Développement d un espace d accueil de jour pour personnes marginalisées à Lausanne

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1 Développement d un espace d accueil de jour pour personnes marginalisées à Lausanne Rapport de projet MANDATAIRE : Fondation Les Oliviers, en collaboration avec la Fondation vaudoise contre l alcoolisme, la Division d abus de substances du CHUV et la Fondation ABS. GROUPE DE TRAVAIL : Thierry CHOLLET, direction Fondation vaudoise contre l alcoolisme, Prof. Jean-Bernard DAEPPEN, direction Service alcoologie/dumsc-chuv ; Pascal DEMAUREX, direction Fondation Les Oliviers ; Dr Martine MONNAT, Unité de toxicodépendance/dp-chuv ; Sophie PAROZ, DUMSC/CHUV, cheffe de projet ; Nicolas PYTHOUD, direction Fondation ABS. Projet mandaté par la direction de la Sécurité sociale et de l environnement (direction de l Enfance, de la jeunesse et de la cohésion sociale depuis juillet 2011) de la Ville de Lausanne. 1 ère phase de financement (octobre mars 2011) : Ville de Lausanne. 2 ème phase de financement (avril décembre 2011) : Commission de promotion de la santé et de lutte contre les addictions, Service de la santé publique/etat de Vaud. Octobre 2011

2 Sommaire 1. Contexte et mandat 3 2. Travail effectué 4 3. Constats généraux 6 4. Proposition de projet : modèle et prestations 4.1 Modèle : synthèse Offre générale Encadrement professionnel Travail de rue Alcool Consommation contrôlée d alcool (CCA) Tabac Implication des usagers Règlement Public Forme et localisation Horaire Proposition de projet : gestion, accompagnement et considérations budgétaires Proposition de projet : évaluation Proposition de projet : synthèse des recommandations 24 ANNEXES ANNEXE 1 : ORGANIGRAMME 26 ANNEXE 2 : REFERENCES DE BASE 27 ANNEXE 3 : RAPPORT ENQUETE QUALITATIVE hors rapport ANNEXE 4 : ENQUETE QUANTITATIVE 29 2

3 1. Contexte et mandat A l été 2010, la direction de la Sécurité sociale et de l environnement de la Ville de Lausanne 1 a mandaté la Fondation Les Oliviers afin de développer un espace d accueil de jour pour les personnes marginalisées de Lausanne sous forme d un projet pilote sur deux ans accompagné d un système d évaluation. La Fondation Les Oliviers a accepté ce mandat sous réserve qu il n y ait pas de vente d alcool et que la localisation du lieu ne soit pas imposée. Elle s est entourée de la Fondation vaudoise contre l'alcoolisme, de la Division d'abus de substances du CHUV et de la Fondation ABS pour développer ce projet. Le projet se destine aux personnes marginalisées fréquentant l espace public lausannois. Cette population comprend des personnes sans domicile fixe et/ou désinsérées socialement et/ou alcoolodépendantes et/ou toxicodépendantes. Elle est estimée à 200 personnes 2, avec un noyau dur d habitués d environ 70 personnes selon les estimations de la police et des travailleurs sociaux. Les objectifs du mandat sont de : Proposer aux personnes les plus marginalisées un lieu de rencontre en alternative à la rue ; Favoriser un processus d autonomisation et d insertion ainsi qu un meilleur accès aux prestations sociales et sanitaires lausannoises ; Compléter le dispositif lausannois en matière de réduction des risques liés à l exclusion sociale et plus spécifiquement liés à la consommation d alcool ; Diminuer la population séjournant sur la place publique et les nuisances associées. Une première phase de travail (octobre mars 2011) a été financée par la Ville de Lausanne. Une deuxième phase (avril décembre 2011, en cours) est financée par la Commission de promotion de la santé et de lutte contre les addictions (CPSLA) de l Etat de Vaud. Ce rapport présente le travail effectué et les options retenues. Une demande de financement pour la mise en place et l évaluation d un lieu d accueil sur une période pilote de deux ans fera l objet d un document à l attention de la CPSLA. 1 Direction de l Enfance, de la jeunesse et de la cohésion sociale pour la Législature Labhart F et al (2010). 3

4 2. Travail effectué La phase exploratoire conduite entre octobre 2010 et mars 2011 (engagement 0.5 EPT cheffe de projet) a permis un travail de documentation retraçant l historique du projet, le réseau existant, les besoins avérés, le profil de la population-cible, les modèles préexistants. Ce travail s est basé sur : Une série d entretiens avec une vingtaine de personnes ressources issues du monde politique, de la santé publique, du Dispositif Seuil Bas (DSB) lausannois, de la police et de la recherche dans le domaine des addictions. La liste complète des personnes rencontrées figure en annexe sur l organigramme du projet (ANNEXE 1) ; La visite de lieux d accueil de jour destinés aux personnes toxicodépendantes et/ou alcoolodépendantes et/ou socialement marginalisées. Dans l ordre des visites, mentionnons le Passage à Lausanne 3, le Cactus 4 et le Yucca 5 à Bienne, le centre d accueil ACT à Vevey 6, t-alk à Zürich, La Gare 7 à Berne, la Terrasse à Lausanne 8 et La Pastorale de la Rue 9 à Lausanne ; Une revue de la littérature (littérature grise et scientifique, articles de presses, sites internet) liée à l historique du projet, le réseau de prise en charge, les modèles existants d espaces d accueil à bas seuil, la consommation contrôlée d alcool, entre autres. Une liste de rapports et d articles de référence consultés est à disposition en annexe (ANNEXE 2). Cette première étape a mis en évidence : Un manque d informations sur les attentes réelles en termes de lieu d accueil de jour des personnes marginalisées lausannoises ; Une demande des professionnels de terrain et autres personnes ressources consultées quant à un travail d enquête auprès des usagers afin de préciser leurs attentes mais aussi de donner la parole au public cible de ce projet ; La nécessité de vérifier l intérêt pour certaines options (tolérance de la consommation d alcool, localisation d un espace d accueil à la Rue César-Roux 16 10, entre autres) ; La pertinence de développer un lieu d accueil en complémentarité avec un travail de rue et la nécessité d anticiper une collaboration avec l équipe UNISET 11 de la Ville de Lausanne ; La nécessité de poursuivre les activités de projet afin de proposer un projet opérationnel (identification de lieux potentiels, système d évaluation, partenariats, etc.). 3 Lieu d accueil de jour à bas seuil à l attention des personnes toxicodépendantes de la Fondation ABS. 4 Centre d accueil et de contact avec locaux d injection et d inhalation du Réseau Contact. 5 Bistrot social situé dans le même bâtiment que le Cactus (local d injection et d inhalation du Réseau Contact). 6 Centre d accueil communautaire spécialisé dans les dépendances. 7 Espace pour alcooliques du Réseau Contact. 8 Lieu d accueil de jour avec tolérance de la consommation d alcool de la Fondation ABS, mis en place comme mesure d urgence sur les mois d hiver depuis Lieu d accueil et d accompagnement des personnes marginalisées, Eglise Evangélique Réformée du canton de Vaud. 10 Immeuble appartenant à la Ville de Lausanne dont une partie était initialement prévue pour y développer un bistrot social. 11 Unité d intervention socio-éducative de terrain (Service Social Lausanne). 4

