L HÔPITAL ET LA LOI SANTE

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1 L HÔPITAL ET LA LOI SANTE Vincent VIOUJAS Administrateur du GCSPA, chercheur associé au Centre de droit de la santé, Faculté de droit et de sciences politiques d Aix-en-Provence (UMR 7268)

2 L HOPITAL ET LA LOI SANTE Des dispositions éparses dans la loi Ch. 5 du titre II («Faciliter au quotidien les parcours de santé») : Ancrer l hôpital dans son territoire (art. 98 à 113) Des dispositions relatives aux personnels médicaux dans les ch. 2 du titre III (art. 136 à 138, 141 et 142) et ch. 6 du titre IV (art. 194) Adaptation de la gouvernance, dans le prolongement des travaux du Pacte de confiance, dans le titre IV (art. 195) De nombreuses mesures annoncées par voie d ordonnances dans un délai de 12 mois (PUI notamment, art. 204).

3 PLAN I- Une rupture apparente A- Une rupture symbolique : la résurrection du SPH B- Une rupture stratégique : les adaptations de la gouvernance II- Une continuité profonde A- Le renforcement de l emprise de l Etat B- La mise en place des GHT : de la continuité à la rupture?

4 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH Rappels sur la notion de service public hospitalier Loi du 31 déc : consécration du SPH, volonté d évoluer vers une véritable structuration du système hospitalier Loi du 31 juill : création de la catégorie d établissement de santé mais peu de modifications concernant le SPH : Approche matérielle : ensemble de missions Ouverture aux ES privés maintenue : participation, concession Loi HPST : remplace le SPH par 14 missions de service public pouvant être exercées en tout ou partie par l ensemble des établissements

5 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH La volonté de réintroduire le SPH dans la loi La loi HPST a suscité de vives critiques sur ce point : «expropriation du service public hospitalier» Engagement ministériel pris dès 2012 Préparation de la réforme : rapports COUTY et DEVICTOR Mais le SPH ressuscité diffère fortement de celui antérieur à la loi HPST.

6 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH L élargissement des missions communes à l ensemble des ES (art. L CSP) Diagnostic, surveillance, traitement et délivrance des soins Actions de prévention et d éducation à la santé Participent à la mise en œuvre de la politique de santé et des dispositifs de vigilance Réflexion éthique Peuvent participer à l enseignement, à la recherche et au DPC

7 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH L élargissement des missions communes à l ensemble des ES Mise en place des permanences d accès aux soins (art. L CSP) Le cas échéant, soins psychiatriques sans consentement, soins aux détenus ou aux personnes retenues (art. L CSP) Peuvent être appelés par le DG ARS à assurer, en tout ou partie, la permanence des soins (art. L CSP).

8 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH Les missions du SPH (art. L CSP) «Le service public hospitalier exerce l'ensemble des missions dévolues aux établissements de santé par le chapitre Ier du présent titre ainsi que l'aide médicale urgente, dans le respect des principes d'égalité d'accès et de prise en charge, de continuité, d'adaptation et de neutralité et conformément aux obligations définies à l'article L ».

9 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH Les acteurs du SPH Le SPH est assuré par (art. L CSP) : Les établissements publics de santé ; Les HIA ; Les établissements de santé privés habilités par le DG ARS : - ESPIC : habilitation de plein droit, sauf opposition Autres ES : avis favorable conforme de la conférence médicale d établissement et respect des obligations du SPH

10 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH Les acteurs du SPH Mécanisme d association au SPH pour les ES privés non habilités prenant en charge des patients en situation d urgence (art. L CSP) Diversité des modes d exercice du SPH Absence de missions véritablement spécifiques Le SPH s apparente donc davantage à «un bloc d obligations concrètes»

11 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH Les obligations du SPH L art. L CSP se réfère aux principes traditionnels du SP : égalité, continuité, adaptation, neutralité. L art. L CSP fixe les obligations des établissements assurant le SPH et des professionnels qui exercent en leur sein. Seul le I de cet article est opposable aux ES privés associés ou à ceux assurant la permanence des soins ou encore les soins psychiatriques sans consentement.

12 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH Les obligations du SPH (art. L I CSP) Accueil adapté, notamment lorsque la personne est en situation de handicap ou de précarité sociale, et un délai de prise en charge en rapport avec son état de santé ; Permanence de l accueil et de la prise en charge ; Egal accès à des activités de prévention et à des soins de qualité ; Absence de facturation des dépassements des tarifs conventionnels.

