SOUTENANCE A CRETEIL

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1 SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL **************************** ANNEE N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le A CRETEIL (PARIS XII) Par Mlle LECLERCQ Stéphanie Née le 26 octobre 1977 à Paris (75) TITRE : LES DYSTHYROÏDIES : ETUDE DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES EN AMBULATOIRE DIRECTEUR DE THESE : Dr VEYSSEYRE Anne-Marie LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 REMERCIEMENTS A ma directrice de thèse, Anne-Marie VEYSSEYRE pour son écoute, ses conseils et sa disponibilité même dans les cas les plus extrêmes! A tous les médecins qui ont participé de près ou de loin à ce travail. A mes parents, qui m ont soutenue dès ma décision prise de faire des études de médecine, à savoir depuis mes 2 ½ ans (une date antérieure n étant pas certifiable du fait de l absence d acquisition du langage). A mon père, plus particulièrement : et voilà, la boucle est bouclée. Tu le réclamais depuis longtemps : voici donc encore un diplôme pour ta collection personnelle, et pas le moindre! A Philippe, présent pour tous mes débuts : début de vie d étudiante, d interne, de «médecin non thésé», de femme et de maman. Merci d être toujours là pour tout. A mes deux trésors : Guillian et Solwenn, qui feront bien ce qu ils voudront! Mais quel beau métier tout de même que celui de médecin J espère pouvoir leur transmettre cette passion même s ils considèrent déjà que leur maman y consacre trop de temps!

3 3 TABLE DES MATIERES pages INTRODUCTION... 6 AVANT PROPOS... 7 MATERIEL ET METHODES... 9 RESULTATS I. Généralités II. Dans le cadre d une hypothyroïdie : III. Dans le cadre d une hyperthyroïdie IV. En cas de traitement par amiodarone V. Cas particulier de la personne âgée DISCUSSION I. METHODOLOGIE Le questionnaire : La population : II. HYPOTHYROIDIE Le ressenti personnel du médecin généraliste face à l hypothyroïdie : (Q1) Le recours au spécialiste : (Q3) Le bilan biologique de première intention : (Q6) Le bilan biologique de seconde intention : (Q7) Le dosage des anticorps : (Q8) Pour compléter le bilan d hypothyroïdie : (Q9) L instauration du traitement par L-thyroxine : (Q10) La surveillance d une hypothyroïdie traitée : (Q11) La surveillance d une hypothyroïdie fruste non traitée : (Q12) Le traitement d une hypothyroïdie fruste : (Q13) III. HYPERTHYROIDIE Le ressenti personnel du médecin généraliste face à l hyperthyroïdie : (Q2) Le recours au spécialiste : (Q3) Le bilan biologique de première intention : (Q14) Le bilan biologique de seconde intention : (Q15) Le dosage de T3 : (Q16) Le dosage des anticorps : (Q17) Pour compléter le bilan d hyperthyroïdie : (Q18) L instauration du traitement par anti-thyroïdiens de synthèse : (Q19) La surveillance d une hyperthyroïdie fruste non traitée : (Q20) Le traitement d une hyperthyroïdie fruste : (Q21) IV. NODULE ET GOITRE La fréquence de la palpation thyroïdienne : (Q4) La difficulté ressentie de la palpation thyroïdienne d un nodule ou d un goitre : (Q5) Le recours au spécialiste en cas de nodule : (Q3) Le recours au spécialiste en cas de goitre : (Q3) V. IATROGENIE Le recours au spécialiste : (Q3) En cas de traitement par amiodarone : (Q22) Les hypothyroïdies sous amiodarone : (Q23) Les hyperthyroïdies sous amiodarone : (Q24) VI. SUJET AGE Le bilan thyroïdien et la personne âgée : (Q25) Le traitement substitutif par L-thyroxine chez la personne âgée : (Q26)... 56

4 4 CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE Annexe n 1 : Courrier aux médecins Annexe n 2 : Questionnaire LISTE DES ILLUSTRATIONS : pages Tableau n 1 : Répartition Homme / Femme selon l âge. 10 Tableau n 2 : Ressenti des médecins en cas d hypothyroïdie.. 10 Tableau n 3 : Ressenti des médecins en cas d hyperthyroïdie 11 Tableau n 4 : Recours au spécialiste Tableau n 5 : Difficulté de la palpation selon Homme / Femme 12 Tableau n 6 : Bilan biologique de première intention en cas d hypothyroïdie Tableau n 7 : Fréquence des prescriptions pour chaque dosage en première intention.. 13 Tableau n 8 : Dosage de seconde intention 13 Tableau n 9 : Fréquence des prescriptions pour chaque dosage en seconde intention Tableau n 10 : La prescription d anticorps. 14 Tableau n 11 : Fréquence des prescription pour chaque anticorps. 15 Tableau n 12 : Bilan complémentaire. 15 Tableau n 13 : Instauration du traitement substitutif.. 16 Tableau n 14 : La surveillance d une hypothyroïdie traitée Tableau n 15 : Fréquence pour chaque prescription Tableau n 16 : Surveillance d une hypothyroïdie fruste. 18 Tableau n 17 : Fréquence de chaque prescription.. 19 Tableau n 18 : Décision thérapeutique en cas d hypothyroïdie fruste 19 Tableau n 19 : Bilan biologique de première intention en cas d hyperthyroïdie 20 Tableau n 20 : Fréquence pour chaque prescription Tableau n 21 : Bilan biologique de seconde intention en cas d hyperthyroïdie. 21 Tableau n 22 : Fréquence pour chaque prescription Tableau n 23 : La prescription du dosage des anticorps. 22 Tableau n 24 : Fréquence de chaque prescription d anticorps Tableau n 25 : Bilan complémentaire. 23

5 5 Tableau n 26 : Surveillance de l hyperthyroïdie fruste.. 24 Tableau n 27 : Décision thérapeutique en cas d hyperthyroïdie fruste.. 24 Tableau n 28 : Le bilan thyroïdien sous amiodarone.. 25 Tableau n 29 : Fréquence de chaque prescription.. 25 Tableau n 30 : Décision thérapeutique en cas d hypothyroïdie sous amiodarone.. 26 Tableau n 31 : Décision thérapeutique en cas d hyperthyroïdie sous amiodarone. 27 Tableau n 32 : Situations cliniques incitant au bilan thyroïdien chez le sujet âgé. 28 Tableau n 33 : Fréquence des motifs de prescription de bilan thyroïdien chez le sujet âgé Tableau n 34 : Modalités du traitement substitutif chez le sujet âgé.. 29.

