ANEMIE CHEZ LE SUJET ÂGE

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1 ANEMIE CHEZ LE SUJET ÂGE Virginie SIGURET Hôpital européen Georges Pompidou (AP-HP) Service d Hématologie biologique (Pr AM Fischer) INSERM U765 Faculté des Sciences ces pharmaceutiques aceu et biologiques og SNBH Toulouse, 27 septembre 2012

2 ACNBH Agrément FMC N ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux Toulouse, septembre 2012 DECLARATION D INTERET DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES SPOUR L ACNBH Mme Virginie SIGURET Exerçantà l HEGPdéclaresurl honneur l ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, dudiagnosticdiagnostic ou d éditions déditions en relation avec le sujet présenté.

3 Anémie (OMS) : DEFINITION Hb < 12 g/dl chez femme Hb < 13 g/dl chez l homme, < 12 g/dl chez l homme âgé «L anémie sénile n existe nexiste pas» Hématopoïèse (et érythropoïèse) basale conservée Adaptabilité moindre au stress

4 ETUDE COMPARATIVE SUJET AGE / SUJET JEUNE Sujets âgés Sujets jeunes p n = ans n = ans Hématies (T/L) 4,5 0,4 4,7 0,4 <0,001 Hb (g/dl) 13,7 10 1,0 14, , ,03 Hte (%) ,06 VGM (fl) <0,001 TCMH (pg) 30,7 1,2 30,1 1,2 0,002 CCMH (g/dl) 33,8 0,7 33,8 1,0 0,73 Réticulocytes (G/L) ,31 Hôpital Charles Foix, 2005

5 M. B, 85 ans, 70 kg ATCD : cardiopathie hypertensive Service de gériatrie i : patient t essoufflé, très fatigué NFS : GB 9,8 G/L (FL 75% PN) GR 380T/L 3,80 Hb 10,5 g/dl Hte 31,2% VGM 82 fl Plaq 151 G/L Pas d alarme. Iono : Na+ 148 mmol/l Cl mmol/l urée 16 mmol/l µ protides 75 g/l créat. 150 µmol/l Urgence?

6 URGENCE POTENTIELLE = ANEMIE AIGUE Quels critères d urgence? 1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE Ancienneté de l anémie? ENQUETE (NFS 15 j d intervalle) Importance des pathologies associées Hypoxie cardiaque IC, coronaropathie, trouble rythme, hypotension orthostatique Hypoxie cérébrale «aggravation démence», confusion malaise et/ou chutes ischémie «fonctionnelle» Classique «syndrome anémique» au second plan

7 URGENCE POTENTIELLE = ANEMIE AIGUE Quels critères d urgence? 2) Éléments biologiques potentiellement alarmants - Relativiser le chiffre d Hb dhb pièges hémoconcentration ou hémodilution - Réticulocytes (et plus largement frottis) en connaissant limites : régénération : > 100 Giga/L Retentissement ti t ou Régénération Anémie aiguë jusqu à preuve du contraire

8 EXPLORATION D UNE ANEMIE : Caractéristiques de l'anémie : QUESTIONS A (SE) POSER (1) Caractère isolé ou non : une ou plusieurs lignées Profondeur / caractère urgent ou non Ancienneté : date d apparition, persistance Examen attentif de l hémogramme / frottis sanguin : Paramètres érythrocytaires, plaquettaires, cytogrammes indices (selon le type d automates) sous-populations, doubles populations Recherche d anomalies morphologiques gq / cellules anormales circulantes même si aucune alarme ACTD personnels médicaux et chirurgicaux (cancers chimiothérapie ACTD personnels médicaux et chirurgicaux (cancers, chimiothérapie, radiothérapie) / familiaux

9 EXPLORATION D UNE ANEMIE : QUESTIONS A (SE) POSER (2) Contexte clinique, et en particulier : Épisode infectieux récent (viral ) Hépatopathie : cirrhose, hépatites virales Infection virale chronique : VIH Pathologie auto-immune Dysthyroïdie Intoxication ti alcoolique li (ancienne ou récente) Activité professionnelle, exposition aux toxiques / radiations ionisantes Examen clinique : recherche d un syndrome tumoral

10 Mme N., 75 ans, 50 kg Clinique Suspicion d EP avec dyspnée aiguë NFS GB 7,1 G/L (FL normale) GR 3,5 T/L Hb 9,9 g/l Hte 31% VGM 88 fl Plq 627 G/L rétic 49 G/L

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13 Mme N SUITE DU BILAN Bilan martial : fer S 6 µmol/l, CS 9%, CTF 70 µmol/l, ferritine 70 µg/l Créat. 95 µmol/l 27 ml/min (Cockcroft) CRP 54 mg/l, oroso 1,69 g/l, hapto 2,97 g/l, fibrinogène 5,5 g/l TSH normale Diagnostic : cancer du côlon métastasé