5 Une demande de financement a été adressée à la CPSLA à fin janvier 2011 afin de mettre en place une phase intermédiaire («Phase préliminaire à l ouverture d un espace d accueil de jour avec tolérance de consommation d alcool pour les personnes marginalisées à Lausanne») permettant de répondre à ces constats et dans l intervalle, de soumettre une proposition de projet pilote sur deux ans. Cette phase a débuté au 1 er avril 2011 et se terminera fin décembre Le travail effectué depuis avril 2011 a été consacré : Au développement, à la conduite et à l analyse d une enquête qualitative auprès des personnes marginalisées lausannoises. Cette enquête avait comme objectif de préciser les besoins et attentes des personnes marginalisées quant à un espace d accueil de jour de type bistrot social à Lausanne, d évaluer certaines options, d identifier les habitudes du public cible en termes de fréquentation de l espace public et de vérifier l intérêt pour un nouvel espace d accueil de jour. Ce travail est présenté dans un rapport en soi soumis en complément de ce rapport (ANNEXE 3, hors rapport) ; Au développement et à la mise en place d une collaboration avec l Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne (IUMSP) afin d intégrer un module de questions relatives à l offre d un nouvel espace d accueil dans une enquête quantitative auprès des personnes toxicodépendantes 12 du Canton de Vaud. Les résultats de cette enquête sont à disposition en annexe (ANNEXE 4) ; Au développement d un système d évaluation sur deux ans à même de tester et d asseoir les bases de la pérennisation du projet, en collaboration avec un expert externe, le Prof Harald Klingemann (Swiss Addiction and Research Consulting (SARC)) ; Au développement d une réflexion concernant un travail de rue complémentaire à l espace d accueil. Un certain nombre de rencontres ont eu lieu avec la responsable du dispositif addictions, l équipe UNISET et le chef du Service social de la Ville de Lausanne. Ce point sera développé sur les deux derniers mois du projet en cours ; A l anticipation de l opérationnalité du projet. Dans ce cadre, une série d entretiens a eu lieu (Service des gérances de la Ville de Lausanne, police cantonale du commerce, CIPRET-Vaud 13, entre autres). Le travail effectué sur les deux phases et l ensemble des informations récoltées à ce jour permettent un certain nombre de constats généraux, ainsi que la présente proposition de projet. 12 Notons que l enquête de l IUMSP cible un public plus restreint que la population cible du projet présenté dans ce rapport. 13 Le CIPRET-Vaud est le centre de référence cantonal en matière de prévention du tabagisme, au service de la population vaudoise, des entreprises et des professionnels de la santé et de l éducation. 5

6 3. Constats généraux En 2007, un projet couplé de local de consommation de stupéfiants et de bistrot social, sur le modèle d autres structures existantes au niveau national, a été présenté par la Ville de Lausanne 14 et soumis au vote populaire. Ce projet a été refusé le 8 juillet 2007 à 54.63%. Depuis lors, aucun projet de lieu d accueil de jour de type bistrot social n a aboutit et le sujet a fait l objet de nombreux débats. Au vu de cette situation, il était pertinent de vérifier si une demande existe réellement et si un espace d accueil non complémentaire à un local de consommation de stupéfiants apparaît comme une offre pertinente pour le réseau en place et les usagers potentiels. La pertinence d un nouvel espace d accueil de jour est de façon générale reconnue et attendue par l ensemble des professionnels consultés, même si la forme et la mission envisagées varient entre acteurs. L enquête qualitative a par ailleurs permis de vérifier qu il existe une attente de la part des usagers potentiels quant à la création d un nouvel espace d accueil de jour et un intérêt à le fréquenter. Et le projet actuel, soit un espace d accueil de type bistrot social sans espace de consommation de stupéfiants, ne porte pas à confusion quant à ses objectifs auprès des usagers potentiels. L utilité d un «bistrot social» se voit finalement confirmée dans un récent rapport de l IUMSP auprès des consommateurs de drogues 15. Si une demande existe et si nous bénéficions d informations quant au nombre de personnes susceptibles de fréquenter l espace public à Lausanne 16, il est difficile d estimer le nombre de personnes qui fréquenteront le lieu d accueil. La Terrasse 17 a rassemblé une moyenne de 20 à 25 personnes par jour au cours des dernières années, mais ce chiffre n est probablement pas représentatif de la demande réelle du fait de la capacité d accueil limitée de cette structure et de son ouverture ponctuelle sur les mois de l hiver, ceci ne permettant pas de créer des habitudes de fréquentation. Le fait que 300 nouvelles personnes par année se présentent au Passage mais que seule la moitié d entre elles correspondent à ses critères d accueil 18 est en revanche un indicateur intéressant. Ce constat laisse en effet supposer qu il existe un nombre important de personnes marginalisées à la recherche d un lieu d accueil et de socialisation. Ce constat souligne aussi l intérêt de proposer un réel lieu d orientation aux structures qui ne sont pas à même d accueillir une frange des populations marginalisées. Développer un projet à l attention des personnes marginalisées présente la difficulté de réunir une population particulièrement hétéroclite. La grande hétérogénéité des personnes fréquentant les places publiques a été très bien mise en évidence dans le travail de Labhart et 14 Voir rapport-préavis n 2006/ Huissoud et al. (2011). 16 Environ 200 personnes selon Labhart F et al. (2010). 17 Lieu d accueil de jour avec tolérance de la consommation d alcool de la Fondation ABS, mis en place comme mesure d urgence sur les mois d hiver depuis Le Passage est ouvert à toutes personnes confrontées directement ou indirectement à une consommation problématique de substances psychotropes (légales et/ou illégales). 6

7 al (2010) qui différencie plusieurs sous-groupes : «Les personnes sans domicile fixe pour qui la rue est un lieu de vie, les personnes alcoolo-dépendantes pour qui la rue est un lieu de rencontre ; les personnes toxicodépendantes pour qui la rue est un lieu de marché, d approvisionnement et de distribution ; des personnes alternatives ou marginales pour qui la rue est un lieu de rencontre, ainsi que toute autre personne exposée à la précarité ou exclue socialement, pour lesquelles les autres personnes de la rue représentent un groupe social d agrégation». Les situations en termes de consommation (alcool, drogues illégales, médicaments, dépendance, processus d abstinence, abstinence), d insertion sociale (totalement en marge, en processus de réinsertion), de logement (à la rue, en logement accompagné, en appartement individuel) ou encore d état de santé ou d habitude de fréquentation sont particulièrement hétérogènes. Les situations varient de la même façon selon les groupes d âge, le genre, la nationalité ou le statut juridique. La phase exploratoire a par ailleurs mis en évidence une potentielle distinction à faire entre les usagers de la «Riponne-Sud» (place centrale, proximité de l arrêt de métro) et ceux de la «Riponne-Nord» (devant la pharmacie Gamma, à la hauteur de la Rue du Tunnel) - la Riponne-Sud étant considérée comme un lieu de contact pour s approvisionner en drogues illégales et la Riponne- Nord comme un lieu de consommation de cannabis et d alcool. La réunion de différents sousgroupes a ainsi été l objet d une attention particulière. Et ce d autant plus que la Ville de Lausanne ne propose pas de local de consommation de stupéfiants, ce qui a pour effet de limiter les possibilités de différenciation de l offre selon le type de consommation, contrairement à d autres villes suisses 19. Une partie des professionnels de terrain consultés relativisent la difficulté de réunir en un même lieu différents groupes de marginaux, insistant sur la rapidité à laquelle le profil de ces populations et les motifs de tensions évoluent, notamment en fonction des changements constants de mode de consommation ou des processus migratoires. Toutefois, les tensions entre les usagers de la Riponne-Sud et ceux de la Riponne-Nord sont apparues comme une réalité observée sur le terrain par une partie des professionnels rencontrés (police, UNISET et intervenants du Distribus 20 ) à laquelle il faut rester attentif, même si leur réunion n apparaît pas comme un obstacle dans l enquête qualitative et que cette division spatiale est probablement en partie liée à l augmentation des personnes fréquentant l espace public. Les tensions explicites à l égard des Roms exprimées dans l enquête qualitative doivent aussi être prises en compte et anticipées dans la mesure où cette population est susceptible de fréquenter une nouvelle structure d accueil de jour à bas seuil. La problématique spécifique des personnes marginalisées mineures a par ailleurs été abordée dans ce travail. Différentes personnes ressources rencontrées, politiques et intervenants sociaux, nous ont en effet rendus attentifs à l augmentation inquiétante de mineurs ou de tout jeunes adultes très désaffiliés et hauts consommateurs de substances psychotropes. Selon 19 Le fait que la Ville de Zurich, par exemple, propose quatre espaces de consommation (injection ou inhalation) de produits illicites parallèlement à un centre d accueil destiné aux personnes marginalisées dépendantes à l alcool explique une fréquentation de ces structures scindée selon le type de consommation. 20 Bus itinérant voué aux pratiques d échange et de vente de matériel stérile et de distribution de matériel d information de la Fondation ABS à Lausanne. 7

