Rhinite & rhinopharyngite

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1 N 145 INFECTIONS NASO-SINUSIENNES ADULTE (ENFANT) 1. Connaître les différentes formes de sinusite et les explorations éventuellement nécessaires pour en étayer le diagnostic. 2. Connaître les arguments cliniques permettant de distinguer une sinusite maxillaire aiguë, d une rhinite ou d une rhinopharyngite. 3. Prescrire le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant une sinusite maxillaire aiguë, une rhinite, une rhinopharyngite. 4. Diagnostiquer et connaître les complications et les principes du traitement d une ethmoïdite aiguë du nourrisson et de l enfant. M2 UE6 - Année Catherine Chirouze UFR SMP - UFC Rhinite & rhinopharyngite 1. Connaître les arguments cliniques permettant de distinguer une sinusite maxillaire aiguë, d une rhinite ou d une rhinopharyngite. 2. Prescrire le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant une sinusite maxillaire aiguë, une rhinite, une rhinopharyngite. 1

2 DIAGNOSTIC CLINIQUE DE (RHINO)PHARYNGITE Terrain : enfant & adulte Contexte : épidémie automno-hivernale Tableau clinique associant : Rhinorrhée bilatérale, ± purulente Obstruction nasale bilatérale Douleur mal systématisée Syndrome pseudo-grippal Fièvre (< 3 jours environ) Pharyngite fièvre > 3-5 jours Complications? Évoluant sur une quinzaine de jours Quel(s) est/sont les agents infectieux responsable(s) de rhinopharyngite? A. métapneumovirus B. adénovirus C. cytomégalovirus D. VRS E. Streptococcus pneumoniae 2

3 Quel(s) est/sont les agents infectieux responsable(s) de rhinopharyngite? A. métapneumovirus B. adénovirus C. cytomégalovirus D. VRS E. Streptococcus pneumoniae Rhinopharyngite = virus = pas d antibiotique Quelle(s) est/sont la/les complication(s) possible(s) d une (rhino)pharyngite? A. Angine bactérienne B. Pneumopathie aigue communautaire à pneumocoques C. OMAP D. Sinusite ethmoïdale E. Abcès cérébral 3

4 COMPLICATIONS D UNE (RHINO)PHARYNGITE Quelle(s) est/sont la/les complication(s) possible(s) d une (rhino)pharyngite? A. Angine bactérienne B. Pneumopathie aigue communautaire à pneumocoque C. OMAP D. Sinusite ethmoïdale E. Sinusite maxillaire Les complications sont RARISSIMES. Rhinopharyngite = pathologie bénigne COMPLICATIONS chez l adulte : Sinusite maxillaire (<1% des cas) COMPLICATIONS chez l enfant : OMAP Sinusite maxillaire bactérienne Sinusite ethmoidale Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous à Mme R pour un tableau de rhinopharyngite évoluant depuis 3 jours avec fièvre à 39 C? A. Corticoïdes en pulvérisation nasale B. Paracétamol per os C. Kétoprofen per os D. Amoxicilline-acide clavulanique per os E. Lavage pluriquotidien des fosses nasal de sérum physiologique 4

5 TRAITEMENT D UNE (RHINO)PHARYNGITE Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous à Mme R pour un tableau de rhinopharyngite évoluant depuis 3 jours avec fièvre à 39 C? A. Corticoïdes en pulvérisation nasale B. Paracétamol per os C. Kétoprofen per os D. Amoxicilline-acide clavulanique per os E. Lavage pluriquotidien des fosses nasal de sérum physiologique MEDICAMENTS NON RECOMMANDES DANS LA RHINOPHARYNGITE : AINS Aspirine Corticoïdes Vasoconstricteurs Antihistaminiques Antibiotiques Les sinusites 1. Connaître les différentes formes de sinusite et les explorations éventuellement nécessaires pour en étayer le diagnostic. 2. Connaître les arguments cliniques permettant de distinguer une sinusite maxillaire aiguë, d une rhinite ou d une rhinopharyngite. 3. Prescrire le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant une sinusite maxillaire aiguë, une rhinite, une rhinopharyngite. 4. Diagnostiquer et connaître les complications et les principes du traitement d une ethmoïdite aiguë du nourrisson et de l enfant. 5

