Tumeurs Squelettiques Malignes. de l Enfant

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1 1 Tumeurs Squelettiques Malignes de l Enfant Philippe VIOLAS 1, Virginie GANDEMER 2 Item n 294 : Cancer de l Enfant Particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques - Expliquer les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des principaux cancers de l'enfant. Item n 304. Tumeurs des os primitives et secondair es - Diagnostiquer une tumeur des os primitive et secondaire. 1 Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Service de Chirurgie Pédiatrique CHU de Rennes 2 Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Unité d Hémato-Oncologie et Greffes de moelle CHU de Rennes

2 2 Plan 1. Particularités épidémiologiques des cancers osseux Particularités diagnostiques Etre vigilant Circonstances diagnostiques Démarche diagnostique Particularités thérapeutiques Pronostic et classification Particularités des possibilités de reconstruction des membres de l enfant Lésions osseuses secondaires QCM d entrainement Réponses des QCM... 9

3 3 1. Particularités épidémiologiques des cancers osseux Les tumeurs malignes primitives osseuses de l enfant sont des pathologies rares. Les sarcomes osseux et des tissus mous représentent 1% des cancers de l adulte et 15% des cancers de l enfant. Le type prédominant de sarcome varie avec la tranche d âge considérée. Ainsi, les rhabdomyosarcomes de l orbite ont un pic d incidence chez les enfants de 4 ans et ceux de l appareil urinaire sont plus fréquents à l adolescence. Les ostéosarcomes ont un profil d incidence biphasique, avec un premier pic à l adolescence et un second pic chez les adultes chez qui les ostéosarcomes sont souvent secondaires et se développent à partir d une maladie osseuse (maladie de Paget, dysplasie fibreuse, antécédent d irradiation). Les deux types de tumeurs osseuses malignes de l enfant sont représentés par les ostéosarcomes ou sarcomes ostéogéniques et par les sarcomes d Ewing. Les sarcomes d Ewing forment un groupe de tumeurs hétérogènes caractérisées par des translocations chromosomiques impliquant le gène EWS et un gène codant pour la famille des facteurs de transcription ETS. La translocation t (11 ; 22) (q24 ; q12) est la plus fréquente. L expression de CD99 (Mic2) est retrouvée dans presque toutes les tumeurs d Ewing et représente un marqueur utile en immunohistochimie afin d aider aux diagnostics différentiels. En France, le registre national des tumeurs solides de l enfant permet d estimer l incidence annuelle à 3,6 cas par million d enfants de moins de 15 ans. 10 à 20% des patients présentent une métastase au moment du diagnostic. Les localisations primitives siègent le plus souvent sur les os longs (extrémité inférieure du fémur, extrémité supérieure du tibia, extrémité supérieure de l humérus), même si toutes les localisations osseuses sont possibles. 2. Particularités diagnostiques 2.1. Etre vigilant Trop souvent, le diagnostic de tumeurs malignes squelettiques est retardé du fait de la méconnaissance de la symptomatologie, ou de l évocation rassurante de diagnostics bénins. Devant une douleur persistante, d horaire mixte de surcroît, la plus grande vigilance s impose. Une douleur, une impotence fonctionnelle ne devront pas aboutir à des conclusions trop rapides et trop simples comme le diagnostic de

4 4 «tendinites». Très souvent, les parents eux-mêmes retiennent l hypothèse du traumatisme qui est toujours retrouvé dans l histoire d un enfant normalement actif. Parfois même un traumatisme bénin pourra réveiller la douleur, jusqu alors négligée. L erreur à ne pas commettre : ne pas y penser 2.2. Circonstances diagnostiques La découverte d une lésion d aspect tumoral au niveau du squelette peut faire suite à la demande d une radiographie pour des douleurs ou une tuméfaction. Elle peut être révélée par une fracture pathologique Démarche diagnostique L examen clinique doit être complet comportant la palpation globale du squelette, l abdomen, les aires ganglionnaires. L état général est habituellement conservé. Des radiographies standard de face et de profil devront être prescrites en première intention. Une analyse de la modification structurale de l os sera recherchée : ostéolyse, réaction périostée avec un périoste décollé (aspect d éperon de Codman, figure1) voire des spiculations transverses ou «images en feu d herbe» (figure 2). Figure 1 : Eperon de Codman témoignant d un décollement périosté par une tumeur particulièrement agressive. Figure 2 : Images «en feu d herbe» témoignant d une poussée tumorale ostéogénique centrifuge. Le bilan d imagerie sera complété d une IRM qui fournira des informations sur l extension intra-osseuse, le franchissement des cartilages de croissance, l extension