6 6 INTRODUCTION La pathologie thyroïdienne est un motif fréquent de consultation en soins primaires. La découverte d un nodule ou d un goitre est source d angoisse chez le patient, avec l effet «post- Tchernobyl» encore présent. Cette médiatisation autour de la thyroïde, combinée aux progrès considérables en matière de physiopathologie thyroïdienne et de techniques d analyse biologique, peut expliquer la fréquence élevée des ordonnances d examens biologiques en médecine générale. Selon les données de l Assurance Maladie, environ 10% des prescriptions d actes de biologie médicale ambulatoire sont constitués par des dosages d hormones thyroïdiennes. Le volume important des prescriptions, qu elles soient biologiques, d imagerie ou thérapeutiques, justifie donc une réflexion sur l optimisation des prises en charge. Or, il apparaît justement que les recommandations de bonne pratique ne représentent que la partie émergée d un iceberg! En effet, elles portent essentiellement sur les stratégies de diagnostic et de surveillance en cas de nodule, d hypothyroïdie et d hyperthyroïdie. Il n existe pas de consensus concernant les modalités thérapeutiques, les dysthyroïdies iatrogènes, les dysthyroïdies subcliniques ou encore les prises en charges particulières chez l enfant, le sujet âgé ou en postpartum. La revue de littérature internationale met en évidence une grande disparité selon les auteurs, avec en toile de fonds, des études dont la méthodologie est souvent biaisée et qui ne concluent que sur des avis d experts. C est pourquoi il nous a paru intéressant d étudier les pratiques des médecins généralistes face aux principaux désordres thyroïdiens rencontrés en ambulatoire pour ainsi mettre en évidence celles susceptibles d être améliorées au regard des données récentes de la littérature. L objectif étant de pouvoir aider le médecin traitant à utiliser au mieux les outils diagnostiques et thérapeutiques puissants dont il dispose et d optimiser la nécessaire interaction entre le généraliste et le spécialiste en terme d efficacité et d adaptation à chaque patient.

7 7 AVANT PROPOS Voici un rappel sur les données physiologiques, physiopathologiques et épidémiologiques. Il n existe pas de données fiables concernant la prévalence des dysthyroïdies en France (3,4). Les taux varient selon les publications en fonction de l âge, du sexe, de l apport en iode et surtout des critères diagnostiques. La thyroïde fabrique les hormones thyroïdiennes, la thyroxine (T4) et la triiodothyronine (T3), sous le contrôle de la TSH (thyroid-stimulating hormone) produite par les cellules thyréotropes de l anté-hypophyse, elle-même sous la dépendance de la TRH (TSH-releasing hormone) synthétisée par l hypothalamus. La synthèse et la libération de la TSH et de la TRH sont commandées par le niveau circulant de la T3 et de la T4 (rétrocontrôle négatif) : toute baisse de la concentration des hormones thyroïdiennes dans l organisme entraîne immédiatement la synthèse de TRH et de TSH afin de stimuler la production de T3 et de T4 par la thyroïde. Inversement, toute imprégnation hypophysaire excessive en hormones thyroïdiennes s accompagne d une chute de la sécrétion puis de la concentration plasmatique de TSH. La TSH étant très sensible, la variation de son taux précède celle des hormones circulantes. C est pourquoi il existe de nombreuses situations caractérisées par un taux anormal de TSH avec des taux normaux de T4 et de T3 en l absence de signe clinique détectable (dysthyroïdie fruste ou subclinique). Ainsi, le premier signe de l hypothyroïdie est l augmentation de la TSH. La prévalence de l hypothyroïdie patente dans la population générale est estimée à 0,35%. Celle de l hypothyroïdie fruste varie entre 4 et 8% (4,17). L étiologie est auto-immune dans la moitié des cas ou secondaire au traitement d une hyperthyroïdie ou iatrogène (amiodarone, produits iodés etc ) ou transitoire (thyroïdite subaiguë de De Quervain, thyroïdite silencieuse etc ). De même, la diminution de la TSH est le premier signe de l hyperthyroïdie dont la prévalence est estimée à 0,2% de la population. L hyperthyroïdie fruste atteint près de 2% des personnes de plus de 60 ans (3,19). Les principales causes de l hyperthyroïdie fruste sont superposables à celle de la forme patente : la maladie de Basedow, le goitre multinodulaire, l adénome toxique et les causes iatrogènes.

8 8 Par ailleurs, environ un adulte sur trois est porteur de nodule. Un cancer est découvert dans moins de 5% des cas. On compte 5 à 10% de nodules autonomes ou au sein d un goitre nodulaire autonomisé. Cette fréquence est d autant plus élevée que les apports iodés moyens de la population sont faibles (20). La dégénérescence multinodulaire avec son risque éventuel de cancérisation est l évolution naturelle d un goitre simple (46). En France, la prévalence du goitre multinodulaire est faible du fait de l apport iodé inférieur à la normale : 4,75% de goitre contenant plus d un nodule, avec 5,8% chez la femme contre 3,1% chez l homme (47). En outre, les effets secondaires de l amiodarone sur le métabolisme thyroïdien sont bien connus. En dehors de toute pathologie, l amiodarone a des effets sur le profil hormonal : la T4 libre est augmentée et la T3 libre abaissée. L absence d adaptation de la thyroïde à la surcharge iodée est favorisée par l auto-immunité et tout antécédent thyroïdien (maladie de Basedow, thyroïdite subaiguë de De Quervain, goitre multinodulaire etc ). Une dysthyroïdie est découverte chez 10 à 20% des patients traités par amiodarone (65). Sa prise en charge peut s avérer complexe, plus particulièrement en cas d hyperthyroïdie, et nécessite une bonne connaissance des mécanismes physiopathologiques. Enfin, il paraît important de s intéresser plus particulièrement au cas des personnes âgées. Les conséquences du vieillissement sur le statut thyroïdien ont été diversement appréciées. En fait, la plupart des modifications du statut hormonal attribuées aux effets de l âge sont en réalité souvent la conséquence de pathologies ou de traitements associés (62) mais aussi d une auto-immunité plus fréquente. C est pourquoi la prévalence des dysthyroïdies chez la personne âgée est plus grande : environ 2 à 3% pour chacune des dysthyroïdies dont plus de la moitié correspond à des formes frustes.

9 9 MATERIEL ET METHODES Il s agit d une étude descriptive réalisée à partir d un questionnaire écrit sur papier, remis à des médecins généralistes de l Essonne, installés ou remplaçants. Ce questionnaire, accompagné d une lettre de présentation (annexe n 1), a été, soit envoyé par courrier postal, soit remis en mains propres à l occasion de réunions de formation continue (séminaires ou soirées d enseignement post-universitaire de l association des médecins du Val d Yerres, AMVY et de l association montgeronnaise des professionnels libéraux de santé, AMPLS). Le questionnaire regroupe vingt six questions à choix simple (6 questions) ou plus souvent multiple (20 questions) portant sur les habitudes de prescription, le recours au spécialiste et le ressenti personnel de chaque praticien autour des principales situations cliniques de dysthyroïdies rencontrées en soins primaires (annexe n 2). Le retour du document s est fait par voie postale au moyen d une enveloppe pré-timbrée fournie, qui a permis l anonymat et le libre choix des réponses. Sur 80 questionnaires distribués, 60 ont pu être exploités. Deux n ont pas pu être comptabilisés car remplis uniquement sur le recto. Le taux de réponse s élève à 77,5%. La période du retour des questionnaires s est étalée de septembre 2006 à février Les réponses ont ensuite été traitées sous tableur EXEL puis analysées au regard des textes de recommandations de bonne pratique et de la revue de littérature concernée, recherchée dans la base de données MEDLINE.

