INFECTIONS ORL RECIDIVANTES DE L ENFANT

Transcription

1 INFECTIONS ORL RECIDIVANTES DE L ENFANT D r C o r i n n e B e r g è s O R L C l i n i q u e d e s C è d r e s / C l i n i q u e d u P a r c

2 INTRODUCTION MOTIF TRES FREQUENT DE CONSULTATION - 18,6 millions de consultations /an ( de 6mois à 15ans) -Rhinopharyngites 67%, Otites 17%, Angines16% -Coût global /an : 1milliard d euros QUAND PARLER D INFECTIONS ORL RECIDIVANTES? -OMA + de 3 en 6 mois -Angines/ pharyngites >7/an -Rhinopharyngites fébriles > 6/an -Laryngites: pas de consensus GLOBALEMENT PLUS DE 3 EPISODES AIGUS EN 6 MOIS MALADIE D ADAPTATION OU PATHOLOGIE SOUS JACENTE?

3 IMMATURITE IMMUNITAIRE PHYSIOLOGIQUE Nouveau né: taux d IgG normal mais il s agit des Ig maternelles qui disparaissent en 3 à 6 mois Augmentation très lente du taux d IgA, valeur définitive entre 4 et 8 ans COMPETENCE IMMUNITAIRE EFFICACE VERS 6/7 ANS

4 OU EST LA FRONTIERE AVEC LA NORMALITE? Les infections ORL sont trop fréquentes ( + de 6/an avant 6 ans, + de 3/an entre 6 et 12 ans) Les infections ORL sont persistantes Les infections dépassent la sphères ORL Les infections retentissent sur l état général de l enfant

5 FACTEURS FAVORISANTS ET PATHOLOGIES SOUS JACENTES L ENFANT : L ENVIRONNEMENT : * carence martiale * collectivité * végétations adénoïdes * tabagisme passif * allergie * famille nombreuse * petit poids de naissance * pollution * sexe masculin * piscine ( couverte) * RGO * absence d allaitement * très rarement maternel - déficit immunitaire - dyskinésie ciliaire - mucoviscidose

6 QUELQUES POINTS CLES DU COTE DE L ENFANT Hypertrophie des végétations adénoïdes - rhinopharyngites récidivantes et OSM/OMA Carence martiale Attention à l inflammation! - Fer <10 micromoles/l - Ferritine< 10microg/L - anémie microcytaire RGO - signes laryngés, toux, angines chez le tout petit - diagnostic probabiliste - Phmétrie des 24h : temps de PH<4, nombre de reflux/24h

7 SUITE Allergie : - L inflammation muqueuse allergique rends les infections virales plus expressives - L infection aggrave l obstruction naso-sinusienne allergique - Le bilan doit rechercher les ATCD personnels et familiaux d atopie et les circonstances d aggravation ( saison ) - Les tests cutanés sont la méthode la +sensible et la moins chère - L allergie alimentaire n est pas responsable de pb ORL - Ne pas oublier de penser à l asthme

8 SUITE Les raretés -Les déficits immunitaires : * très rares, y penser si les infections ORL sont sévères, surinfectées, associées à d autres pathologies ( pulmonaires, digestives, cutanées) * le déficit isolé en IgA ( 1/700) est peu pathogène sauf si associé à un déficit en IgG2 - La mucoviscidose * toujours y penser surtout si signes digestifs associés - Les dyskinésies ciliaires * tableau d obstruction chronique naso-sinusienne avec bronchopathie chronique

9 QUELQUES POINTS CLES DU COTE DE L ENVIRONNEMENT La collectivité - Etude Epicrèche : le mode de garde en crèche multiplie le nombre d infections ORL par 5,5 par rapport à la garde à domicile - Les 3 germes circulants principaux responsables des surinfections sont : * S pneumoniae * H influenzae * M catarrhalis -Augmentation de la résistance des germes

10 SUITE Le tabagisme passif : polluant majeur de l enfant - De la conception à l adolescence - Une cotininurie >2,5/ml augmente de 40% la fréquence des OSM - Règle des «3 cigarettes fumées devant l enfant = 1 fumée par lui» La pollution atmosphérique - NO2, SO2 l hiver ; O3 l été - Ne doit pas occulter, par effet médiatique, la pollution domestique La piscine - Chlore: dans l eau et dans l air ( piscine couverte) - Collectivité

11 QUELS EXAMENS PARACLINIQUES En première intension - FNS : * recherche d une anémie microcytaire - Ferritinémie * valeur absolue des PNN et des lymphocytes * hyperéosinophilie - IgG, A, M ( E inutiles) - tests allergologiques : Phadiatop et/ou Prick tests ( moins de 3ans); tests cutanés dès 3ans -+/- Rx pulmonaire - Pas de Rx du cavum

12 QUELS EXMENS PARACLINIQUES En deuxième intention - Avis ORL : * nasofibroscopie : examen du cavum * audiométrie: Attention au retard de langage!!! 12/15 mois : 1 mots 18/24mois :20/25 mots + association de mots 3ans : phrases +acquisition du «je» - Phmétrie des 24h - Scanner sinusien

13 QUELS EXMENS PARACLINIQUES En troisième intention - Test à la sueur - Bilan immunitaire étendu * sous classes d IgG * AC vaccinaux * sous populations lymphocytaires - Brossage nasal et étude des cils

14 A L ISSUE DU BILAN DE BASE : 3 situations Soit les infections ORL rentrent dans le cadre de l apprentissage immunitaire : - Les infections sont banales - Leur fréquence n est pas excessive et diminue avec l âge et l été - L état général est bon et la croissance normale - Il n y a pas de signes négatifs ( pulmonaires, digestifs, cutanés) ( pas de déficit immunitaire si infections ORL isolées) IL FAUT RASSURER LES PARENTS, savoir ne pas entrer dans une spirale d examens et PATIENTER

15 SUITE Soit il existe une pathologie sous jacente bégnine et curable: - Demander une adénoïdectomie +/- DTT - Compenser un carence martiale - Prendre en charge un RGO - Réaliser une éviction allergénique, donner des antihistaminiques et une corticothérapie nasale (prolongée et à bonne dose) - Exiger le retrait de la collectivité - Exiger (!) un sevrage tabagique Soit il existe des éléments d inquiétude clinique /paraclinique: -Savoir alors passer a main

16 CONCLUSION Les infections récidivantes ORL de l enfant relèvent rarement d une pathologie sévère sous jacente La collectivité, le tabagisme passif, le terrain allergique, le RGO sont les facteurs de récidive les + fréquents Il n existe pas de traitement médicamenteux préventif d efficacité démontrée La prise en charge est souvent empirique et non validée, aussi il faut savoir garder la main mais aussi savoir rester vigilant et. modeste!

17