8 l équipe des travailleurs sociaux hors murs (TSHM) 21, si les mineurs sont à ce jour peu nombreux à fréquenter la Place de la Riponne, leur demande principale concerne un lieu d accueil permettant de se regrouper au chaud et d y boire un verre bon marché. La possibilité que ce sous-groupe soit intéressé à fréquenter un nouvel espace d accueil de jour doit être anticipée. L analyse de la fréquentation de l espace public et des comportements de va-et-vient effectuée dans l enquête qualitative met en évidence le rôle joué par l espace public, plus particulièrement la Place de la Riponne, en termes d espace de réunion et de socialisation mais aussi son rôle en termes d achat, de vente et de consommation de substances psychotropes. Ce qui se voit confirmé par d autres résultats récents 22. Ce constat permet de relever que si un espace d accueil de jour peut être une alternative à l espace public en termes de lieu de socialisation et d agrégation, il ne peut avoir un impact direct sur le rôle que joue à ce jour la Place de la Riponne en lien avec la consommation de substances illégales ni sur les comportements de va-et-vient entre un nouveau lieu d accueil et l espace public qui en résultent. Seule une offre complémentaire de local de consommation de stupéfiants, structure à ce jour absente du DSB, pourrait avoir un impact direct. Par ailleurs, il est important de relever qu un espace d accueil, aussi tolérant soit-il, ne permet pas la même liberté et la possibilité de ne rendre de compte à personne qu offre l espace public. De nombreux modèles de structures d accueil de jour destinées aux personnes marginalisées existent en Suisse et la visite d une partie d entre eux a été l occasion de réfléchir aux différents développements possibles. Ceci dit, la mise en place et le développement d une nouvelle structure au sein d un réseau préexistant nécessitent de tenir compte avant tout des réalités locales et des besoins observés dans le contexte lausannois. Le projet présenté dans ce rapport tente au maximum de compléter l offre existante et reste dans la lignée du projet présenté par la Municipalité de Lausanne dans le rapport-préavis 2009/03 bis 23 et dans celle de la Terrasse, en proposant un lieu d accueil de jour à bas seuil avec tolérance de la consommation d alcool. Le travail social et le travail de rue sont des activités amenées à évoluer constamment qui doivent se construire en partie sur le terrain, en s adaptant à l évolution du profil des usagers, des politiques de prise en charge et des offres complémentaires au sein du réseau. Le projet présenté dans ce rapport doit être compris comme un ensemble de lignes directrices amenées à se développer dans le temps sur le terrain, notamment suite à une évaluation sur les deux ans pilote. 21 Les TSHM de la Ville de Lausanne travaillent auprès des jeunes entre ans, avec une attention particulière pour les adolescents de ans. Ils ont la mission de promouvoir, maintenir et renforcer le lien social du jeune afin de favoriser sa place citoyenne Dans le rapport de F Labhart et al. (2010), plus de la moitié des personnes interrogés fréquentent la Place de la Riponne dans le but d acheter ou de vendre des produits stupéfiants. 23 Politique communale en matière de drogue. Réponse au postulat Françoise Longchamp et consorts «Pour une réorganisation du dispositif lausannois de prise en charge de la population toxicomane et marginalisée» et réponse au postulat Stéphane Michel «pour une prise en charge nocturne adéquate des personnes indigentes». Réponse à la pétition «Pas de bistrot social à César-Roux» (2010). 8

9 4. Proposition de projet : modèle et prestations 4.1 Modèle : synthèse Le modèle général proposé est un espace d accueil de jour à bas seuil avec tolérance de la consommation d alcool, complété par un travail de rue. La mission principale répond à un objectif d aide à la survie et de réduction des risques. La structure est destinée à toute personne marginalisée majeure, qu elle présente ou non une problématique de dépendance à l alcool et/ou à d autres psychotropes. L anonymat des personnes fréquentant la structure est garanti. Le lieu d accueil offre un cadre bienveillant et non jugeant. La consommation d alcool est tolérée mais l alcool n est pas vendu. Parallèlement, des mesures de contrôle de la consommation et de réduction des risques, notamment un programme de consommation contrôlée, sont proposées. La consommation de tabac est tolérée, mais un espace non fumeur est à disposition. Des professionnels de type intervenants socio-sanitaires gèrent l espace d accueil. L espace d accueil fonctionne comme une plaque-tournante entre les différentes structures existantes et une orientation optimale dans le réseau socio-sanitaire est assurée. La valorisation des compétences individuelles et l intégration de pairs dans le développement du lieu sont des objectifs en soi. Des activités ludiques et occupationnelles ainsi que la possibilité d effectuer des petits jobs à l interne en échange d une modeste rémunération sont proposées. Un travail de documentation de la problématique de la marginalité est effectué à travers le dialogue, le développement d activités et la récolte de données. Des collations ainsi que des boissons non alcoolisées sont mises à disposition gratuitement. Un espace de repos (coin sofas) est à disposition, ainsi qu un espace fermé pour mener des entretiens personnels. De la musique, la radio, internet, des journaux, des jeux sont à disposition. Un règlement ainsi qu une charte entre professionnels et usagers sont appliqués. L espace d accueil est ouvert dans un premier temps annuellement, 7 jours sur 7, à raison de 7 heures d ouverture quotidienne. Un travail de rue complémentaire est effectué par la même équipe de professionnels. 9

10 4.2 Offre générale Le choix de proposer un espace d accueil de jour plutôt qu un café-restaurant soumis à la loi sur les auberges et les débits de boissons (LADB) résulte principalement de la volonté d éviter toute relation marchande entre professionnels et usagers et d offrir une structure encadrante. La mission principale doit répondre à un objectif d aide à la survie et de réduction des risques. L espace d accueil doit en premier lieu répondre à une demande manifeste dans l enquête qualitative : celle d avoir accès à un lieu à soi, chauffé, où il est possible de discuter et de boire un verre dans un cadre accueillant et tolérant. La structure doit offrir un regard bienveillant et non jugeant qui crée les conditions nécessaires à une relation de confiance et à l instauration d un dialogue. Elle doit par ailleurs répondre à une attente notable en termes de cadre ludique et occupationnel 24 (voir ANNEXE 4, Tableau 1) et mettre à disposition des jeux, des journaux et développer des activités (tournoi de cartes, groupe de discussion, décoration des lieux). Des missions complémentaires en termes d intégration sociale (structuration de la journée, développement des compétences individuelles, petits jobs), de stabilisation de la santé psycho-sociale (dialogue, orientation dans le réseau médico-social) et de stabilisation de la consommation d alcool doivent s ajouter. Idéalement, un espace fermé pour mener des entretiens personnels est à disposition. Des collations ainsi que des boissons non alcoolisées doivent être proposées gratuitement. Au vu de l existence d une demande pour se restaurer, tant dans l enquête quantitative (voir ANNEXE 4, Tableau 1) que dans l enquête qualitative, la possibilité de proposer des repas chauds à bas prix à midi et/ou le soir doit être évaluée avec la Ville de Lausanne et les structures du DSB responsables à ce jour d offrir des repas (la Soupe Populaire 25 et le Passage, notamment). Si ces structures ne sont plus à même de couvrir la demande, un certain nombre de repas supplémentaires pourraient être offerts au sein de la nouvelle structure après la phase pilote. Un coin repos avec des sofas doit être à disposition pour répondre à la demande des usagers de disposer d un lieu où il est possible de se reposer. Au vu de la proportion de personnes sans domicile fixe au sein de la population cible 26, cette demande mérite d être prise en compte. Si des attentes particulières aux usagères potentielles ressortent peu dans l enquête qualitative, un rapport récent met en évidence les besoins spécifiques des femmes et les réponses possibles à ces besoins 27. Les femmes représentent une part non négligeable de la population cible - environ un quart de la population fréquentant l espace public selon les professionnels de terrain et 15% des personnes fréquentant le DSB 28 - et il est recommandé de développer des outils et prestations tenant compte du genre, notamment en sensibilisant le personnel à une approche sexo-spécifique. RECOMMANDATION : couverture des besoins vitaux et réduction des risques, offre occupationnelle, boissons non alcoolisées et collations gratuites, espace repos, espace fermé pour entretiens individuels, approche selon le genre. 24 Ce résultat va dans le sens de l étude récente de Huissoud et al (2011) auprès des personnes toxicodépendantes qui met en évidence un besoin prioritaire en termes d occupation. 25 La Soupe Populaire fait partie de la Fondation Mère Sofia. Elle apporte nourriture et chaleur humaine à tous les gens de la rue. Cette structure est ouverte tous les soirs de la semaine, du lundi au dimanche, de 19h30 à 21h Dans l étude de Labhart et al (2010), plus d un cinquième des personnes interrogées sont sans domicile fixe. 27 Baechler D et Prats V (2011). 28 Huissoud T et al. (2007). 10

