Anatomie de la main et des doigts

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1 Anatomie de la main et des doigts La main est une structure anatomique merveilleuse mais complexe. Contrairement aux chapitres précédents, il est en effet difficile d étudier son anatomie topographique sans commencer par son anatomie descriptive. OS ET ARTICULATIONS Les os de la main forment 3 groupes : le carpe, le métacarpe, et les phalanges (figure 651). Carpe Le carpe est formé de 8 os, disposés sur 2 rangées. ère La 1 rangée, proximale, est formée par : le scaphoïde, le semi-lunaire (lunatum), le triquetrum (ex-pyramidal), et le pisiforme ème La 2 rangée, distale, comprend également 4 os : le trapèze, le trapézoïde, le capitatum (ex-grand os), et l hamatum (ex- os crochu). Ce dernier présente un crochet, ou hamulus (ex- apophyse unciforme). Dans leur ensemble, les os du carpe forment une gouttière à concavité antérieure, qui est fermée en avant par le rétinaculum des fléchisseurs (ou ligament annulaire antérieur du carpe). Ce ligament très épais est tendu entre le tubercule du scaphoïde et le tubercule du trapèze du côté radial, le pisiforme et l hamulus de l hamatum du côté ulnaire (figure 652). Ainsi est constitué un canal ostéo-fibreux : le canal carpien, où glissent les tendons fléchisseurs des doigts et où passe le nerf médian. Le retinaculum des fléchisseurs, qui sert de poulie de réflexion aux tendons, se poursuit du côté proximal par un renforcement du fascia antibrachial, le ligament carpivolare (ou ligament carpien palmaire), haut de 2 à 3 centimètres. Figure 652. Canal carpien. A. Coupe au niveau de la première rangée B. Coupe au niveau de la deuxième rangée. Métacarpe Comme les doigts, les métacarpiens sont numérotés de 1 (pour le pouce) à 5 (pour le petit doigt). Le 1 er métacarpien s articule avec le trapèze. Cette articulation trapézo-métacarpienne est une articulation «en selle», qui permet les mouvements de circumduction du pouce. Celle dernière résulte de la combinaison de mouvements élémentaires, qui peuvent se décomposer selon 2 axes principaux : l un, perpendiculaire au plan de la paume, est celui de l antépulsion-rétropulsion. L autre, parallèle au plan de la paume, est celui d abduction-adduction. La circumduction qui en résulte est dite «opposition» lorsqu elle se fait dans le sens de la fermeture de la pince, et «reposition» lorsqu elle se fait dans le sens inverse (figure 653). Figure 651. Squelette de la main. 1. Scaphoïde 2. Lunatum 3. Triquetrum 4. Pisiforme 5. Trapèze 6. Trapézoïde 7. Capitatum 8. Hamatum. 608

2 Figure 653. La circumduction du pouce peut se décomposer selon 2 axes principaux : l un, perpendiculaire au plan de la paume, est celui de l antépulsion-rétropulsion. L autre, parallèle au plan de la paume, est celui d abduction-adduction Phalanges Chaque doigt a trois phalanges : ère Proximale, ou 1 phalange (P1) ème Moyenne, ou 2 phalange (P2) ème Distale, ou 3 phalange (P3) Le pouce n a que deux phalanges (P1 et P2). Les articulations métacarpo-phalangiennes (MP, ou MCP) des doigts réunissent la tête du métacarpien à la base de la phalange proximale correspondante par 2 structures : Les ligaments latéraux (radial et ulnaire), qui ont la particularité d être tendus lorsque l articulation est fléchie, et détendus lorsque l articulation est étendue, ce qui permet alors à l articulation des mouvements de latéralité. Cette particularité résulte de la forme de la tête du métacarpien, qui a un profil spiralé (figure 654). La conséquence clinique fondamentale est que, pour éviter la rétraction définitive des ligaments latéraux, la position d immobilisation des articulations MP des doigts est la flexion à 90 et non l extension. La plaque palmaire, qui est un fibro-cartilage solidement inséré sur la face palmaire de la base de P1. Latéralement, la plaque palmaire reçoit l insertion de la partie «en éventail» des ligaments latéraux. Du côté proximal, elle s insère de façon lâche sur le col du métacarpien. Les plaques palmaires MP des 4 doigts sont reliées entre elles par les 3 bandelettes du ligament transverse intermétacarpien profond. Figure 654. Articulation métacarpo-phalangienne des doigts. Les ligaments latéraux sont détendus en extension (A) et tendus en flexion (B). C est donc en flexion qu il faut immobiliser cette articulation pour éviter la rétraction irréversibles des ligaments. L articulation MP du pouce présente aussi 2 ligaments latéraux et une plaque palmaire. Elle présente aussi 2 os sésamoïdes constants (figure 655) : Le sésamoïde ulnaire, contenu dans le tendon de l adducteur du pouce, et qui s insère sur la base de P1 du pouce. Le sésamoïde radial, contenu dans les tendons du court fléchisseur et du court abducteur, et qui s insère sur la base de P1 du pouce. Lorsqu une entorse grave rompt l insertion distale sur la base de P1 du ligament latéral ulnaire de la MP du pouce, le tendon de l adducteur s interpose entre le moignon proximal de ce ligament rétracté et son insertion distale (lésion de Stener), ce qui empêche la cicatrisation spontanée du ligament, et oblige donc à sa réparation chirurgicale. 609

