chaque opticien Des guides d information et une newsletter d actualité Document non contractuel 13

14 6. EXEMPLES DE REMBOURSEMENT PAR POSTE DE SOIN HOSPITALISATION EXEMPLE DE REMBOURSEMENTS SANTÉ HOSPITALISATION POUR LE RÉGIME OBLIGATOIRE Hospitalisation courte : Ablation partielle du ménisque Coût : 550 Remboursements de la complémentaire santé CAA ANI Responsable Complète , ,50 74,50 Remboursement Régime Obligatoire Remboursement régime complémentaire CAA Reste à charge SOINS MÉDICAUX COURANTS EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS SANTÉ HOSPITALISATION POUR LE RÉGIME OBLIGATOIRE Médecin Spécialiste 1 : Consultation Coût : 40 Remboursements de la complémentaire santé CAA ANI Responsable Complète 16,50 16,50 16,50 7,50 22,50 22, Médecin signataire du CAS. Remboursement Régime Obligatoire Remboursement régime complémentaire CAA Reste à charge Document non contractuel 14

15 OPTIQUE EXEMPLE DE REMBOURSEMENTS SANTÉ OPTIQUE POUR LE RÉGIME OBLIGATOIRE Lunettes complexes : Paire de lunettes (équipement adulte), monture + 2 verres complexes de BR 6,86 Coût : 550 Monture (200 ), Verres (175 /verre) Remboursements de la complémentaire santé CAA ANI Responsable Complète 4,50 4,50 4, ,50 385,50 262,50 0 Remboursement Régime Obligatoire Remboursement régime complémentaire CAA Reste à charge DENTAIRE EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS SANTÉ DENTAIRE POUR LE RÉGIME OBLIGATOIRE Prothèse dentaire : couronne céramo-métallique Coût : 500 Remboursements de la complémentaire santé CAA ANI Responsable Complète Remboursement Régime Obligatoire Remboursement régime complémentaire CAA Reste à charge Document non contractuel

16 AUTRES REMBOURSEMENTS POSSIBLES EXEMPLE DE REMBOURSEMENTS SANTÉ AUTRES REMBOURSEMENTS POSSIBLES POUR LE RÉGIME OBLIGATOIRE Appareil auditif : Coût Remboursements de la complémentaire santé CAA ANI Responsable Complète Remboursement Régime Obligatoire Remboursement régime complémentaire CAA Reste à charge Médecine douce : Séance d ostéopathie Coût 50 Remboursements de la complémentaire santé CAA ANI Responsable Complète Remboursement Régime Obligatoire Remboursement régime complémentaire CAA Reste à charge Document non contractuel 16

17 7. LE DÉTAIL DE VOS GARANTIES Document non contractuel 17

18 7. LE DÉTAIL DE VOS GARANTIES Document non contractuel 18

19 8. VOTRE ESPACE ASSURÉ LES FONCTIONNALITÉS DE VOTRE ESPACE ASSURÉ L espace assuré a été conçu pour vous accompagner dès la prise d effet de votre contrat. Pratique et facile d utilisation, votre Espace Web vous offre différentes fonctionnalités vous permettant de : Consulter vos remboursements santé en temps réel Rechercher un professionnel de santé proche de chez vous Télécharger des devis de prise en charge Modifier vos données personnelles Bénéficier de conseils Contacter votre Centre de Gestion en un clic grâce à la messagerie intégrée Retrouvez l intégralité des fonctionnalités dans votre Guide d utilisateur Espace Web Assuré! Document non contractuel 19

