NUTRITION ENTERALE A DOMICILE

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1 NUTRITION ENTERALE A DOMICILE Corinne BOUTELOUP MCU-PH Service d Hépato-gastroentérologie Service de Nutrition Clinique CHU Clermont-Ferrand Unité de Nutrition Humaine, UMR-1019, CRNH Auvergne

2 INTRODUCTION Alternative à l hospitalisation prolongée, la NAD est indispensable quand les patients sont dépendants des thérapeutiques nutritionnelles. Plusieurs évolutions réglementaires de la NED sur les dernières années ont permis d apporter des améliorations notables CBouteloup DIUE mars

3 HISTORIQUE Avant 1988 Pas d organisation Notion de Gavage (cuisine ou familles) Alimentation très insuffisante et déséquilibrée Quelques prises en charge de nutriments selon le bon vouloir des Caisses d Assurance Maladie CBouteloup DIUE mars

4 HISTORIQUE Circulaires 1988 /1993 prescription réservée aux praticiens hospitaliers de certaines spécialités nutriments délivrés uniquement par les pharmacies hospitalières pompes: pharmacies hospitalières nommées par le préfet CBouteloup DIUE mars

5 HISTORIQUE Circulaires 1988 /1993 Points positifs Prise en charge des nutriments et (éventuellement) des pompes nutritives Solutions nutritives industrielles de qualité Points négatifs : Prescriptions réservées aux hôpitaux publics Pas de prestation (installation, livraison ) Interprétation variable de la circulaire par les CPAM : pompes obligatoires ou refusées Suivi nutritionnel aléatoire CBouteloup DIUE mars

6 HISTORIQUE Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile Prescription : Elargissement des prescripteurs après consultation ou hospitalisation dans un service de soin, d un établissement public ou privé, spécialisé dans la prise en charge nutritionnelle. Précision sur la durée Prescription initiale pour 3 mois maximum, puis annuelle après évaluation. CBouteloup DIUE mars

7 HISTORIQUE Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile Prestation: prestaires de service (LPPR) fourniture des nutriments et consommables prestation technique (livraison-entretien) prestation administrative (gestion dossier) prestation générale (conseil-éducation) 2 forfaits hebdomadaires avec ou sans pompe Nutriments : LPPR Sondes naso-gastrique et boutons de gastrostomie : LPPR CBouteloup DIUE mars

8 HISTORIQUE Points positifs Libéralisation de la prescription Prestation complète encadrée (livraison, éducation, suivi) Faisabilité d une NED de qualité sur l ensemble du territoire Points négatifs Compétence et qualification du prescripteur non précisées Suivi nutritionnel non précisé Difficultés parfois pour les prestataires à contacter le prescripteur pour les renouvellements, l adaptation de la NE médecin traitant CBouteloup DIUE mars

9 REGLEMENTATION ACTUELLE Arrêté du 9 novembre 2009 relatif à la modification de la procédure d inscription et des conditions de prise en charge de l alimentation non physiologique JO 17 novembre 2009 Arrêté du 19 février 2010 rectifiant l arrêté du 9 novembre 2009 Qualité du prescripteur - Pour les adultes : médecin hospitalier public ou privé - Pour les enfants : pédiatre ou anesthésiste exerçant dans un service de pédiatrie d un établissement public ou privé CBouteloup DIUE mars

10 REGLEMENTATION ACTUELLE Indications chez l adulte Malades dont la fonction intestinale est normale mais dénutris selon les critères suivants : - adulte de moins de 70 ans : perte de poids 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois ou IMC 18,5 (hors maigreur constitutionnelle) - adulte de plus de 70 ans : critères HAS Malades ayant un risque significatif de dénutrition en raison d une incapacité à couvrir ses besoins nutritionnels en raison de la présence d un ou plusieurs des 3 mécanismes suivants : - apports spontanés insuffisants par rapport aux besoins estimés ou mesurés - hypermétabolisme et/ou hypercatabolisme - syndrome de malabsorption CBouteloup DIUE mars