11 4.3 Encadrement professionnel Une importante demande en termes d encadrement et une crainte manifeste d abus de différentes natures ressortent de l enquête qualitative et vont dans le sens d une structure encadrante. L intérêt manifeste pour la présence de professionnels de type intervenants socio-sanitaires confirme cette tendance, même s il existe parallèlement une demande pour que des personnes en voie de réinsertion puissent travailler dans un nouvel espace d accueil. La mission des professionnels, telle qu elle apparaît dans les entretiens effectués, comprend principalement une écoute et une orientation dans le réseau social et médical ainsi qu un soutien pour la gestion administrative. L intérêt pour une orientation dans le réseau (prestations sociales, médicales et dentaires) est confirmé dans l enquête quantitative voir (ANNEXE 4, Tableau 1) puisque plus de 9 personnes sur dix jugent ces offres intéressantes. Aucune attente consensuelle ne ressort quant à des prestations médico-psycho-sociales supplémentaires à offrir au sein du lieu d accueil. Le présent projet recommande une équipe de professionnels de type intervenants sociaux dont le cahier des charges regroupe différentes missions : Mission 1 : Gérer le fonctionnement général de l espace d accueil, accueillir et être à disposition des usagers, prévenir les comportements inadéquats au sein de la structure, animer le lieu. Mission 2 : Informer et orienter sur le réseau socio-sanitaire, gérer la consommation d alcool des usagers et conduire un programme de consommation contrôlée d alcool. Mission 3 : Intégrer les usagers dans le fonctionnement du lieu (petits jobs contre rémunération), évaluer la possibilité de créer un groupe de pairs et de développer des projets communs. Mission 4 : Aller dans l espace public et développer un travail de rue afin de 1) être à disposition et créer des liens avec la population la plus désinsérée, 2) informer et orienter sur le réseau socio-sanitaire, 3) créer un pont avec la nouvelle structure. Mission 5 : Participer à la documentation de la fréquentation du lieu et de son fonctionnement général. Une expertise dans le champ des addictions, notamment de l alcoologie, du counseling motivationnel, de la médiation et une très bonne connaissance du DSB et du réseau socio-sanitaire seront demandées aux professionnels. La possibilité d intégrer dans l équipe des personnes avec un passé de toxicodépendance et/ou d alcoolo-dépendance et/ou en processus de réinsertion socioprofessionnelle doit être encouragée. Un important travail de liaison et de collaboration avec le réseau social et médical doit se mettre en place pour répondre à la mission d orientation. L offre de l espace d accueil et la mission des professionnels doivent évoluer en fonction des nouveaux besoins qui émergeront. Une offre complémentaire (en matière d aide au logement ou de recherche de petits jobs, d accès aux soins dentaires, par exemple) doit être évaluée dans le temps et avec le réseau en place. La composition de l équipe de terrain, en termes de ressources humaines, dépendra 1) des locaux identifiés et du nombre d usagers que ceux-ci seront en mesure de recevoir, 2) de la fréquentation 11

12 effective de l espace d accueil et 3) des horaires d ouverture définitifs. A priori, la présence d au minimum 5 EPT - y compris 2 intervenants amenés à travailler ponctuellement dans la rue - sur les heures d ouverture doit être envisagée. Il doit aussi être envisagé que l équipe se renforce au fur et à mesure de l augmentation de la fréquentation de l espace d accueil. Les ressources actuelles de l équipe UNISET 29 seront intégrées dans la nouvelle équipe avec un nouveau cahier des charges. 4.4 Travail de rue RECOMMANDATION : équipe de professionnels de type intervenants sociosanitaires, intégration de personnes en processus de réinsertion sociale, mission réunissant accueil et gestion du lieu, travail de liaison avec le réseau existant, réduction des risques liés à l alcool et travail de rue. La phase exploratoire, notamment à travers un partage d expériences avec différentes structures à bas seuil (ACT/Vevey, t-alk/zürich et Yucca-Cactus/Bienne), a mis en évidence la pertinence de perpétuer 30 et de développer un travail de rue une fois un espace d accueil ouvert. Un travail de proximité dans la rue est une mesure permettant de diminuer au maximum le seuil d accès à des prestations en termes d information, de réduction des risques et d orientation en allant à la rencontre des gens les plus en marge. C est par ailleurs une mesure pertinente en termes de documentation et de détection précoce des problématiques liées à la marginalité. Un travail de rue est ainsi jugé nécessaire parallèlement à l ouverture d un nouvel espace d accueil afin de ne pas laisser pour compte les populations les plus précarisées et de favoriser un lien entre la rue et le réseau social et sanitaire. Notons que si l ouverture d un espace d accueil ne peut avoir qu un impact limité sur la fréquentation de l espace publique, un travail de rue complémentaire peut en revanche avoir un impact plus important. Une équipe de terrain, composée des mêmes professionnels travaillant au sein de l espace d accueil doit être amenée à travailler en alternance dans l espace d accueil et dans l espace publique. Cette mission spécifique consistera à : 1) Aller dans l espace public, être à disposition et créer des liens avec la population la plus désinsérée ; 2) Informer et orienter, créer un pont avec la nouvelle structure et le réseau socio-sanitaire. RECOMMANDATION : travail de rue effectué par les mêmes professionnels travaillant dans l espace d accueil, aller à la rencontre des populations les plus en marge et de créer un pont avec le réseau socio-sanitaire. 29 Unité d intervention socio-éducative de terrain (Service Social Lausanne, Ville de Lausanne). 30 A ce jour, plusieurs équipes effectuent un travail de rue à Lausanne avec les populations marginalisées occupant l espace public, l équipe UNISET (SSL, Ville de Lausanne), l équipe Rel aids (Fondation Le Relais), la Pastorale de la Rue (Eglise Evangélique Réformée du canton de Vaud) et les travailleurs sociaux hors murs de la Ville de Lausanne (TSHM) avec une mission orientée sur les mineurs et les jeunes adultes. 12