10 10 RESULTATS I. Généralités La population des médecins inclus dans l étude : L étude compte 60 médecins. 28% des médecins ont moins de 40 ans, 32% ont entre 40 et 50 ans, 28% ont entre 50 et 60, 12% ont plus de 60 ans. Les hommes sont majoritaires à 58% contre 42% de femmes. 84% des femmes ont moins de 50 ans contre 43% d hommes % 32% 28% 12% -40 ans 40\50 ans 50\60 ans 60 ans et + Femmes Hommes Tableau n 1 : Répartition Homme / Femme selon l âge. Question 1. Dans le cadre des hypothyroïdies, vous vous sentez : Très à l aise : 40% Moyennement à l aise : 58% Pas du tout à l aise : 2% % 58% 2% 0 Femmes Hommes Très à l aise Moyennement à l aise Pas du tout à l aise Tableau n 2 : Ressenti des médecins en cas d hypothyroïdie.

11 11 Question 2. Dans le cadre des hyperthyroïdies, vous vous sentez : Très à l aise : 18% Moyennement à l aise : 70% Pas du tout à l aise : 12% % 70% 12% Femmes Hommes Très à l aise Moyennement à l aise Pas du tout à l aise Tableau n 3 : Ressenti des médecins en cas d hyperthyroïdie. Question 3. Pour les situations suivantes, vous avez recours au spécialiste : Très souvent Souvent Rarement Jamais Hyperthyroïdie 26 (43%) 24 (40%) 10 (17%) 0 Hypothyroïdie 3 (5%) 27 (45%) 27 (45%) 3 (5%) Nodule thyroïdien 14 (23%) 31 (52%) 13 (22%) 2 (3%) Goitre euthyroïdien 7 (12%) 24 (40%) 20 (33%) 9 (15%) Accident iatrogénique 17 (30%) 24 (42%) 10 (28%) 0 17% 0% 43% 40% 15% 33% 12% 40% 5% 3% 5% 23% 22% 45% 45% 0% 28% 30% Très souvent 28% 0% 30% Souvent 42% 52% Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Nodule Goitre Accident iatrogénique Rarement Jamais Tableau n 4 : Recours au spécialiste.

12 12 Question 4. La fréquence de la palpation thyroïdienne : La moitié des médecins (48%) palpe très souvent la thyroïde. 35% disent la pratiquer souvent contre 17% peu souvent. Aucun médecin n a répondu jamais. Il n existe pas de différence significative entre les hommes et les femmes. Question 5. La difficulté ressentie de la palpation thyroïdienne d un goitre ou d un nodule : 48% des médecins considèrent la palpation thyroïdienne facile tandis que 48% la considèrent difficile avec une nette différence entre les hommes et les femmes : 64% des femmes la considèrent difficile contre 37% des hommes % 48% 4% facile difficile très difficile Femmes Hommes Tableau n 5 : Difficulté de la palpation selon Homme / Femme II. Dans le cadre d une hypothyroïdie : Question 6. Vous suspectez cliniquement une hypothyroïdie. Quel(s) bilan(s) biologique(s) prescrivez-vous en 1 e intention? 56% des médecins prescrivent une TSH seule. 15% lui ajoutent un dosage de T4. 7% 5% 2% 7% 8% 15% 56% TSH TSH+T4 TSH+T4+Ac TSH+T3+T4 TSH+Ac TSH+T3+T4+Ac TSH+T3+Ac Tableau n 6 : Bilan biologique de première intention en cas d hypothyroïdie.

13 13 100% 100% 80% 60% 40% 20% 35% 22% 13% 0% TSH T4 Ac T3 Tableau n 7 : Fréquence des prescriptions pour chaque dosage en première intention. Question 7. Quel(s) dosage(s) prescrivez-vous en seconde intention? 23% des médecins prescrivent un contrôle de la TSH (si le taux est proche de l intervalle de référence) associé aux dosages de T4 et d anticorps. 22% des médecins demandent un contrôle de la TSH associé au dosage des anticorps. 3% 3% 5% 3% 5% 2%2% 2% 2%2%2%2% 3% 5% 7% 8% 23% 22% TSH+T4+Ac TSH+Ac le bilan biologique relève du spécialiste TSH+T3+T4+Ac TSH TSH+Ac+thyroglobuline thyroglobuline+ac spécialiste+tsh Ac TSH+T3+T4 T3+T4 spécialiste+tsh+ac spécialiste+tsh+thyroglobuline T3+Ac TSH+T3+Ac+thyroglobuline TSH+iodurie TSH+T3+T4+thyroglobuline+Ac T4+Ac Tableau n 8 : Dosage de seconde intention.

14 14 100% 50% 72% 70% 43% 0% un contrôle de la TSH si le taux est proche de l intervalle de référence un dosage d Ac un dosage de T4 18% un dosage de T3 15% un dosage de thyroglobuline 15% le bilan biologique de seconde intention relève du spécialiste 2% un dosage de l iodurie Tableau n 9 : Fréquence des prescriptions pour chaque dosage en seconde intention. Question 8. Si vous prescrivez un dosage d Ac, lequel ou lesquels demandez-vous? Dans quelle(s) intention(s)? 37% des médecins prescrivent le dosage des anticorps anti-thyropéroxydase et des anticorps antithyroglobuline. 17% des médecins n ont pas répondu. 2% Ac anti-tpo + anti-tg 2% 2% 3% 5% 7% 0% 37% Sans réponse Ac anti-thyropéroxydase Ac anti-tg Ac anti-rtsh + anti-tpo + anti-tg Ac anti-microsome + anti-tpo Ac anti-microsomes + anti-tpo + anti-tg 10% Ac anti-rtsh Ac anti-microsomes 15% 17% Ac anti-microsomes + anti-tpo + anti-tg + anti-tsh Ac anti-rtsh + anti-tpo Tableau n 10 : La prescription d anticorps.