11 REGLEMENTATION ACTUELLE Indications chez l enfant de moins de 16 ans Malades dont la fonction intestinale est normale mais dénutris selon les critères suivants : - rapport poids/taille < 90% ou un rapport taille/âge < 95% - stagnation pondérale par classe d âge Malades ayant un risque significatif de dénutrition en raison d une incapacité à couvrir ses besoins nutritionnels en raison de la présence d un ou plusieurs des 3 mécanismes suivants : - apports spontanés insuffisants par rapport aux besoins estimés ou mesurés - hypermétabolisme et/ou hypercatabolisme - syndrome de malabsorption CBouteloup DIUE mars

12 REGLEMENTATION ACTUELLE 3 forfaits Prestation -Forfait de première installation : durée de 14 jours ; une seule fois par malade. S ajoute aux forfaits hebdomadaires - Forfait hebdomadaire sans pompe (gravité) - Forfait hebdomadaire avec pompe CBouteloup DIUE mars

13 REGLEMENTATION ACTUELLE Forfait de 1 ère installation Forfaits hebdo Avant sortie J0 Obligations du prestataire Coordination et organisation du retour à domicile Visite d installation à domicile par un personnel compétent au sens de l article D du CSP Formation, éducation, fourniture d un livret de NED et d un carnet de suivi. Livraison des mélanges nutritifs, consommables et matériels pour 14 j. J2 J3 Appel téléphonique Vérification des bonnes pratiques, tolérance. J14 M3, M6, M9, M12 M18,M24 M30,M36. Visite à domicile (fin forfait première installation) Visite à domicile NB : pour l enfant, S6 puis tous les 3 mois Visite à domicile Information du prescripteur pour renouvellement prescription Livraison pour 28 jours Livraison tous les 28 jours Astreinte téléphonique 24h/24, 7j/7 Gestion administrative du dossier Surveillance de la bonne utilisation des mélanges et de leur consommation Information écrite au prescripteur CBouteloup DIUE mars

14 REGLEMENTATION ACTUELLE Liste des accessoires et consommables inclus dans les forfaits Tubulure adaptée 1 par jour Seringue à embout conique ou luer-lock 60 ml : 8 à 10/mois Seringue de 5 ml ou 10 ml, le cas échéant : 10/mois Obturateur pour sonde nasodigestive : 4/mois Connecteur pour sonde de stomie : 4/an Poche à eau et sa tubulure, si une hydratation est nécessaire : 8/mois Clamp : 1 à 2/an Dispositif nécessaire à la fixation externe des sondes nasodigestives et des sondes de stomie Raccord sonde/seringue : 4 par mois CBouteloup DIUE mars

15 REGLEMENTATION ACTUELLE La prescription Adulte J0 J14 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois 24 mois H H H réévaluation MT MT H réévaluation H réévaluation Enfant J0 J14 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois 15 mois 18 mois 21 mois H H H MT MT MT réévaluation CBouteloup DIUE mars

16 REGLEMENTATION ACTUELLE Réévaluation de la prescription Poids + chez les enfants, taille et maturation pubertaire État nutritionnel Évolution de la pathologie Tolérance de la nutrition entérale Observance de la nutrition entérale Evaluation des apports alimentaires oraux, le cas échéant CBouteloup DIUE mars

17 REGLEMENTATION ACTUELLE En pratique, ordonnances à rédiger Ordonnance destinée au prestataire Forfait hebdomadaire sans pompe ou avec pompe + forfait de 1 ère installation pour la prescription initiale Les mélanges nutritifs : type, quantité, débit, horaires L hydratation : quantité, modalités Les dispositifs médicaux d administration (SNG, sondes de gastrostomie, boutons) Le pied à sérum mobile Ordonnance pour IDE libérale branchements/débranchements de la NE soins de sondes Ordonnance pour la pharmacie médicaments, pansements, antiseptiques... CBouteloup DIUE mars

18 REGLEMENTATION ACTUELLE Indications du forfait avec pompe Malades à risque de régurgitation; Alimentation nocturne; Alimentation en site jéjunal ; Malades gastrectomisés; Trouble de la conscience sévère; Maldigestion, malabsorption, troubles moteurs intestinaux; Intolérance à la nutrition par gravité (diarrhée, reflux, inhalation, météorisme douloureux; Malades et entourage dans l incapacité physique de gérer une NED par gravité; Troubles de l équilibre glycémique; Enfant de moins de 16 ans; CBouteloup DIUE mars