13 4.5 Alcool La création de lieux de rencontre à bas seuil permettant une consommation de boissons alcoolisées pour les personnes alcoolo-dépendantes est un des points du plan de mise en œuvre du Programme National Alcool Par ailleurs, l intérêt pour ce type de structure au sein du réseau suisse de prise en charge de l alcoolo-dépendance est de plus en plus manifeste. Malgré cela, aucun espace d accueil de jour à bas seuil ne tolère la consommation d alcool au sein du DSB lausannois, à l exception de la Terrasse qui est mise en place de façon ponctuelle sur les mois d hiver. La tolérance de la consommation d alcool a ainsi été l objet d une attention particulière, cette option déterminant en grande partie le concept du lieu à créer, tant dans sa philosophie (tolérance versus abstinence) que dans sa fonction au sein du DSB actuel (diminution du seuil d accès, complémentarité avec d autres structures). Si la vente d alcool, pour des raisons éthiques, n a pas été envisagée comme une option du projet, la possibilité que les usagers soient libres d amener leurs propres boissons alcoolisées a été étudiée dans le cadre de ce travail. Les opinions et résultats récoltés sur ce point sont divers. Les divergences d opinions entre acteurs de terrain sont généralement liées à une philosophie générale de prise en charge (philosophie de l abstinence versus réduction des risques). Nous nous sommes plus spécifiquement intéressés aux attentes des usagers potentiels sur ce point. Dans l enquête quantitative (voir ANNEXE 4, Tableau 1), seuls 43.8% des répondants pensent qu il est important que l alcool soit autorisé pour qu ils fréquentent un nouvel espace d accueil, les avis étant répartis de la même façon parmi les personnes qui boivent plusieurs fois par jour ou plusieurs fois par semaine que parmi ceux qui boivent occasionnellement ou jamais (voir ANNEXE 4, Tableau 2). Dans l enquête qualitative, la majorité souhaite un lieu tolérant l alcool mais ce résultat est atténué par une demande importante en termes de contrôle, notamment par l interdiction d alcool fort (tolérance uniquement de la bière) ou par une limitation du nombre de consommations alcoolisées par personne. Les personnes ne souhaitant pas un lieu avec alcool ou étant ambivalentes quant à cette possibilité justifient leur opinion principalement par une peur d abus liés à l état alcoolisé (surconsommation et tensions associées). Il ressort par ailleurs que les personnes ne souhaitant pas un lieu avec tolérance de la consommation d alcool ou étant ambivalentes sur ce point sont en majorité des personnes sans épisode d alcoolisation aigue au cours du dernier mois ou ne buvant pas d alcool. Les précisions récoltées dans les entretiens permettent probablement d expliquer les résultats de l enquête quantitative. Bien qu elle ne soit pas unanime, une attente en termes de tolérance de la consommation d alcool existe et au vu des éléments présentés ci-dessous, le projet présenté recommande la tolérance de la consommation d alcool au sein d un nouvel espace d accueil. Les structures à bas seuil s insèrent dans le pilier de la réduction des risques et représentent une offre complémentaire aux mesures des trois autres piliers (prévention, thérapie et répression) de la prise en charge de l alcoolo-dépendance 32. Comme le soulève le rapport d info drog 33, «Des 31 Info drog (2010) «Visites des centres d'accueil bas-seuil pour les personnes alcoolo-dépendantes» et 32 Commission fédérale pour les questions liées aux drogues (2006). D'une politique des drogues illégales à une politique des substances psychoactives Info drog (2010) «Visites des centres d'accueil bas-seuil pour les personnes alcoolo-dépendantes». 13

14 structures où la consommation d alcool n est pas permise ont un caractère complémentaire avec d autres, où la consommation est admise. Cela garantit une prise en charge complète qui couvre l hétérogénéité de la population concernée, avec des trajectoires de vie très diversifiées et par conséquent par des besoins aussi différents». Nous considérons que l idéal est de permettre au sein d un même réseau des lieux de rencontre avec et sans alcool. La tolérance de la consommation d alcool doit permettre, entre autres, de différencier le nouvel espace d accueil du Passage 34, et de développer des compétences nouvelles en alcoologie bas seuil au sein du DSB. Par ailleurs, nous considérons qu une nouvelle structure tolérant la consommation d alcool permet d abaisser le seuil d accès et de favoriser l entrée dans le réseau des personnes pour qui l abstinence n est pas envisageable à court terme. Nous considérons en outre que l expérience de la Terrasse depuis 2005 et sa gestion de la tolérance de l alcool ont été concluantes. La Terrasse a réussi à réunir en un même lieu des personnes apportant leurs boissons alcoolisées (estimées à 30% des usagers) ainsi que des personnes ne souhaitant pas y consommer de l alcool, sans problématique de violence ni abus manifeste de consommation. Il est par ailleurs apparu que le cadre offert, le dialogue avec des intervenants sociosanitaires (équipe composée de travailleurs sociaux et d infirmiers) et la possibilité d y jouer ou de s occuper a permis de faire diminuer la consommation. Nous considérons que l alcool doit cependant être toléré parallèlement à une série de mesures : 1) Un contrôle de la consommation comprenant une gestion des consommations excessives et des abus associés, une limitation des quantités, une interdiction du prosélytisme à l intérieur de l espace d accueil et la mise à disposition d une consigne pour y déposer ses boissons alcoolisées ; 2) Un programme de réduction des risques proposant différentes mesures basées sur la libre adhésion (groupe de soutien, mise à disposition d alcotests, ainsi qu un programme de consommation contrôlée d alcool (voir point 4.6) adapté au bas seuil par des alcoologues) ; 3) Un suivi de la consommation d alcool comme axe d évaluation des deux ans pilotes (étude pré-post relative aux changements de consommation chez les personnes participant au programme de consommation contrôlée). La possibilité de séparer un espace avec alcool d un espace sans alcool n est cependant pas encouragée, celle-ci nécessiterait une augmentation des ressources humaines mais présenterait surtout le risque de différencier des groupes selon leurs consommations et d accentuer des tensions potentielles. RECOMMANDATION : tolérance de la consommation d alcool parallèlement à un contrôle de la consommation, un programme de réduction des risques et un suivi de la consommation comme mesure d évaluation. 34 Lieu d accueil de jour à bas seuil à l attention des personnes toxicodépendantes, Fondation ABS, Lausanne. 14

15 4.6 Consommation contrôlée d alcool (CCA) La consommation contrôlée est une mesure de réduction des risques permettant de tolérer la consommation d alcool tout en offrant une dimension thérapeutique. Elle peut être un but thérapeutique en soi, une étape vers l abstinence ou une façon de diminuer les méfaits liés à la consommation 35. Cette offre résulte d une vision pragmatique qui part du constat qu une partie des personnes alcoolo-dépendantes ne sont pas en mesure d arrêter de boire, les programmes s adressent ainsi aux personnes préoccupées par leur consommation d alcool et désirant modifier leurs habitudes mais pour qui l abstinence n est pas envisageable à court terme. L acceptation de la consommation contrôlée est répandue en Suisse 36 et de nombreuses structures proposent ce type d approche 37. Différents outils existent, le plus connu étant Alcochoix 38 et plusieurs modalités sont proposées (programme individuel ou en groupe, adaptation des programmes selon les populations cible). L objectif général de ces démarches consiste à rendre attentif sur la consommation, à mettre en place des stratégies de contrôle de la consommation et à maintenir une consommation modérée 39. Comme l ont souligné plusieurs personnes-ressources rencontrées, le souci que les populations dépendantes ont de leur santé ne doit pas être sous-estimé. Ce qui se voit confirmé par les résultats à l enquête quantitative (voir ANNEXE 4, Tableau 1) : 80.8% pensent qu un soutien visant à réduire sa consommation d alcool est une offre importante pour fréquenter l espace d accueil et 83.6% pensent qu un soutien visant à réduire sa consommation de drogues est une offre importante pour fréquenter l espace d accueil. Dans l enquête qualitative, plus de deux tiers des répondants pensent qu il est intéressant de pouvoir discuter et gérer la consommation d alcool avec des professionnels. Un certain nombre d entre eux a explicitement mentionné un intérêt personnel à participer à un programme de ce type, même si leur intérêt semble en partie lié à un souci de prévention des tensions et non uniquement à une volonté de gestion de l alcoolo-dépendance. Afin de s adapter aux spécificités des personnes marginalisées, un programme de CCA doit être adapté au bas seuil par des alcoologues (version allégée des outils existants). La CCA doit par ailleurs se développer parallèlement à un lien étroit avec les institutions spécialisées proposant des mesures haut seuil et des programmes d abstinence. Finalement, la participation à un programme de CCA doit rester optionnelle (principe de libre adhésion) et ne pas être imposée aux personnes fréquentant l espace d accueil. RECOMMANDATION : programme de consommation contrôlée sur libre adhésion adapté au bas seuil par des alcoologues. 35 Albrecht A et Daeppen JB. (2007a). 36 Klingemann H et Rosenberg H (2007). 37 Klingemann H et al. (2009a) Gache P et al. (2008). 15

