mélanome Données générales Dermatologie Epidémiologie

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1 Dermatologie mélanome FZ. Belgnaoui 1, K. Setti 2, A. Al Bouzidi 2, N. Benchakroun 3, H. Malajati 4, Y. El Fakir 4, K. El Khatib 5 1 Dermatologue, 2 Anatomo-pathologiste, 3 Oncologue, 4 Radiologue, 5 Chirurgien plasticien Le mélanome est une tumeur maligne qui se développe à partir des cellules mélanocytaires. D origine neuro-ectodermique, les mélanocytes migrent durant l embryogénèse vers l épiderme, les follicules pileux, certaines muqueuses, et aussi vers l uvée, la conjonctive, l oreille interne et les leptoméninges. Leur rôle est de produire de la mélanine. Plus de 90% des mélanomes naissent des mélanocytes cutanés mais les autres sites de mélanocytes peuvent aussi en être le point de départ. Il s agit de la tumeur cutanée la plus redoutable à cause de son agressivité locale et de son très fort potentiel métastatique, à l origine de 90% de la mortalité par cancer cutané. Elle constitue un véritable problème de santé publique dans certains pays comme l Australie. Dans le reste du monde, quoique rare, la maladie connaît une hausse régulière de son incidence. Il est donc essentiel que tout praticien garde cette pathologie à l esprit et qu il en connaisse les principaux aspects cliniques afin de permettre un diagnostic précoce, seul garant d une guérison. De même, toutes les mesures préventives sont à connaître et à conseiller aux patients, en particulier à ceux parmi eux qui présentent des facteurs de risque les prédisposant à développer cette maladie. Données générales Epidémiologie Incidence Le mélanome est classiquement considéré comme une tumeur rare, représentant 1% des cancers en général et 5% des cancers cutanés. Cependant, son incidence a connu une très nette augmentation au point de devenir, après le cancer du sein de la femme, le cancer dont l incidence a le plus augmenté durant ces 10 dernières années. Son incidence double ainsi environ tous les 10 ans et continue d augmenter de 5% par an chez les personnes de phototype clair, soumises à un fort taux d ensoleillement. Variant en fonction de la latitude (exposition au soleil) et du phototype des patients, l incidence est de 5 à 10 nouveaux cas/ habitants/an en France et dans la majorité des pays européens, de 20 à 30 nouveaux cas / habitants/an aux Etats Unis et de 40 nouveaux cas/ habitants/an en Australie. Age et sexe Le mélanome peut se voir à tout âge mais c est l un des cancers les plus fréquents chez l adulte jeune et surtout la femme jeune. Il reste exceptionnel chez l enfant avant la puberté. Le sex-ratio est proche de 1. Mortalité La mortalité est de 1,2 à 1,5 / en France, de 5 en Australie et tend à augmenter (7% de 1990 à 2006 aux Etats Unis d Amérique) mais pas de façon proportionnelle à l élévation de l incidence. Données marocaines Au Maroc, ainsi que dans les autres pays du Maghreb et d Afrique, cette maladie est qualifiée de rare malgré le fort ensoleillement, avec une incidence variant entre 0,07 et 0,14/ habitants/an. Une étude marocaine réalisée entre 1973 et 1994 a permis de chiffrer le nombre de nouveaux cas par an à 13, ce qui réalise un chiffre de prévalence évaluée à 0,048 cas/ habitants/an et une fréquence relative de 5% par rapport aux autres cancers cutanée. Ce chiffre doit toutefois être relativisé notamment en raison du nombre élevé de patients opérés sans étude histologique ou encore de patients ne consultant pas. L âge moyen des patients était de 51 ans chez la femme et 60 ans chez l homme (extrêmes de 6 à 95 ans). Le sexratio femme/homme était de 61%. Les facteurs prédisposant qui ont pu être relevés sont : les traumatismes (6%) et le xéroderma pigmentosum (1,2%). La maladie est survenue sur naevus pré-existant dans 18% des cas. 250

2 La localisation plantaire était nettement prédominante (49,3%), suivie des membres supérieurs (12%), des localisations céphaliques (10%) et des localisations muqueuses (8,5%). Les formes nodulaires étaient les plus fréquemment observées mais ceci est plutôt témoin d un retard de diagnostic : la majorité étant déjà aux stades II et III de la maladie. Enfin, sur le plan évolutif, il a été observé une augmentation de fréquence de la maladie, déjà notée dans l étude de Biaz et al, puisque 58% des patients avaient été diagnostiqués durant les 5 dernières années. L étude plus récente de Benchikhi et al, conforte ce phénomène. Facteurs de risque Les principaux facteurs de risque sont la génétique et des facteurs environnementaux, principalement représentés par l exposition solaire. Facteurs génétiques Antécédents personnels ou familiaux de mélanome : Un mélanome familial se définit par l existence d au moins deux mélanomes sur trois générations (surtout parents de premier degré). Ces conditions sont présentes en fonction des séries, chez 0,6 à 12,5% des mélanomes et sont souvent associées à un nombre élevé de naevi atypiques. Une personne qui a parenté de 1er degré atteint de mélanome, voit son risque de développer un mélanome multiplié par 2 à 3. Lorsque ceci survient dans un cadre de mélanome familial, le risque avoisine les 100%. D autre part, une personne qui a elle même déjà développé un premier mélanome est plus à risque d en développer d autres. Plusieurs gènes de susceptibilité au mélanome ont été identifiés et leurs voies de signalisation sont de mieux en mieux connues. Les récentes études ont également révélé l hétérogénéité de la génétique du mélanome. C est ainsi que la principale mutation concerne le gène CDKN2A et a été corrélée aux mélanomes du tronc et des extrémités, chez des sujets ayant eu des expositions solaires intenses et intermittentes. Une mutation de NRAS est observée, quoique moins fréquemment, au cours des mélanomes de l extrémité céphalique de sujets exposés de façon chronique au soleil. Enfin, de plus rares mutations de ckit ont été associées au mélanome acral. Ces avancées dans les domaines génétique et biologique ont permis de mieux comprendre les modalités de développement et de progression des mélanomes. Le développement de traitements inhibiteurs ciblés a également eu un très net impact sur l amélioration de la prise en charge de cette maladie. La recherche de ces mutations, fait actuellement partie du bilan préthérapeutique de certains mélanomes évolués où le traitement chirurgical est insuffisant. Phototype : représenté par la couleur de la peau, des yeux et des cheveux et du type de réaction à l exposition solaire. Les personnes les plus à même de développer un mélanome sont les sujets se rapprochant des phototypes I et II avec une peau claire, des cheveux blonds ou surtout roux, des éphélides (taches de rousseur) et ayant plutôt tendance a bruler qu à bronzer lorsqu ils s exposent au soleil. Phototype Cheveux Carnation Ephelides Coups de soleil bronzage 0 I II III IV V VI Blancs Roux Blonds Blonds à chatains Bruns Bruns Noirs Albinos Laiteux Claire Claire à Mate Mate Brune Noire Tableau I : Classification des phototypes selon Fitzpatrick à Constants (+++) Constants (++) Constants (+) Fréquents Rares Exceptionnels Absents 0 0 Hâle Clair à moyen Foncé Très foncé Noir Xéroderma pigmentosum (XP) : Il s agit d une génodermatose de transmission autosomique récessive caractérisée par le déficit en facteurs de réparation des lésions d ADN causées par les rayonnements ultra-violets. Sa fréquence est élevée au Maghreb et au Moyen Orient à cause de la fréquence des mariages consanguins. La connaissance de cette maladie est essentielle dans notre contexte étant donné la fréquence de survenue chez ces patients de tumeurs cutanées et oculaires : 80% selon une étude de Casablanca contre 45% dans la littérature, avec 11% de cas de mélanomes versus 1% dans la littérature. Le XP est aussi le plus grand pourvoyeur de mélanomes de l enfant dans notre pays. 251