15 15 Parmi les 83% de médecins qui ont répondu à cette question : 100% 80% 60% 40% 20% 0% 82% Ac antithyropéroxydase 74% Ac antithyroglobuline 16% Ac anti-récepteur de la TSH 12% Ac antimicrosomes Tableau n 11 : Fréquence des prescription pour chaque anticorps. A la question complémentaire sur le but étiologique et/ou pronostique du dosage des anticorps, 25% des médecins n ont pas répondu. 13% reconnaissent ce double intérêt tandis que la grande majorité (62%) ne prescrit le dosage d anticorps que dans un but étiologique. Il n y a eu aucune réponse quant à un but pronostique seul. Question 9. Pour compléter le bilan d hypothyroïdie : 100% 80% 90% 60% 40% 20% 0% 7% échographie échographie + scintigraphie 2% échographie + scintigraphie + test au TRH Tableau n 12 : Bilan complémentaire. 2% scintigraphie

16 16 Question 10. Pour l instauration du traitement par L-Thyroxine : 28% des médecins instaurent le traitement eux-mêmes et font un contrôle du bilan thyroïdien avant 2 mois. 27% des médecins adressent au spécialiste pour l instauration du traitement. instauration du traitement soi-même, contrôle avant 2 mois 2% 2% 2% 3% 3% 5% 13% 15% 27% 28% spécialiste instauration du traitement soi-même, posologie de départ entre 100 et 150 µg/j, contrôle avant 2 mois instauration du traitement soi-même, posologie de départ entre 100 et 150 µg/j, contrôle avant 4 semaines instauration du traitement soi-même instauration du traitement par un spécialiste, posologie de départ entre 100 et 150 µg/j, contrôle avant 4 semaines instauration du traitement par un spécialiste, contrôle avant 2 mois instauration du traitement par un spécialiste,contrôle avant 4 semaines instauration du traitement soi-même, posologie de départ entre 100 et 150 µg/j instauration du traitement soi-même, contrôle avant 4 semaines Tableau n 13 : Instauration du traitement substitutif. Parmi les 69% de médecins qui prennent en charge eux-mêmes l instauration du traitement substitutif, sans avoir recours au spécialiste, 67% prescrivent un bilan de contrôle avant 2 mois contre 23% avant 4 semaines et 46% instaurent le traitement à une posologie comprise entre 100 et 150µg/jour.

17 17 Question 11. Pour surveiller une hypothyroïdie traitée : 59% des médecins prescrivent un contrôle entre 2 et 3 mois après un ajustement de dose et un dosage de la TSH seule chez un patient équilibré. 13% y ajoutent un dosage de la T4. 5% 3% 3%2% 2%2% 3% 8% 13% 59% contrôle entre 2 et 3 mois en cas d ajustement des doses + TSH seule chez un patient équilibré contrôle entre 2 et 3 mois en cas d ajustement des doses + TSH+T4 chez un patient équilibré contrôle entre 2 et 3 mois en cas d ajustement des doses contrôle entre 6 et 12 mois en cas d ajustement des doses + TSH seule chez un patient équilibré contrôle entre 6 et 12 mois en cas d ajustement des doses THS+T4 chez un patient équilibré TSH chez un patient équilibré contrôle entre 2 et 3 mois en cas d ajustement des doses + TSH+T4+T3 chez un patient équilibré TSH+T4 chez un patient équilibré contrôle entre 6 et 12 mois en cas d'ajustement des doses + TSH+T4+T3 chez un patient équilibré Tableau n 14 : La surveillance d une hypothyroïdie traitée. 8% des médecins n ont pas donné de réponse sur la surveillance en cas d ajustement de dose et 12% n ont pas répondu sur la surveillance du traitement chez un patient équilibré.

18 18 Parmi les médecins qui ont répondu à la question : 100% 80% 87% 75% 60% 40% 20% 0% 13% 21% 3% un contrôle un contrôle entre 2 et 3 mois entre 6 et 12 en cas mois en cas d ajustement des d ajustement des doses doses demande de TSH seule demande de TSH + T4 demande de TSH + T3 + T4 Tableau n 15 : Fréquence pour chaque prescription. Question 12. Pour la surveillance d une hypothyroïdie fruste non traitée : 34% des médecins prescrivent un dosage de la TSH seule tous les 6 à 12 mois en présence de facteurs de risque d évolutivité. 25% y ajoutent le dosage de la T4. 2% TSH tous les 6 à 12 mois si FDR 2% 2% 3% 3% 8% 8% 13% 34% TSH+T4 tous les 6 à 12 mois si FDR TSH tous les 6 mois si FDR ou tous les 2 à 3 ans sans FDR TSH + T3 + T4 tous les ans TSH+T4 tous les 6 à 12 mois si FDR ou tous les 2 à 3 ans sans FDR TSH+T4 tous les 6 à 12 mois si FDR + TSH tous les 2 à 3 ans sans FDR TSH+T4 tous les 2-3 ans sans FDR TSH + T3 + T4 tous les ans + TSH+T4 tous les 6 à 12 mois si FDR TSH + T3 + T4 tous les ans + TSH + T4 tous les 2 à 3 ans sans FDR 25% TSH tous les 2 à 3 ans sans FDR Tableau n 16 : Surveillance d une hypothyroïdie fruste.

19 19 100% 80% 60% 40% 20% 47% 38% 20% 12% 12% 0% TSH tous les 6 mois si FDR TSH+T4 tous les 6 à 12 mois si FDR TSH tous les 2 à 3 ans sans FDR TSH + T3 + T4 tous les ans TSH+T4 tous les 2 à 3 ans sans FDR Tableau n 17 : Fréquence de chaque prescription. Question 13. Pour traiter une hypothyroïdie fruste : 35% des médecins ne traite pas l hypothyroïdie fruste. 32% font appel au spécialiste. 2% 2% 3% 3% 5% 8% 10% 32% 35% pas de traitement avis du spécialiste traitement à mi-dose traitement si FDR CV + traitement mi-dose pas de traitement + traitement si FDR CV avis du spécialiste + traitement à mi-dose avis du spécialiste + pas de traitement avis du spécialiste + pas de traitement + traitement si FDR CV avis du spécialiste + traitement si FDR CV Tableau n 18 : Décision thérapeutique en cas d hypothyroïdie fruste. Parmi les 58% de médecins qui ne prennent pas d avis spécialisé, 68% n instaurent pas de traitement substitutif, 23% instaurent un traitement substitutif en présence de facteurs de risque cardio-vasculaire, 32% instaurent un traitement substitutif à mi-dose.

20 20 III. Dans le cadre d une hyperthyroïdie Question 14. Vous suspectez une hyperthyroïdie. Quel(s) dosage(s) prescrivez-vous en 1 e intention? 49% des médecins prescrivent un dosage de TSH seule. 32% y ajoutent celui de la T4. 2% TSH 2% TSH+T4 2% TSH+T3+T4 3% TSH+T4+Ac anti-tpo 10% TSH+Ac anti-r TSH+Ac anti-tpo 49% TSH+T3+T4+Ac anti-tpo 32% TSH+T3+T4+Ac anti-r TSH Tableau n 19 : Bilan biologique de première intention en cas d hyperthyroïdie. 100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 48% 13% 7% 2% TSH T4 T3 Ac anti-tpo Ac anti-r TSH Tableau n 20 : Fréquence pour chaque prescription.