14 ANEMIES MICROCYTAIRES / NORMOCYTAIRES - Difficultés quand syndrome inflammatoire + carence fer Interprétation de la ferritinémie <20μg/L carence martiale > 95% > 150 μg/l carence martiale < 5% 20 à 45 μg/l carence martiale > 50% 45 à 100 μg/l carence martiale < 30% Récepteur soluble de la transferrine? non validé chez le sujet âgé

15 Mme D., 88 ans NFS FL : GB 2,6 G/L GR 1,50 T/L Hb 5,7 g/l VGM 112 fl Plq 100 G/L rétic 25 G/L PN 53% soit 1,37 G/L PE 1% PB 1% Lympho. 43% soit 1,11 G/L Mono 2%

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18 CARENCE VITAMINE B12 CYTOPENIE(S) Apport alimentaire unique 3 à 30 mg/j (besoins 2 à 20 mg/j) Vit B12 + protéines Secrétion chlorhydro-peptique protéines Estomac Jejunum Vit B12 + protéine R (cobophilline) Enzymes pancréatiques Vit B12 + FI FI Iléon distal Récepteur spécifique FI

19 ETIOLOGIE DES CARENCES EN VIT. B12 (d après Andrès et al) Et chez le patient âgé..

20 CARENCE VITAMINE B12 Étiologies particulières au sujet âgé : carence d apportsalimentaires alimentaires gastrite atrophique, hypochlorhydrie (IPP) insuffisance pancréatique exocrine (vieillissement, dénutrition) gastrectomie + Biermer pullulation microbienne gastroscopie Recherche d Ac anti-fi anti-cellules pariétales de l estomac

21 CARENCES EN FOLATES Apport alimentaire unique Absorption Réserves tissulaires 10 mg = 100 jours Besoins 100 µg/j Variable Jejunum Folates (biodisponibilité) Besoins accrus Hémolyse Régénération Tumeurs Folates sériques = marqueur nutritionnel Folates intra-érythrocytaires

22 ANÉMIE DE L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE < 75 ans : utiliser la formule MDRD (HAS) > 75 ans : utiliser Cockcroft (Péquignot et al, 2011) Contribution à l'anémie lanémie dès que ClCr < ml/min Patients > 75 ans hospitalisés : 80% clairance < 50 ml/min Rarement cause isolée caractère multifactoriel des anémies Sensible au traitement par EPO Nécessité de surveillance Hb pour adapter la posologie Maintenir réserves en fer (ferritinémie > 100 µg/l)

23 ANEMIE SUJET AGE / SUJET JEUNE - Mécanismes physiopathologiques identiques / jeune enquête étiologique (arbres diagnostiques) Particularités chez le sujet âgé : Retentissement clinique carentielles Causes de l anémie Guralnick, ASH, 2005 «inexpliquées» maladies chroniques (inflammatoires, IR, mixtes)

24 Mme I. Rose Agée de 85 ans, 75 kg, autonome Retraitée d une entreprise de vernissage Cardiopathie hypertensive, traitée par Lasilix Insuffisance rénale sévère Neorecormon (3 000 UI/semaine) depuis plusieurs mois Hospitalisée après une chute au domicile

25 HÉMOGRAMME À L ENTRÉE NUMÉRATION Leucocytes 4,0 Giga/L Hématies 2,53 Tera/L Hémoglobine 8,4 g/dl Hématocrite 26 % VGM 104 fl TCMH 33 pg Réticulocytes 32 Giga/L Plaquettes 91 Giga/L FORMULE PN 71% soit 2,88 Giga/L PE 1% soit 0,04 Giga/L PB 0% soit 0,0 0 Giga/L Lymp 20% soit 0,81 Giga/L Mono 8% soit 0,32 Giga/L bicytopénie

26 CYTOGRAMMES ET HISTOGRAMMES (Advia 2120 Siemens) Macrocytes hypochromes Plaquettes de grande taille

27 FROTTIS SANGUIN (MGG x 100) ( )

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30 BILAN COMPLÉMENTAIRE Absence de carence martiale (ferritinémie 187 µg/l) Absence de carence en folates globulaires ou en vit. B12 Absence de dysthyroïdie Absence de syndrome inflammatoire (CRP < 10 mg/l, Fg 4,0 g/l) Electrophorèse des protéines sériques normale Absence de dénutrition (albumine 35 g/l) IR sévère (clairance de la créatinine 10 ml/min) Suspicion de syndrome myélodysplasique Myélogramme

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38 COLORATION DE PERLS (X100) Présence de 43% de sidéroblastes en couronne.