13 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH Les obligations du SPH (art. L I CSP) L absence de dépassement d honoraires constitue «le critère distinctif» du SPH rénové. Cons. constit., 21 janv. 2016, n DC : absence d atteinte à la liberté d entreprendre et à la liberté contractuelle «Les dispositions contestées n'ont pas pour effet d'empêcher les établissements de santé privés d'être habilités à assurer ce service dès lors qu'il leur est loisible de recruter des médecins ne pratiquant pas au sein de leurs établissements des dépassements des tarifs et des honoraires».

14 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH Les obligations du SPH (art. L CSP) Lorsqu il constate un manquement, le DG ARS le notifie au représentant légal de l établissement. Celui-ci peut communiquer ses observations et les mesures correctrices apportées ou envisagées (procédure contradictoire à préciser par décret). A l issue, possibilité de pénalité financière (5% des produits d AM au maximum) ou de retrait de l habilitation.

15 UNE RUPTURE APPARENTE La résurrection du SPH Conclusion En définitive, le service public hospitalier ne s identifie pas à des missions ou à des acteurs, mais plutôt à la manière dont celles-ci sont accomplies. Sa caractéristique principale tient donc à un ensemble d obligations qui constituent autant de garanties pour les usagers. La consistance du SPH s est transformée : «un réseau de droits et d obligations pour toutes les personnes publiques et privées concernées» (D. Truchet).

16 UNE RUPTURE APPARENTE Les adaptations de la gouvernance Des aménagements limités Pas de remise en cause globale des équilibres issus de la loi HPST, mais intégration d une partie des conclusions du Pacte de confiance pour l hôpital. Décret n du 11 mars 2016 relatif à la CME, au règlement intérieur et aux fonctions de chefs de services et de responsables de départements, unités fonctionnelles ou structures internes des établissements publics de santé.

17 UNE RUPTURE APPARENTE Les adaptations de la gouvernance Le rôle des collectivités territoriales L art. 104 modifie l art. L CSP relatif au statut des EPS «Ils sont dotés d un statut spécifique ( ) qui tient compte en particulier de leur implantation locale et de leur rôle dans les stratégies territoriales pilotées par les collectivités territoriales. Les collectivités territoriales participent à leur gouvernance. Elles sont étroitement associées à la définition de leurs stratégies afin de garantir le meilleur accès aux soins et la prise en compte des problématiques de santé dans les politiques locales. Mais sans modification du rôle du conseil de surveillance...

18 UNE RUPTURE APPARENTE Les adaptations de la gouvernance Les modifications concernant les pôles d activité (art. L CSP) (non publié) fixe le nombre d agents d un établissement en dessous duquel la constitution de pôles est facultative et le nombre maximal d agents que peut comporter un pôle. Un décret Le découpage interne des pôles : de la possibilité à l obligation Loi HPST : «peuvent comporter des structures internes de prise en charge du malade».

19 UNE RUPTURE APPARENTE Les adaptations de la gouvernance Les modifications concernant les pôles d activité (art. L CSP) Le découpage interne des pôles : de la possibilité à l obligation Nouvelle rédaction du 3ème alinéa : «Les pôles d'activité sont composés, d'une part, de services, de départements et d'unités fonctionnelles ou de toutes autres structures de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou médicotechniques ainsi que, d'autre part, des services, unités, départements ou structures médico-techniques qui leur sont associés».

20 UNE RUPTURE APPARENTE Les adaptations de la gouvernance Les modifications concernant les pôles d activité (art. L CSP) Procédure de nomination des chefs de pôle Loi HPST : système de liste Nouvelle formule : le directeur nomme les chefs de pôle sur proposition du président de la CME (+ doyen en CHU) Durée du mandat : 4 ans (décret du 11 mars 2016)

21 UNE RUPTURE APPARENTE Les adaptations de la gouvernance Les modifications concernant les pôles d activité (art. L CSP) Procédure de nomination des responsables de services, départements, unités fonctionnelles ou structures internes Ancien texte : par le directeur, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la CME. Décret du 11 mars 2016 (art. R CSP) : par le directeur, sur proposition du président de la CME, après avis du chef de pôle. La durée de leur mandat est de 4 ans. Dans les 2 mois suivant leur nomination, le directeur propose à ces responsables une formation adaptée à l'exercice de leurs fonctions.