16 4.7 Tabac Dans l enquête qualitative, la majorité souhaite un lieu d accueil qui tolère la consommation de tabac. Ce résultat est à mettre en lien avec la forte proportion de fumeurs parmi les répondants (20/23 fumeurs), proportion fidèle à la population cible selon les estimations de terrain 40. Dans l enquête quantitative (voir ANNEXE 4, Tableau 1), 86.3% des répondants pensent que la tolérance du tabac est importante pour fréquenter l espace d accueil. La possibilité d un lieu tolérant le tabac, tels qu il en existe d autres au sein du DSB lausannois (pour exemple, le Passage ou la Pastorale de la Rue) est recommandée puisqu il apparaît qu un lieu non-fumeur pourrait être un obstacle à sa fréquentation. Une demande, plus marginale, d un lieu non fumeur existe toutefois et pour des raisons évidentes de prévention et de promotion de la santé, il est à envisager que le lieu d accueil offre une salle/un coin fumeur ainsi qu une salle/un coin non fumeur. La possibilité de créer un fumoir en tant que tel étant destinée aux établissements avec débits de boissons (LDB), cette solution n a pas été prise en considération. L alternative est de n autoriser le tabac qu à l extérieur, en tenant compte des problèmes que cela peut occasionner en termes de bruit et de conflits avec le voisinage, de surveillance complémentaire et en termes de fréquentation du lieu d accueil. Le CIPRET-Vaud 41 a la mission de développer ses activités en tabacologie bas-seuil et d accompagner les professionnels de terrain. Une collaboration avec cette institution doit être envisagée afin de mettre à jour les professionnels de l espace d accueil sur la prévention du tabagisme. La possibilité de développer et d évaluer, à moyen terme, la mise en place d activités de prévention devra être envisagée. 4.8 Implication des usagers RECOMMANDATION : tolérance de la consommation de tabac parallèlement à la mise à disposition d un espace non-fumeur et la formation des intervenants par des spécialistes de la prévention tabac. Une volonté de la part des usagers potentiels de s impliquer dans l espace d accueil est manifeste à travers les résultats de l enquête qualitative, même si l implication apparaît comme plus passive (exécution de tâches, participation à la maintenance du lieu, participation à des activités créatrices) qu active (autogestion, participation au développement). L intérêt pour une bourse aux petits boulots est par ailleurs manifeste dans l enquête quantitative (voir ANNEXE 4, Tableau 1) et se voit confirmé par le succès que cette offre rencontre au sein du Passage. Comme le montrent différentes expériences récentes, les usagers sont mobilisables 42 et la possibilité de travailler avec leurs compétences mérite d être prise en compte dans le développement d une 40 Aucune donnée chiffrée n est à disposition, les études à disposition se concentrant sur la consommation de psychotropes uniquement. 41 Le CIPRET-Vaud est le centre de référence cantonal en matière de prévention du tabagisme, au service de la population vaudoise, des entreprises et des professionnels de la santé et de l éducation Le Pavé, projet jeunes adultes, et Le_Pave_.pdf Observations sur la consommation en milieu nocturne à Lausanne [Etude résultant d'une collaboration entre le Rel'aids et des usagers de drogues]. Association du Relais et Rel'Aids (2004). 16

17 nouvelle structure, tout comme la possibilité que des intervenants sociaux professionnels soient accompagnés par des travailleurs non professionnels (anciens usagers ou personnes en voie de réinsertion, par exemple). La nouvelle structure, selon une approche de santé communautaire, doit permettre de valoriser et d augmenter les compétences individuelles en rendant les usagers citoyens. Dans cet objectif: 1) Les usagers qui le souhaitent (principe de libre adhésion) doivent pouvoir participer aux tâches quotidiennes (nettoyages, rangements, petits travaux d aménagement, éventuellement cuisine) en échange d une rémunération modeste (environ 10.-/heure). Les tâches proposées doivent se regrouper dans des tranches horaires de 30 à 60 minutes ; 2) La création d un groupe de pairs à même de participer au développement du lieu et à la mise en place de projets spécifiques (activités/animations/groupes de discussion) et à la gestion du lieu (réunions mensuelles et représentation des usagers au sein du groupe de pilotage) est souhaitable à moyen terme ; 3) L intégration au sein de l équipe d intervenants de personnes anciennement toxico/alcoolodépendantes et/ou en processus de réinsertion socioprofessionnelle doit être encouragée. 4.9 Règlement RECOMMANDATION : valorisation des compétences individuelles, petits jobs à l interne contre rémunération, création d un groupe de pairs, engagement de personnes en processus de réinsertion sociale. Un règlement doit être appliqué spécifiant notamment l interdiction de la violence et la possession d arme et l interdiction de la consommation et du marchandage de produits illicites. Les usagers sont susceptibles d être renvoyés temporairement, voire définitivement dans les cas extrêmes, si le règlement n est pas observé. Une charte doit être créée spécifiant l engagement de la nouvelle structure à l égard des usagers, l engagement des usagers envers la structure et leur engagement commun. Les chiens doivent être autorisés à la condition d être tenus en laisse. RECOMMANDATION : règlement et charte entre professionnels et usagers Public L espace d accueil doit être ouvert à toutes les personnes marginalisées fréquentant l espace public ou à la recherche d un espace d accueil de jour. Si la prévalence de la consommation de psychotropes et des dépendances associées est élevée parmi les populations marginalisées, une consommation abusive ou le fait d être toxicodépendant et/ou alcoolo-dépendant ne doivent pas être des critère d accueil en soi. Par ailleurs, un certain nombre de personnes très désinsérées mais ne fréquentant pas de façon régulière l espace public sont susceptibles de fréquenter la nouvelle structure. Le lieu d accueil devra s adapter au profil d une population en constante évolution. L espace d accueil doit être destiné à des usagers réguliers majeurs. Les mineurs non accompagnés de moins de 16 ans ne pourront pas fréquenter cette structure. Les personnes entre 16 et 18 ans seront acceptées de façon ponctuelle mais devront être réorientées dans le réseau. Un protocole de 17