20 LEXIQUE Ayant droit Personne qui bénéficie de votre assurance maladie obligatoire / complémentaire en raison des liens qu elle a avec vous. Elle peut par exemple être votre conjoint, votre enfant, etc. Base de remboursement Tarif servant de référence au Caisse de Sécurité Sociale d assurance maladie pour déterminer le montant de vos remboursements frais de santé. Contrat d accès aux soins (CAS) Le contrat d accès aux soins a été mis en place en décembre 2012, entre l Assurance Maladie, certains syndicats de médecins et l UNOCAM. Les signataires s engagent à ne pas augmenter leur pratique tarifaire et à respecter un taux de dépassement moyen fixé à 100%, et à geler les tarifs pendant 3 ans. A ce stade médecins ont signé le CAS Caisse Primaire d Assurance Maladie La Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) assure vos remboursements concernant la maladie, la maternité, le décès, les accidents du travail et l'invalidité. DRASS Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales. Endodontie L'endodontie est la partie de l'odontologie qui traite de l'intérieur de la dent. Elle consiste dans la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies de la pulpe dentaire et des infections périapicales (dans l'os autour des racines). Etablissement conventionné Etablissement agréé pour dispenser des soins aux assurés sociaux, ayant conclu une convention avec un organisme de Caisse de Sécurité Sociale. FINESS Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux : répertoire recensant les médecins salariés d un établissement public ou d un centre de santé. Forfait journalier hospitalier Somme journalière à votre charge et dont le montant est fixé par arrêté. Il permet de participer aux frais de fonctionnement de l établissement. Valeur au 1 er janvier 2015 : 18 (hors psychiatrie) Franchise hospitalière Ticket modérateur équivalent à 20% du tarif hospitalier pour les actes inférieurs à 120. Au-delà, l assuré participe à hauteur de 18. Médecines alternatives Médecines non remboursées par la Sécurité sociale. Exemple : Ostéopathie et Naturopathie Noémisation Norme informatique (dite Norme Ouverte d'echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). NOEMIE accélère les échanges de données avec les caisses d'assurance maladie grâce à la dématérialisation et vous permet notamment d'être remboursé par Crédit Agricole Assurances - PREDICA sans avoir à envoyer vos décomptes papiers de Sécurité sociale. Parodontologie La parodontologie regroupe tous les soins et traitements tels que chirurgie ou techniques laser, prodigués au parodonte, qui est l'ensemble des tissus soutenant les dents : la gencive, l'os qui entoure la dent (os alvéolaire), le ligament alvéolo-dentaire et le cément dentaire, le tissu recouvrant la racine dentaire. Document non contractuel 20

21 LEXIQUE Plafond mensuel de la Ss (PMSS) C est la valeur de référence permettant de calculer de nombreuses prestations sociales (indemnités journalières, maladie ou maternité, pension vieillesse, pension d'invalidité). Ce PMSS sert au calcul de certaines prestations forfaitaires. Cette valeur varie tous les ans. Vous pouvez la retrouver sur Valeur au 1 er janvier 2016 : Praticien secteur 1 Les praticiens qui exercent en secteur 1 sont conventionnés : ils se sont engagés à appliquer des tarifs officiels, fixés dans le cadre d une convention avec l'assurance maladie. On parle de praticiens ne pratiquant pas les dépassements d honoraires. Praticien secteur 2 Les praticiens qui exercent en secteur 2 fixent eux-mêmes leurs tarifs : ils sont conventionnés à honoraires libres. L'Assurance maladie rembourse le prix de la consultation sur la base du tarif du secteur 1. On parle de praticiens pratiquant les dépassements d honoraires. Caisse de Sécurité Sociale Régime de SS auquel vous êtes rattachés. Réseau de soins Chez Crédit Agricole Assurances - PREDICA, le réseau de soins regroupe des professionnels de santé (ex : opticiens) respectant des engagements communs en termes de qualité et de prix. Reste à charge Partie de la dépense restant à votre charge. Ticket modérateur C est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par le Caisse de Sécurité Sociale d assurance maladie (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d un euro ou d une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou les traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail ) ou selon que vous soyez atteint d une affection longue durée. Tiers Payant Système de paiement qui vous évite de faire l avance des frais de santé auprès des professionnels de santé. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et / ou Crédit Agricole Assurances pour les soins ou produits qui ont été délivrés. Verres simples Verre simple dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00. Verres complexes Verre simple dont la sphère est hors zone de -6,00 ou +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à -4,00 ou ou verre multifocal ou progressif. Verres hypercomplexes Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries. Document non contractuel 21

22 Crédit Agricole Assurances - PREDICA Réf : Guide pratique Santé Collective Retraité VOS CONTACTS CRÉDIT AGRICOLE ASSURANCES - PREDICA Par courrier : CENTRE DE GESTION CREDIT AGRICOLE ASSURANCES TSA CHARTRES Par magestionsante@ca-assurances.fr Via votre Espace Assuré en ligne : Par téléphone : (numéro non surtaxé, prix d un appel local) Crédit Agricole Assurances - PREDICA compagnie d assurances de personnes entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital entièrement libéré de Siège social : rue de la procession Paris RCS Paris Décembre 2015