3 Dermatologie Capacité de générer des naevus (ou naevi) atypiques. Ces derniers sont caractérisés par leur grande taille (> à 6 mm de diamètre), leurs formes ou couleurs irrégulières et leur siège pouvant se situer en zones non photoexposées. Une forme particulière est représentée par le syndrome du naevus atypique, où le nombre de naevi atypiques dépasse les cinquante. Dans ce contexte, le risque de développer un mélanome est d autant plus important qu il est associé à un contexte familial de naevus atypiques et/ou d antécédents personnel ou familial de mélanome. Il est important de noter qu il est inutile de réaliser des exérèses prophylactiques, le mélanome peut se développer sur n importe quelle zone du tégument et pas seulement sur les naevi atypiques. Naevus congénitaux : Classiquement, seuls les naevus congénitaux géants dont la taille dépasse les 20 cm sont à risque de générer des mélanomes. Cette transformation peut être observée dans 5 à 15% des cas, le plus souvent durant l enfance. Le risque de dégénérescence sur des naevi congénitaux de petite taille et de taille intermédiaire est controversé. Une étude tunisienne en a rapporté des cas. Exposition solaire Ce facteur de risque est évoqué devant la forte prévalence de la maladie chez les sujets de phototype clair exposés à des climats très ensoleillés (exemple des australiens). L exposition aux rayons ultraviolets (UV) est un facteur de risque prouvé, et ce d autant plus qu elle a été intense, à l origine de coups de soleil durant l enfance. Une exposition continue ou répétée est plutôt incriminée dans la survenue des mélanomes de Dubreuilh. Les UVA ( nm) et UVB ( nm) sont tous les deux incriminés et agissent en créant des mutations au sein des molécules d ADN. Une étude réalisée en 2013 sur 279 patients français a clairement mis en évidence l impact de l exposition solaire et de la photoprotection conférée par les cheveux en montrant que chez la femme, le mélanome se localisait plutôt dans la zone centrale de l extrémité céphalique (joues, nez ou menton), alors que chez les hommes, il était de siège périphérique (tempes, cuir chevelu, oreilles, cou) (p< 0,0001). D autre part, lorsque ces mélanomes étaient au niveau de ces zones périphériques chez la femme, ils l étaient sur le côté droit dans 73% des cas, alors qu ils étaient dans 58% des cas à gauche chez les hommes. Une autre étude effectuée en 2014, a montré un incidence rate ratio (IRR) supérieur chez la population militaire active par rapport à la population générale : IRR = 1.62, 95%, confidence interval = Enfin, il est à noter que les UV artificiels des cabines de bronzage sont aussi dangereux que les UV naturels. Traumatismes Ils sont depuis longtemps incriminés dans la survenue des mélanomes acraux des maghrébins et africains subsahariens, sans que leur rôle en tant qu inducteurs ou révélateurs de la maladie n ait jamais pu être démontré. Plus récemment, une possible relation dose-effet entre traumatismes répétés et progression tumorale a été avancée, impliquant les cytokines secrétées lors de la cicatrisation ou encore le relargage des cellules tumorales dans la microcirculation. Immuno-dépression Constitue, quelle qu en soit la cause, un facteur de risque. Les sujets les plus à risque de développer un mélanome sont donc Les personnes de phototype clair (couleur claire de la peau et des cheveux, cheveux roux, éphelides taches de rousseurs), bronzant peu et brulant facilement à chaque exposition solaire Les personnes ayant de nombreux naevi atypiques et ce d autant plus qu il existe des antécédents personnels ou familiaux de mélanome Les personnes ayant déjà fait un mélanome Les personnes ayant des antécédents familiaux de mélanome, surtout s il s agit d une parenté de 1er degré Les enfants ayant un naevus congénital géant Les sujets fortement exposés au soleil avec coups de soleil fréquents, surtout dans l enfance Tableau II 252

4 Aspects cliniques Les mélanomes surviennent de novo dans 75% des cas. Ils proviennent de la dégénérescence d une lésion préexistante dans 20-30% des cas, en sachant que le risque de transformation d un naevus dans une vie est estimé à 0,03%. Principales formes Figure 1 : Histoire naturelle du mélanome et de ses différentes formes anatomocliniques (extrait du Précis de dermatologie - 5 ème édition) 253