21 21 Question 15. Quel(s) dosage(s) prescrivez-vous en seconde intention? 12% des médecins font appel au spécialiste. 12% prescrivent un contrôle de la TSH associé au dosage de la T4 et de la T3. 2%2%2%2%2%2% 2% 3% 12% 3% 3% 12% 3% 3% 3% 8% 5% 7% 5% 7% 7% 7% spécialiste TSH+thyroglobuline+Ac TSH+Ac TSH+T3+T4+Ac TSH+T4+Ac TSH+spécialiste TSH+T3+T4+thyroglobuline+Ac+spécialiste TSH+T4 TSH+T3+T4+iodurie thyroglobuline T4 TSH+T3+T4 contrôle TSH Ac T3+T4 TSH+T3+T4+Ac+iodurie T3+T4+thyroglobuline+Ac Ac+thyroglobuline iodurie TSH+T3+T4+thyroglobuline T3+T4+Ac T3+T4+spécialiste Tableau n 21 : Bilan biologique de seconde intention en cas d hyperthyroïdie.

22 22 100% 80% 60% 40% 20% 0% 62% 50% 48% 40% 22% 20% 7% contrôle TSH T4 Ac T3 thyroglobuline spécialiste iodurie Tableau n 22 : Fréquence pour chaque prescription. Question 16. Si vous demandez un dosage de T3, sous quelle(s) forme(s) le prescrivez-vous? 67% des médecins prescrivent une «T3 libre». 20% des médecins n ont pas répondu à la question. La «T3 totale» est demandée dans 10% des cas. 3% des médecins prescrivent une «T3» sans préciser. Question 17. Si vous prescrivez un dosage d Ac, lequel ou lesquels demandez-vous? Dans quelle(s) intention(s)? 24% des médecins n ont pas répondu. 18% dosent les anticorps anti-thyropéroxydase et les anticorps anti-thyroglobuline. 17% y ajoutent le dosage des anticorps anti-récepteur de la TSH. Sans réponse Ac anti-tpo+ac anti-tg 2% 2% 5% 5% 7% 7% 24% Ac anti-r TSH+Ac anti-tpo+ac anti-tg Ac anti-r TSH Ac anti-r TSH+Ac anti-tg Ac anti-r TSH+Ac anti-tpo Ac anti-tpo 13% 17% 18% Ac anti-tg Ac anti-microsomes Ac anti-tpo+ac anti-tg+ac anti-microsomes Tableau n 23 : La prescription du dosage des anticorps.

23 23 80% 60% 40% 20% 0% 64% 64% 58% 4% Ac antithyroglobuline AC antithyropéroxydase Ac anti-récepteur de la TSH Ac antimicrosomes Tableau n 24 : Fréquence de chaque prescription d anticorps Dans des proportions semblables à celles retrouvées pour l hypothyroïdie, 30% des médecins n ont pas répondu à la question complémentaire sur le but étiologique et/ou pronostique du dosage des anticorps. 13% reconnaissent ce double intérêt tandis que la grande majorité (57%) ne prescrit le dosage d anticorps que dans un but étiologique. Il n y a eu aucune réponse quant à un but pronostique seul. Question 18. Pour compléter le bilan d hyperthyroïdie : 52% des médecins prescrivent une échographie associée à une scintigraphie. 33% prescrivent une échographie seule. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 90% 67% 3% 2% échographie scintigraphie cytoponction test au TRH Tableau n 25 : Bilan complémentaire Question 19. Pour l instauration du traitement par anti-thyroïdiens de synthèse : 78% des médecins font appel au spécialiste. Parmi les 22% restants, une majorité (54%) adapte la posologie de l anti-thyroïdien aux dosages hormonaux tandis que 38% prescrivent une dose fixe d anti-thyroïdien associée à un traitement substitutif. 8% des médecins n ont pas répondu.

24 24 Question 20. Pour la surveillance d une hyperthyroïdie fruste non traitée : 31% des médecins prescrivent une TSH tous les 6 à 12 mois. 12% 8% 0% 0% 31% TSH tous les 6 à 12 mois avis spécialisé TSH+T3+T4 tous les 6 à 12 mois avis spécialisé +TSH +T3 +T4 tous les 6 à 12 mois 22% avis spécialisé +TSH tous les 6 à 12 mois 27% TSH+T3+T4 tous les 2 à 3 ans TSH tous les 2 à 3 ans Tableau n 26 : Surveillance de l hyperthyroïdie fruste. Globalement, la moitié des médecins généralistes fait appel au spécialiste (47%). Les autres demandent en majorité (59%) un dosage de TSH seule tous les 6 à 12 mois tandis que 41% prescrivent TSH+T4+T3. Aucun bilan n est prescrit tous les 2 ou 3 ans. Question 21. Pour traiter une hyperthyroïdie fruste : 67% des médecins demandent un avis spécialisé. 12% ne traitent pas l hyperthyroïdie fruste. avis spécialisé 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 5% 12% 67% pas de traitement si hyperthyroïdie fruste avis spécialisé +ATS si trouble du rythme ou ostéoporose avis spécialisé +pas de traitement si hyperthyroïdie fruste pas de traitement si hyperthyroïdie fruste +ATS si trouble du rythme ou ostéoporose avis spécialisé+pas de traitement si hyperthyroïdie fruste +ATS si trouble du rythme ou ostéoporose ATS mi-dose ATS si trouble du rythme ou ostéoporose pas de traitement si hyperthyroïdie fruste +ATS si trouble du rythme ou ostéoporose +ATS mi-dose avis spécialisé +ATS si trouble du rythme ou ostéoporose +ATS mi-dose Tableau n 27 : Décision thérapeutique en cas d hyperthyroïdie fruste.

25 25 Parmi les 20% de médecins généralistes qui ne demandent pas l avis d un spécialiste, 83% n instaurent pas de traitement en systématique contre 17% qui prescrivent un traitement antithyroïdien à mi-dose. 33% des médecins prescrivent un anti-thyroïdien de synthèse en présence de trouble du rythme ou d ostéoporose. IV. En cas de traitement par amiodarone Question 22. Vous avez l habitude de demander : 52% des médecins prescrivent un dosage de la TSH au préalable puis tous les 6 à 12 mois sous traitement. 28% prescrivent le dosage de la TSH tous les 6 à 12 mois sous traitement mais sans demande de dosage avant traitement. 7% 5% 3% 3% 2% TSH préalable+tsh/6-12 mois TSH/6-12 mois TSH préalable 52% TSH/6-12 mois+t3 T4/6-12 mois TSH préalable+t3 T4/6-12 mois 28% avis spécialisé TSH préalable+tsh/6-12 mois+t3 T4/6-12 mois Tableau n 28 : Le bilan thyroïdien sous amiodarone. 100% 50% 0% 87% 63% 10% 3% TSH préalable TSH/6-12 mois T3+T4/6-12 mois avis spécialisé Tableau n 29 : Fréquence de chaque prescription.

