Centre Communal d Action Sociale B P Bagnolet Cedex

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1 Centre Communal d Action Sociale B P Bagnolet Cex DEMANDE D AIDE CHEQUE D ACCOMPAGNEMENT PERSONNALISE POUR L EAU Nom, prénom(s) : Adresse : A Bagnolet puis : : Référence abonnée Bagnolet Intifiant : Secteur : Habitat : Logement social Immeuble privé Pavillon Type logement : F1 F2 F3 F4 F5 Plus Catégorie Individuel Collectif Consommation : Composition du foyer : Couple Personne seule Enfants Nom, prénom : Né(e) le : Parenté : Profession/scolarité : Mme Mr BUDGET MENSUEL : RESSOURCES MENSUELLES s personnes vivant au foyer Montant CHARGES MENSUELLES Montant Salaires : + Loyer : + Allocations chômage : + Charges locatives / copropriété : + R S A : + Ais au logement (AL- ALS- ALF- APL) : A P I : + Eau (si non comprise dans les charges) : + Allocations Familiales base : + EDF / GDF (ramenés au mois) : + Pensions, retraites : + Assurance habitation : + A A H: + Impôts sur le revenu 1/12 ème : + Autres Prestations familiales (détailler) : + Taxe d habitation 1/12 ème : + I. J. maladie / maternité : + Pensions alimentaires versées : + Pensions alimentaires reçues : + Frais transport : + Autres ressources + Frais gar et cantines scolaires : + TOTAL s RESSOUCES A comparer avec le barème du règlement FSL = TOTAL s CHARGES = Loyer résiduel (loyer + charges AL/APL) : RESTE A VIVRE :, Par personne/jour :, Dossier man CAPE le 20/05/2011 Page 1 sur 4

2 : dans la limite d une ai 50% la facture annuelle ( 2 factures sur 4 maximum) (sauf dérogation exceptionnelle à l appréciation la commission ou son représentant direction d u CCAS ). o Date la prise contact avec le(s) fournisseur(s) : o La tte a-t-elle été échelonnée? Non Oui : 1/ Date : Montant : 2/ Date : Montant : 3/ Date : Montant : 4/ Date : Montant : o Historique la tte d eau Factures impayées : Date : Montant : 1 ère facture : 2 ème facture : 3 ème facture : 4 ème facture Autre(s) facture(s) : Sol antérieur : Date facture du sol : Je soussigné(e), Certifie, sur l honneur, que les renseignements indiqués et les pièces fournies sont exacts, Fait à Bagnolet le : Signature : Dossier man CAPE le 20/05/2011 Page 2 sur 4

3 Ne pas remplir, cadres réservés à l administration Dossier ouvert le : au Par : CCAS SERVICE SOCIAL AUTRES : (préciser) : observations particulières l agent instructeur ( si utile). Remise s s Unitaire Unitaire unitaire Total Deman droit commun Dérogatoire Nombre personnes au foyer : Ressources totales du foyer :, / annuelles % Facture/ Ressources Annuelles 1 ère man. 2 ème man (ou +). Ais précéntes / date : Montant :, Ais précéntes / date : Montant:, Ais précéntes / date : Montant:, Montant la tte :, Date passage en commission : Engagements pris auprès du fournisseur Durée :, /mois Décision : Date facturation : Montant maximum pris en compte par le CAPE Taux d intervention : 50%, Restant dû :, Accord pour un montant total : (*) Refus Ajournement Motif : Montant l ai pouvant être accordée : :, Le vice Présint du CCAS Monsieur Nicandro Pirolli En cas d absence du vice présint Par délégation Malika Haddar Directrice du CCAS Dossier man CAPE le 20/05/2011 Page 3 sur 4

4 PROCEDURE A SUIVRE Qu est-ce que c est? Outil mise en œuvre du programme Eau Solidaire, le Chèque d Accompagnement Personnalisé (CAP) mis en place par constitue un mo paiement alternatif. Proposé aux personnes en gran difficulté financière. Quel montant? Le CCAS procè à l estimation s ressources du foyer et vérifie les critères d attribution. L ai allouée porte sur la part Production et distribution l eau potable. Le CCAS déci du montant l ai à donner (combinaison s 10, 20 ou 30 ). Pour qui? Pour toute famille qui : reçoit la facture Veolia Eau d Ile--France a une charge annuelle d eau qui dépasse 3% s ressources du foyer et maîtrise sa consommation. La démarche à suivre 1. Retirer le dossier man d ai au CCAS. 2. Déposer votre dossier avec les pièces justificatives auprès l instructeur du CCAS. 3. Après vérification du dossier, votre dossier est présenté à la commission du CCAS. 4. Le CCAS remplit la fiche navette, puis la transmet datée et signée à :Eau Solidaire : dès réception la fiche navette : Mise en place le suivi personnalisé. Suspend le processus relance. 5- Vous vez envoyer votre d Accompagnement Personnalisé et le complément versement (part la facture non aidée) accompagné son talon facture ou relance à : Veolia Eau d Ile France Eau Solidaire Saint-Maurice Cex L équipe Eau Solidaire Veolia Eau d Ile--France Pièces justificatives nécessaires : Toutes les factures d Eau Dernier Avis Impôts sur les Revenus l année Revenus l année RSA Autres Livret famille Dernier paiement s Prestations Familiales Pension d invalidité (sur l année) Allocation Adulte Handicapé (sur l année) Décompte Inmnités Journalières (sur l année) Pièce d intité Et toutes pièces nécessaires permettant déterminer le budget familial L équipe du CCAS reste à votre disposition pour toute man et renseignement complémentaire. Pour le CCAS Le CCAS gar la libre appréciation Dossier man CAPE le 20/05/2011 Page 4 sur 4

5 Annexe 1 fiche navette FICHE NAVETTE VEOLIA/CCAS Veolia Eau d Ile Fran ce Immeuble le Carillon Eau Solidaire 6 Esplana Charles gaulle NANTERRE Cex Tel Fax eau.solidaire@veoliaeau.fr Date réception à Eau Solidaire:. Références abonné : Nom l abonné:... Adresse : Intifiant abonné :... Date la man auprès du CCAS : Ai mandée :. Ai accordée :.. N s s attribués : Montant Total Total Commentaires :. Date et cachet du CCAS : Signature du manur: Signature et coordonnées l instructeur du CCAS Les CAP ne sont utilisables que par les abonnés au service public l eau potable du SEDIF géré par Veolia Eau d Ile France.fiche naoncernées Dossier man CAPE le 20/05/2011 Page 5 sur 4