5 Dermatologie Le mélanome superficiel extensif (SSM : superficial spreading melanoma) : (Fig. 2, 3, 4, 5) Il survient plus fréquemment chez les sujets de 40 à 50 ans, avec une prédilection d atteinte du dos chez les sujets de sexe masculin et des membres inférieurs chez les sujets de sexe féminin. Qu il soit de novo ou sur naevus pré-existant, ce type de mélanome se caractérise par une évolution en 2 phases. La première radiale ou horizontale va permettre à la lésion d évoluer lentement sur des mois voire des années, parallèlement à la membrane basale, avant que son évolutivité n accélère lors de la deuxième phase dite de croissance verticale. La membrane basale est alors traversée et le risque d emboles métastatiques devient très important même pour une très petite épaisseur de tumeur. Sur le plan sémiologique, il s agit d une lésion pigmentée dont le caractère de malignité est recherché par le classique «ABCDE»: A : Asymétrie B : irrégularité des Bords, souvent encochés ou polycycliques C : Couleurs inhomogènes (du brun au noir, bleu, zone dépigmentée, érythème), alors qu en pratique, les patients sont plutôt alarmés par une lésion très foncée. D : Diamètre supérieur à 6 mm E : Extension en surface ou évolutivité récente remarquée par le patient ou son entourage. L évolutivité peut concerner outre la taille, la couleur et/ou le relief. Un saignement ou un prurit peuvent également être rapportés. Une lésion qui présente un ou plusieurs de ces critères est très suspecte d un mélanome en phase radiale lorsqu il s agit d une macule, alors que la présence en son sein d un nodule évoque un passage à la phase verticale. Cette règle n est toutefois pas applicable chez les patients dont les naevi sont en majorité «inquiétants». Dans ce cas, c est le naevus qui ne ressemble pas aux autres qui devra être pris en considération. Il s agit du signe du «vilain petit canard». Le mélanome superficiel extensif est de meilleur pronostic que le mélanome nodulaire, mais à épaisseur égale, le taux de survie dans les deux formes devient similaire. Figure 2 : Mélanome de type SSM : Macule pigmentée de la cuisse, éléments d orientation : Survenue récente chez une patiente de 37 ans ; irrégularité de forme et de la pigmentation, taille > 6 mm Figure 4 : Même patient en dematoscopie : Pigmentation épaisse envahissant les ostiums folliculaires Figure 3 : Mélanome de type SSm : Macule pigmentée, asymétrique, bords irréguliers et encochés, diamètre > 6 mm et évolutivité Figure 5 : Mélanome SSM superficiel vu en dermatoscopie : Notons la présence de pseudopodes disposés de façon irrégulière à certains niveaux de la bordure de la lésion 254

6 Mélanome acrolentigineux (Fig. 7, 8) Rare en occident où il représente 2 à 8% des cas, il s agit de la forme la plus observée au Maghreb et en Afrique subsaharienne (49,3% au Maroc, 100% au Mali, 62% en Côte d Ivoire, 76% en Algérie). La marche pieds nus a été longtemps incriminée mais cette prédominance s est maintenue jusqu à présent, longtemps après l introduction du chaussage dans les sociétés africaines. Cette prédominance a également été retrouvée chez les noirs d Amérique. Chez des sujets âgés en moyenne de 50 à 60 ans, la lésion se présente sous forme d une macule brune à noire, à bords irréguliers, siégeant volontiers sur le talon ou la région péri-unguéale et évoluant également en 2 phases, la phase verticale étant suspectée sur la présence d un nodule ou d une ulcération. De par sa localisation fréquemment cachée de la vue des patients, son diagnostic en est souvent fait à un stade tardif. Figure 6 : Mélanome acrolentigineux du talon : Placard pigmenté de grande taille et de limites irrégulières avec zone ulcérée de la composante verticale Figure 7 : Mélanome acrolentigineux au stade de tumeur mamelonnée. La pigmentation visible à certains niveaux de la bordure permet d orienter vers le mélanome Figure 8 : Aspect en dermatoscopie : Pigmentation orientant vers l origine mélanique. Multiples couleurs et vascularisation atypique orientant vers la malignité Mélanome de Dubreuilh (Fig. 9) Il représente 5 à 10 % des mélanomes et présente de nombreuses particularités par rapport aux autres formes cliniques de mélanome : Atteinte des zones photo-exposées, essentiellement le visage (tempes et régions malaires ++) Survenue chez les sujets de plus de 60 ans, plus fréquemment de sexe féminin et ayant été exposés à un rayonnement solaire chronique Couleur généralement plus claire de la lésion (chamoix à bistre) mais pouvant chez certains être brune ou même noire Extension progressive et lente sur de nombreuses années, aboutissant à une plaque parfois de plusieurs centimètres de diamètre, à contours irréguliers, bien limités et polycycliques. Sa surface est lisse ou légèrement mamelonnée. En revanche, l apparition d un nodule ou d une ulcération est là encore le témoin de l évolution vers la phase verticale. Figure 9 : Mélanome de Dubreuil de la joue : Placard pigmenté de plusieurs centimètres, pigmentation et forme irrégulières. Nodule témoignant de la phase verticale 255

7 Dermatologie Mélanome nodulaire Il représente 15 à 30 % des mélanomes mais en est la forme la plus agressive puisqu il présente une évolution d emblée verticale avec un risque d invasion métastatique rapide en quelques semaines ou mois. Les sujets de sexe masculin de 50 à 60 ans sont plus souvent concernés par cette forme clinique qui les atteint plus à l extrémité céphalique ou au tronc. Cliniquement, il s agit d un nodule brun ou noir généralement homogène, de forme arrondie ou encore surmonté d une ulcération. La principale difficulté diagnostique dans cette forme est rencontrée lorsque la lésion est achromique, faisant plus évoquer un granulome pyogénique, un carcinome basocellulaire ou un naevus dermique. Autres formes cliniques Mélanome unguéal (Fig. 10, 11) Il atteint volontiers le pouce et le gros orteil, sous l aspect d une mélanonychie ou bande pigmentée. Les signes d orientation sont : L apparition ou la modification récente La largeur supérieure à 4 mm et surtout l élargissement en allant vers la racine de l ongle; ce qui témoigne de l extension du processus Bandes multiples sur un seul ongle avec une irrégularité dans les épaisseurs des différentes bandes et dans les distances séparant les unes des autres (photos). En revanche, l existence des bandes mélanonychiques sur plusieurs ongles est plus rassurante et peut être d origine raciale ou iatrogène. Débord de la pigmentation sur la peau péri-unguéale, également dénommé signe de Hutchinson. En pratique, au moindre doute, il ne faut pas hésiter à réaliser une biopsie de l appareil unguéal. L évolution spontanée du mélanome au niveau de cette localisation se fait vers la dystrophie de l ongle voire sa destruction ou vers une tumeur ulcérée. Figure 10 : Mélanome unguéal : Bandes mélanonychiques de couleur, épaisseur et espacement irréguliers + élargissement de la pigmentation en allant vers le bord proximal de l ongle (Coll Pr FZ. Belgnaoui) Figure 11 : Mélanome unguéal : Même patiente vue en dermatoscopie (Coll Pr FZ. Belgnaoui) D autres diagnostics peuvent être évoqués devant une pigmentation unguéale : hématome sous unguéal, pigmentation ethnique Figure 12 : Pigmentation raciale : régularité des bandes par rapport au mélanome, ancienneté, stabilité et atteinte polydactylique fréquente (Coll Pr FZ. Belgnaoui) 256