6 Les cavités sinusiennes de la face Sinus frontaux Au-dessus des orbites, ne s individualisent que vers 6 ans du sinus ethmoïdal 5-10 ans Sinus sphénoïdal En arrière et au-dessus des fosses nasales ans Sinus maxillaires Drainage par le méat moyen dans les fosses nasales À partir de 3/4 ans pic : 7-10 ans Sinus ethmoïdal ou cellules ethmoïdales L ethmoïde est constitué de cavités cellulaires, situées en dedans des orbites et organisées en labyrinthe. Il est le seul sinus entièrement pneumatisé dès la naissance Sinus maxillaire Cellules ethmoïdales Sinus maxillaire 6

7 2 Atlas TDM des sinus, reconstruction sagittale os nasal 2. sinus frontal 3. cellules ethmoïdales 4. sinus sphénoïdal 5. cornet nasal inférieur 6. palais dur Dans quel ordre se pneumatisent les sinus de la face après la naissance (du plus précocement ouvert au plus tardivement ouvert)? A. Sphénoïdal puis ethmoïdal puis frontal puis maxillaire B. Frontal puis maxillaire puis sphénoïdal puis ethmoïdal C. Sphénoïdal puis frontal et maxillaire puis ethmoïdal D. Ethmoïdal et frontal puis maxillaire puis sphénoïdal E. Ethmoïdal puis maxillaire puis frontal puis sphénoïdal 7

8 Dans quel ordre se pneumatisent les sinus de la face après la naissance (du plus précocement ouvert au plus tardivement ouvert)? A. Sphénoïdal puis ethmoïdal puis frontal puis maxillaire B. Frontal puis maxillaire puis sphénoïdal puis ethmoïdal C. Sphénoïdal puis frontal et maxillaire puis ethmoïdal D. Ethmoïdal et frontal puis maxillaire puis sphénoïdal E. Ethmoïdal puis maxillaire puis frontal et sphénoïdal Sinusite ethmoïdale = ethmoïdite, nourrisson et jeune enfant Sinusite maxillaire aiguë après 3 ans (surtout après 7/10 ans) Sinusite frontale après 10 ans Sinusite sphénoïdale après 15 ans risque complications!!! Quels sont les agents infectieux responsables de sinusite maxillaire chez l adulte? A. Rhinovirus B. Virus influenza C. Haemophilus influenzae D. Adénovirus E. Streptococcus pneumoniae 8

9 Quels sont les agents infectieux responsables de sinusite maxillaire chez l adulte? A. Rhinovirus B. Virus influenza C. Haemophilus influenzae D. Adénovirus E. Streptococcus pneumoniae «Sinusites virales» >>> >>>> Sinusites bactériennes Rhinovirus, Influenza Myxovirus, Adénovirus, Coronavirus, VRS ADULTE H. influenzae, S. pneumoniae >>> Branhamella catarrhalis et S. aureus ENFANT H. influenzae ou S. pneumoniae Ethmoïdite : + S. aureus et SGA Même flore bactérienne que dans l otite moyenne aiguë Quels sont les complications habituelles des sinusites? A. Méningite virale B. Abcès cérébral C. Cancer du cavum D. Cellulite orbitaire E. Bactériémie 9

10 Quels sont les complications habituelles des sinusites? A. Méningite virale B. Abcès cérébral C. Cancer du cavum D. Cellulite orbitaire E. Bactériémie Complications : Orbitaires ethmoïdite et sinusite frontale Cellulite avec chémosis, phlegmon avec chémosis, complications oculomotrices avec exophtalmie / paralysie, compression du nerf optique avec cécité Neuro-méningées sinusite frontale et sinusite sphénoïdale Méningite bactérienne, empyème sous-dural, thrombophlébite intracérébrale, abcès cérébral/aux Sinusite maxillaire 10

