Cas groupés de grippe A (H1N1) en néonatalogie

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1 Réunion PH Hygiène 20/01/10 Cas groupés de grippe A (H1N1) en néonatalogie Jean-Winoc DECOUSSER Claudine DUPORT Introduction Antoine Béclère: 417 lits + 30 places de jour Maternité niveau 3, 60 lits, accouchements/an, GHR, PMA Réanimation néonatale (12 lits SI, 16 lits RNN) Extrême prématurité Néonatalogie (= Pédiatrie B), 12 lits Prématurité < 34S Soutien ventilatoire «Unité Kangourou» (en maternité 2 nd étage), 10 lits Prématurité > 34S Sonde nasogastrique Infection maternofoetale stabilisée

2 Acte 1 scène 1: Cas de grippe A (H1N1) au sein du personnel de la réanimation néonatale Le vendredi 23/10 Pauline P. présente une symptomatologie rhino-pharyngée qui ne l empêche pas de travailler samedi, dimanche et lundi 26/10 en réanimation néonatale Le lundi 26/10 au soir: PCR H1N1 positive Elle a fréquenté les jours précédents 2 collègues: 1IDE en congé maternité: symptomatique et mise sous traitement 1 IDE à ce jour asymptomatique, s étant fait vacciner la veille (Emmanuelle D.). Réunion le mercredi 28/10/2009 en RNN avec le référent grippe de l établissement et l EOH Contexte: semaines 43 et 44 Passage aux urgences adultes

3 Vaccination H1N1 Mesures prises (1) Arrêt de la vaccination!! Pandemrix, vaccin avec adjuvant qui «secoue» parfois Soignants Contacts +++ entre Pauline P. et le reste de l équipe, donc: Pas de traitement ATV de toute l équipe Port du masque chirurgicale de toute l équipe (date dernier contact avec cas index + 72h) de la prise à la fin du service Prise des repas en salle de staff en petit comité, avec aération et désinfection de surface après chaque repas si symptômes: prélèvement Parents Masque: idem soignants, avec ++ SHA Si symptômes: différer la visite Pas d autres visites que les parents Enfants Pas de traitement ATV systématique car : Toxicité Prise en charge préalable avec des masques Si symptômes: prélèvements et traitement

4 Acte 1 scène 2: cas au sein des patients de réanimation néonatale 3 enfants ayant été hospitalisés en RNN ont eu un diagnostique positif de grippe A (H1N1) tous traités Mathieu A.: né le 30/10 d une mère grippée (+ le 29/10) et positif le même jour à son arrivé en RNN: Hypothèse: contamination materno-fœtale? Eliott F. : né le 23/10/2009, fièvre à 38 C le 02/11/09, PCR Positive le 03/11 (mère positive le 05/11) Hypothèse: contamination nosocomiale en réanimation néonatale car pris en charge par Pauline P. dont les premiers symptômes datent de cette période. Vianney L. : né le 27/10/2009 d une mère non grippée, transféré à l UK le 01/11 et positif le 05/11 Hypothèse 1: contamination en RNN. Hypothèse peu probable car: le cas index soignant était arrêté à son admission; hospitalisation concomitante avec un enfant grippé mais dans des chambres différentes et prise en charge par du personnel différent. Délai d incubation (4j) supérieur à la période théorique Hypothèse 2: Contamination à l UK?

5 Contexte: semaine 45 L unité kangourou

6 Mesures prises (2) Réunion «crise» avec le personnel de l UK le 06/11/2009 à 11h00 Renforcement des précautions d hygiène par le personnel de l UK, notamment lors de la prise en charge des enfants contaminés Problème: la salle de soin Utiliser la séparation physique existant à l intérieur de cette salle de soins afin de sectoriser Une 1ère pièce pour les enfants non grippés ou non suspect de l être, en couveuse si leur état le justifie ou en berceau Une seconde pièce: enfants grippés ou suspects de l être, de préférence en couveuse quelques soit leur état clinique (=3 couveuses) = isolement «septique» des cas positifs Dès que possible, les enfants grippés ou suspects de l être sont hébergés avec leur mère en chambre seule Acte 1 scène 3: épidémie à l Unité Kangourou Contre visite vendredi 06/11 après midi à l UK: tous les enfants présents asymptomatiques sont dépistés: Niel B. : positive mais mère positive la veille 6 autres enfants asymptomatiques: tous positifs avec des signaux faibles en PCR Changement d organisation: isolement protecteur d éventuels enfants non grippés dans la seconde pièce, systématiquement en berceau Enfants grippés dans la première pièce. Traitement curatif de tous les cas positifs Le samedi 07/11: apparition d une symptomatologie mineure chez la plupart des enfants (éternuements ) Jusqu au lundi 09/11, pas de transfert de la RNN vers l UK, pas de transfert vers d autres hôpitaux des enfants grippés de l UK