8 Mélanome des muqueuses : Observé dans 5% des cas. Il peut toucher les muqueuses buccale, nasale, génitale ou ano-rectale. De diagnostic souvent tardif, le pronostic est généralement très sombre Mélanome de l enfant : Il représente 0,5% des mélanomes et survient généralement sur naevus congénital géant ou sur terrain de xéroderma pigmentosum Mélanome métastatique de primitif inconnu : il peut s agir de métastases cutanées, ganglionnaires ou viscérales d un mélanome méconnu car ayant été détruit (sans analyse histologique), régressé ou encore siègeant sur une muqueuse. Mélanome achromique (Fig. 13, 14) : Il fait partie des formes les plus redoutables à cause du retard diagnostic qu il induit. Il se présente habituellement sous forme d un nodule rosée peu spécifique. Trouver une pigmentation en périphérie permet de le rattacher à une lésion mélanocytaire mais dans tous les cas, il ne faut pas hésiter à le biopsier au moindre doute. Figure 13 : Mélanome achromique plantaire Figure 14 : Mélanome achromique plantaire en dermatoscopie : vascularisation atypique et voile bleuté Diagnostic positif Il est posé devant un faisceau d arguments cliniques et anatomo-pathologiques. Clinique Interrogatoire : A la recherche d antécédents de mélanomes personnel ou familial, la notion d exposition solaire intempestive, notamment durant l enfance ou encore chronique et répétée lors d activités professionnelles ou de loisir, l apparition ou la modification récente d une lésion pigmentée (lorsqu elle est remarquée par le ou la patiente). Examen clinique : Il permet de retrouver des aspects classiquement décrits ou d autres moins typiques. Cet examen clinique est aussi l occasion d évaluer l état locorégional et général, à la recherche notamment de lésions satellites ou «en transit». 257

9 Dermatologie Dermatoscopie (Fig. 15) : Il s agit d une technique non invasive qui a été développé depuis quelques années dans le but d améliorer la sensibilité du diagnostic clinique de mélanome qui est ainsi passé de 70% à 89%. Son principe est d utiliser un système optique permettant un grossissement de la lésion cutanée de x10 à x80 en interposant ou pas une goutte d huile, en fonction du type de lumière utilisée, polarisée ou non. Initialement mise au point pour permettre de faire la distinction entre lésions mélanocytaires ou non mélanocytaires, elle est actuellement d un grand apport pour aider le médecin à distinguer une lésion naevique bénigne d une lésion suspecte de malignité. Sa performance dépend fortement de l expérience du manipulateur, l obligeant ainsi à se former à une sémiologie spécifique assez complexe. Figure 15 : Dermatoscope Microscopie confocale in vivo : Il s agit d une nouvelle technique d imagerie cutanée non invasive. Elle permet de visualiser l épiderme et le derme superficiel avec une résolution cellulaire. Le but étant d aider le praticien pour établir le diagnostic du mélanome. La sensibilité pour le diagnostic de mélanome de Dubreuilh a ainsi atteint dans certains cas les 100% avec une spécificité de 90%. La microscopie confocale sert aussi au suivi pour la détection des sites de récidives. Télédermatologie : C est une discipline en pleine expansion dans certains pays comme la nouvelle- Zélande, l Australie et l Angleterre. Elle est basée sur le principe d envoie de la photographie de la lésion suspecte à une plateforme pour être analysée par des experts, permettant ainsi au praticien une collégialité dans la décision thérapeutique. En Espagne, cette méthode a permis une réduction du Breslow au moment du dépistage. Le principe a par la suite été vulgarisé par la mise au point de récentes applications pour smartphones permettant aux praticiens mais également aux patients tout venant de diagnostiquer un mélanome parmi ses lésions pigmentées. Cette méthode s est révélée pour l heure peu sensible et manque de cadre légal Données anatomo-pathologiques L examen anatomo-pathologique permet le diagnostic positif et l appréciation des facteurs pronostiques. Il guide la prise en charge thérapeutique. Actuellement, il fournit aussi le matériel tissulaire nécessaire pour les examens de biologie moléculaire. Ainsi, toute lésion suspecte de mélanome doit être excisée en vue d un examen histopathologique. Techniques et moyens d étude Cytodiagnostic, utile dans les tumeurs ulcérées ou suintantes, Pièce d exérèse, doit être complète (proscrire les biopsies partielles sauf au niveau des ongles ou en cas de tumeur de très grande taille en vue de mettre en place une stratégie thérapeutique après le diagnostic positif). Examen extemporané, aucune indication sauf pour le ganglion sentinelle. Ganglions régionaux et ganglion sentinelle Le principe du ganglion sentinelle est de réaliser l exérèse du premier relai de drainage lymphatique du mélanome dans le but de dépister les micro-métastases chez les patients ayant des ganglions palpables cliniquement et de leur proposer, en plus d un curage, un traitement adjuvant. La nouvelle classification de l American Joint Comite on Cancer (AJCC) qui est entrée en vigueur en 2002 comprend les données obtenues lors de l'examen du ganglion sentinelle : le nombre de ganglions métastatiques représente le meilleur indicateur de survie à dix ans lors de ganglion sentinelle positif. Immunohistochimie, d une aide précieuse pour le diagnostic positif et différentiel : Anti-PS100 : Très sensible mais non spécifique. Anti-HMB45 et Melan-A : plus spécifiques mais ne marquent pas tous les mélanomes. Anti-MiTF et anti-tyrosinase : non spécifiques. Sensibilité : PS100 >Melan-A > HMB-45 - Spécificité : Melan-A et HMB-45 Classification histologique : La classification des mélanomes repose sur l architecture de la composante latérale intra épidermique et sur le contexte cutané. La composante mélanocytaire latérale est le témoin histologique du développement d abord horizontale (intraépidermique, au-dessus de la membrane basale) des mélanomes. Dans une seconde phase, l extension est «verticale» avec envahissement du derme superficiel (phase micro-invasive), puis du derme profond et de l hypoderme (phase invasive). 258