22 UNE RUPTURE APPARENTE Les adaptations de la gouvernance Les modifications concernant les pôles d activité (art. L CSP) Avis de la CME (art. R I-4 CSP) : elle se prononce notamment sur la cohérence médicale et la conformité au projet médical de l'organisation en pôles de l'établissement. Le contrat de pôle est cosigné par le président de la CME qui atteste ainsi, par sa signature, la conformité du contrat avec le projet médical de l établissement (+ doyen en CHU).

23 UNE RUPTURE APPARENTE Les adaptations de la gouvernance Les modifications concernant les pôles d activité (art. L CSP) Le chef de pôle organise la concertation interne et favorise le dialogue avec l'ensemble des personnels du pôle. principes essentiels de l'organisation en pôles de l'établissement et de leurs règles de fonctionnement figurent dans le règlement intérieur de l'établissement (voir détail dans le décret du 11 mars 2016, art. R CSP). Les

24 UNE RUPTURE APPARENTE Les adaptations de la gouvernance Le président de la CME (art. L CSP) Un décret (non publié) fixe : Les modalités d'exercice des fonctions de président de la CME ; Les conditions dans lesquelles une charte de gouvernance est conclue entre le président de la CME et le directeur de l'établissement, qui prévoit : Les modalités des relations entre le président de la CME et les pôles d activité clinique et médico-technique au sein de l établissement ; Les modalités de la représentation de l établissement auprès des autorités ou organismes extérieures par le président de la CME ; Les moyens matériels et humains mis à sa disposition.

25 PLAN I- Une rupture apparente A- Une rupture symbolique : la résurrection du SPH B- Une rupture stratégique : les adaptations de la gouvernance II- Une continuité profonde A- Le renforcement de l emprise de l Etat B- La mise en place des GHT : de la continuité à la rupture?

26 UNE CONTINUITE PROFONDE L emprise de l Etat Une constante des réformes hospitalières Les établissements publics de santé sont autonomes Mais soumis à un contrôle étroit de l Etat via les ARS Une pression accrue par la contrainte financière (dispositif du plan triennal ONDAM )

27 UNE CONTINUITE PROFONDE L emprise de l Etat La loi du 26 janvier 2016 ne remet pas en cause les évolutions de la loi HPST sur ce point Les EPS demeurent des établissements publics nationaux Les équilibres de gouvernance interne ne sont pas que faiblement modifiés Les ARS sortent renforcées, notamment par rapport à l assurance maladie («alignement stratégique»)

28 UNE CONTINUITE PROFONDE L emprise de l Etat La loi du 26 janvier 2016 prévoit de nouvelles règles encadrant certaines pratiques Une confirmation : l encadrement du recours à l emprunt (art. L CSP) Une innovation : le plafonnement du recours à l intérim médical (art. L CSP)

29 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Une volonté de renforcer les coopérations entre EPS antérieure à 2016 Constat du rapport LARCHER (2008) Création des communautés hospitalières de territoire (CHT) dans la loi HPST Bilan contrasté : «Hors quelques situations locales favorables, la réception du nouveau dispositif législatif par le milieu hospitalier n est pas dénuée de réserves et n autorise pas à exclure de devoir faire le jour venu acte d autorité» (Cour des comptes).

30 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT L objet des GHT Art. L II CSP : «Le groupement hospitalier de territoire a pour objet de permettre aux établissements de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d'assurer une égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d'activités entre établissements». Un objet en apparence similaire à celui des CHT mais avec une deux différences majeures.

31 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Le caractère obligatoire Dans la loi : condition d attribution de la dotation MIGAC Dans le décret du 27 avr : moyens donnés au DG ARS pour passer outre les réticences d un établissement Dérogation : «en raison de ses caractéristiques liées à sa taille, sa situation géographique ou la nature de son activité au sein de l'offre territoriale de soins» (art. R CSP).