19 REGLEMENTATION ACTUELLE Dispositifs médicaux en sus des forfaits À rajouter sur l ordonnance du prestataire Bouton de gastrostomie et de jéjunostomie silicone ou polyuréthane, CH 9 à 24 2 à 4 par an NE de moyenne ou longue durée (> 3 mois), chez adultes ou enfants ayant une vie active, sociale, professionnelle ou scolaire et qui pourront en tirer bénéfice en termes d esthétisme et de qualité de vie La maturation du trajet doit être obtenue (> 2 mois) + accessoires : prolongateurs (1/semaine) et seringues CBouteloup DIUE mars

20 REGLEMENTATION ACTUELLE Dispositifs médicaux en sus des forfaits À rajouter sur l ordonnance du prestataire Sonde naso-gastrique ou naso-jéjunale Pour les NE de courte durée > 3 mois ou en cas de contre-indications ou d impossibilité de mise en place de gastrostomie ou jéjunostomie En silicone ou polyuréthane, radioopaque, Ch 6 à 14, lestée ou non, avec ou sans guide En PVC uniquement chez l enfant de moins de 16 ans sous condition qu elle soit changée au moins toutes les 48h. Sondes de gastrostomie ou de jéjunostomie En silicone ou polyuréthane, Ch 9 à 24 Remplacement d une sonde (GPE, GPR, chir) détériorée par l usage Changement 2 à 4 fois par an CBouteloup DIUE mars

21 REGLEMENTATION ACTUELLE Solutions de nutrition entérale 2 lignes génériques pour adultes - Mélanges polymériques normoprotidiques : Protéines : 12% < P 16% AET Energie : hypoénergétique : 0,5 0,9 kcal/ml (30-35% L) normoénergétique : 0,9 1,2 kcal/ml hyperénergétique : 1,2 1,6 kcal/ml avec ou sans fibres, sans lactose - Mélanges polymériques hyperprotidiques Protéines : 16% < P 20% AET Energie : normoénergétique : 0,9 1,2 kcal/ml (30-35% L) hyperénergétique : 1,2 1,6 kcal/ml avec ou sans fibres, sans lactose 4 lignes génériques pour enfants CBouteloup DIUE mars

22 REGLEMENTATION ACTUELLE Mélanges inscrits sous nom de marque IMPACT ENTERAL Patients ayant une chirurgie digestive carcinologique majeure programmée : - en préopératoire, chez tous les patients quel que soit l état nutritionnel - en postopératoire, chez les patients dénutris Prescription par : - un oncologue - un anesthésiste-réanimateur - un gastroentérologue - un chirurgien digestif MODULEN IBD pour adulte et enfant > 5ans atteints de maladie de Crohn Solutions semi-élémentaires Solutions pour troubles de la glycémie CBouteloup DIUE mars

23 NUTRITION ENTERALE A DOMICILE Indications et résultats CBouteloup DIUE mars

24 Le Marché français de la NED : environ à * patients Marché en croissance de 2 à 5% * Source Synalam CBouteloup DIUE mars

25 Indications Hébuterne et al Clin Nutr 2003 Étude européenne 1397 patients dont 532 patients de 4 centres français (Angoulême, Nice, Poitiers, Rouen) 13 % 1,7 % 1,5 % 13 % 33,6 % 37,2 % cancer ORL neurologie digestif gériatrie SIDA divers CBouteloup DIUE mars

26 Indications Hébuterne et al Clin Nutr 2003 Étude européenne 1397 patients dont 532 patients de 4 centres français (Angoulême, Nice, Poitiers, Rouen) 1,5 % 1,7 % Variabilité inter-pays 13 % GB : 174 patients Neurologie 67,2% ORL 12,6% 33,6 % Allemagne 13 % : 126 patients Neurologie 8,7% ORL 57,1% Principale raison de la NED = dysphagie 80% 37,2 % cancer ORL neurologie digestif gériatrie SIDA divers CBouteloup DIUE mars

27 Indications Italie 2005 Pironi Clin Nutr 2007 CBouteloup DIUE mars

28 Indications Hébuterne et al Clin Nutr 2003 % Répartition par classe d âge ans ans ans > 80 ans Sex ratio H/F = 1,62 CBouteloup DIUE mars

29 Voies d abord digestif Hébuterne et al Clin Nutr patients européens SNG GPE jéjuno chir Autres = gastrostomie chirurgicales ou radiologiques et jéjunostomies percutanées endoscopiques autres CBouteloup DIUE mars