10 Mélanome avec composante latérale intra-épidermique Mélanome a extension superficielle : SSM (superficial spreading melanoma) : % des cas, Composante latérale de type pagétoïde (les cellules tumorales prolifèrent sous forme de cellules globuleuses isolées ou en thèques dispersées dans toute l épaisseur de l épiderme) et ceci quelque soit la nature de la peau. Mélanome sur mélanose de Hutchinson-Dubreuilh (HMF-M/LMM) : 12% des cas, composante latérale de type lentigineuse (multiplication des mélanocytes dans l épiderme sous forme de cellules isolées le long de la basale),contexte de peau sénile, avec dommage actinique. Mélanome acrolentigineux : ALM/MLM : 13% des cas de mélanome palmo-plantaire, péri unguéal et des muqueuses : composante latérale de type lentigineuse. Contexte : peau glabre ou muqueuse. Mélanome avec composante latérale inclassable : 10% des cas. La composante latérale est impossible à classer dans l une des 3 catégories sus-citées. Mélanome sans composante latérale intra épidermique : < 10% des cas. Mélanome nodulaire (MN) : pas de composante latérale car le mélanome se développe d emblée de façon verticale vers le derme. Mélanome inclassable Aspects histologiques : Le diagnostic histologique du mélanome repose sur des critères architecturaux et cytologiques qui permettent de le distinguer d une tumeur naevique bénigne. Les critères architecturaux : observés au faible grossissement. La nature maligne d une lésion naevique, est évoquée devant : Asymétrie de la lésion Mauvaise délimitation latérale Thèques mélanocytaires épidermiques confluentes, variables en taille et forme, disposées de façon désordonnée («pontage») Prédominance de mélanocytes isolés intra-épidermiques, disposés de façon désordonnée Composante dermique invasive sans gradient de maturation Les critères cytologiques : observés au fort grossissement Pléomorphisme nucléaire. Nucléole proéminent Mitoses atypiques Pigment mélanique poussiéreux, verdâtre ou brunâtre. Formes histologiques classiques Mélanome à extension superficielle (SSM) Prolifération intra-épidermique de mélanocytes atypiques, isolés ou groupés en thèques Migration intra-épidermique pagétoide (fig. 16). Composante invasive polyclonale au sein d un stroma inflammatoire Mélanose / mélanome de Dubreuilh Début : stade horizontal intra épidermique, stade de «Mélanose» : prolifération mélanocytaire lentigineuse atypique Puis apparition de thèques horizontales avec extension aux infundibulums pilaires Puis envahissement du derme papillaire (souvent Cellules fusiformes) Mélanome acral lentigineux (ALM) Hyperplasie épidermique Prolifération mélanocytaire lentigineuse atypique avec de longs dendrites Composante invasive : extension aux canaux sudoraux avec coulées périvasculaires Mélanome nodulaire Pas de composante intra-épidermique latérale Composante dermique très invasive faite d une population mélanocytaire polyclonale (grandes cellules globoïdes, plages fusocellulaires ), pigmentée ou achromique avec mitoses nombreuses et stroma-réaction inflammatoire d intensité variable (fig. 17). Figure 16 : (HE, Gx40) Figure 17 : (HE, GX100) 259

11 Dermatologie Formes inhabituelles des mélanomes Aspect clinique particulier : achromique, verruqueux, de petite taille (< 6mm), multiples. A cytologie particulière : ballonisantes, bagues à chatons, rhabdoïdes, fusiformes. A stroma particulier : desmoplastique, myxoïde, squelettogène. Sur naevus préexistant : congénital ou acquis. Mélanome régressif : disparition spontanée totale ou focale des mélanocytes tumoraux dans le derme et/ou l hypo et /ou l épiderme, ce qui peut poser d énormes problèmes de diagnostic positif. Éléments pronostiques des mélanomes cutanés Critères principaux obligatoires dans le compte rendu : Niveau d invasion selon Clark (fig. 18) Il permet d'évaluer le pronostic du mélanome en fonction du niveau d'invasion du derme. Cinq niveaux sont distingués : - Niveau 1 : Mélanome intraépidermique (mélanome «in situ») - Niveau 2 : Invasion partielle du derme papillaire (DP) sans atteindre l interface DP/DR (derme réticulaire) - Niveau 3 : Comblement du derme papillaire ou appui des cellules sur l interface DP-DR. - Niveau 4 : Infiltration du derme réticulaire - Niveau 5 : Invasion de la graisse hypodermique Epaisseur maximale selon Breslow - Sur coupe histologique colorée standard avec un micromètre oculaire étalonné, elle correspond à l'épaisseur tumorale maximale : mesure verticale depuis la couche granuleuse épidermique la plus superficielle jusqu à la cellule tumorale la plus profonde (fig. 4) - Mesurée depuis le fond de l ulcération en cas de mélanome ulcéré. Ulcération : de grande valeur pronostique (après l épaisseur) Corrélée à l épaisseur et l activité mitotique. - Se définit par une interruption microscopique plus ou moins étendue de l épiderme par la tumeur. Régression : Se définit par la disparition spontanée totale ou focale des mélanocytes tumoraux dans le derme et/ou l hypo et /ou l épiderme. Elle sous-estime le pronostic réel. Phase de croissance : Horizontale et verticale. Permet de distinguer parmi les mélanomes superficiels et minces ceux qui sont de bon pronostic (en phase horizontale) et ceux qui sont de mauvais pronostic (en phase verticale) Figure 18 : (niveau d invasion de Clark) Figure 19 (Epaisseur maximale selon Breslow) 260

