QUESTIONNAIRE DE STYLE DE VIE DE MAYERS

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1 Nom : Date: QUESTIONNAIRE DE STYLE DE VIE DE MAYERS (1) Merci de répondre à toutes les questions quelle que soit la nature de vos problèmes, en mettant une croix dans la case appropriée: 1 PRENDRE SOIN DE VOUS MEME : Etes vous capable de : a rentrer et sortir du lit b vous lever le matin à une heure appropriée c dormir correctement d vous laver e prendre une douche/un bain f aller aux toilettes g vous habiller h vous brosser les dents i vous laver les cheveux j vous brosser/peigner les cheveux k vous asseoir et vous lever d'une chaise l faire vos courses pour l'alimentation m préparer et cuire la nourriture n utiliser un couteau/une fourchette/une cuillère o tenir une tasse/un bol/un verre p vous préparer une boisson chaude q chauffer votre domicile convenablement r gérer vos problèmes de santé, y compris les médicaments s faire la vaisselle t laver/repasser vos vêtements Dr Christine Mayers 2004 De façon indépendante Avec difficulté Impossible

2 Etes vous capable de : u faire le ménage à votre convenance v jardiner à votre convenance (si vous avez un jardin et aimez jardiner) w avoir un accès facile au téléphone x vous servir du téléphone y lire ce que vous voulez /ce dont vous avez besoin z écrire ce que vous voulez /ce que vous avez besoin d'écrire De façon indépendante Avec difficulté Impossible 2 VOUS DEPLACER : DANS VOTRE DOMICILE Etes vous capable de : De façon indépendante Avec difficulté Impossible a vous déplacer au rez-de-chaussée b monter et descendre les escaliers c vous déplacer à l'étage d aller jusqu'à la porte d'entrée extérieure 3 VOUS DEPLACER : A L'EXTERIEUR Etes vous capable de : De façon indépendante Avec difficulté Impossible a marcher/utiliser un fauteuil roulant à l'extérieur b prendre le bus / le train c utiliser les bus spécialement aménagés d voyager comme passager dans une voiture e conduire, si vous avez une voiture Dr Christine Mayers 2004

3 4 PRENDRE SOIN DES AUTRES a b si vous avez la responsabilité d'une autre / d'autres personnes avez-vous besoin d'aide d'une façon ou d'une autre si vous avez un animal de compagnie, avez-vous besoin d'aide d'une façon ou d'une autre 5 ETRE AVEC LES AUTRES : Oui Non Est-ce que : Oui De temps en temps Non a vous aimez la compagnie d'autres personnes b vous vous sentez isolé(e) c vous aimez être seul(e) Etes-vous capable de : d d'aller rendre visite aux personnes que vous voudriez rencontrer e participer à des activités/rencontres sociales que vous appréciez f est-ce que les gens viennent vous voir aussi souvent que vous le voudriez? 6 VOS CROYANCES ET VALEURS : Oui Non Est-ce que : Oui Non a vous avez des convictions religieuses/spirituelles qui sont importantes pour vous b vous aimez être avec d'autres personnes qui ont des croyances/valeurs similaires c vous pouvez rencontrer d'autres personnes qui ont des croyances similaires Dr Christine Mayers 2004

4 7 ETRE OU NON AU TRAVAIL / SUIVRE DES ETUDES a avez-vous un emploi rémunéré b faites-vous du travail bénévole c aimeriez-vous avoir un emploi rémunéré/faire du bénévolat d si vous suivez des études, pouvez-vous assister aux cours régulièrement Oui Non e si vous travaillez/suivez des études, êtesvous capable de travailler/d'étudier De façon indépendante Avec difficulté Impossible 8 ACTIVITES QUE VOUS AIMEZ FAIRE : Etes-vous capable de faire les activités de loisir que vous aimez/que vous voulez faire (énumérer jusqu'à 5 activités) a b c d e De façon indépendante Avec difficulté Impossible Après avoir rempli cet imprimé, merci de le reprendre et mettre une croix en face des domaines qui sont les plus importants pour vous. Dr Christine Mayers 2004, School of Professional Health Studies York St John College Traduction française revue 2010 Marie-Chantal Morel, Institut de formation en ergothérapie de Bordeaux, France

