Dossier unique d inscription dans une école et aux activités périscolaires Année scolaire

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1 Vie scolaire Dossier unique d inscription dans une école et aux activités périscolaires Année scolaire Enfant Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Sexe : Féminin Masculin Santé de l enfant Allergie alimentaire médicalement justifiée : Préciser :... Prise en charge médicale particulière : Préciser :... PAI (projet d accueil individualisé) déjà mis en place : Autre :... Assurance extrascolaire Compagnie :... N de police :... Représentants légaux Responsable 1 M me M. Nom :... Prénom :... Père Mère Tuteur Autre... Date de naissance :... Autorité parentale : marié(e) pacsé(e) vie maritale divorcé(e) séparé(e) célibataire veuf(ve) Domicile :... Portable :... Travail Courriel :... Responsable 2 M me M. Nom :... Prénom :... Père Mère Tuteur Autre... Date de naissance :... Autorité parentale : marié(e) pacsé(e) vie maritale divorcé(e) séparé(e) célibataire veuf(ve) Domicile :... Portable :... Travail Courriel :...

2 Informations relatives à la facturation pour les activités périscolaires Redevable (personne qui règle la facture) Restauration scolaire Études - Garderies Accueil de loisirs mercredis et vacances Responsable 1 Responsable 2 Modalités de paiement Prélèvement automatique (fournir un RIB et remplir le formulaire d autorisation de prélèvement) Autres modes de paiement (paiement sécurisé par Internet, chèque, espèces, carte bancaire) Organisme qui verse les prestations familiales CAF Nom et prénom allocataire CAF 87 :... Numéro allocataire :... Numéro Passeport jeunes :... J autorise la Ville de Limoges à recueillir les informations me concernant auprès de la CAF, dont mes ressources, afin de vérifier mon éligibilité aux réductions de tarifs et de simplifier mes démarches. MSA Retour de l enfant au domicile après les activités périscolaires et de loisirs Mon enfant scolarisé en école élémentaire est autorisé à rentrer seul au domicile Si, en dehors des responsables légaux, personnes autorisées à venir le chercher Nom - Prénoms Lien de parenté N de téléphone Je déclare sur l honneur exacts tous les renseignements portés sur ce formulaire et m engage à informer la Direction de la jeunesse de toute modification relative à mes coordonnées ou à l état de santé de mon enfant, pouvant intervenir en cours d année. À Limoges, le... Signature du responsable 1 Signature du responsable 2 Cet imprimé complété et signé doit être transmis à la Mairie de Limoges, Direction de la jeunesse 5 rue Jean-Pierre-Timbaud LIMOGES CEDE 1, accompagné des pièces justificatives obligatoires. La Ville de Limoges dispose de moyens informatiques destinés à gérer plus facilement les inscriptions scolaires et aux activités périscolaires. Les informations enregistrées sont réservées à l usage des services concernés et ne peuvent être communiquées qu aux destinataires suivants : Inspection Académique, Trésor public. Conformément aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant. Pour exercer ce droit la demande doit être adressée au Correspondant Informatique et Libertés de la Ville de Limoges par courriel (cil@ville-limoges.fr) ou par courrier postal à l hôtel de ville (9 place Léon-Betoulle Limoges cedex 1). conception impression Ville de Limoges - visuels d après

