N 147 OTITES INFECTIEUSES ADULTE (ENFANT)

Transcription

1 N 147 OTITES INFECTIEUSES ADULTE (ENFANT) Connaître les agents infectieux responsables de l otite moyenne aiguë(oma) et leur profil de sensibilité. Connaître les éléments diagnostiques et la stratégie de prise en charge d une OMA purulente, d une otite externe, d une otite séromuqueuse. Prescrire le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant une OMA purulente en première intention et en cas d échec. (Diagnostiquer une otite moyenne chronique dangereuse ou cholestéatomateuse) M2 UE6 -Année Catherine Chirouze UFR SMP -UFC ENTITES ANATOMIQUES OTITES MOYENNES AIGUËS (Congestive) Purulente = OMAP OTITES MOYENNES CHRONIQUES Otite séromuqueuse Otite choléstéatomateuse OTITES EXTERNES Bénigne Maligne = otite externe nécrosante progressive "otite interne" LABYRINTHITE Recommandations AFSSAPS 2011 chez immunocompétent : adulte et enfant > 3 mois 1

2 Tympan normal en otoscopie avant arrière Patience, calme, ténacité et boules quiès OTITES MOYENNES AIGUËS 1/ CONGESTIVES 2/ PURULENTES 2

3 PHYSIOPATHOLOGIE En cas de rhinopharyngite, l infection virale touche aussi la muqueuse de l oreille moyenne, ce qui se traduit par une otite moyenne aiguë congestive (ou otite congestive). tympan rouge, relief normal sans bombement, pas d épanchement Drainage de l OM vers rhinopharynx Le rhinopharynx et l oreille moyenne sont tapissés par la même muqueuse respiratoire ciliée. La caisse du tympan est ouverte sur le pharynx par la trompe d Eustache, permettant le drainage physiologique du mucus sécrété dans l oreille moyenne. L œdème de la trompe d Eustache, induit par l infection virale, provoque l accumulation des sécrétions dans l oreille moyenne et la multiplication des bactéries colonisant habituellement en surface l épithélium respiratoire. Si l obstruction de la trompe d Eustache se prolonge, une suppuration bactérienne apparaît dans la caisse du tympan, définissant l OMA purulente (OMAP). tympan rouge, relief masqué, bombement, et épanchement EPIDEMIOLOGIE - OMAP OMA possible dès les premières semaines de vie Pic d Incidence : 9 mois Fréquence moindre > 6 ans Nette prédominance hivernale 3

4 AGENTS INFECTIEUX OMAP (adulte et enfant > 3 mois) Virus initialement responsables Culture bactérienne stérile : 30-40% Association de bactéries ou surinfection bactérienne par 2 bactéries : rare mais possible Les 3 principales bactéries isolées dans pus OMAP Streptococcus pneumoniae(25-40%) Risque plus élevé de complications Haemophilus influenzae (30-40%) Branhamella catarrhalis(5-10%) Et aussi :SGA, SA, entérobactéries(<5%), Pseudomonas aeruginosa, anaérobies AGENTS INFECTIEUX OMAP (adulte et enfant > 3 mois) Epidémiologie de la aux antibiotiques des 3 principales bactéries responsables d OMAP Pourcentage de souches résistantes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Branhamella catarrhalis (<10% des OMAP) Amoxicilline Ceftriaxone Pristinamycine Cotrimoxazole Lévofloxacine Pas de Pas de Pas de 15% de Pas de à posologie suffisante (notion PSDP) 15% de (production b- lactamase et modification cible) 90% de (production pénicillinase) Pas de Pas de 100% de Pas de 45% de <5% de Pas de Pas de AMOXICILLINE = MOLECULE DE 1 ERE INTENTION 4

5 DIAGNOSTIC CLINIQUE - OMAP SG Fièvre quasi-constante (refus alimentaire) SF Otalgie (pleurs, irritabilité,..) SP = examen otoscopique Inflammation tympanique Épanchement rétrotympanique ±Otorrhée Atteinte unilatérale STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE -OMAP 1/ Diagnostic = clinique 2/ Traitement = antibiothérapie + traitement symptomatique en fonction de l âge et de l intensité des symptômes 2ans vs. >2 ans Abpied emblée Si symptômes peu intenses: abpiedifférée et réévaluation clinique à H48/H72 3/ Suivi du patient = échec? 5