11 DIAGNOSTIC CLINIQUE DE SINUSITE MAXILLAIRE AIGUË Terrain : adulte Tableau clinique associant : Douleurs sinusiennes infra-orbitaires Fièvre Rhinorrhée purulente Obstruction nasale ± signes rhinopharyngite Pas d imagerie Quels sont les symptômes qui orientent vers une origine bactérienne devant une sinusite maxillaire aiguë? A. Rhinorrhée purulente unilatérale B. Fièvre C. Douleur infra-orbitaire insomniante D. Obstruction nasale unilatérale E. Douleurs irradiant vers le sinus frontal homolatéral 11

12 Quels sont les symptômes qui orientent vers une origine bactérienne devant une sinusite maxillaire aiguë? A. Rhinorrhée purulente unilatérale B. Fièvre C. Douleur infra-orbitaire insomniante D. Obstruction nasale unilatérale E. Douleurs irradiant vers le sinus frontal homolatéral Critères majeurs : au moins 2 sur 3 1- persistance et augmentation douleur malgré ttt symptomatique > 48h 2- caractéristique de la douleur : o unilatérale o augmentée par antéflexion de la tête o pulsatile o augmentée en fin de journée o insomniante 3- rhinorrhée abondante et purulente qui devient unilatérale Critères mineurs renforcent la suspicion clinique 1- fièvre persistante > J3 2- signes persistants de la rhinopharyngite Irradiant vers les arcades dentaires Quels sont les symptômes qui orientent vers une origine dentaire devant une sinusite maxillaire gauche bactérienne? A. Durée des symptômes < 4 jours B. Fièvre C. Douleur infra-orbitaire insomniante D. Mauvais état bucco-dentaire E. Une carie de la dent 12 12

13 Quels sont les symptômes qui orientent vers une origine dentaire devant une sinusite maxillaire gauche bactérienne? A. Durée des symptômes < 4 jours B. Fièvre C. Douleur infra-orbitaire insomniante D. Parodontopathie E. Une carie de la dent 12 SINUSITE D ORIGINE DENTAIRE - Atcd douleur dentaire - Carie dentaire - Rhinorrhée chronique unilatérale - Scanner des sinus - OPT - Ttt atb+ttt dentaire Source : CH Lariboisière Dents en contact avec sinus maxillaire : (Prémolaires supérieures et les molaires supérieures) Quels sont les agents infectieux responsables de sinusite maxillaire chez l adulte? A. Rhinovirus B. Virus influenzae C. Haemophilus influenzae D. Adénovirus E. Streptococcus pneumoniae 13

14 MICROBIOLOGIE des SINUSITES MAXILLAIRES Quels sont les agents infectieux responsables de sinusite maxillaire chez l adulte? A. Rhinovirus B. Virus influenzae C. Haemophilus influenzae D. Adénovirus E. Streptococcus pneumoniae Sinusites virales >>> Sinusites bactériennes Rhinovirus, Myxovirus, Adénovirus, ADULTE H. influenzae, S. pneumoniae >>> Branhamella et S. aureus ENFANT H. influenzae ou S. pneumoniae Ethmoïdite : + S. aureus et SGA Idem : sinusite frontale et sphénoïdale Même flore bactérienne que dans l otite moyenne aiguë Traitement d'une sinusite maxillaire aiguë 1- Traitement symptomatique pour tous les patients Antalgique/antipyrétique Lavage pluriquotidien des fosses nasales au sérum physiologique 2- Traitement antibiotique AEF surinfection bactérienne 1 ère intention : Amoxicilline PO 7 jours (spectre : SP) Alternatives C2G orale : céfuroxime 5 jours C3G orale : cefpodoxime 5 jours Pristinamycine 4 jours (Lévofloxacine 8 jours) 3- Drainage chirurgical des sinus 2 nde intention (échec) : Amox-ac clav PO 7 jours (+ HI, ana et SA) - Sinusite aigue hyperalgique avec échec des antalgiques - Échec du traitement médical 14