18 gestion des mineurs doit être développé et un processus de collaboration avec le réseau en place, notamment l équipe des TSHM, doit être anticipé. L anonymat doit être garanti. Un prénom ou un surnom suffira à s annoncer lors d une première venue, ceci à des fins de recensement Forme et localisation RECOMMANDATION : accueil des personnes majeures en situation d exclusion sociale, réorientation des mineurs dans le réseau. Il apparaît à travers l enquête qualitative que la majorité des répondants souhaite un lieu centré dans la ville de Lausanne, le périmètre du centre-ville correspondant dans les discours à l espace Gare-Flon-St-François-Chauderon-Riponne-Vallon. Si la Place de la Riponne n est pas systématiquement mentionnée comme le lieu idéal de localisation, elle est souvent le point de référence à partir duquel les répondants situent un espace d accueil. Les motifs justifiant une localisation centrée dans la ville sont l accessibilité (par moyen de transport ou à pied), la proximité de la Place de la Riponne et la proximité du DSB. La majorité des répondants manifeste par ailleurs un intérêt pour l immeuble n 16 de la Rue César-Roux 43, principalement du fait qu il entre dans le périmètre du centre-ville tel qu ils le définissent. Sa proximité avec le réseau DSB, notamment le Passage, est par ailleurs évoquée. Les personnes qui pondèrent leur appréciation le font en majorité pour des raisons géographiques, le quartier étant généralement considéré comme centré mais «à la limite» du centre-ville. Pour ce qui est de l enquête quantitative (voir ANNEXE 4, Tableau 4), plus de ¾ des répondants souhaitent idéalement que le nouvel espace d accueil se situe au centre-ville. Environ une personne sur dix souhaite plus spécifiquement qu il se situe à la Place de la Riponne. L avis des personnes-ressources rencontrées va dans le même sens à la différence que leur avis est plus mitigé concernant César-Roux 16. Si l intérêt des locaux et de leur situation géographique sont généralement reconnus par ces interlocuteurs, la crainte que la création d un espace d accueil dans cet immeuble génère des résistances de la part des politiques et de la population est exprimée. A ce jour, les locaux pouvant héberger un nouvel espace d accueil n ont pas encore été identifiés et aucune option n a été proposée par la Ville de Lausanne. Mais au vu des résultats obtenus, une localisation centrée dans la Ville de Lausanne apparaît comme une condition à la fréquentation d un nouvel espace d accueil, celui-ci devant être en priorité accessible. Si la nécessité de créer une structure à la Place de la Riponne n est pas une prérogative du projet, il est pertinent de rester dans le cadre géographique actuellement fréquenté par la plupart des marginaux lausannois et proche des autres structures du DSB, dans l optique de créer un projet allant à la rencontre des usagers. La création d un lieu excentré aurait le défaut de manifester une volonté de ghettoïsation et de déplacement de la marginalité et conduirait à de probables résistances. Les locaux de César-Roux 16 sont considérés comme une option envisageable au vu des réactions positives du public cible et pertinente au vu d une situation proche du DSB (Passage, Soupe Populaire, entre autres) et de l Hôtel de police. Il est toutefois nécessaire de rester conscient que ces locaux n offrent aucune visibilité sur la ville et son animation ni d accès aux commerces, contrairement à la Place de la Riponne. Un espace extérieur ou une terrasse apparait comme une offre intéressante tant dans l enquête qualitative que dans l enquête quantitative (voir ANNEXE 4, Tableau 1), même si elle n apparaît pas 43 Immeuble appartenant à la Ville dont une partie était initialement prévue pour y développer un bistrot social. 18

19 comme une condition de fréquentation aux yeux des répondants. Afin notamment de favoriser la fréquentation de l espace d accueil sur les mois d été mais aussi afin d abaisser le seuil d accès à cette structure, des locaux intérieurs complétés par une terrasse sont considérés comme une panacée. Au vu de la taille de la population cible, des locaux proposant un minimum de 40 places et un maximum de 70 places doivent être envisagés. Idéalement, les futurs locaux doivent disposer d une cuisine pour que le lieu devienne, si nécessaire, un lieu supplémentaire d accès à des repas chauds au sein du DSB Horaire RECOMMANDATION : localisation au centre-ville de Lausanne, espace intérieur et extérieur, minimum 40 places. Dans l enquête qualitative, les attentes en termes d horaire d ouverture sont variées et reflètent probablement la diversité des conditions de vie et de logement des répondants. Diverses tendances apparaissent toutefois : des heures d ouvertures diurnes, une ouverture matinale (8h ou 9h) pour permettre la transition avec les centres d accueil de nuit et une fermeture plus tardive (19h-20h) que celle des autres structures du DSB. Pour ce qui est des projections en termes de fréquentation, la seule tendance apparente concerne une fréquentation annuelle (en opposition à une fréquentation limitée aux mois d hiver, par exemple). L enquête quantitative (voir ANNEXE 4, Tableau 1) met quant à elle en évidence un intérêt quasi unanime (95.9%) pour une ouverture le week-end en plus des jours de semaine, ainsi qu une forte proportion de personnes (86.3%) souhaitant que l espace d accueil soit ouvert en début de soirée en plus des journées. Quant aux acteurs de terrain consultés, leurs avis convergent quant à l intérêt d une structure ouverte 7 jours sur 7, mais divergent quant aux heures d ouverture : les uns étant partisans d une ouverture en soirée, voire toute la nuit, les autres spécifiant que le besoin se situe en journée. Les horaires des structures d autres villes n ont pas fait l objet d une attention particulière, la détermination d horaire étant généralement dépendante de l ensemble de l offre locale. Au vu de la difficulté à synthétiser les attentes sur ce point, une première proposition d horaire doit être évaluée après les six premiers mois d ouverture, puis réajustée si nécessaire. A ce jour, nous recommandons que l espace d accueil soit ouvert annuellement, 7 jours sur 7, à raison de 7 heures d ouverture par jour. Par ailleurs, afin de vérifier si un besoin pour une ouverture matinale et/ou une ouverture en début de soirée se confirme, les horaires d ouverture doivent être différents deux jours par semaine dans un premier temps : 5 jours : 13h00-20h00 1 jour : 8h00-15h00 1 jour : 14h30-21h30 Les permanences dans la rue se feront plusieurs fois par semaine sur les mêmes plages horaire. Notons que les horaires d ouverture peuvent aussi être amenés à évoluer dans le temps en fonction de changements d horaire éventuels au sein des autres structures du DSB. RECOMMANDATION : ouverture annuelle, 7j/7, horaire diurne, une soirée et une matinée à l essai, adaptation des horaires selon besoins. 19

20 5. Proposition de projet : gestion, accompagnement et considérations budgétaires Sur les deux ans pilote, une structure intermédiaire composée d un représentant de différentes institutions liées à la prise en charge de la toxicodépendance ou de l alcoolo-dépendance (Fondation des Oliviers, Fondation Vaudoise contre l Alcoolisme, Fondation ABS, Service d alcoologie du CHUV et Unité de toxicodépendance du DP-CHUV) et d un chef de projet sera responsable de la mise en œuvre et de la gestion du lieu. Afin de créer des conditions optimales à la mise en place de la structure d accueil, nous recommandons diverses mesures d accompagnement pour les deux ans pilote : Un groupe de pilotage intégrant des représentants du DSB, du monde politique, de la police municipale, du voisinage et des usagers ; Une convention avec la police fixant les modalités d intervention en cas de non respect des règlements; Le développement de modalités de collaboration avec le DSB et le réseau socio-sanitaire lausannois et cantonal afin de pouvoir orienter au mieux les usagers dans le réseau ; Un système d auto-évaluation et d évaluation externe (voir point 6); Un travail d intégration avec le voisinage ; Une supervision du projet par le conseil consultatif de la Division d abus de substances du CHUV ; Un travail de communication à intervalle régulier auprès des acteurs concernés (voisinage, police, DSB, etc.). Parmi les autres mesures à prendre en compte pour optimiser la mise en place de la nouvelle structure d accueil et sa fréquentation, il est conseillé de prévoir son démarrage en dehors des mois d été. Par ailleurs, une phase de mise en œuvre de trois mois devra anticiper ce démarrage afin de rendre la structure opérationnelle (aménagements, engagement ressources humaines, formation ressources humaines, création outils évaluation) et d effectuer un travail d intégration auprès du voisinage. Pour la phase pilote, en sus du financement des ressources humaines (équipe de terrain, autoévaluation, gestion administrative, direction) et des frais de fonctionnement et de mise en œuvre (location des locaux et charges, achat matériel, etc.), un budget doit être dévolu à la conduite d un programme d évaluation externe, à la formation des intervenants de terrain, ainsi qu aux prestations en termes de réduction des risques liés à l alcool développés par des alcoologues (adaptation d un programme de CCA, formation des intervenants de terrain). A ce jour, nous estimons que le 20

