Méningite bactérienne ou paludisme grave: Comment faire la différence?

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1 Méningite bactérienne ou paludisme grave: Comment faire la différence? Prof Alain Gervaix Dre Noémie Wagner

2 Plan de la présentation 1. Définitions 2. Méningite bactérienne 3. Neuropaludisme 4. Points communs et différences 5. Cas cliniques 6. Message à retenir

3 Définitions Méningite bactérienne de l enfant: o Infection des méninges (fines membranes qui enveloppent le cerveau et la moelle épinière) o Principalement dû à N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenza tybe b, Salmonella sp. Neuropaludisme: o Forme de paludisme grave avec présence de signes neurologiques secondaires à la séquestration de globules rouges dans les vaisseaux sanguins avec cythoadhérence et production importante de cytokines inflammatoires. o Principalement dû à Plasmodium falciparum

4 Présentation clinique Les convulsions, la léthargie et le coma peuvent être des présentations cliniques de la malaria ET de la méningite. Un diagnostic différentiel doit systématiquement être conduit!!!!!! NOTE: Malaria sévère: Glycémie < 2.2 mmol/l OMS Mémento de soins hospitaliers pédiatrique, 2 ème édition (2013)

5 Méningite bacterienne: signes cliniques principaux Nouveau-nés/nourrissons Fièvre d apparition brutale Symptômes aspécifiques o Instabilité thermique o Difficulté alimentaire o Vomissements o Diarrhées o Eruption cutanée Symptômes neurologiques o Aucun o Cris aigus o Irritabilité et léthargie o Raideur nucale o Fontanelle bombante o Convulsions Enfants Fièvre d apparition brutale Symptômes aspécifiques o Céphalées (81-100%) o Nausées o Vomissements (70-92%) Symptomes neurologiques o Raideur nucale (39-70%) o Photophobie o Convulsions o Coma Autres o Signes de Kernig et Brudzinski o Purpura

6 Méningite bacterienne: signes cliniques principaux Fontanelle bombante Rigidité nucale

7 Méningite bactérienne: Diagnostic Pour le diagnostic d une méningite bactérienne, une ponction lombaire est nécessaire LCR Valeurs normales Méningite bactérienne Pression d ouverture < 8cm H2O Augmentée ++ Aspect Eau de roche Jaune, trouble Cellularité (cell/mm3) < 5 leuco > 100 leuco (Nouveau-nés < 25 leuco) (dont > 80 % neutrophiles) Protéinorachie < 0.4 g/l g/l neonate < 1.5 g/l Une leucorachie < 100 leucocytes/mm 3 permet d écarter une méningite bactérienne chez le patient immunocompétent Glycorachie Rapport glucose LCR /sang > 2.2 mmol/l > 60% basse < 60% Coloration gram négative Gram: positive Culture negative positive

8 Neuropaludisme Cause: Plasmodium falciparum (très rarement P vivax) Montgomery,Blood (2016)

9 Neuropaludisme Présentation clinique Paludisme sévère à P falciparum avec troubles de l état de conscience ET Glasgow < 11 chez les enfants 2 ans Score de Blantyre < 3 chez les enfants <2 ans En cas de malaria associée à des convulsions: coma persistant > 30 min après la convulsion Systématiquement exclure les autres causes de coma (par exemple, hypoglycémie, méningite bactérienne) avant de poser le diagnostic de neuropaludisme.

10 Neuropaludisme Diagnostic Symptômes et signes cliniques Test malaria positif Microscopique (frottis ou goutte épaisse) Test diagnostique rapide (antigène) Toujours rechercher/traiter les autres causes de prostration/coma/convulsion! Hypoglycémie Méningite

11 Ressemblances-différences Méningite bactérienne Neuropaludisme Bombement de la fontanelle Ponction lombaire: Leucocytes > 100/mm 3 Coma Convulsions Prostration Vomissement(s) Raideur de nuque* Tests paludisme positifs (goutte épaisse, frottis, test diagnostique rapide) Hypoglycémie * Très fréquent dans la méningite chez l enfant > 18 mois - rare dans le neuropaludisme

12 Neuropaludisme Méningite bactérienne Faiblesse généralisée Toujours Toujours Prostration Frequent Frequent Coma Toujours Possible Vomissement Possible Possible Convulsions Frequent Possible Raideur de nuque Rare Fréquent Purpura Très inhabituel Rare Bombement de la fontanelle (enfants < 1 an) Ponction lombaire (LCR) Leucocytes > 100/mm3 Goutte épaisse/frottis ou test diagnostique rapide: positif Très inhabituel Très inhabituel Toujours Possible Toujours Rare (seulement si malaria concomitante) Hypoglycémie Frequent Rare