7 Réanimation néonatale Néonatalogie Unité Kangourou PCR Temps Réel Acte 1 scène 3: épidémie à l Unité Kangourou Cas index: Vianney L., positif le 05/11? Transmission rapide aux autres enfants via les soignants pourtant asymptomatiques? Taux d attaque de 100%!!! Origine de la contamination de Vianney à l UK? Père pauci- ou asymptomatique? Personnel pauci- ou asymptomatique? Autres visiteurs?

8 Acte 2 gestion de l épidémie nationale Réunion de crise «générale» avec les néonatalogistes, la maternité, l EOH et le référent grippe le lundi 09/11 Arrêt des transferts de la RNN vers l UK jusqu au jeudi 12/11 Si urgence: admission avec mise sous traitement préemptif Limitation des mouvements des enfants infectés Si symptômes chez d autres enfants/ soignant: prélèvement Si passage en radiologie ou échographie: port du masque par les soignants prenant en charge le transport et l examen Bionettoyage renforcé des surfaces jeudi 12/11 avant la réouverture La maîtrise de l épidémie locale et nationale passe par: Le respect des mesures barrières par les soignants et les parents L adhésion des soignants et parents (=personnes prioritaires car au contact d enfant < 6 mois) à la vaccination La maîtrise du flux des visiteurs dans le service de la maternité en général et à l UK en particulier Acte 2 gestion de l épidémie nationale Le respect des mesures barrières par les soignants et les parents: Port du masque chirurgical par tous les soignants et parents (sensibilisation) dans les parties communes + lors des soins Masque retiré dans les chambres (parents) ou les bureaux (soignants) Limitationsdes sorties des parents hors des chambres et notamment dans les lieux communs Si prise en charge d un patient grippé dans un environnement confiné: FFP2 L adhésion des soignants et parents (=personnes prioritaires car au contact d enfant < 6 mois) à la vaccination

9 Acte 2 gestion de l épidémie nationale La maîtrise du flux des visiteurs dans le service de la maternité en général et à l UK en particulier Seuls les pères asymptomatiques sont autorisés (+ port du masque systématique) Si refus: discussion +++ ou appel sécurité Communication, explications En cas de symptômes chez un soignant: Masque chirurgical immédiat Dépistage et arrêt de travail si contact avec population à risque Visite le lundi 09/11 de la DDASS 92, de l InVS et du CLLIN PN Validation des mesures prises Une communication affichée de qualité

10 Acte 3 évolution Bonne évolution de tous les enfants Pas d autres cas Maintien des mesures malgré quelques tentatives des gynécologues («il nous font. avec leurs masques») et une dérive progressive inévitable La vaccination monte en puissance Levée des mesures exceptionnelles la semaine dernière (fin de l épidémie régionale) À moyen et long terme, mise en place d un dispositif à 3 niveaux avec affichage spécifique Passage en niveau 2

11 - 982 personnels vaccinés (44.5%) -Taux de couverture médecins: 69.7%, Soignants: 33.6%, non soignants: 48.4% -Taux couverture vaccinale Maternité: 49.6% -Taux couverture vaccinale réanéonat: 52.2%

12 Discussions (1): Transmission très rapide: incubation courte 1.4j [1.0; 1.8] Symptômes apparaissent en 2.2j [1.7; 2.6] Taux d attaque très élevé (35% ou plus) Temps de génération de 2.7j [2.0; 3.5] & Taux de reproduction à l intérieur d une collectivité: 3.3 Cas index dans la collectivité pas forcément identifié:* Pandémie: le risque peut venir de partout Rôle des soignants asymptomatiques?* Peu de symptômes Lessler J. et al. NEJM Dec 2009 & Cauchemez S et al. NEJM Jan 2010 *Chironna M. et al. Eurosurveillance Jan 2010 Discussions (2): Littérature disponible pour «supporter»les décisions prises «Conduite à tenir pour les femmes enceintes en cas d épidémie H1N1» (CNGOG, CMIT, SPILF, SFAR 24 août 2009) «les visites sont interdites, sauf pour les pères asymptomatiques, avec port du masque» Néonatalogie: enfant suspect de grippe à transférer dans une unité où il est possible de sectoriser, installation en incubateur si possible; port systématique d une surblouse et d un masque chirurgical pour les personnels et les parents qui s occupent de l enfant Prise en charge spécifique des patients atteints de grippe A(H1N1)v en ES (Ministère Santé Nov 2009) «Guidelines for Isolation precautions» (CDC June 2007): Management of visitors: visitors as sources of infection «in hospital settings, a child visitor should visit only his or her own sibling» «Infection prevention and control in pediatric ambulatory settings» (American Academy Pediatrics June 2000 / Sep 2007) «ideally, toys should be cleaned between uses to avoid transfer of infectious agents».