12 Critères accessoires - Type histologique : meilleur pronostic des mélanomes de Dubreuilh - Activité mitotique : mauvais pronostic si 1 mitose/ champ au G 40 - Profil tumoral : mauvais pronostic pour les lésions polypoïdes et bon pour les planes - Type cellulaire : mélanome fusocellulaire pur est de meilleur pronostic - Pigment mélanique : le mélanome achromique serait de plus mauvais pronostic. Éléments du compte rendu - Type histologique - Niveau de Clark et Mihm - Epaisseur selon Breslow - Ulcération - Index mitotique - Infiltrat lymphoïde : densité, topographie - Existence ou non de zone de régression - Existence ou non d emboles vasculaires et d envahissement nerveux Classification TNM (AJCC/UICC 7th edition, 2009) - ptx : la tumeur primitive ne peut être évaluée - PT0 : pas de tumeur primitive identifiable - ptis : mélanome in situ - PT1 : mélanome 1mm d épaisseur a : sans ulcération, 1 mitose/mm2 b : avec ulcération et/ou au moins 1 mitose/mm2 - PT2 : mélanome >1 2mm d épaisseur a : sans ulcération b : avec ulcération - PT3 : mélanome >2 4mm d épaisseur a : sans ulcération b : avec ulcération - PT4 : mélanome 4mm d épaisseur a : sans ulcération b : avec ulcération Biologie moléculaire des mélanomes Les deux principales voies oncogéniques impliquées dans les mélanomes sont la voie B-Raf et la voie C-kit ; elles sont exclusives. Voie RTK Ras B-Raf - Voie activée de façon permanente, hyperactivée dans les tumeurs à cause de mutations somatiques des protéines impliquées - Mutation en aval du RTK % des patients sont B-Raf mutés - 90% des mutations concernent le gène V600E (les autres sont moins fréquentes et moins actives) Voies C-kit - C-kit est un RTK particulier - 2-6% des mutations des mélanomes malins - Voie surtout hyperactive dans les sites acro-lentigineux (10-20%) Autres voies - Voies de CDKN2A / p16 : impliquée dans le contrôle du cycle cellulaire - Voie β-caténine / MITF : impliquée dans le développement et la survie des mélanocytes Classification moléculaire et cytogénétique des mélanomes Basée essentiellement sur le type d exposition solaire : Exposition solaire intermittente : mutation B-Raf, mélanome à extension superficielle (SSM) Exposition solaire chronique (CSD : chronic sun disease) : mutation C-kit, mélanome de Dubreuilh Exposition solaire faible : mutation de C-kit ou B-Raf, mélanome acro-lentigineux Diagnostics différentiels Le diagnostic différentiel se fera avec les autres lésions pigmentées. Lésion d origine mélanocytaire Naevus irrégulier ou atypique, surtout s il est isolé, Naevus traumatisé ou folliculite sous-naevique : à l origine d un saignement et/ou de signes inflammatoires locaux ou loco-régionaux. Ces modifications, quoique généralement très inquiétantes pour le patient, sont très rapidement régressives sous traitements cicatrisants ou antibiotiques. Lésion d origine non mélanocytaire Carcinome basocellulaire pigmenté ou tatoué. Très fréquent sur zones photoexposées de personnes de phototype clair et se caractérise par une bordure surélevées par des perles translucides. Kératoses séborrhéiques. Ressemblent à des lésions «comme» posées sur la peau, à bordure nette et à surface mate et verruqueuse, criblée de bouchons kératosiques. Histiocytofibromes pigmentés, donnant à la palpation un aspect de pastille indurée. Leur stabilité clinique, leur bordure nette et leur symétrie sont autant d éléments rassurants. 261

13 Dermatologie Granulome pyogénique, qui réalise une petite tumeur inflammatoire, saignant au moindre contact. La distinction clinique avec un mélanome achromique peut être difficile si aucune notion de traumatisme antérieur de cette zone n est rapportée par le patient. Hémangiomes thrombosés qui peuvent simuler un mélanome nodulaire. Hématome sous-unguéal : peut prêter à confusion avec un mélanome unguéal à moins de retrouver les caractères évocateurs : survenue brutale, notion de traumatisme (même si le patient n en garde pas toujours le souvenir), absence de signe de Hutchinson et évacuation facile du sang après percement de la tablette de l ongle. Profil évolutif de la maladie et pronostic L évolution spontanée du mélanome se fait vers : Les métastases La gravité du mélanome est liée au fait que ce risque est très élevé chaque fois que la membrane basale est traversée par les cellules tumorales. Les métastases peuvent se faire par voie lymphatique ou hématologique, et sont subdivisées en : Micrométastases ganglionnaires régionales dont l identification ne peut se faire que par la méthode du ganglion sentinelle. La survie à 10 ans est de 30 à 70%. Métastases cutanées satellites : lorsqu elles se trouvent dans un périmètre inferieure à 2 cm de la lésion initiale. Métastases cutanées en transit : pouvant aller d une zone se trouvant dans un périmètre à 2 cm de la lésion primitive au premier site de drainage ganglionnaire (métastases en transit). Survie à 10 ans de 30 à 50% dans le cas des métastases satellites et en transit. Métastases ganglionnaires régionales. Survie à 10 ans de 20-40%. Métastases viscérales pouvant toucher n importe quel organe mais avec une prédilection pour le poumon, le système nerveux central, le foie et l os. Elles entrainent généralement le décès après un délai de 6 à 9 mois. La survenue d un second mélanome primitif Ce risque est de l ordre de 5-8%. Les récidives Les récidives après traitement sont étroitement liées à l indice de Breslow. Bilan d extension, classification et suivi Classification et pronostic L étude histopathologique de la lésion et le bilan d extension initial éventuellement complété par l étude du Classification TNM des mélanomes (AJCC 2009) ganglion sentinelle, permettent de définir le stade de la maladie. Classification T épaisseur (Breslow) Ulcération/ mitoses Tis mélanome in situ Tx épaisseur non déterminée T1 < ou = à 1 mm a : sans ulcération et mitoses < 1/ mm 2 b : avec ulcération ou mitoses >ou= 1/mm 2 T2 1,01-2 mm a : sans ulcération b : avec ulcération T3 2,01-4,00 mm a : sans ulcération b : avec ulcération T4> 4 mm a : sans ulcération b : avec ulcération Tableau III : Classification TNM 262

14 Classification N Nombre de ganglions envahis Invasion métastatique N1 1 seul ganglion envahi a : micrométastase b : macrométastase N2 2 à 3 ganglions envahis a : micrométastase b : macrométastase c : métastases en transit/nodules satellites sans envahissement ganglionnaire N3 > ou = 4 ganglions envahis ou masse polyganglionnaire ou métastases en transit/nodules ou satellites avec ganglions envahis Classification M Site des métastases Taux sérique de LDH M1a Cutané, sous-cutané ou ganglionnaire Normal au delà de l aire ganglionnaire régionale M1b Pulmonaire Normal M1c Toutes métastases à distance Augmenté Micro-métastases : métastases ganglionnaires décelées à l examen anatomopathologique du ganglion sentinelle tandis que le ganglion n est pas palpable. Macro-métastases : ganglion cliniquement palpable (et/ou d allure tumorale à l échographie ganglionnaire) et métastatique Tableau III : Classification TNM Stades anatomiques selon la classification AJCC 2009 Stade I : Mélanome localisé (N0M0) à faible risque évolutif - IA T1a - IB T1b ou T2a Stade II : Mélanome localisé (N0M0) avec risque de rechute - IIA T2b ou T3a - IIB T3b ou T4a - IIC T4b Stade III : Mélanome avec atteinte ganglionnaire régionale (N+M0) - IIIA N1a ou N2a (mélanome non ulcéré T1- T4) - IIIB N1a ou N2a (mélanome ulcéré T1- T4b) N1b ou N2b (mélanome non ulcéré T1- T4a) N2c (mélanome ulcéré ou non T1- T4a/b) - IIIC N1b ou N2b (mélanome ulcéré T1- T4b) N3 (mélanome ulcéré ou non) Stade IV : Mélanome avec métastases au delà du 1er relai ganglionnaire régional (M+) Tableau IV : Stades anatomiques selon la classification AJCC 2009 Le pronostic est essentiellement en rapport avec les caractéristiques histopathologiques de la lésion : indice de Breslow, présence d une ulcération, taux de mitoses et indice de Clark. Ces deux derniers arguments sont pris en considération seulement dans les cas où la tumeur a moins d 1 mm d épaisseur. 263