5 Guide pour l'utilisation de la lettre de contact et du Questionnaire de Style de Vie (1) de Mayers La lettre de contact et le Questionnaire de Style de Vie (1) de Mayers sont des outils utilisés pour développer une approche centrée sur la personne dans la pratique en ergothérapie. Les termes et les domaines ont été définis d'après une revue de la littérature sur la "Qualité de Vie" (Mayers, 1995). Des études d'évaluation de l'utilisation du Questionnaire de Style de Vie(1) ont montré qu'il s'avérait plus adapté/pertinent pour les clients présentant des problèmes dus à des incapacités physiques [le Questionnaire de Style de Vie (2) de Mayers a maintenant été élaboré pour les clients souffrant de troubles chroniques en santé mentale]. Le Questionnaire de Style de Vie (1) permet aux usagers d'identifier clairement leurs besoins prioritaires en relation avec leur qualité de vie. Ceci prépare l entretien avec l'ergothérapeute lors de sa première visite. La lettre de contact et le questionnaire de style de vie (1) de Mayers peuvent être envoyés de deux façons différentes : a) Ils peuvent être envoyés dans les deux semaines avant votre première visite. Si la visite ne se fait pas dans les deux semaines après l'envoi du Questionnaire de Style de Vie, il risque d être perdu ou oublié (utiliser la lettre de contact L.1) b) la recherche entreprise pendant le développement du Questionnaire de Style de Vie (1 ) a mis en évidence que la prescription initiale est un mauvais prédicteur des vrais besoins du client (Mayers,1998). En conséquence, de nombreux ergothérapeutes travaillant en santé communautaire utilisent maintenant le Questionnaire de Style de Vie (1) dans l'objectif d'évaluer le niveau des besoins prioritaires du client. La lettre de contact et le Questionnaire de Style de Vie(1) sont envoyés, avec une enveloppe timbrée et adressée, dès que la prescription est reçue. Le client retourne le Questionnaire de Style de Vie(1) rempli. Les besoins que le client indique sont alors pris en compte lors de l'établissement de la liste d'attente. (utiliser la lettre de contact L.2). Vous aurez besoin de temps, lors de la première visite pour discuter avec le client des raisons de la place des croix et des astérisques. Ceci peut prendre un certain temps, mais permet d'identifier les problèmes essentiels qui devront être traités lors des interventions. Il semble que cette procédure évite de nouvelles interventions à court terme. Dr.Christine Mayers 2004

6 Je suis intéressée par votre point de vue et celui de vos clients concernant l'utilisation de la lettre de contact et du Questionnaire de Style de Vie (1) de Mayers, je vous prie donc de me faire savoir ce que vous en pensez. Les usagers disent parfois que toutes les questions ne les concernent pas. Veuillez leur dire que le Questionnaire de Style de Vie a été élaboré pour couvrir les besoins de nombreuses personnes présentant une grande diversité de problèmes et chacun est différent! La lettre de contact précise bien que la personne n'a pas besoin de remplir les domaines qui ne sont pas pertinents pour elle. Il y a une marque de copyright sur la lettre de contact et le Questionnaire de Style de Vie (1) de Mayers, aussi nous vous prions de ne modifier ni les termes ni la présentation. Vous êtes tout à fait libre de les photocopier. Le Questionnaire de Style de Vie (1) est aussi maintenant utilisé par des médecins généralistes pour les personnes âgées de plus de 75 ans comme outil d'évaluation fonctionnelle et est recommandé par le Service de Santé comme évaluation à utiliser dans le Processus d'evaluation Individuelle. L'utilisation du Questionnaire de Style de Vie (1) de Mayers comme mesure des résultats Il est proposé de redonner le Questionnaire de Style de Vie(1) de Mayers au client avant la fin de l'intervention. Une comparaison peut alors être faite sur la place des croix au début et à la fin des prestations. Références : Mayers CA (1995) Defining and Assessing Quality of Life British Journal of Occupational Therapy, 58(4), p Mayers CA (1998) An evaluation of the use of the Mayers' Lifestyle British Journal of Occupational Therapy, 64(9), p Dr.Christine Mayers 2004 Institut de Formation aux Professions de Santé York St.John College c.mayers@yorksj.ac.uk Traduction française revue 2010 Marie-Chantal Morel, Institut de Formation en Ergothérapie de Bordeaux