13 Prévention du risque infectieux viral épidémique (grippe, VRS, gastroentérite) Niveau 1 : Pas d épidémie régionale Soignants Patients Visiteurs Précautions standard Interdiction des visites au moins de 15 ans avec tolérance en maternité pour la fratrie. Possibilité de visite par 2 personnes à la fois (famille ou amis si asymptomatiques) Si symptômes respiratoires ou ORL, port du masque et renforcement hygiène des mains Si symptômes respiratoires ou ORL, port du masque et hygiène des mains Si symptômes respiratoires, ORL ou digestif: différer la visite Information dans les salles d attentes Mise à disposition masques, SHA, poubelles Information hygiène des mains dans les toilettes Information dans les salles d attentes Mise à disposition masques, SHA, poubelles Information spécifique hygiène des mains dans les toilettes Niveau 2 - Épidémie régionale d infections virales respiratoires ou digestives (grippe saisonnière, VRS, gastro-entérite virale) Soignants Patients Visiteurs Précautions standard +/- gouttelettes Si symptômes respiratoires ou ORL, port du masque et renforcement hygiène des mains Favoriser vaccination si disponible Si symptômes respiratoires ou ORL, port du masque et hygiène des mains Interdiction des visites au moins de 15 ans. Possibilité de visite par 2 personnes à la fois ( famille ou amis si asymptomatiques) Si symptômes respiratoires, ORL ou digestif: différer la visite Information spécifiques dans les salles d attentes Information spécifiques dans les salles d attentes Mise à disposition masques, SHA, poubelles Information spécifique hygiène des mains dans les toilettes Mise à disposition masques, SHA, poubelles Information spécifique hygiène des mains dans les toilettes Retrait des jouets et magazines dans les salles d attentes Retrait des jouets et magazines dans les salles d attentes Discuter la sectorisation des salles d attentes Discuter la sectorisation des salles d attentes

14 Niveau 3 - Pandémie ou épidémie intra hospitalière ou cas secondaires dans un service Soignants Patients Visiteurs Précautions standard + Port du masque systématique dans les circulations et lors des soins Si symptômes respiratoires ou ORL, port du masque et renforcement hygiène des mains. Consultation médicale spécifique sans délai +/- prélèvement diagnostique +/- arrêt Port du masque systématique dans les circulations Si symptômes respiratoires ou ORL, port du masque et hygiène des mains. Interdiction des visites au moins de 15 ans. Limitation des visites au père asymptomatique en maternité et des accompagnant dans les salles d attentes aux urgences et consultations. Si symptômes respiratoires, ORL ou digestif: différer la visite Information spécifique dans les salles d attentes Mise à disposition masques, SHA, poubelles Information spécifique hygiène des mains dans les toilettes Retrait des jouets et magazines dans les salles d attentes Sectorisation des salles d attentes Information spécifique dans les salles d attentes Mise à disposition masques, SHA, poubelles Information spécifique hygiène des mains dans les toilettes Retrait des jouets et magazines dans les salles d attentes Sectorisation des salles d attentes Limitation des mouvements des patients Conclusions Heureusement que le virus n était pas très virulent Points négatifs: impuissance relative à maîtriser certains phénomènes infectieux transmissibles (cf. épidémies de gastro-entérites à Norovirus en collectivités de personnes âgées) Points positifs: Bonne mobilisation des équipes A permis de rappeler les fondamentaux de la gestion du risque épidémique virale Devrait permettre de ne pas revenir au niveau de départ prépandémique Devrait permettre de se mettre d accord sur des sujets «sensibles» (nombre et nature des visiteurs,.) A l année prochaine!