6 ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE- OMAP PREMIERE INTENTION AmoxicillinePO en 2 prises quotidiennes Durée 2 ans : 8 jours >2 ans : 5 jours DEUXIEME INTENTION = en cas d allergie Allergie pénicilline sans CI céphalosporine : Enfant et adulte : C3G orale (cefpodoxime PO) CI βl : Enfant : cotrimoxazole ou érythromycine-sulfafurazole Adulte : pristinamycine ou cotrimoxazole ou lévofloxacine TRAITEMENT ASSOCIE - OMAP Antalgique et antipyrétique : paracétamol Contre-indications : AINS Corticoïdes Antibiotiques auriculaires Maintenir la liberté des VAS le cas échéant Mouchage Lavage fosses nasales 6

7 SUIVI DU PATIENT -OMAP Ré-évaluationà H48-H72 si les signes généraux et fonctionnels persistent sous tttbien observé (< 2 ans +++) échec?(5 à 10% des OMAP traitées) Définitions : Aggravation des symptômes sous abpie Persistance des symptômes sous abpie Réapparition des symptômes + signes otoscopiques dans les 4 jours qui suivent arrêt de abpie CAT en cas d échec Abpie initiale = amoxicilline Abpie intiale amoxicilline 1 er échec Amox-acclav (échec en cours ou en fin de ttt) 2 nd échec Avis spécialisé : paracentèse? Amox-ac clav + amox Ou ceftriaxone PSDP? HI P ase +? Avis spécialisé : paracentèse? OTITES MOYENNES CHRONIQUES 1/ OTITE SERO-MUQUEUSE ou otite moyenne chronique à tympan fermé 2/ CHOLESTEATOME (cf. cours ORL) 7

8 PHYSIOPATHOLOGIE - OSM Définition : inflammationchronique de l oreille moyenne à tympan fermé. L inflammation est responsable d un épanchement non purulent au sein des cavités de l oreille moyenne. L OSM est provoquée par un trouble de ventilation de l oreille moyenne, attribué généralement à un dysfonctionnement de la muqueuse et/ou de la trompe d Eustache. Ce n est pas une maladie infectieuse! EPIDEMIOLOGIE - OSM ENFANT Pathologie très fréquente : 50% des enfants, âge moyen = 5 ans ADULTE tumeur du cavum/ OSM unilatérale 8

9 DIAGNOSTIC CLINIQUE - OSM SG Aucun SF Hypoacousie + ronflements nocturnes, obstruction nasale, rhinorrhée, reniflements SP = examen otoscopique Tympans mats et rétractés Épancht séreux rétrotympanique Atteinte bilatérale : 85% des cas EXAMENS COMPLEMENTAIRES pour étayer le diagnostic Audiométrie tonale : surdité de transmission Tympanométrie: tympanogramme plat STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE -OSM 1/ Diagnostic = clinique 2/ Traitement Guérison spontanée = la règle PAS D ANTIBIOTHERAPIE ±corticoïdes ou AINS en cure courte Désobstruction rhinopharyngée Ablations végétations adénoïdes Aérateurs transtympaniques? 3/ Complications OMA à répétition choléstéatome 9

10 OTITES EXTERNES 1/ BENIGNE 2/ MALIGNE = otite externe nécrosante progressive PHYSIOPATHOLOGIE - OE Notion de terrain +++ Diabète déséquilibré Grand âge VIH Définition : Inflammation du conduit auditif externe (CAE), siège d une macération favorisant une infection cutanée ou sous-cutanée. Favorisée par corps étranger et eczéma. Epidémiologie microbienne: Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Forme maligne gravissime correspondant à une extension osseuse (ostéite) vers le rocher puis la base du crâne d une otite externe à Pseudomonas aeruginosa 10

11 DIAGNOSTIC CLINIQUE - OE SG Aucun OTITE EXTERNE BENIGNE SF Douleurs insomniantes, pulsatiles SP 1- examen otoscopique CAE inflammatoire, œdématié, douloureux Otorrhée purulente Tympan normal 2- adp prétragiennes Atteinte uni-ou bilatérale OTITE EXTERNE MALIGNE SG AEG fébrile SF Douleurs insomniantes, pulsatiles SP 1- examen otoscopique CAE inflammatoire, œdématié, douloureux Otorrhée purulente profuse +++ Tympan normal 2-méningite? Atteinte unilatérale STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE -OE OTITE EXTERNE BENIGNE TTT médical Antalgiques Nettoyage CAE désinfection CAE Abpie auriculaire 2 semaines OTITE EXTERNE MALIGNE Prise en charge chirurgicale + antibiothérapie anti PA Urgence pronostic vital engagé 11