7 Comment l'ergothérapeute peut vous aider Du fait que vous avez été adressé(e) à un ergothérapeute, nous espérons qu il pourra vous aider à trouver un mode de vie plus indépendant et plus satisfaisant. L'ergothérapeute s'intéresse à toutes les activités que vous faites tout au long de la journée. Si vous avez des difficultés à gérer vos activités quotidiennes et si vous rencontrez des problèmes pour réaliser les activités qui sont importantes pour vous, votre ergothérapeute essaiera de vous aider. Si vos difficultés sont en dehors de ses compétences, il essaiera de vous mettre en contact avec quelqu'un qui pourra vous aider. Exemples d'activités pour lesquelles vous pourriez avoir besoin de notre aide : Rehausser votre lit/fauteuil afin de vous aider à vous lever si vos hanches sont raides et douloureuses Diminuer l'anxiété liée au fait de sortir seul ou d'aller faire des courses et/ou de vous servir des transports en commun. Proposer des idées/ des informations pour vous permettre d'augmenter vos activités sociales/ de loisir si vous le désirez. Vous aider à aménager un environnement de travail/d'études adapté à vos besoins. Vous aider à organiser votre temps de manière plus efficace L'ergothérapeute qui vous rencontrera est : Son numéro de téléphone : Nous espérons que la date et l'horaire suivants vous conviendront : Merci de compléter le «Questionnaire de Style de Vie» ci-joint avant la rencontre, afin que vous et l'ergothérapeute puissiez examiner ensemble les domaines dans lesquels vous avez besoin d'aide. Si vous pensez que des parties du questionnaire ne vous concernent pas, ne vous sentez pas obligé de remplir toutes les cases L.1 Dr Christine Mayers 2004 LSQ1 (L1)

8 Comment l'ergothérapeute peut vous aider Du fait que vous avez été adressé(e) à un ergothérapeute, nous espérons qu il pourra vous aider à trouver un mode de vie plus indépendant et plus satisfaisant. L'ergothérapeute s'intéresse à toutes les activités que vous faites tout au long de la journée. Si vous avez des difficultés à gérer vos activités quotidiennes et si vous rencontrez des problèmes pour réaliser les activités qui sont importantes pour vous, votre ergothérapeute essaiera de vous aider. Si vos difficultés sont en dehors de ses compétences, il essaiera de vous mettre en contact avec quelqu'un qui pourra vous aider. Exemples d'activités pour lesquelles vous pourriez avoir besoin de notre aide : Rehausser votre lit/fauteuil afin de vous aider à vous lever si vos hanches sont raides et douloureuses. Diminuer l'anxiété liée au fait de sortir seul ou d'aller faire des courses et/ou de vous servir des transports en commun. Proposer des idées/ des informations pour vous permettre d'augmenter vos activités sociales/ de loisir, si vous le désirez. Vous aider à aménager un environnement de travail/d'études adapté à vos besoins. Vous aider à organiser votre temps de manière plus efficace Merci de remplir le "Questionnaire de Style de Vie" dès que possible et de le renvoyer dans l'enveloppe timbrée ci-jointe. Une visite pourra alors être organisée pour que vous puissiez examiner avec l ergothérapeute les domaines dans lesquels vous avez besoin d'aide. Si vous pensez que des parties du questionnaire ne vous concernent pas, ne vous sentez pas obligé de remplir toutes les cases. Nom et numéro de téléphone de votre ergothérapeute : L.2 Dr Christine Mayers 2004 (LSQ1(L2)