5 5 intra-articulaire, vasculo-nerveuse, la présence d une lésion à distance sur le même os (skip métastase). Un scanner permettra une analyse complémentaire de la réaction périostée et de la matrice tumorale. La preuve diagnostique ne pourra être apportée que par l étude anatomopathologique d une biopsie de la tumeur. Cette biopsie est à considérer comme faisant partie de l acte thérapeutique. Elle devra être réalisée par l équipe qui prendra en charge le patient pour la chirurgie tumorale. La certitude diagnostique repose sur la preuve histologique. Aucune annonce ne peut être faite sans elle 3. Particularités thérapeutiques La prise en charge thérapeutique repose sur l association de la chimiothérapie et de la chirurgie, voire parfois de la radiothérapie (Tumeurs d Ewing). La chimiothérapie encadre l exérèse de la tumeur primitive Pronostic et classification Pour les tumeurs localisées, deux facteurs pronostiques sont essentiels : la possibilité d effectuer une résection carcinologique de la tumeur et l évaluation de la réponse à la chimiothérapie sur la pièce de résection. Dans les ostéosarcomes, le classement le plus utilisé est celui d Huvos qui repose surtout sur le pourcentage de cellules tumorales résiduelles viables mesuré sur l ensemble de la tumeur, après son exérèse (Grade IV, pas de cellule viable, grade III moins de 5%, grade II de 2à 50%, grade I plus de 50% de cellules viables). On parlera de bon répondeur quand le pourcentage de cellules viables est inférieur à 5%. Sinon on parlera de mauvais répondeur. Pour les sarcomes d Ewing, les stades de Salzer-Kuntschik sont plus utilisés et le seuil de 10% de cellules viables est pronostique comme le volume tumoral à partir de 200 ml. Dans les tumeurs d Ewing, lorsque la résection n est pas satisfaisante, une irradiation complémentaire peut contribuer au traitement local. Les approches thérapeutiques permettent d obtenir une survie globale de l ordre de 60 à 75% de toutes les études. La toxicité de la chimiothérapie (par exemple cardiaque pour la doxorubicine, ototoxique et néphrotoxique pour le cisplatine) impacte également sur le pronostic à long terme de ces maladies.

6 Particularités des possibilités de reconstruction des membres de l enfant Par définition la croissance n est pas terminée chez un enfant. Or les sarcomes osseux des os longs sont situés préférentiellement en région métaphysaire, et le cartilage de croissance est souvent très proche voire envahi par la tumeur. Les conséquences qui résulteront de l exérèse de ce cartilage de croissance voire de l ensemble de l épiphyse et donc de l articulation, varieront en fonction l âge de l enfant au moment de l exérèse de la tumeur, et donc de son pronostic de croissance résiduelle. Les moyens pouvant être utilisés afin de limiter une inégalité de longueur : - Raccourcissement osseux du coté opposé - Prothèse de reconstruction avec dispositif de croissance - Reconstruction biologique avec greffe osseuse Dans certains cas ou l extension de la tumeur l impose, une alternative à la conservation peut être l amputation Lésions osseuses secondaires Dans le cas du neuroblastome, les formes métastatiques sont les plus fréquentes et les métastases sont principalement osseuses et médullaires après l âge de 1 an et hépatiques chez le nourrisson. Les manifestations ostéo-articulaires des leucémies sont fréquentes et peuvent survenir quel que soit le type de leucémie. Le diagnostic pourra être évoqué devant des douleurs osseuses typiquement migratrices et para articulaires parfois localisées, des arthralgies, la palpation d adénopathies, une splénomégalie, une hépatomégalie. Devant une douleur ou boiterie inexpliquée la numération de formule sanguine doit être systématiquement réalisée Les lésions siègent souvent au niveau des os longs de manière symétrique et bilatérale. Une ostéopénie diffuse peut être observée surtout en région métaphysaire. Des bandes claires ou denses métaphysaires peuvent être responsables de fractures ou de décollements épiphysaires. Au niveau vertébral, elles peuvent entraîner des altérations de la croissance osseuse avec des tassements vertébraux. On peut observer également des lésions ostéolytiques

7 7 focales uniques ou multiples de tailles variables, des appositions périostées homogènes uni ou pluri lamellaires. Une histoire clinique exemplaire... La petite D. âgée de 2 ans et 1 mois consulte au service des urgences pour un refus d'appui avec une douleur au niveau du pied gauche. En l'absence d'argument pour une pathologie traumatique ou infectieuse et sur la base d'un doute sur une image radiologique de fissure osseuse, D. est immobilisée par une botte en résine. Deux semaines plus tard la botte est retirée et l'enfant est toujours incapable de poser le pied par terre. Cette anomalie est attribuée à la durée de l'immobilisation... Une semaine plus tard les parents reviennent aux urgences car elle a mal cette fois au niveau du pied opposé. L'interne, irrité par l'inquiétude des parents qui s'étonnent que la douleur n'est pas toujours du même côté, leur suggère d'"écouter un peu moins leur enfant et de la forcer à marcher"(sic). Quelques jours plus tard, alors que les parents étaient partis en vacances et qu'il s'efforçaient de faire marcher leur enfant malgré ses gémissements, celle-ci fait un malaise et la conduisent au service des urgences de leur lieu de vacances. Le bilan sanguin retrouve une pancytopénie avec une blastose périphérique. Le diagnostic de leucémie aiguë lymphoblastique B est alors posé, et la prise en charge médicale débute 40 jours après la première consultation pour boiterie.

8 8 4. QCM d entrainement QCM 1 : Quelles sont les 3 circonstances de découverte les plus habituelles pour l ostéosarcome ostéogène de l enfant? A. Une douleur localisée B. Une fracture pathologique C. Une métastase pulmonaire D. Un amaigrissement récent E. La découverte d une tuméfaction QCM 2 : Quelles sont les deux images osseuses les plus évocatrices de l ostéosarcome ostéogène chez un enfant? A. Un éperon de Codman B. Une fracture en bois vert C. Une apposition périostée D. Une image en feu d herbe E. Un élargissement du cartilage de croissance QCM 3 : Quel est, parmi les caractères suivants de la douleur, celui qui est le plus évocateur d une tumeur maligne de l extrémité inférieure du fémur chez un enfant? A. Diffuse sur l ensemble du membre B. Responsable de réveil nocturne C. Projetée au niveau de la hanche D. Changeant régulièrement de localisation E. Récurrente à un rythme mensuel

9 9 5. Réponses des QCM QCM 1 : A B E QCM 2 : A D QCM 3 : B