30 Modalités d administration Hébuterne et al Clin Nutr patients européens 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 cyclique nocturne cyclique diurne bolus continue CBouteloup DIUE mars

31 Modalités d administration Données prestataire ,0% 70,0% 73.2 % 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% Pompe Gravité 26.8% 20,0% 10,0% janv-05 févr-05 mars-05 avr-05 mai-05 juin-05 juil-05 août-05 sept-05 oct-05 nov-05 déc-05 janv-06 févr-06 0,0% CBouteloup DIUE mars

32 Solutions nutritives données prestataire % 50% 40% 30% 20% Standard hyperenergétiques Specifiques 10% 0% janv-05 févr-05 mars-05 avr-05 mai-05 juin-05 juil-05 août-05 sept-05 oct-05 nov-05 déc-05 janv-06 févr-06 CBouteloup DIUE mars

33 Réalisation de la NED Hébuterne et al Clin Nutr patients européens patient famille IDE autres CBouteloup DIUE mars

34 Durée de la prise en charge en NED > 6 mois 15% 15% 5% > 1 an 24% % <1 mois 1mois<%<3mois 3mois<%<6mois 6mois<%<12mois 12mois<%<36mois % > 36 mois 19% 22% Durée moyenne = 6 mois Arrêts dus au décès = 52% données NHC 2005 CBouteloup DIUE mars

35 Durée de la prise en charge Cabrit et al NCM 2005 Centre de Forcilles 07/ /2004 : n = 7191 patients Durée moyenne = 251 j ± 469 j Schneider et al JPEN : n = 417 patients Durée moyenne = 242 j ± 494 j 8 mois CBouteloup DIUE mars

36 Enquête juin 2010 Centre Total > 1 an > 3 ans > 5 ans Reims % 30% 13% Limoges 30 67% 33% 17% Nice ,7% 23,3% 12,7% Clermont 92 57,6% 34,8% 21,3% Nancy % 5% 2% Nantes? (25/mois) 15% 5% 2% CBouteloup DIUE mars

37 Incidence des réhospitalisations chez les patients en NED réhospitalisations/patient-année 3 2,5 2 1,5 1 0,5 liées à la NE non liées à la NE 0 Neurologie n=1134 Cancer n=1644 Howard et al Gastroenterology 1995 CBouteloup DIUE mars

38 Devenir en Pédiatrie Clin Nutr 2005 Age à la mise en place de la NED <1 an : 27% <10 ans 75% Âge moyen 5,3 ± 5,7 ans Indications 35% Pathologies digestives 35% Pathologies neuro-musculaires 11% cancers 9% divers Voies d abord digestive 53% SNG 41% GPE 1% jéjunostomie 5% inconnue CBouteloup DIUE mars

39 Devenir en Pédiatrie Clin Nutr % 46% CBouteloup DIUE mars

40 Qualité de vie des malades en NEAD évaluée par le SF36 General population HEN patients 100 * P < 0.05 when compared to general population * * * * * * * * 20 0 PF BP VT RE MCS Schneider et al Clin Nutr 2000 CBouteloup DIUE mars

41 Qualité de vie des malades en NEAD évaluée par l EuroQol EQ-5D index * P < 0.05 when compared to general population Visual analog scale 1 0,8 0,6 0,4 0, * * 48.9 General population HEN patients General population HEN patients CBouteloup DIUE mars Schneider et al. Clin Nutr 2000

42 Etude prospective multicentrique évaluant l impact de la NEAD sur la qualité de vie des malades Groupe d étude de la qualité de vie en nutrition entérale à domicile CBouteloup DIUE mars

43 Population étudiée 331 malades ont été inclus 23 centres 193 sont analysables (58%) Raison de l exclusion des 138 malades Age < 18 ans (n=2) Absence de données à M0 (n=25) Absence de données à M1 : exclu si hospitalisé 5 jours consécutifs ou plus pendant le premier mois (n =111) Analyse de 193 malades per protocole CBouteloup DIUE mars

44 Description de la population 132 hommes et 61 femmes 59 ± 13 ans Indice de Karnofsky médian : 80 (10-100) 68,9% ont une affection évolutive 72 % ont un cancer 32,8% sont en cours de radiothérapie 40,9% sont en cours de chimiothérapie 23% sont sous morphiniques 6,3% ont un pronostic vital engagé à court terme CBouteloup DIUE mars