15 Un homme de 28 ans se présente en consultation pour une rhinorrhée purulente unilatérale gauche, fétide associée à des algies faciales à prédominance pré-orbitaire et pré-maxillaire gauche. Ces douleurs sont pulsatiles, évoluant par crise. Il existe une obstruction nasale à prédominance gauche. Antécédents : otites à répétition dans l enfance septoplastie de la cloison nasale Examen clinique : Température = 37,8 C, FC = 87/min Douleur à la palpation pré-maxillaire gauche, écoulement purulent en regard du méat moyen gauche Mauvais état bucco-dentaire : dents 25 et 13 cassées et dévitalisées, nombreuses dents cariées 1. Quels sont les arguments en faveur du diagnostic de sinusite maxillaire d origine dentaire? SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE GAUCHE d origine dentaire de l adulte Parce que : rhinorrhée purulente unilatérale gauche, fétide algies faciales unilatérales pulsatiles (gauche) à prédominance préorbitaire et pré-maxillaire gauches obstruction nasale à prédominance gauche mauvais état bucco-dentaire (25 et 13 cassées) 2 nde prémolaire à gauche 15

16 Quels sont les principes du traitement médical? Antibiothérapie ATB probabiliste : AMOXCILLINE- acide clavulanique PO 7 jours avec réévaluation à H48 Si allergie péni sans céphalo : C3G orales Si allergie ß-lactamine o Pristinamycine Autre Remise en état bucco-dentaire +++ Antalgique/antipyrétique Non recommandé : AINS En cas d échec du traitement médical, de quelle(s) ressource(s) thérapeutique(s) disposez-vous? A. Scanner des sinus B. Hémocultures C. Ponction-drainage du sinus maxillaire gauche D. Avulsion dentaire dent 25 E. Avulsion dentaire dent 13 16

17 En cas d échec du traitement médical, de quelle(s) ressource(s) thérapeutique(s) disposez-vous? A. Scanner des sinus B. Hémocultures C. Ponction-drainage du sinus maxillaire gauche D. Avulsion dentaire dent 25 E. Avulsion dentaire dent 13 Quel(s) signe(s) clinique(s) différencient une sinusite maxillaire aiguë d une rhinopharyngite? A. Contexte épidémique familial B. La présence d une toux C. L abondance de la rhinorrhée D. Les douleurs infra-orbitaires E. La persistance de la fièvre à J4 17

18 Quel(s) signe(s) clinique(s) différencient une sinusite maxillaire aiguë d une rhinopharyngite? A. Contexte épidémique familial B. La présence d une toux C. L abondance de la rhinorrhée D. Les douleurs infra-orbitaires E. La persistance de la fièvre à J4 Quand on ne sait pas si c est viral ou bactérien, On revoit le patient après 2 à 3 jours de ttt symptomatique Sinusite maxillaire ou (rhino)pharyngite? SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE Terrain : enfant > 5 ans & adulte Tableau clinique associant : Douleur sinusiennesinfraorbitaire unilatérale, pulsatile, augmentée par antéflexion de la tête Fièvre Rhinorrhée (unilatérale) abondante et purulente Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux > 10 jours RHINOPHARYNGITE Terrain : enfant & adulte Tableau clinique associant : Pas de douleur Fièvre < 3 jours Rhinorrhée bilatérale Syndrome pseudo-grippal Puis symptômes en rapport avec inflammation VAS (toux, pharyngite, ) 18