21 financement de la phase pilote d un espace d accueil proposant une cinquantaine de places et une ouverture 7 jours sur 7, 7 heures pas jour se situe entre 1'000'000 et 1'100'000.- par année. Les ressources actuelles de l équipe UNISET du Service social de Lausanne seront mises à disposition pour la période-pilote. Le reste du financement sera demandé à la CPSLA. En fonction de l expérience des deux ans pilote du projet, un budget relatif à la pérennisation du projet sera présenté. Celui-ci tiendra notamment compte de la fréquentation effective du nouvel espace d accueil. Il est important, avant d'envisager une phase pilote telle que décrite dans ce rapport, de vérifier auprès de la Ville de Lausanne que, dans la mesure où les objectifs sont atteints, la pérennisation d'une telle structure est envisageable, ceci sans porter atteinte aux autres offres du DSB. Dans le cas contraire, le projet pilote devrait proposer une couverture horaire moins importante tout en restant ouvert 7 jours/7. RECOMMANDATION : gestion par une structure intermédiaire composée de représentants de diverses institutions et d un chef de projet et développement de diverses mesures d accompagnement. 21

22 6. Proposition de projet : évaluation Dans une optique de pérennisation du projet, la phase pilote sur deux ans doit permettre de : 1) Vérifier si une structure d accueil de jour avec tolérance de la consommation d alcool a sa place dans le DSB lausannois (fréquentation, liens avec les autres structures du DSB) et quel est son impact sur la fréquentation du DSB ; 2) Vérifier si l offre de l espace d accueil est adaptée (missions ; prestations ; horaire) ; 3) Evaluer les besoins et attentes complémentaires auxquelles la structure pourrait répondre à plus long terme (juger de l apport éventuel du réseau médical et soignant et des collaborations privilégiées à mettre en place avec le réseau socio-sanitaire lausannois ainsi que le DSB) ; 4) Développer un programme de consommation contrôlée d alcool et évaluer son impact sur la consommation d alcool ; 5) Evaluer la possibilité d impliquer les usagers dans le fonctionnement de l espace d accueil de jour et la possibilité de développer avec eux des projets répondants à leurs attentes ; 6) Evaluer l impact de l ouverture d un espace d accueil de jour sur la fréquentation de l espace public et les nuisances associées. Afin d évaluer chacun de ces axes, un système d évaluation sur les deux ans pilote comprenant une auto-évaluation ainsi qu une évaluation externe sont proposés. La récolte de données effectuée dans ce cadre doit par ailleurs contribuer à un travail de documentation de la problématique de la marginalité. Auto-évaluation L évaluation à l interne aura comme objectifs de : Documenter la fréquentation du lieu (Quel est le profil de la population? S agit-il en majorité de personnes toxicodépendantes ou alcoolo-dépendantes ou de personnes sans domicile fixe? Quelle est la fréquentation quotidienne? La fréquentation diminue-t-elle sur les mois d été? A quel moment de la journée le lieu est-il le plus fréquenté?) ; Documenter le fonctionnement du lieu (Les horaires sont-ils adaptés? Les locaux sont-ils adaptés? Le nombre de professionnels à disposition est-il adapté? Quels sont les problèmes rencontrés (en termes de respect du règlement, etc.)?) ; Evaluer l adéquation entre l offre et la demande des usagers (Les prestations sont-elles adaptées aux besoins? Quelles sont les demandes adressées aux intervenants sociaux? Quel est l intérêt pour un programme de consommation contrôlée d alcool? Quels sont les besoins médico-sociaux complémentaires qui pourraient être couverts au sein de cette structure?) ; Documenter la collaboration avec le réseau en place (Y a-t-il une demande d orientation? Quelles structures sont régulièrement contactées? Quels types de collaborations ont été mises en place?) ; 22

23 Evaluer la pertinence d un travail de rue (Quelles ont été les demandes au sein de l espace public? ; Un travail de liaison dans la rue est-il pertinent sur le long terme?) ; Evaluer l implication des usagers (Est-il possible d intégrer les usagers dans des activités de développement? A-t-il été possible de créer un groupe de pairs?). Une personne doit être responsable de développer et mettre en place des outils de documentation et d auto-évaluation, d offrir un suivi et un espace de supervision à l équipe de professionnels et obtenir leur perspective au cours du temps («journal de bord»). Ce travail doit être anticipé avant l ouverture de l espace d accueil de jour. Evaluation externe L évaluation à l externe aura comme objectifs de : Evaluer l intégration du nouvel espace d accueil dans le réseau en place ; Evaluer l impact de l espace d accueil sur la fréquentation de l espace public (Le nombre de personnes marginalisées passant ses journées sur la Place de la Riponne a-t-il diminué? Les regroupements au sein de l espace public se sont-ils déplacés?) ; Evaluer la cohabitation entre le lieu d accueil et le voisinage (Comment l espace d accueil a-t-il été accueilli au sein du quartier? Quelles sont les résistances?) ; Evaluer l acceptation d un programme de CCA auprès des usagers et les changements induits en termes de consommation d alcool. Afin de mesurer l impact d un nouvel espace d accueil à bas seuil sur la fréquentation de l espace public et sur le voisinage, un premier point de situation doit se faire 2-3 mois avant l ouverture de la structure. RECOMMANDATION : système d auto-évaluation et évaluation externe. 23

24 7. Proposition de projet : synthèse des recommandations RECOMMANDATIONS Développer une nouvelle structure qui : - répond en premier lieu à un objectif d aide à la survie et de réduction des risques ; - valorise le réseau existant ; - développe des compétences nouvelles en alcoologie bas seuil. Développer un espace d accueil de jour à bas seuil qui : - accueille toute personne marginalisée majeure présentant ou non une problématique de dépendance à l alcool et/ou à d autres psychotropes ; - valorise les compétences individuelles par la création d un groupe de pairs à même de participer au développement de la structure et par l engagement de personnes en processus de réinsertion sociale ; - réoriente les mineurs non accompagnés dans le réseau. Développer un espace d accueil de jour à bas seuil qui tolère la consommation d alcool, parallèlement à : - un contrôle de la consommation ; - un programme de réduction des risques liés à l alcool comprenant notamment un programme de consommation contrôlée; - un suivi de la consommation comme mesure d évaluation. Développer un espace d accueil de jour à bas seuil encadré par une équipe de professionnels de type intervenants socio-sanitaires et qui offre : - des collations et des boissons non alcoolisées gratuites ; - des prestations de type ludique et/ou occupationnel ; - des petits jobs à l interne contre rémunération ; - un espace de repos ainsi qu une salle fermée pour conduire des entretiens ; - une orientation dans le réseau socio-sanitaire existant ; - un programme de consommation contrôlée d alcool sur libre adhésion ; - des prestations adaptées selon une approche genre. Développer un travail de rue complémentaire à l espace d accueil effectué par les mêmes professionnels afin d aller à la rencontre des populations les plus en marge et de créer un pont avec le réseau sociale et sanitaire. 24

25 Développer un espace d accueil de jour à bas seuil : - au centre-ville de Lausanne ; - avec un espace extérieur (terrasse) complémentaire à l espace intérieur ; - avec un espace fumeur et un espace non-fumeur ; - ouvert annuellement, 7 jours sur 7, à raison de 7 heures d ouverture par jour. Développer différentes mesures d accompagnement : - un groupe de pilotage ; - une convention de collaboration avec la police ; - des protocoles de collaboration avec le DSB et le réseau socio-sanitaire ; - un système d évaluation (auto-évaluation et évaluation externe) sur deux ans ; - un travail d intégration avec le voisinage ; - une supervision du projet par le conseil consultatif de la Division d abus de substances du CHUV ; - un travail de communication à intervalle régulier. 25

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