32 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Le caractère obligatoire Au-delà des EPS : Participation facultative : établissements médico-sociaux publics Association obligatoire : HAD Association facultative : HIA Partenariat : établissements privés

33 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Les composantes du GHT Un projet médical partagé : organisation par filières d une offre de soins graduée, conformité des projets médicaux d établissement au PMP (art. R CSP) Un projet de soins partagé s inscrivant dans une stratégie globale de prise en charge (art. R CSP) Des fonctions obligatoirement mutualisées et des activités organisées en commun

34 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Les fonctions mutualisées Le GHT n est pas doté de la personnalité morale (art. L I CSP). Etablissement support chargé d assurer, pour le compte des autres établissements parties, les fonctions et les activités déléguées Le GHT repose donc sur un principe de délégation de compétences. Par dérogation, le directeur de l établissement support exerce ses compétences pour le compte des établissements parties pour l ensemble des activités mentionnées à l art. L CSP (art. L CSP).

35 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Les fonctions mutualisées Système d information convergent (art. L CSP) : applications identiques par domaines fonctionnels, identifiant patient unique, SDSI DIM de territoire (art. L CSP) : autorité fonctionnelle sur l ensemble des personnels du DIM Fonction achats (art. L CSP) : stratégie, planification, passation et approvisionnement (hors produits pharmaceutiques)

36 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Les fonctions mutualisées La coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale du groupement et des plans de formation continue et de développement professionnel continu des personnels des établissements parties au groupement (art. L CSP) A titre facultatif : autres activités administratives, logistiques, techniques

37 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Les activités organisées en commun Les établissements parties au GHT organisent en commun les activités d'imagerie diagnostique et interventionnelle, le cas échéant au sein d'un pôle interétablissement. Ils organisent en commun, dans les mêmes conditions, les activités de biologie médicale (art. L III CSP). Le décret du 27 avril 2016 ajoute dans la liste les activités de pharmacie (art. R CSP). Possibilités notamment offertes : pôles interétablissements, laboratoire commun (art. L CSP).

38 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Les activités organisées en commun Certification conjointe (art. L CSP) : compte qualité et visite de site uniques (art. R CSP), mais appréciation faisant l objet d une publication séparée pour l ensemble des établissements. Transmission de l EPRD et du PGFP pour avis au comité stratégique du GHT avant envoi au DG ARS, lequel prend en compte l ensemble des budgets des établissements pour apprécier chacun d entre eux (art. L et R CSP)

39 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Les autres possibilités La convention constitutive peut prévoir des transferts d activités de soins ou d EML. L établissement support peut gérer pour le compte des établissements parties des équipes médicales communes. Mais censure par le Conseil constitutionnel (décision n du 21 janv. 2016) du paragraphe autorisant le gouvernement à légiférer par voie d ordonnance en matière budgétaire et comptable.

40 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Les instances du GHT Comité stratégique : propose au directeur de l établissement support ses orientations dans la gestion et la conduite des fonctions mutualisées et du projet médical partagé (art. R CSP). Comité territorial des élus locaux : «évalue et contrôle les actions mises en œuvre par le groupement» (art. R CSP). Comité médical ou commission médicale de groupement, dont le président coordonne la stratégie et assure le suivi de sa mise en œuvre et son évaluation (art. R II CSP)

41 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Les instances du GHT CSIRMT de groupement (art. R CSP) Conférence territoriale du dialogue social : est informée des projets de mutualisation, concernant notamment la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, les conditions de travail et la politique de formation au sein du groupement hospitalier de territoire (art. R CSP). Comité des usagers ou commission des usagers de groupement (art. R CSP)

42 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Un calendrier ambitieux Liste des GHT et envoi de la convention constitutive à l ARS : 1er juillet 2016 Ensemble des éléments du PMP et projet de soins : 1er juillet 2017 Système d information : SDSI à compter du 1er janvier 2018, applications identiques et identifiant unique à compter du 1er janvier 2021 (D. n , art.5-v).

43 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Un calendrier ambitieux Plan d actions des achats : 1er janvier 2017 (D. n , art.5- VI) Référentiel achats unique : 1er juillet objectif de convergence des marchés au 31 déc Certification conjointe et compte qualité unique : 1er janvier 2020 (D. n , art.5-vii).

44 UNE CONTINUITE PROFONDE Les GHT Conclusion Une réforme de grande ampleur, source de transformations potentiellement importantes dans l offre de soins hospitaliers. Mais une situation intermédiaire source de nombreuses difficultés juridiques. Dispositif de coopération ou forme de pré-fusion?

45 LA LOI SANTE ET L HÔPITAL MERCI POUR VOTRE ATTENTION