15 Dermatologie Risque de récidive Risque d être décédé 5 ans plus tard Risque d être décédé 10 ans plus tard Mélanome primitif, après exérèse - intra-épidermique 0% Breslow : 0,20-0,75mm <10% <5% <5% - Breslow : 0,75-1,5 mm 20% 10% 15% - Breslow : 1,5-4 mm 40% 30% 40% - Breslow : > 4 mm 70% 40% 50% Mélanome régional, après curage - 1 adénopathie + 70% 50% > 60% - > 4 adénopathie + > 80% > 70% > 80% Tableau IV : Risque de récidive et risque de décès à 5 et 10 ans (à titre informatif) D autres facteurs pronostic cliniques sont à noter : l âge avancé, sexe masculin, atteinte du tronc et de l extrémité céphalique Place de l imagerie médicale Le staging actuel du mélanome souligne l importance de l atteinte ganglionnaire, de l épaisseur et de l ulcération de la tumeur primaire. L échographie ganglionnaire est plus fiable pour dépister les envahissements loco-régionaux, ce qui a un intérêt potentiel, car ils sont chirurgicalement curables. Échographie L échographie est fiable dans la détection des ganglions envahis. La sémiologie échographique du ganglion métastatique est celle d un ganglion hypertrophié, sphérique, très hypoéchogène, avec perte du hile hyperéchogène. Le seul signe doppler intéressant est la disparition des vaisseaux hilaires et parfois une perfusion périphérique. L échographie est également fiable pour la détection de métastases en transit (visibles dès 3 mm, car très hypoéchogènes). Des signes plus subtils ont été décrits (nodule hypoéchogène au sein d un ganglion normal, hile excentré, épaississement cortical asymétrique). Les aires ganglionnaires explorées correspondent aux deux premiers relais ganglionnaires, en étant plus large et bilatéral pour les mélanomes de la tête et du tronc. Cette échographie est réservée aux mélanomes de stade II et III. Si le ganglion est échographiquement envahi, une biopsie chirurgicale confirme le diagnostic avant curage (après repérage par un harpon si le ganglion n est pas palpable). Si le ganglion est échographiquement douteux, un contrôle échographique à quatre semaines est demandé et une cytoponction peut être proposée. Échographie de contraste Elle est indiquée dans la récidive locorégionale, non opérable de mélanome du membre initialement atteint (le plus souvent sous forme de nodules en transit) sans métastase à distance. Elle sera réalisée dès J+1 après traitement des patients «non répondeurs» afin de leur proposer rapidement un nouveau traitement. Elle permet de détecter et quantifier les modifications précoces de la perfusion tumorale après chimiothérapie. Scanner Les métastases du mélanome peuvent siéger n importe où. Elles sont volontiers hypervascularisées, d où la nécessité de réaliser des scanners triphasiques comportant un temps artériel à l étage thoracique, abdominal et pelvien, pour augmenter leur fiabilité. La détection systématique de métastase(s) cérébrale(s) est importante, car elle induit un changement de chimiothérapie +/- une radiothérapie stéréotaxique. Le scanner s impose par sa résolution spatiale à l étage pulmonaire. IRM Il est réalisé sur l ensemble du corps une séquence pondérée T2 STIR (Short Tau Inversion Recuperation), une séquence d écho planar avec gradient de diffusion (DW EPI) et une séquence 3D pondérée T1 après injection de chélate de gadolinium. Les métastases, riches en mélanine, ont une sémiologie IRM évocatrice (hypersignal T1 et hyposignal en T2), les métastases cérébrales sont souvent multiples et souspiales. 264

16 L IRM est supérieure au scanner et au Pet scan pour les localisations osseuses, hépatiques et cérébrales. La séquence de diffusion est particulièrement sensible dans la recherche des adénopathies et des lésions des parties molles. L IRM corps entier est en passe de devenir l examen de base dans le bilan d extension. Le Pet scan Le Pet scan au 18FDG a un rôle important à jouer dans la prise en charge du mélanome, mais elle ne doit pas être utilisée dans toutes les situations. C est un examen intéressant chez les patients porteurs d un mélanome à risque métastatique élevé (Breslow sup à 1,5mm) ou dans le bilan d opérabilité des patients de stade III ganglionnaire et IV : bilan avant curage ganglionnaire (sauf dans le cadre où seule une micrométastase du ganglion sentinelle est retrouvée) et bilan d extirpabilité d une métastase viscérale unique. Il permet de rechercher des métastases occultes à distance et d éviter une chirurgie inutile qui n apportera aucun gain de survie à des patients déjà polymétastatiques. Le Pet scan est moins sensible que la TDM pour la détection des petites métastases pulmonaires, et moins sensible que l IRM pour les métastases cérébrales. En l occurrence, il est plus sensible pour la détection des métastases dans le médiastin, la région abdominale, la peau, les aires ganglionnaires, les muscles et les os. Les faux positifs sont représentés par les lésions inflammatoires, notamment les sites opératoires récents et les tumeurs bénignes. Le Pet scan au 18FDG a aussi un intérêt pour confirmer ou infirmer la malignité d une lésion douteuse, en tenant compte des possibilités des faux positifs et des faux négatifs. Il peut également permettre en cas de lésions douteuses profondes peu accessibles à un diagnostic histologique, de trouver des lésions hypermétaboliques plus superficielles. Enfin, le pet scan, n est pas indiqué pour l évaluation de la réponse aux thérapies systémiques, hors protocoles de recherche clinique. Indications de l imagerie selon les recommandations de pratiques cliniques de 2005 Stade I Aucun examen d imagerie complémentaire n est à réaliser en dehors de signes d appel. Stades IIA et IIB Le bilan est optionnel. Il est fait sur avis spécialisé et repose sur une échographie locorégionale de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières années. Aucun autre examen d imagerie n est recommandé en dehors de signes d appel ou pour les patients recevant un traitement adjuvant. Stades IIC et III Le bilan est optionnel. Il est fait sur avis spécialisé et repose sur : Une échographie locorégionale (fig. 20) de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières années Une TDM abdomino-pelvienne (fig. 21), cérébrale et thoracique (fig. 22) et parfois un Pet scan (fig. 23) qui peuvent être pratiquées pour la recherche de métastases à distance. Leur fréquence est à adapter au cas par cas Eventuellement une IRM cérébrale. Figure 20 : Échographie axillaire au cours de l évolution d un mélanome inguinal : Adénomégalies axillaires 265

