Clinique Chiropratique du Dr Riccardo J. Cifola. Dossier Personnel
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- Anne-Marie Joseph
- il y a 7 ans
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1 Clinique Chiropratique du Dr Riccardo J. Cifola Dossier Personnel Nom (naissance) : Prénom : Adresse: Date : Médecin de famille : Ville : Code postal : Médecin spécialiste : Tél. rés. Tél. bureau : Date du dernier examen : Date de naissance : Âge : Vous avez été référé à notre Status : Célibataire Marié (e) Divorcé (e) Veuf (ve) Clinique par : Nom du conjoint : Nombre d enfants : Ass. pour chiro : oui non OCCUPATION : Loisir (s) : Quelle est la raison de votre consultation? (spécifiez la région si douleur au dos) Est-ce pour des soins? correctif préventif soulagement PRÉSENTEMENT : Votre douleur se qualifie comme étant : vive pression élancement engourdissement brûlure pincement picotement pulsative Quand cela s est produit, vous étiez : debout penché assis couché accroupit en torsion Ce malaise est plus intense durant : jour fin de semaine au saison nuit fin de mois constant
2 OPÉRATIONS CHIRURGICALES Date: Type: Localisez vos cicatrices: SOINS DENTAIRES Date : Type : PRENEZ-VOUS DES MÉDICAMENTS? Lesquels : Des suppléments tels que : vitamines, ou autres.? Lesquels : MADAME/MADEMOISELLE Date de vos dernières menstruations : Votre cycle menstruel est-il régulier? oui non Souffrez-vous de S.P.M. (P.M.S.)? oui non Êtes-vous enceinte? oui non Si oui, nombre de semaines : Date de votre dernier examen gynécologique : Énumérez d autres troubles menstruels :
3 INDIQUEZ LES ZONES DOULOUREUSES ET LES DÉCRIRE BRIÈVEMENT Type de douleur : profonde superficielle sourde aigüe irradiante localisée INTENSITÉ/SÉVÉRITÉ De (1) peu de douleur à (10) douleur très intense : La douleur s aggrave en : La douleur est soulagée en : Cette douleur affecte votre qualité de vie au niveau de? travail loisir sommeil familial Avez-vous déjà été traité pour cette condition? oui non Si oui, quand? Par qui? Le résultat est : passable bon excellent VOTRE BILAN DE SANTÉ Énumérez les blessures, la date et le type de soin reçu (inclure chute, entorse, fracture, etc.) Avez-vous été impliqué dans un accident de la route? oui non Il s agissait d une collision : frontale arrière côté tonneau Étiez-vous? conducteur passager avant arrière attaché
4 DÉFINIR LA FRÉQUENCE DES SYMPTÔMES H (hebdomadaire) /J (journalier) / M (mensuel) /O (occasionnel) Allergie saisonnière Asthme/souffle court Constipation/diarrhée Douleur oreille (otite) Étourdissement/vertige Fatigue/épuisement Insomnie Maux de cou Migraine/céphalée Rhume/grippe Toux sèche/grasse Troubles digestifs Douleur costale Douleur sous talon (fasciite/épine) Engourdissement main/doigt (tunnel carpien) Éruption cutanée (eczéma/urticaire) Hémorroïdes Inflammation articulaire Marque facilement (ecchymose) Maux de dos Menstruation irrégulière/douloureuse Seins engorgés (mastite) Sciatique Tendinite/bursite/épicondylite INDIQUER LES MALADIES FAMILIALES (père, mère, frère, sœur, grands-parents) Arthrite Cancer Cardiovasculaire Diabète Foie Hypoglycémie Tension artérielle Autre DÉCLARATION Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes et j autorise le chiropraticien à m examiner. Tel que stipulé à l article du Code de déontologie des chiropraticiens, les dossiers et radiographies sont la propriété du chiropraticien. Des photocopies peuvent être disponibles sur demande moyennant des frais. Signature du patient (parent si mineur) : Date : Merci
5 DOSSIER PÉDIATRIQUE CONFIDENTIEL Date de consultation : Nom : Référé par : Prénom : Adresse : Ville : Code Postal : Tél. domicile : ( ) Date de naissance de l enfant : Nom de la mère : Nom du père : Tél. bureau : ( ) Tél. bureau : ( ) Responsable des paiements : Raison de la consultation : Types d accouchement Naturel Provoqué Césarienne Ventouse Forceps Nombre d heures de travail : Alimentation liquide Colustrum Maternel Préparation Alimentation solide Fruit Légume Céréale Légumineuse Viande Médicament : Supplément alimentaire : Commentaires :
Date: Avant de commencer, nous aimerions savoir à qui nous devons un immense MERCI! pour t avoir référé à nous
1 457 route 105, unité 2 Chelsea (QC) J9B 1L2 (819) 827-4499 Fax : (819) 827-4459 Drmartine4kids@hotmail.com www.chelseachiro.com Formulaire pour les nouveaux Petits Date: Avant de commencer, nous aimerions
14. Votre enfant a-t-il déjà souffert de :
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J ai eu un accident de travail en 2003. J ai reçu un objet lourd sur la tête. Les médecins ont dit que j avais 2 hernies discales.
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