13 Neuropaludisme Méningite bactérienne Faiblesse généralisée Toujours Toujours Prostration Frequent Frequent Coma Toujours Possible Vomissement Possible Possible Convulsions Frequent Possible Raideur de nuque Rare Fréquent Purpura Très inhabituel Rare Bombement de la fontanelle (enfants < 1 an) Ponction lombaire (LCR) Leucocytes > 100/mm3 Goutte épaisse/frottis ou test diagnostique rapide: positif Très inhabituel Très inhabituel Toujours Possible Toujours Rare (seulement si malaria concomitante) Hypoglycémie Frequent Rare

14 En pratique Si la présentation clinique ne permet pas de différencier une méningite bactérienne d un neuropaludisme, des examens complémentaires doivent absolument être effectués, en suivant les guidelines nationaux. 1) Goutte épaisse/frottis ou test rapide pour la malaria: Négatif : pas de neuropaludisme rechercher un autre diagnostic (cf diapositive 4) Positif : possible neuropaludisme mais une méninigte bactérienne n est pas exclue Effectuer une ponction lombaire 2) Ponction lombaire (PL) s il n y a pas de contre-indication o Examen direct: Leucocytes < 100 mm 3 : méningite bactérienne exclue Coloration gram: négative / Protéinorachie < 0.4g/L/ Glycorachie > risque de méningite très faible chez l enfant immunocompétent o Culture 2.2mmol/L En attendant le résultat de la PL, débuter un traitement de ceftriaxone et artésunate. Chaque minute compte!

15 OMS Mémento de soins hospitaliers pédiatrique, 2 ème édition (2013) Ponction lombaire: rappel Contre-indications à la ponction lombaire Signes d hypertension intracra nienne - Inégalité du diamètre des pupilles - respiration irrégulière - Paralysie localisée d un des membres - Rigidité posturale - Œdème papillaire Si la PL est contre-indiquée, traiter le patient contre une méningite bactérienne et un neuropaludisme infection cutanée dans la zone de ponction

16 Méningite bactérienne Traitement de la méningite bactérienne Aussi vite que possible: Ceftriaxone : 100 mg/kg une fois par jour pendant 7 a 10 jours (IM ou IV) ou Cefotaxime : 50 mg/kg par dose par voie IM ou IV toutes les 6 heures pendant 7 a 10 jours. OMS Mémento de soins hospitaliers pédiatrique, 2 èm3 édition (2013)

17 Traitement Traitement du neuropaludisme Artesunate 2,4 mg/kg IV ou IM A répéter à 12h, à 24h, puis 1x/ jusqu a ce que l enfant soit capable de prendre le traitement par voie orale Rechercher une hypoglycémie, et la corriger le cas échéant Diazepam en cas de convulsions

18 Questions fréquentes La PL peut-elle être anormale en cas de neuropaludisme? OUI - Rarement, nombre légèrement augmenté de leucocytes dans le LCR en cas de neuropaludisme LCR en cas de neuropaludisme: Leucocytes < 100/mm 3 LCR dans la méningite bactérienne Leucocytes 100/mm 3

19 Questions fréquentes Peut on avoir simultanément une méningite bactérienne ET un paludisme? OUI Infection bactérienne et paludisme grave concomitants possible (méningite, bactériémie, fièvre typhoïde) En zones d endémie palustre, bcp d enfants avec test paludisme positif. Un test paludisme positif ne permet pas d exclure une méningite

20 Cas cliniques

21 Cas clinique: Zackaria Zackaria, garçon de 18 mois Depuis la veille: Fièvre (40.5 C) Vomissements Depuis le jour même: 2 épisodes de convulsion Coma (score Blantyre: 2/5) pendant 45 min. Pas de raideur de nuque, pas de purpura

22 Cas clinique: Zackaria Symptômes/signes Méningite bactérienne Neuropaludisme Fièvre Convulsion (>1) Faiblesse généralisée Troubles de l état de conscience vomissements Examens complémentaires pour différencier la méningite bactérienne (MB) du neuropaludisme! Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test rapide) Hémocultures Ponction lombaire si pas de contre-indication