39 MYELOGRAMME Blastes 1,0 % LIGNEE GRANULEUSE MB 5 % PM 9,0 % MN 10 % MMN 5 % PNN 19 % Eosinophiles 3 % Basophiles 05 0,5 % Total 52,5 % LIGNEE ERYTHROBLASTIQUE PE 05 0,5 % PB 4 % EP 14 % EA 10 % Total 28,5 % AUTRES LIGNEES 20 % Conclusion AREB1 (OMS 2008)

40 CARYOTYPE MÉDULLAIRE Résultats : 46,XX,del(5)(q13q33~34)[5]/46,XX[15] 34)[5]/46 XX[15] Conclusion : Mise en évidence d une délétion interstitielle du bras long du chromosome 5 (5q) au niveau de 5 métaphases.

41 CLASSIFICATION OMS 2008 Sang Moelle Blastes Monocytes (%) (G/L) Sidéroblastes en couronne* (%) AR, NR, TR < 1 < 1 Blastes < 5% Dysplasie unilignée exclusive variable CRMD Blastes < 5% < 1 < 1 variable Dysmyélopoïèse au moins 2 lignées AREB 1 / 2 < 5 / < 20 < 1 Blastes 5-9% / 10-19% variable Syndrome 5q- < 1 < 1 Délétion isolée du 5q Inclassable <1 +Thrombocytose Dysmégacaryopoïèse Blastes < 5% Moelle pauvre hypoplasie p ou fibrose Autres variable variable CRMD : cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignées * coloration de Perls : mise en évidence des sidéroblastes en couronne ; si 15 % = AVEC sidéroblastes Blastes médullaires ou sanguins > 20% définissent la leucémie aiguë

42 SCORE IPSS Points 0 0,5 1 1,5 2 % blastes médullaires Caryotype <5 5 à à à 30 favorable normal YY del(5q) del(20) intermédiaire autres Cytopénies défavorable anomalies du 7 anomalies complexes > 2 anomalies Bas grade Haut grade Low Int 1 Int 2 High Score , ,5 >2

43 ÉVOLUTION de Mme I. A reçu 2 concentrés érythrocytaires pendant son hospitalisation Traitement de sortie : 1 injection darbepoétine SC 150µg / semaine (2 µg/kg) A réévaluer en fonction du taux d Hb (NFS tous les 15 jours) Sixmoisplustard:darbepoetine (même posologie) - anémie modérée stable à 10,1 g/dl - thrombopénie stable (105 Giga/L) Jamais transfusée pendant cette période.

44 SMD : DYSERYTHROPOIESE Anomalies nucléaires (irrégularités, multinucléarités) Anomalies cytoplasmiques (défaut d hémoglobinisation, cytoplasme feuilleté) Macroblastes, mégaloblastes Sideroblastes en couronne

45 DYSGRANULOPOIESE ANOMALIES NUCLEAIRES Hyposegmentation (Pseudo Pelger-Huet et bissac) Cellules binucléées Condensation anormale de la chromatine Autres anomalies nucléaires

46 DYSMEGACARYOPOIESE DSMK1 Micromégacaryoblastes DSMK2 Micromégacaryocytes mononucléés Micromégacaryocytes bi/tri nucléés Megacaryocytes monolobés Megacaryocytes multi nucléés

47 CARACTERE MULTIFACTORIEL DE L'ANEMIE Ionogramme, créat (fonction rénale), calcémie Bilan martial : fer sérique, transferrine CS ; ferritine Bilan inflammatoire : CRP, 2-globulines, fibrinogène Dosage de vit. B12 Dosage des folates intra-érythrocytaires ou sériques Dosage de TSH Electrophorèse des protéines sériques : gammapathie monoclonale Puis, si nécessaire : myélogramme / BOM

48 ETUDE CHARLES FOIX (AP HP) Etude prospective sur un an Inclusion : patients consécutifs hospitalisés > 70 ans en court séjour gériatrique Exclusion : patients avec anémie connue avant hospit. Patients inclus : 200 patients 83 patients anémiques : 55F / 28H Age moyen : 86 ± 7 ans CIRS-G total : 11,8 ± 4 Pautas, et al, Ann Biol Clin 2012

49 ETIOLOGIES Carence en B12 Dysthyroïdie Hémolyse Carence en folates SMD Gammapathie Carence martiale Dénutrition sévère Insuffisance rénale Syndrome inflammatoire Pautas, et al, Ann Biol Clin 2012 Prévalence (%)

50 POUR EN SAVOIR PLUS «Les syndromes myélodysplasiques de l adulte» P. Fenaux et F. Dreyfus - Collection Hématologie FMC John Libbey Eurotext Edition 2011 Groupe francophone des myélodysplasies Registres français et européen des myélodysplasies Information aux patients