26 26 Question 23. Dans le cadre des hypothyroïdies sous amiodarone : 36% des médecins demandent l avis du spécialiste. 27% instaurent un traitement substitutif et maintiennent l amiodarone dans certains cas. avis spécialisé 2% 2% 3% 5% 7% 8% 10% 27% 36% traitement substitutif +maintien de l'amiodarone dans certains cas traitement substitutif avis spécialisé + traitement substitutif + maintien de l'amiodarone dans certains cas avis spécialisé + maintien de l'amiodarone dans certains cas avis spécialisé + arrêt systématique maintien de l'amiodarone dans certains cas arrêt systématique avis spécialisé + traitement substitutif Tableau n 30 : Décision thérapeutique en cas d hypothyroïdie sous amiodarone Parmi les 42% de médecins généralistes qui ne prennent pas l avis d un spécialiste, un traitement substitutif est instauré dans 56% des cas et l amiodarone est maintenue dans 44% des cas. Il n y a pas d arrêt systématique de l amiodarone dans ce groupe.

27 27 Question 24. Dans le cadre des hyperthyroïdies sous amiodarone : 2% avis spécialisé 2% 2% 2% 3% 3% 3% 8% 15% 60% avis spécialisé + arrêt systématique de l'amiodarone arrêt systématique de l'amiodarone ATS + maintien de l'amiodarone dans certains cas avis spécialisé + maintien de l'amiodarone dans certains cas avis spécialisé + corticoïdes dans certains cas + maintien de l'amiodarone dans certains cas ATS + arrêt systématique de l'amiodarone corticoïdes dans certains cas + arrêt systématique de l'amiodarone avis spécialisé + ATS + corticoïdes dans certains cas + maintien de l'amiodarone dans certains cas avis spécialisé + ATS + corticoïdes dans certains cas + arrêt systématique de l'amiodarone Tableau n 31 : Décision thérapeutique en cas d hyperthyroïdie sous amiodarone Parmi les 15% de médecins généralistes qui ne prennent pas d avis spécialisé, l amiodarone est arrêtée systématiquement dans 54% des cas, la prescription d anti-thyroïdien est retrouvée dans 23%, celle des corticoïdes dans 8% des cas et le maintien de l amiodarone est décidé dans 15% des cas.

28 28 V. Cas particulier de la personne âgée Question 25. Avez-vous l habitude de prescrire un bilan thyroïdien dans les situations cliniques suivantes? 19% des médecins ont répondu à toutes les propositions. troubles des fonction sup + perte d'autonomie + AEG + troubles du rythme cardiaque + variation de poids + ostéoporose + dyslipidémie troubles des fonctions sup + AEG + troubles du rythme + variation de poids 2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 7% 10% 10% 17% 19% 16% troubles des fonctions sup + perte d'autonomie + AEG + troubles du rythme + variation de poids troubles des fonctions sup + troubles du rythme + variations de poids AEG + troubles du rythme + variation de poids AEG + variation de poids AEG + troubles du rythme + variation de poids + dyslipidémie AEG + troubles du rythme + variation de poids + ostéoporose + dyslipidémie troubles du rythme + variation de poids troubles des fonctions sup + troubles du rythme + variation de poids + dyslipidémie troubles des fonctions sup + AEG + troubles du rythme + variation de poids + ostéoporose + dyslipidémie troubles des fonctions sup + perte d'autonomie + troubles du rythme + variation de poids perte d'autonomie + variation de poids perte d'autonomie + AEG + troubles du rythme + variation de poids troubles du rythme + variation de poids + ostéoporose Tableau n 32 : Situations cliniques incitant au bilan thyroïdien chez le sujet âgé.

29 29 100% 80% 100% 92% 80% 68% 60% 40% 20% 40% 28% 25% 0% variation de poids troubles du rythme cardiaque AEG troubles des fonctions supérieures perte d'autonomie dyslipidémie ostéoporose Tableau n 33 : Fréquence des motifs de prescription de bilan thyroïdien chez le sujet âgé. Question 26. En cas de traitement par L-thyroxine : 46% des médecins demandent un bilan cardiologique préalable, instaurent le traitement à faibles doses puis surveillent le bilan thyroïdien tous les ans. 5% 3% faibles doses + bilan cardiologique préalable + bilan thyroïdien / an faibles doses + bilan thyroïdien / an 5% 5% 7% 7% 10% 46% avis spécialisé bilan cardiologique préalable + avis spécialisé + bilan thyroïdien / an bilan thyroïdien faibles doses + avis spécialisé + bilan thyroïdien / an 12% faibles doses + bilan cardiologique préalable + avis spécialisé + bilan thyroïdien / an bilan cardiologique préalable + bilan thyroïdien / an avis spécialisé + bilan thyroïdien / an Tableau n 34 : Modalités du traitement substitutif chez le sujet âgé. Parmi les 70% de médecins généralistes qui ne prennent pas d avis spécialisé, le bilan thyroïdien annuel est retrouvé dans 98% des cas, l instauration du traitement à faibles doses dans 83% des cas et le bilan cardiaque préalable dans 74% des cas.

30 30 DISCUSSION I. METHODOLOGIE 1- Le questionnaire : Notre étude sur les dysthyroïdies en soins primaires a voulu se baser sur les réponses à un questionnaire distribué à des médecins généralistes. Connaissant le manque cruel de temps pour la plupart des médecins généralistes installés, il a fallu réfléchir à un minimum de questions, intéressant un maximum de situations pertinentes. Il a fallu faire des choix. Au total, le questionnaire compte vingt six questions qui concernent les principales stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans l hypothyroïdie, l hyperthyroïdie, en cas d un traitement par amiodarone et enfin en cas de sujet âgé (annexe n 2). Il faut en moyenne dix minutes pour le compléter. Ainsi, la liste des situations pertinentes n a pas pu être exhaustive. En l occurrence, de nombreux sujets n ont pas pu faire l objet de questions comme les modalités de surveillance après traitement des dysthyroïdies selon les choix thérapeutiques, la prise en charge des dysthyroïdies frustes du sujet âgé, la prise en charge des cancers thyroïdiens, la prise en charge des dysthyroïdies du post-partum ou de l enfant, les modalités de surveillance des nodules et des goitres, et enfin les indications aux traitements plus spécialisés tels que l iode 131 ou la chirurgie. Par ailleurs, au regard des résultats et de la revue de littérature, il nous est apparu plusieurs faiblesses dans la formulation de certaines questions. Par exemple, la proposition de posologie de départ pour la L-Thyroxine entre 100 et 150µg/j à la question n 10 a pu paraître trop élevée même si elle correspond bien à celle préconisée mais pour un adulte de 70 à 80 kg (1,46). Il aurait mieux valu préciser la posologie par kilogrammes comme suit : 1,5 à 1,8 µg/kg/j. Cette réflexion s adapte également aux questions n 13 et 21 où la formulation de «mi-dose» pour les traitements des dysthyroïdies frustes semble a posteriori inadaptée. 2- La population : La population de notre étude est représentée par 58% d hommes et 42% de femmes soit un sexe ratio de 1,38 (tableau n 1). Cette proportion est relativement proche des données disponibles sur la démographie médicale en Essonne en 2002 (9). Celle-ci indique en effet que sur un total de 1689 médecins généralistes dont un peu plus de la moitié travaille en libéral, le sexe ratio est de 1,37 pour l ensemble des médecins du département. La répartition par âge des médecins généralistes de