45 Maladies sous-jacentes Associations Autres Digestive Neurologique Carence d'apport Cancer ORL/œsophage CBouteloup DIUE mars

46 Tolérance de la NEAD 140 malades ont été suivis 3 mois et 53 entre 1 et 3 mois Motifs d arrêts Non nécessité de poursuivre la NEAD (n=17) Décès (n=14) Refus de poursuivre l étude (n=13) Intolérance digestive (n=2) Nécessité d enlever la sonde (n=7) Aucun décès attribué à la NEAD CBouteloup DIUE mars

47 Complications liées à la sonde 22 malades (11,4%) ont présenté une complication liée à la sonde 13 ont été hospitalisés. 7 retraits définitifs et 5 changements de sonde Nombre de malades 0 Obstruction Douleur Migration Fuite péristomiale Infection ORL infection péristomiale Perforation de la sonde CBouteloup DIUE mars

48 Complications non liées à la sonde 28 malades (14,5%) ont présenté une complication non liée à la sonde 9 ont été hospitalisés Nombre de malades Constipation Diarrhée Vomissements Pneumopathie Autre CBouteloup DIUE mars

49 Domaines mesurés par le SF36 à M0, M1 et M Score M0 M1 M3 10 Activité Physique Limitations dues à l'état physique Douleurs Physiques Santé Perçue Vitalité Vie et relation avec les autres Limitations dues à l'état psychique Santé psychique CBouteloup DIUE mars

50 Evolution des domaines mesurés par le SF36 Différence entre M0 et M1 ou M Activité physique * * Limitations dues à l'activité physique * * Douleurs physiques * * Santé perçue Vitalité Vie et relation avec les autres * * * : P<0,05 Limitations dues à l'état psychique * * Santé psychique M1 M3 CBouteloup DIUE mars

51 Evolution de l EQ5D et de l EVA à M1 et à M3 0,07 7 0,06 * 6 * Evolution de l EQ-5D (0-1) 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0-0,01 M1 M3 Evolution de l'eva (0-100) ,02 Score global * 0 M1 M3 EVA : P<0,05 par rapport à M0 CBouteloup DIUE mars

52 Gêne liée à la NEAD 100% 80% M1 60% 40% NSP Non Oui 20% 0% 100% La NEAD vous gêne-t-elle? Etes-vous gêné par la sonde? Etes-vous gêné par la pompe? Etes-vous gêné par les manipulations? 80% M3 60% 40% NSP Non Oui 20% 0% La NEAD vous gêne-t-elle? Etes-vous gêné par la sonde Etes-vous gêné par la Etes-vous gêné par les CBouteloup? DIUE mars pompe 2011? manipulations? 52

53 Contraintes liées à la NEAD M1 M3 Pourcentage des malades(%) Pourcentage des malades(%) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100% 80% 60% 40% 20% Etes-vous gêné par des contraintes? Avez-vous diminué vos activités? Perdez-vous du temps? Avez-vous modifié l'agencement de votre logement? NSP Non Oui NSP Non Oui 0% Etes-vous gêné par des contraintes? Avez-vous diminué vos activités? Perdez-vous du temps? Avez-vous modifié l'agencement de votre CBouteloup DIUE mars 2011 logement? 53

54 Perception de l entourage en NEAD Pourcentage des malades(%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Positive Indifférente Négative 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Positive Indifférente Négative 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Positive Indifférente Négative 0% 0% 0% M1 M3 M1 M3 M1 M3 Conjoint Enfants Autres parents Pourcentage des malades(%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Positive Indifférente Négative Positive Indifférente Négative Pourcentage des malades(%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% M1 M3 M1 M3 Amis/voisins CBouteloup DIUE mars Autre 2011 intervenants 54

55 Satisfaction à la fin de l étude 100% Oui Non NSP Pourcentage des malades(%) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Etes-vous satisfait de la prise en charge? Etes-vous satisfait des prestations? Vous sentez-vous en sécurité en NEAD? CBouteloup DIUE mars

56 En définitive, la NEAD a été : très bénéfique, assez bénéfique, un peu bénéfique, pas bénéfique, une mauvaise chose pour vous? Nombre de malades Très bénéfique Assez bénéfique Un peu bénéfique Pas bénéfique Une mauvaise chose CBouteloup DIUE mars