17 Dermatologie Figure 21 : Même patient : TDM Abdomino-pelvienne en coupes axiales après injection de produit de contraste : Métastases ganglionnaires : iliaques externes, iliaques internes, retro péritonéale et inframédiastinales postérieures 266

18 Figure 22 : TDM Thoracique : Métastases parenchymateuses et ganglionnaires Figure 23 : Pet scanner : Récidive d un mélanome du dos. Localisations ganglionnaires axillaires et sus claviculaires droites avec lésion active de la paroi thoracique 267

19 Dermatologie Traitement Traitement chirurgical Quelque soit le protocole thérapeutique choisi, la première étape reste souvent chirurgicale. Exérèse de la lésion primitive : L exérèse d une lésion cutanée mélanocytaire, suspecte de malignité ou non, doit à chaque fois que cela est possible être complète et de pleine épaisseur (on parle de biopsie-exérèse), afin de pouvoir déterminer de façon fiable sa nature histologique et, en cas de malignité, de pouvoir déterminer la profondeur de son envahissement en terme d indice de Breslow et de niveau de Clark. De nombreuses études ont montré la supériorité de cette technique devant les autres types de biopsie. La biopsie-incision ne sera utilisée que pour les lésions de grande taille ne permettant pas la fermeture directe après exérèse, ou pour les localisations qui nécessitent un procédé de reconstruction complexe. La biopsie exérèse est alors réalisée avec une marge péritumorale macroscopique, en zone saine, d au moins 2 mm pour lecture histologique fine. L infiltration de l anesthésique local doit se faire à l extérieur de la ligne d incision, en intra et sous-dermique pour ne pas disséminer des cellules tumorales par voie hématogène. L incision cutanée doit se faire perpendiculairement à la peau, au bistouri lame froide pour ne pas détériorer les berges de la pièce d exérèse et permettre une bonne analyse histologique. Les pièces sont orientées et adressées en anatomo-pathologie. reprise chirurgicale en cas de malignité. L examen extemporané de la lésion primitive est abandonné car le taux de faux négatifs est trop important. L envoi en analyse définitive de la pièce d exérèse, fixée au formol, devra être accompagné d une fiche de renseignements cliniques qui précisera l âge, le sexe, le phénotype, les antécédents personnels et familiaux du patient, le site et les caractéristiques de la lésion, le dessin de la pièce avec orientation des berges ainsi que les marges chirurgicales employées car il se produit une rétraction trompeuse des berges après fixation. Exérèse élargie : Une fois cette exérèse initiale faite et le diagnostic de mélanome malin confirmé histologiquement, on procédera à une reprise chirurgicale ou exérèse élargie, en fonction des données histologiques, afin d éliminer les éventuelles micrométastases tégumentaires juxta-tumorales. Idéalement, cette reprise se fera dans la troisième semaine après la biopsie-exérèse, sans dépasser 2 mois, au risque de modifier le pronostic de la maladie. Figure 25 : Reprise chirurgicale d une cicatrice de mélanome malin de la fesse droite. Marges d exérèse de 2 cm Figure 24 : Pièce d exérèse orientée par un fil à 12H Il est contre-indiqué de fermer la perte de substance par un lambeau de rotation ou de transposition qui va modifier l architecture cutanée et fausser la reprise chirurgicale éventuelle. Le patient sera, bien sûr, averti d une possibilité de Ces marges d exérèse latérales sont déterminées en fonction de l indice de Breslow : Mélanome in situ (ptis) : marges latérales de 0,5 cm Breslow < 1 mm : marges de 1 cm Breslow de 1,01 à 2 mm : marges entre 1 et 2 cm Breslow de 2,01 à 4 mm : marges de 2 cm Breslow > 4 mm : marges entre 2 et 3 cm Pour les localisations difficiles (visage, extrémités), la possibilité d appliquer ces marges est appréciée au cas par cas avec un minimum de 1 cm pour les mélanomes invasifs. L exérèse emporte en profondeur tout le tissu cellulograisseux sous-cutané jusqu à la structure anatomique sous-jacente qui est respectée (fascia musculaire, aponévrose ). 268

20 Figure 26 : exérèse en profondeur jusqu au plan aponévrotique La fermeture s effectue si possible en cicatrisation dirigée, de manière directe ou fait appel idéalement à des greffes de peau de préférence non amplifiée dans le même temps opératoire ou secondairement après bourgeonnement du sous-sol. Figure 28 : Mélanome malin du talon, exérèse reconstruction par un lambeau neurosural distal Figure 27 : Cicatrisation dirigée de la perte de substance après ablation d un mélanome malin du bord externe du pied. Résultats à 3 mois Ces greffes de peau devant être prélevées à distance de la lésion, en évitant les sites potentiels de métastase en transit, et cela en particulier pour les membres, où il faudrait mieux prélever sur le membre controlatéral à la tumeur. L utilisation du derme artificiel associé à une greffe de peau mince permet, quand il est disponible, la couverture de larges pertes de substance en un temps. Certaines localisations particulières imposent une prise en charge différente : les lésions digitales unguéales et sous unguéales doivent être prélevées en totalité emportant l ongle, son lit et la matrice. Les tumeurs invasives, quant à elles, imposent l amputation du doigt. Figure 29 : Amputation du 4ème orteil, siège d un mélanome malin invasif Au niveau de la face, il est préférable d utiliser des techniques de reconstructions autoplastiques plutôt que des greffes de peau pour des raisons esthétiques. 269