31 31 l Essonne semble assez proche de celle de notre étude : 24% ont moins de 40 ans, 42% ont entre 40 et 50 ans, 28% ont entre 50 et 60 ans et 6% ont plus de 60 ans. Les médecins de notre étude sont légèrement plus nombreux (entre 4 et 6% de plus) à avoir moins de 40 ans et plus de 60 ans. La répartition par âge retrouve 28% de médecins de moins de 40 ans, 32% de médecins entre 40 et 50 ans, 28% de médecins entre 50 et 60 ans et 12% de médecins de plus de 60 ans. Les femmes sont en moyenne plus jeunes que les hommes : 44% d entre elles ont moins de 40 ans (contre 17% d hommes), 40% ont entre 40 et 50 ans (contre 26% d hommes), 8% ont entre 50 et 60 ans (contre 43% d hommes), 8% ont plus de 60 ans (contre 14% d hommes). II. HYPOTHYROIDIE 1- Le ressenti personnel du médecin généraliste face à l hypothyroïdie : (Q1) L ensemble des médecins généralistes semble globalement à l aise dans les situations concernant l hypothyroïdie puisque seul un praticien dans l étude a répondu ne pas se sentir à l aise «du tout» (tableau n 2). 2- Le recours au spécialiste : (Q3) La moitié des médecins généralistes n a que rarement (45%) voire jamais (5%) recours au spécialiste (tableau n 4). On peut s interroger quant à l autre moitié qui, à l opposé, fait souvent (45%) voire très souvent (5%) appel à l avis du spécialiste. Cette proportion est plus élevée que celle à laquelle on pouvait s attendre puisque, comme on peut le rappeler, 98% des praticiens se sentent à l aise vis-à-vis des hypothyroïdies. Il se peut que certains praticiens aient considéré le bilan d imagerie (échographie, scintigraphie) comme également un recours à un avis spécialisé, en l occurrence celui du radiologue. Néanmoins, l analyse de tous les résultats pour cette question montre que les médecins généralistes ont moins souvent recours au spécialiste en cas d hypothyroïdie que dans les cas d hyperthyroïdie, de nodule, d accident iatrogénique ou encore de goitre euthyroïdien. Enfin, si l on s intéresse aux questions suivantes, plus précises, on remarque que paradoxalement le spécialiste n intervient pas si fréquemment dans le groupe des médecins qui disent y avoir recours souvent et très souvent. En effet, parmi ceux-là, seuls 23% adressent au spécialiste pour le bilan de seconde intention, 57% pour l instauration du traitement substitutif et 60% pour le traitement d un hypothyroïdie fruste.

32 32 3- Le bilan biologique de première intention : (Q6) Les résultats mettent en évidence une grande disparité puisque les dosages de T4 libre et/ou de T3 libre et/ou d anticorps sont demandés dans diverses proportions en première intention (tableau n 6). Néanmoins, la TSH seule est demandée en première intention par plus de la moitié des médecins généralistes (56%), conformément aux recommandations de l ANAES (4). Globalement, la TSH est demandée de façon systématique tandis que le dosage de la T4 libre se retrouve dans un tiers des cas et celui des anticorps dans un quart des cas (tableau n 7). Enfin, la demande du dosage de la T3 libre est plus rare (13%). Au regard des recommandations, on peut considérer les demandes de dosages de T4 libre, T3 libre et d anticorps comme encore trop nombreuses. Quatre études de l Assurance Maladie, l une sur le recours aux examens biologiques en médecine ambulatoire et trois autres sur la prescription des bilans thyroïdiens, montrent le même constat : les stratégies de diagnostic sont souvent concernées par la non-qualité de la prescription biologique, le taux de non-conformité étant d autant plus élevé que l interrogatoire est moins précis, l examen clinique de moins bonne qualité et l hypothèse diagnostique absente (16,58,68,70). A ce propos, en l absence de point d appel clinique de dysthyroïdie, la valeur prédictive positive de la TSH est faible. C est pourquoi la commission Américaine des services de prévention (US Preventive Services Task Force) précise clairement que les preuves scientifiques sont insuffisantes pour préconiser un dépistage de masse systématique des pathologies thyroïdiennes (72). 4- Le bilan biologique de seconde intention : (Q7) Plus encore que dans la précédente question, les réponses sont très éclectiques (tableau n 8). Dans cette question à choix multiples, deux combinaisons d items se détachent de la diversité des réponses : les demandes de dosage de TSH+T4+anticorps (23%) et de TSH+anticorps (22%). Les autres réponses (représentées par 16 autres combinaisons d items) se retrouvent dans une fourchette allant de 2 à 8%. On peut conclure à une confusion certaine vis-à-vis de ce bilan de seconde intention dans une grande majorité des cas (à peu près deux tiers des réponses) si l on considère comme «adaptées» les demandes qui regroupent au minimum le contrôle de la TSH (si le taux est proche de l intervalle de confiance), le dosage de la T4 libre et celui des anticorps (4). Globalement, le contrôle de la TSH est demandé dans 72% des cas. Le dosage des anticorps se retrouve dans une même proportion (tableau n 9). Par contre, on peut remarquer que le dosage de la T4 libre n apparaît que dans moins de la moitié des réponses (43%) alors que celui-ci aide au diagnostic biologique de l hypothyroïdie avérée par opposition à l hypothyroïdie fruste (TSH augmentée et T4 libre normale) (17).

33 33 Les dosages de thyroglobuline et de T3 libre sont retrouvés dans 15 et 18% des cas. On peut les considérer encore trop nombreux quand on sait le manque d intérêt du dosage de la thyroglobuline en dehors des situations de thyrotoxicose factice ou de la surveillance des cancers, et la faible spécificité d une modification de la T3 libre en cas d hypothyroïdie. La T3 libre n a pas la valeur diagnostique de la T4 libre en matière d insuffisance thyroïdienne car à la différence de cette dernière, elle n est pas régulée directement par la TSH mais dépend surtout de la désiodation périphérique de la T4 en T3 sous l influence d enzymes dont l activité est liée à l état métabolique et général de l organisme (17). La iodurie est retrouvée dans 2% des cas. Selon les recommandations, elle ne doit pas non plus être demandée en seconde intention (4). Dans certains cas, elle peut avoir un intérêt étiologique pour faire la part entre une origine auto-immune ou une origine iatrogène, et ce, davantage dans le cadre des hyperthyroïdies (3,19). Enfin le recours au spécialiste pour le bilan de seconde intention apparaît ici à hauteur de 15% des cas, ce qui est différent des 50% annoncés à la question n Le dosage des anticorps : (Q8) Les résultats semblent mettre en évidence une certaine difficulté pour répondre à la question (tableau n 10). En effet, 17% des médecins généralistes n ont pas donné d avis. En outre, parmi ceux qui ont répondu, près de la moitié (46%) dose à la fois les anticorps anti-thyroglobuline et les anticorps anti-thyropéroxydase tandis que seuls 18% ne dosent que les anticorps antithyropéroxydase (conformément aux consensus de l ANAES). Les réponses restantes sont encore une fois très diverses puisque l on compte sept autres combinaisons apparaissant dans une fourchette allant de 2 à 12%. Globalement, les anticorps anti-thyropéroxydase sont demandés dans 82% des cas (tableau n 11). Seul le dosage des anticorps anti-thyropéroxydase est recommandé (4) car il est le plus spécifique pour orienter vers la nature immunologique d une hypothyroïdie. En effet, les anticorps anti-thyropéroxydase sont plus fréquents dans la thyroïdite d Hashimoto que les anticorps anti-thyroglobuline. Et les anti-corps anti-thyroglobuline sont rarement positifs lorsque les anticorps anti-thyropéroxydase sont négatifs (26,45). Néanmoins, l association des endocrinologues américains est moins catégorique et préconise le dosage des deux types d anticorps (1). Il faut rappeler également l utilité du dosage des anticorps anti-thyropéroxydase en cas d hypothyroïdie infraclinique : le risque d évolution vers l hypothyroïdie patente est de 5% par an si leur recherche est positive et ce risque est d autant plus élevé que le titre des anticorps est important (4,17, 45).