19 Sinusites frontales et sphénoïdales 1. Connaître les différentes formes de sinusite et les explorations éventuellement nécessaires pour en étayer le diagnostic. SINUSITE FRONTALE DIAGNOSTIC SINUSITE SPHENOIDALE Terrain : adulte Tableau clinique associant : Douleurs sinusiennes susorbitaires Douleurs augmentées par antéflexion de la tête Mouchage antérieur Fièvre Terrain : adulte Tableau clinique associant : Douleurs rétro-orbitaires irradiant vers le vertex ou occiput Mouchage postérieur Fièvre Scanner sinus et cérébral Confirmation Abcès cérébral? Scanner sinus et cérébral Confirmation Abcès cérébral? 19

20 Sinusite ethmoïdale 1. Connaître les différentes formes de sinusite et les explorations éventuellement nécessaires pour en étayer le diagnostic. Un enfant de 6 ans se présente aux urgences pour les symptômes suivants : céphalées violentes fièvre à 39 C discrète obnubilation A l examen clinique, il est constaté : cf. photo ci-dessous 20

21 1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? A. Chémosis droit B. Ethmoïdite droite C. Œdème palpébral post-traumatique D. Cellulite orbitaire droite E. Chalazion de la paupière supérieure 1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? A. Chémosis droit Œdème de la conjonctive B. Ethmoïdite droite C. Œdème palpébral post-traumatique D. Cellulite orbitaire droite E. Chalazion de la paupière supérieure Le chalazion = inflammation et enkystement d une ou plusieurs glandes de Meibomius au niveau de la paupière 21

22 DIAGNOSTIC CLINIQUE D ETHMOIDITE Terrain : enfant Tableau clinique associant : Céphalées, ± prostration Fièvre élevée Tableau unilatéral comprenant : rhinorrhée purulente unilatérale homolatérale dans les jours précédents œdème périorbitaire unilatéral homolatéral (de l angle interne de l œil sur les paupières) Quel(s) sont les 3 signes cliniques de gravité à rechercher? A. Immobilité du globe oculaire B. Hémorragie sous-conjonctivale C. Endophtalmie D. Exophtalmie irréductible E. Abolition du réflexe photomoteur 22

23 Quel(s) sont les 3 signes cliniques de gravité à rechercher? A. Immobilité du globe oculaire B. Hémorragie sous-conjonctivale C. Endophtalmie D. Exophtalmie irréductible E. Abolition du réflexe photomoteur Classification de Chandler TROIS SIGNES DE GRAVITE 1. Immobilité du globe oculaire 2. Exophtalmie irréductible 3. Absence de réflexe photomoteur Classification de Chandler en 5 stades de gravité croissante Stade 1 : œdème palpébral isolé Ethmoidite préseptale Stade 2 : 1 + exophtalmie réductible Stade 3 : 2 + exophtalmie non réductible Stade 4 : 3 + exophtalmie non réductible, ophtalmoplégiepartielle, baisse acuité visuelle Stade 5 : thrombose sinus caverneux avec cécité, atteinte oculaire controlatérale, voire réaction méningée, tableau septique sévère Ethmoidite rétroseptale 23

24 Décrivez les anomalies que vous constatez sur la planche de scanner ci-jointe G D Exophtalmie Comblement des cellules ethmoïdales Extension orbitaire : infiltration du muscle oculomoteur Quels sont les germes attendus dans ce tableau clinique? A. Haemophilus influenzae type b B. Staphylococcus aureus C. Streptococcus pneumoniae D. Streptococcus pyogenes E. Pseudomonas aeruginosa 24

25 Quels sont les germes attendus dans ce tableau clinique? A. Haemophilus influenzae type b B. Staphylococcus aureus C. Streptococcus pneumoniae D. Streptococcus pyogenes E. Pseudomonas aeruginosa Sinusite tacking home messages Enfant : sinusite maxillaire et ethmoïdale Adulte : sinusite maxillaire, frontale et sphénoïdale SINUSITE MAXILLAIRE DE L ADULTE Haemophilus influenzae et SP Diagnostic clinique Pas de complication Amoxicilline 7 jours SINUSITE NON MAXILLAIRE DE L ADULTE Haemophilus influenzae et SP Diagnostic clinique + imagerie Complications orbitaires ou neuroméningées 25