23 Cas clinique: Zackaria Résultats: Numération sanguine Leucocytes: /mm 3 Hémoglobine: 8.2 g/dl Glycémie Goutte épaisse / frottis malaria Hémoculture Ponction lombaire (LCR) Non réalisé Positive +++ (P falciparum) Non réalisé Aspect: clair Leucocytes: 0 Glucose: 3.7 mmol/l Coloration Gram: négative Culture: négative Diagnostic:

24 Cas clinique: Zackaria Résultats: Numération sanguine Leucocytes: /mm 3 Hémoglobine: 8.2 g/dl Glycémie Goutte épaisse / frottis malaria Hémoculture Ponction lombaire (LCR) Non réalisé Positive +++ (P falciparum) Non réalisé Aspect: clair Leucocytes: 0 Glucose: 3.7 mmol/l Coloration Gram: négative Culture: négative Diagnostic: Neuropaludisme Attitude: Artesunate IV Exclure une hypoglycémie

25 Ambroise, garçon de 13 mois Traité pour une méningite et un paludisme grave il y a 3 mois (Artesunate, ampicilline, metronidazol, co-trimoxazol, diazepam, artemether-lumefantrine) Depuis 2 jours: Fièvre Baisse de l état général Depuis le jour même: 2 épisodes de convulsions généralisées Coma > 1h (score Blantyre: 2/5) Prostration Cas clinique: Ambroise Pas de raideur de nuque, pas de purpura

26 Cas clinique: Ambroise Symptômes/signes Méningite bactérienne Neuropaludisme Fièvre Convulsion (>1) Faiblesse généralisée Troubles de l état de conscience Examens complémentaires nécessaires pour différencier les 2 pathologies! Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test rapide) Hémocultures Ponction lombaire si pas de contre-indication

27 Cas clinique: Ambroise Résultats: Numération sanguine Leucocytes: /mm 3 Hémoglobine: 9.0 g/dl Glycémie Goutte épaisse / frottis malaria Hémoculture Ponction lombaire (LCR) Non réalisée Positive +++ (P falciparum) Non réalisée Aspect : clair Leucocytes: 3/mm 3 Glucose: non réalisé Coloration Gram: négative Culture: négative Diagnostic:

28 Cas clinique: Ambroise Résultats: Numération sanguine Leucocytes: /mm 3 Hémoglobine: 9.0 g/dl Glycémie Goutte épaisse / frottis malaria Hémoculture Ponction lombaire (LCR) Non réalisée Positive +++ (P falciparum) Non réalisée Aspect : clair Leucocytes: 3/mm 3 Glucose: non réalisé Coloration Gram: négative Culture: négative Diagnostic: Neuropaludisme Attitude: Artesunate IV Exclure une hypoglycémie

29 Thérèse, fille de 16 mois Traité pour un neuropaludisme, une entérite et une candidose il y a 4 mois (Quinine, metronidazol, diazepam, nystatine) Depuis 5 jours: Etat fébrile (38.2 C) Baisse de l état général Le jour même: Plusieurs épisodes de convulsion généralisées Coma > 1 heure Asymétrie pupillaire Cas clinique: Thérèse Pas de raideur de nuque, pas de purpura, pas de vomissement

30 Cas clinique: Thérèse Symptômes/signes Méningite bactérienne Neuropaludisme Fièvre Convulsion (>1) Examens complémentaires nécessaire pour différencier les 2 pathologies! Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test rapide) Hémocultures PAS DE PONCTION LOMBAIRE (contre-indication: asymétrie pupillaire)

31 Cas clinique: Thérèse Résultats: Numération sanguine Glycémie Test rapide malaria (antigène) Hémoculture Ponction lombaire Non réalisé 5.0 mmol/l Positif Non réalisé Non réalisé Diagnostic:

32 Cas clinique: Thérèse Résultats: Numération sanguine Glycémie Test rapide malaria (antigène) Hémoculture Ponction lombaire Non réalisé 5.0 mmol/l Positif Non réalisé Non réalisé Diagnostic: Neuropaludisme Méningite bactérienne non exclue Attitude: Artesunate IV Ceftriaxone

33 Cas clinique: Omar Omar, garçon de 36 mois Depuis 2 jours: Baisse de l état général Le jour même: Etat fébrile (max 39.8 C) Vomissement Raideur de nuque 1 épisode de convulsion < 5 min Pas de purpura

