Stratégie thérapeutique devant un ulcère veineux

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1 Stratégie thérapeutique devant un ulcère veineux D.Midy G. Sassoust E. Ducasse JC Baste Hôpital du Tripode Bordeaux Ph. Nicolini Lyon Stratégie thérapeutique devant un ulcère veineux Comprendre Prouver l ulcère veineux Mécanisme de l insuffisance veineuse Traiter TTT médical TTT chirurgical 1

2 Ulcères veineux caractères cliniques 81 % des ulcères Peu ou pas douloureux. Fond rouge, bourgeonnant Superficiel Grande taille Bords irréguliers Siège malléolaire médial Contexte d IVS maladie post-thrombotique C est un ulcère veineux Caractéristiques cliniques de l ulcère Critères d orientation non totalement spécifiques ni sensibles Examen artériel indispensable Palpation des pouls IPS : ulcère veineux 0,7-0,9 ulcère mixte à prédominance veineuse < 0,7 ulcère mixte à prédominance artérielle Echo-doppler artériel : absence de pouls périphériques IPS < 0,9 > 1,3 2

3 C est un ulcère veineux AUTRES CAUSES D ULCERATIONS Ischémiques Malformatives artérioveineuses Diabétiques Neurologiques Spina -bifida Tabes Syringomyelie Infectieuses Syphilis Tuberculose Sida Néoplasiques Mélanomes Epithéliomas Sarcomes Tropicales Hématologiques Anémie Thalassémie Leucémie Métaboliques Nutritionnelles Allergiques Traumatiques Injections Trauma chroniques Systémiques Auto-immunes Micro vasculaires Quel mécanisme? Caractérisé par Echo-Doppler + / - Phlébographie Cartographie de l insuffisance veineuse Superficielle isolée 23 % + Perforante 21 % Perforante isolée 3 % Profonde isolée 6 % + Perforante 4 % + Superficielle 12 % Profonde Superficielle Perforante 28 % 50 à 70% des ulcères sont dus à I. V. Superficielle sans I. V. Profonde Conditionne le TTT étiologique et le pronostic 3

4 Quelle stratégie médicale? Compression élastique Conditions Forte mm Hg Bandage > Bas Adaptée si IPS < 0,8 Portée à vie Evolutive Résultats 90 % de cicatrisation si portée / 40% Délai 3-5 mois Récidive 16 % avec contention 100 % sans contention Compression Vérifiée!!! 4

5 Compression Adaptée!!! Quelle stratégie médicale? Soins locaux Pansements - Détersion Chimique ou mécanique Désinfection Prélèvement bactério - Bourgeonnement - Epidermisation Greffes Lambeaux 5

6 Fiche de pansement Définition Photographie Objectifs Matériel Déroulement du soin Précautions et recommandations Evolution Fiche de pansement 6

7 Quelle stratégie médicale? Traitement général Rappel VAT +++. Antibiothérapie rarement nécessaire. Lutter contre la dénutrition Albuminémie Quelle stratégie chirurgicale? Traitement étiologique chirurgical du reflux But accélérer la cicatrisation Prévenir la récidive Insuffisance veineuse superficielle Insuffisance des perforantes Insuffisance veineuse profonde Obstruction veineuse profonde 7

8 Chirurgie de l insuffisance veineuse superficielle Conditions? Insuffisance saphènes isolée ou associée Comment? Eveinage Classique adapté stripping long ou court Cryosonde Techniques d oblitération moins invasives Radio fréquence Closure Laser endo veineux Chirurgie de Insuffisance veineuse superficielle Quand? Dés le diagnostic étiologique posé Même s il existe, théoriquement, un risque infectieux Même associée à une insuffisance perforantes ou profonde Résultats Guérison 100 % I.V.S. isolée 90% I.V.S. associée I. P. 70% I.V.S. associée I.V.P Récidives à 1 an 12 % 8