3 Inscription aux activités d été 2016 NOM de l enfant :... Prénom :... Date de naissance :... Ecole fréquentée :... Espace loisirs du Mas-Eloi Point d accueil :... Cocher les activités souhaitées Accueil à la journée Stages découvertes Enfants de 6 à 8 ans Stages découvertes Enfants de 9 à 13 ans Enfants de 3 à 5 ans du 6 juillet au 31 août 2016 Enfants de 6 à 13 ans du 6 juillet au 31 août 2016 Le vélo du lundi 11 au vendredi 15 juillet Sciences et magie du lundi 18 au vendredi 22 juillet Eole et moi du lundi 25 au vendredi 29 juillet Cirque du lundi 1 er au vendredi 5 août Ferme et poneys du lundi 8 au vendredi 12 août Comme un poisson dans l eau du lundi 16 au vendredi 19 août Danse contemporaine du lundi 22 au vendredi 26 août Rêve de pilote du lundi 11 au vendredi 15 juillet Nouvelles technologies du lundi 18 au vendredi 22 juillet Enquête du lundi 25 au vendredi 29 juillet Sports urbains du lundi 1 er au vendredi 5 août Mini motos du lundi 8 au vendredi 12 août Equitation et animaux de la ferme du lundi 16 au vendredi 19 août La samba comme au Brésil du lundi 22 au vendredi 26 août Les séjours été 2016 A la mer Enfants de 7 à 13 ans A la montagne Enfants de 7 à 13 ans Cap vers la Gironde du vendredi 8 au vendredi 15 juillet Cap vers la Gironde du vendredi 15 au vendredi 22 juillet Cap sur la Bretagne du vendredi 12 au vendredi 19 août Cap sur la Bretagne du vendredi 19 au vendredi 26 août Cap sur le bassin d Arcachon (7 à 11 ans) du mercredi 3 au mercredi 10 août Cap sur le bassin d Arcachon (12 à 13 ans) du mercredi 3 au mercredi 10 août Cap vers le Lioran du vendredi 22 au vendredi 29 juillet Adolescents 14/17 ans Le club ados de Beaublanc Les séjours ados 2016 A la journée du lundi 11 juillet au 26 vendredi août A la demi-journée (après-midi) du lundi 11 juillet au 26 vendredi août Evasion en Méditerranée du vendredi 8 au vendredi 15 juillet Evasion le Lioran du vendredi 22 au vendredi 29 juillet Evasion en Lozère du lundi 1 er au lundi 8 août Evasion en Ardèche du dimanche 21 au dimanche 28 août J autorise la prise de vue pour mon enfant :!! Les photos ou films des activités pourront être utilisés sur des supports de communication (dépliants, reportages télévisuels ou à destination des familles, presse locale, blogs, site internet officiel de la Ville de Limoges). Cette inscription vaut acceptation du règlement des temps périscolaires. Il est affiché dans l école ou consultable sur le site de la ville de Limoges ( A Limoges, le... Signature des responsables

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l Action Sociale et des Familles cerfa N 10008*02 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DE SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. 4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyelite Ou DT Polio Ou Tétracoq BCG RUBÉOLE COQUELUCHE oui L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RHUMATISME VARICELLE ANGINE ARTICULAIRE AIGU non OTITE DATE DES DERNIERS RAPPELS ROUGEOLE VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) OREILLONS SCARLATINE DATES SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAU CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler) L'ENFANT MLLE-T-IL SON LIT? oui non S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE? oui non 5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR : NOM : PRENOM: ADRESSE (pendant le séjour) : TÉL. FIE (ET PORTABLE), DOMICILE : BUREAU : N SÉCURITÉ SOCIALE : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : L ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL : Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS). DE LA CMU D UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100% Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. DATE : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES

5 DIRECTION DE LA JEUNESSE 5, rue Jean-Pierre Timbaud Limoges cedex 1 Tel PIECES JUSTIFICATIVES pour l inscription aux activités d été Année scolaire : Le dossier complété et signé doit être transmis à la Mairie de Limoges, Direction de la Jeunesse 5, rue Jean-Pierre Timbaud LIMOGES CEDE 1, accompagné des pièces justificatives ci-dessous. Pièces justificatives Copie du livret de famille ou de l extrait d acte de naissance de l enfant Copies du carnet de santé ou des certificats de vaccinations obligatoires Copie du jugement de divorce ou de séparation s il y a lieu Copie d un justificatif de domicile de moins de 3 mois Copie de l attestation de Sécurité Sociale, de la carte de mutuelle ou de l attestation CMU Coordonnées de l assurance extrascolaire RIB pour le paiement par prélèvement automatique Fiche sanitaire CERFA complétée et signée* Copie du Passeport Vacances jeunes CAF Une enveloppe format A4 (21 x 29,7) au nom de l enfant * à demander à la direction de la jeunesse, dans les antennes mairies ou à télécharger sur le site de la Ville Uniquement pour les enfants non scolarisés dans une école publique primaire de Limoges Tout dossier incomplet ne pourra pas être traité.