34 Cas clinique: Omar Symptômes/signes Méningite bactérienne Neuropaludisme Fièvre Convulsion (1) Raideur nucale Vomissement Examens complémentaires nécessaires pour différencier les 2 pathologies! Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test rapide) Hémocultures Ponction lombaire si pas de contre-indication

35 Cas clinique: Omar Résultats: Numération sanguine Leucocytes: /mm 3 Hémoglobine: inconnu Diagnostic: Chimie sanguine Goutte épaisse / frottis malaria / Test rapide Hémoculture Ponction lombaire (LCR) Glycémie: non réalisée Test rapide positif Pas faite Aspect: trouble Leucocytes: 900/mm 3 Glucose: 1.5 mmol/l Gram: positif (diplocoques gram nég) Culture: pas fait

36 Diagnostic: Cas clinique: Omar Résultats: Numération sanguine Leucocytes: /mm 3 Chimie sanguine Goutte épaisse / frottis malaria / Test rapide Hémoculture Ponction lombaire (LCR) Méningite bactérienne Paludisme/malaria Attitude: Poursuite ceftriaxone Artesunate IV Exclure hypoglycémie Hémoglobine: inconnu Glycémie: non réalisée Test rapide positif Pas faite Aspect: trouble Leucocytes: 900/mm 3 Glucose: 1.5 mmol/l Gram: positif (diplocoques gram nég) Culture: pas fait

37 Cas clinique: Abdel Abdel, garçon de 2 ans Depuis le jour même: Etat fébrile (40.3 C) Convulsions (3 épisodes) Pas de raideur de nuque, pas de purpura, pas de vomissement

38 Cas clinique: Abdel Symptômes/signes Méningite bactérienne Neuropaludisme Fièvre Convulsion (>1) Examens complémentaires nécessaires pour différencier les 2 pathologies! Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test rapide) Hémocultures Ponction lombaire si pas de contre-indication

39 Cas clinique: Abdel Résultats: Numération sanguine Leucocytes: /mm 3 Hémoglobine: 2.6 g/l Glycémie Non réalisée Goutte épaisse / frottis malaria Positif +++ (P falciparum) Hémoculture Non réalisée Ponction lombaire (LCR) Leucocytes: 11/mm 3 Glucose: non réalisé Coloration Gram: négative Culture: non réalisée Diagnostic:

40 Cas clinique: Abdel Résultats: Numération sanguine Leucocytes: /mm 3 Hémoglobine: 2.6 g/l Glycémie Goutte épaisse / frottis malaria Hémoculture Non réalisée Positive +++ (P falciparum) Non réalisée Ponction lombaire (LCR) Leucocytes: 11/mm 3 Glucose: non réalisé Coloration Gram: négative Culture: non réalisée Diagnostic: Paludisme sévère Anémie sévère Attitude: Artesunate IV Transfusion sanguine Exclure hypoglycémie

41 Message à retenir Les symptômes/signes cliniques d une méningite bactérienne et d un neuropaludisme se ressemblent La présence de convulsions, d une léthargie ou de troubles de l état de conscience nécessite un diagnostic différentiel, incluant le neuropaludisme, la méningite bactérienne et l hypoglycémie Le score de coma doit être évalué après correction de l hypoglycémie et une fois la phase post-ictale passée.

42 Message à retenir La ponction lombaire (PL) permet de différencier le neuropaludisme de la méningite bactérienne et doit donc être réalisée dans la mesure du possible, en l absence de contre-indication La PL ne doit pas retarder la mise en route du traitement (antibiotique et antipaludéen) qui doit être débuté en attendant les résultats

43 Références Organisation Mondiale de la Santé, «Mémento de soins hospitaliers pédiatrique» 2 ème ed.(2013) Organisation Mondiale de la Santé, «Guide pratique pour la prise en charge du paludisme grave» 3 eme ed. (2013) Pour en savoir plus: Jakka SR and Al, Characteristic abnormalities in cerebrospinal fluid biochemistry in children with cerebral malaria compared to viral encephalitis. Cerebrospinal Fluid Research 2006, 3:8 Laman M, Manning L, Siba P, and Davis T. Am. J. Trop. Med. Hyg., 89(5), 2013, pp Laman M and al., Predictors of Acute Bacterial Meningitis in Children from a Malaria-Endemic Area of Papua New Guinea. Am. J. Trop. Med. Hyg., 86(2), 2012, pp Berklay and al, Cerebral malaria versus bacterial meningitis in children with impaired consciousness. Q J Med 1999; 92:

44 Merci! Prof Alain Gervaix Dre Noémie Wagner