34 34 A cet égard, 13% des médecins généralistes semblent connaître ce double intérêt étiologique et pronostique alors que 62% ne demandent ce dosage que dans un but uniquement étiologique. A noter également que le quart des médecins généralistes ne s est pas prononcé à ce propos. Par ailleurs, dans le dédale des nombreuses dénominations des auto-anticorps, la question prévoyait la possibilité de demander le dosage des anti-microsomes même si celui-ci a été supplanté par le dosage des anticorps anti-thyropéroxydase depuis quelques années (la TPO étant l antigène cible majeur des anti-microsomes). Le but était de ne pas mettre en difficulté certains praticiens restés attachés à l ancienne dénomination. Et effectivement, les anticorps anti-microsomes sont demandés dans 12% des cas (tableau n 11). Néanmoins, un paradoxe apparaît puisque la prescription du dosage des anticorps anti-microsomes est associée dans 85% à celle du dosage des anticorps anti-thyropéroxydase. On peut s étonner également de retrouver une demande de dosage des anticorps anti-récepteur de la TSH dans 16% des cas (tableau n 11). Cette proportion semble relativement élevée puisque ces anticorps sont spécifiques de la maladie de Basedow. Leur recherche ne se justifie que dans de rares cas d enquête étiologique pour une maladie de Basedow ayant évolué spontanément vers l hypothyroïdie en raison du développement, encore une fois très rare, d anticorps anti-récepteur de la TSH qui, au lieu d être stimulants, sont capables de bloquer le récepteur de la TSH (17). 6- Pour compléter le bilan d hypothyroïdie : (Q9) Les réponses sont nettement moins disparates que dans les précédentes questions (tableau n 12). L échographie seule est demandée par 89% des médecins généralistes. Globalement, elle apparaît dans 98% des cas. Ce qui est très satisfaisant au regard des recommandations (5). Néanmoins, la scintigraphie est quand même retrouvée dans 10% des cas, le plus souvent en association avec l échographie. En général, la scintigraphie thyroïdienne n a aucun intérêt pour le diagnostic positif, les indications thérapeutiques ou la surveillance des hypothyroïdies. Cependant, elle peut être indiquée comme en cas d hypothyroïdie sur goitre multinodulaire, pour documenter le caractère froid ou chaud des nodules et pour le diagnostic étiologique d une hypothyroïdie induite par l iode (1,8). De façon anecdotique, un médecin généraliste dans l étude a demandé un test au TRH. Ce test est indiqué dans les rares cas de suspicion d hypothyroïdie secondaire (origine hypophysaire) ou tertiaire (origine hypothalamique). Il consiste à doser la TSH avant et après l injection intraveineuse de 250µg de TRH (StimuTSH). Si la réponse est faible ou nulle, l hypothyroïdie est d origine hypophysaire. Si la réponse est retardée, l hypothyroïdie est d origine hypothalamique (4). Aucun médecin n a demandé de cytoponction.

35 35 7- L instauration du traitement par L-thyroxine : (Q10) Les réponses à cette question sont encore très diverses (tableau n 13). Le tiers des médecins généralistes laisse le spécialiste instaurer le traitement substitutif. On aurait pu s attendre à une proportion plus faible en considérant encore une fois le ressenti globalement assuré des praticiens à la question n 1. Parmi les deux tiers restant, on remarque le faible taux de réponse au sujet de la posologie de L-thyroxine à instaurer. En effet, la moitié seulement a répondu positivement à la «dose de 100 à 150µg», dose qui correspond en moyenne à la celle préconisée par les spécialistes à savoir 1,5 à 1,8µg/kg/j en dehors bien sûr du sujet âgé et/ou à risque coronarien (1,46). Il semble que cette posologie paraisse trop élevée pour la moitié des médecins généralistes interrogés. Certains auteurs préfèrent une dose plus faible de 75 à 125µg/jour pour débuter le traitement (17) en sachant que la dose d équilibre tend à varier d un individu à un autre en fonction de la sécrétion thyroïdienne résiduelle éventuelle, du poids (en particulier de la masse maigre), de la sensibilité individuelle et de certains médicaments. Le contrôle de la TSH deux mois après l instauration du traitement est réalisé dans 72% des cas. Par contre, près du tiers des médecins contrôle la TSH avant quatre semaines de traitement. Cette proportion est trop importante puisqu il a été prouvé que la cinétique de la TSH sous traitement se fait lentement et qu un contrôle trop précoce n est pas adapté. C est pourquoi l ANAES recommande un contrôle entre 6 et 8 semaines après l instauration du traitement (4). 8- La surveillance d une hypothyroïdie traitée : (Q11) Cette question soulève à son tour des interrogations puisque, à nouveau, on retrouve un panel assez large de réponses (10 réponses différentes) ainsi qu un taux d abstention relativement important (tableau n 14). 6% des médecins n émettent pas d avis sur le rythme du contrôle biologique en cas d ajustement des doses. 12% ne se prononcent pas non plus au sujet du dosage demandé chez un patient bien équilibré. Parmi les réponses recueillies, 59% des médecins généralistes prescrivent un contrôle entre 2 et 3 mois après un ajustement de dose, ainsi qu un dosage de la TSH seule tous les 6 à 12 mois chez un patient équilibré. Cette attitude correspond exactement aux recommandations de l ANAES (4). Les autres combinaisons de réponses sont par conséquent moins adaptées et représentent une proportion encore relativement importante (41%). Mais globalement, les résultats paraissent satisfaisants puisque le contrôle entre 2 et 3 mois en cas d ajustement des doses est demandé par 87% des médecins (en excluant les non-réponses) et le dosage de la TSH seule tous les 6 à 12 mois chez un patient équilibré est prescrit dans 75% des cas (tableau n 15). La revue de littérature (4, 17,54) précise qu il peut être utile dans certains cas rares