9 Chirurgie de l insuffisance veineuse superficielle Phlébectomies péri- ulcéreuses Très utiles pour «déconnecter» l ulcère Difficiles Risque de cicatrisation Intérêt de l écho marquage Sclérothérapie Technique adjuvante Echo guidée Chirurgie de Insuffisance des perforantes Quand? IP isolée 0% - 4% Chirurgie de 2 intention / échec du TTT de I. V. S. Chirurgie de 1 intention I. V. P. Comment? Exclusion chirurgicale LINTON Exclusion endoscopique 9

10 Chirurgie de l Insuffisance des perforantes Chirurgie veineuse profonde Quand? Dans certains cas rares Reflux veineux profond primaire ou secondaire Obstruction veineuse profonde Après échec du TTT I. V. S. associée D emblée pour certains en associant les TTT de I. V. S.,de I. P. et de I.V. P. dans le même temps 10

11 Chirurgie veineuse profonde Quand? Après un bilan complet +++ morphologique fonctionnel Echo Doppler pulsé Mesure des pressions veineuses Phlébographie périphérique dynamique Pléthysmographie pour certains Chirurgie veineuse profonde Comment? - Reflux veineux profond Valvuloplasties Transpositions veineuses Transplantations - Obstruction veineuse profonde Pontages de dérivation Recanalisation endovasculaire 11

12 Chirurgie veineuse profonde Résultats assez décevants Rcd niveau B & C - Reflux veineux profond Valvuloplasties Transplantations Transpositions 18 % - 50 % de récidive + I.V.P. Primitive 25 % - 50% de récidive + Etage poplité 46 % - 69% de récidive - Obstruction Pontages et recanalisation 68% de cicatrisation A ne pas mettre dans toutes les mains!!! Quelle stratégie chirurgicale? Chirurgie et prévention de récidive Insuffisance veineuse superficielle primaire OUI Insuffisance veineuse profonde primaire Oui Insuffisance veineuse profonde secondaire Contreversée 12

13 Organigrammes décisionnels Stratégie devant un ulcère Stratégie I. V. S. Stratégie I.Perf. Stratégie I.V.P. Stratégie I.V. associées Arbre décisionnel A Ulcère veineux IPS < < < Ulcère mixte prédominance artérielle Ulcère mixte prédominance veineuse Ulcère veineux pur Bilan artériel TTT artériopathie Bilan veineux identique à l'ulcère veineux pur précaution compression organigrammes B C Bilan veineux organigrammes B C I P S: Index de Pression systolique 13

14 Ulcère veineux pur ou à prédominance veineuse Echo Doppler IVS isolée IV Perf isolée IVS + IV Perf IVS + IVP +/- IV Perf TTT IVS CEPS TTT IVS organigramme C Compression suivi Compression suivi GUERISON OUI NON Compression suivi CEPS Arbre décisionnel B Compression suivi ED : Echo-Doppler IVS : Insuffisance veineuse superficielle IV Perf: Insuffisance Veines Perforantes IVP: Insuffisance Veineuse Profonde TTT :Traitement : CEPS : Chirurgie Endoscopique des veines Perforantes Subfasciales +++ IVS TTT IVS Arbre décisionnel C IVS + IVP +/- IV Perf Bilan IVP IV Perf GUERISON OUI NON OUI NON CEPS Bilan veineux profond Compression Suivi ED réévaluation GUERISON CHIRURGIE VEINES PROFONDES IV Perf OUI NON CENTRE SPECIALISE OUI NON Compression Suivi Bilan veineux profond CEPS Bilan veineux profond GUERISON OUI Compression Suivi NON Bilan veineux profond ED : Echo-Doppler ; IVS : Insuffisance veineuse superficielle ; IVPerf : Insuffisance Veines Perforantes IVPfde : Insuffisance Veineuse Profonde ; ttt : Traitement CEPS : Chirurgie Endoscopique des veines Perforantes Subfasciales ; APG : PléthysmoGraphie à Air 14

15 Conclusion 15