12 TAKING HOME MESSAGES 1. Quels sont les signes cliniques qui orientent vers une OMAP? A. Toux quinteuse B. Otalgie droite C. Refus alimentaire D. Fièvre E. Amygdales érythémateuses 12

13 1. Quels sont les signes cliniques qui orientent vers une OMAP? A. Toux quinteuse B. Otalgie droite C. Refus alimentaire D. Fièvre E. Amygdales érythémateuses 2. Quels éléments sémiologiques devez-vous observer à l'examen otoscopiquepour confirmer le diagnostic d OMAP? A. Tympan inflammatoire B. Tympan mat C. Tympan bombé D. Perte du triangle lumineux E. Perte du relief osseux 13

14 2. Quels éléments sémiologiques devez-vous observer à l'examen otoscopiquepour confirmer le diagnostic d OMAP? A. Tympan inflammatoire B. Tympan mat C. Tympan bombé D. Perte du triangle lumineux E. Perte du relief osseux 3. Vous retenez le diagnostic d OMAP droite. Quels sont les 3 agents pathogènes possiblement en cause? A. Pseudomonas aeruginosa B. pneumocoque C. Haemophilus parainfluenzae D. Branhamella catarralis E. Haemophilus influenzae 14

15 3. Vous retenez le diagnostic d OMAP droite. Quels sont les 3 agents pathogènes possiblement en cause? A. Pseudomonas aeruginosa B. pneumocoque C. Haemophilus parainfluenzae D. Branhamella catarralis E. Haemophilus influenzae 4. Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous pour une OMAP à Germain, 18 mois? A. Traitement par ofloxacine en gouttes auriculaires B. Traitement antalgique par corticoïdes inhalés C. Traitement par pristinamycine per os D. Traitement antipyrétique par paracétamol solution buvable E. Traitement par amoxicilline-acide clavulanique per os F. Traitement par amoxicilline per os 15

16 4. Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous pour une OMAP à Germain, 18 mois? A. Traitement par ofloxacine en gouttes auriculaires B. Traitement antalgique par corticoïdes inhalés C. Traitement par pristinamycine per os D. Traitement antipyrétique par paracétamol solution buvable E. Traitement par amoxicilline-acide clavulanique per os F. Traitement par amoxicilline per os 5. Quelles sont les complications possibles d une OMAP droite? A. Bilatéralisation de l OMAP à gauche B. Ethmoïdite C. Méningite bactérienne D. Mastoïdite E. Endocardite infectieuse 16

17 5. Quelles sont les complications possibles d une OMAP droite? A. Bilatéralisation de l OMAP à gauche B. Ethmoïdite C. Méningite bactérienne D. Mastoïdite E. Endocardite infectieuse 5. Quel(s) est/sont le(s) item(s) qui se rapporte(nt) à la définition de l échec dans le traitement des OMAP? A. Aggravation de la douleur et de la fièvre sous cotrimoxazole B. Apparition d une otorrhée par perforation tympanique C. Ré-apparition de la fièvre 4 jours après la fin du traitement par cefpodoxime D. Persistance de la fièvre après 48h de traitement par amoxicilline E. Touscesitemssontfaux 17

18 5. Quel(s) est/sont le(s) item(s) qui se rapporte(nt) à la définition de l échec dans le traitement des OMAP? A. Aggravation de la douleur et de la fièvre sous cotrimoxazole B. Apparition d une otorrhée par perforation tympanique C. Ré-apparition de la fièvre 4 jours après la fin du traitement par cefpodoxime D. Persistance de la fièvre après 48h de traitement par amoxicilline E. Toutes ces propositions sont fausses 5. Quels sont les signes cliniques qui différencient une OMAP d une OSM? A. Le terrain diabétique B. L otalgie unilatérale C. Lafièvre D. L état du tympan E. L épanchement rétro-tympanique 18

19 5. Quels sont les signes cliniques qui différencient une OMAP d une OSM? A. Le terrain diabétique B. L otalgie unilatérale C. Lafièvre D. L état du tympan E. L épanchement rétro-tympanique 19