3 Figure 655. Articulation métacarpo-phalangienne du pouce. 1. Sésamoïde ulnaire 2. Sésamoïde radial 3. Adducteur 4. Court fléchisseur 5. Court abducteur 6. Long fléchisseur du pouce. Les articulations interphalangiennes des doigts sont au nombre de deux : L articulation interphalangienne proximale (IPP, ou PIP en anglais) L articulation interphalangienne distale (IPD, ou DIP) Il s agit d articulations trochléennes, en forme de poulies. Contrairement aux MP, ces articulations n ont pas de mouvements de latéralité, et leur position d immobilisation peut se faire en extension sans aucun risque de rétraction de leurs ligaments latéraux. Comme les MP, elles possèdent chacune une plaque palmaire solidement insérée du côté distal sur la base de la phalange correspondante. Du côté proximal, la plaque palmaire est reliée à la diaphyse de la phalange par deux ligaments latéraux longitudinaux, ou «freins» (checkreins), sous lesquels passe l anastomose transversale entre les artères digitales palmaires (figure 656). Cette anastomose vascularise la vincula courte du tendon fléchisseur correspondant (FDS ou FDP). Figure 656. Articulation interphalangienne proximale. 1. Plaque palmaire 2. Freins de la plaque palmaire (checkreins) 3. Artère digitale palmaire propre 4. Arcade digito-palmaire proximale 5. Vinculum court 6. Tendon fléchisseur superficiel 7. Tendon fléchisseur profond. MUSCLES ET TENDONS Contrairement aux muscles «extrinsèques», dont le corps est situé à l avant-bras et les tendons à la main (fléchisseurs et extenseurs), les muscles «intrinsèques» sont entièrement situés dans la main. Ils comprennent les muscles thénariens, les interosseux, les lombricaux, et les hypothénariens. Rarement, il peut exister un muscle intrinsèque surnuméraire, équivalent du pédieux au dos de la main, l extensor digitorum brevis manus, ou «manieux», qui peut présenter de 1 à 4 tendons. Muscles et tendons fléchisseurs Les fléchisseurs extrinsèques sont au nombre de 3 : les fléchisseurs communs superficiel et profond des doigts, et le long fléchisseur du pouce. Un système complexe de gaines ostéo-fibreuses et synoviales leur est associé, pour maintenir les tendons contre le squelette. Le fléchisseur commun superficiel des doigts (flexor digitorum superficialis, FDS). Le fléchisseur commun superficiel naît d une arcade fibreuse qui est tendue entre d une part l épitrochlée et l apophyse coronoïde, et d autre part le bord antérieur du radius. Le nerf médian et sa branche interosseuse antérieure s engagent sous cette arcade. Le muscle se divise en 4 faisceaux qui, disposés deux par deux sur deux plans (superficiel et profond), se poursuivent par 4 tendons. Ceux des 3ème et 4ème doigts recouvrent en avant ceux des 2ème et 5ème doigts. Ces tendons traversent le canal carpien puis s écartent les uns des 610

4 autres pour gagner les doigts. Chaque tendon est placé en avant du tendon profond correspondant, avec lequel il s engage dans la gaine ostéofibreuse du doigt (figure 657). Au niveau de l articulation MP, chaque tendon superficiel se déprime en gouttière dont la concavité postérieure moule la face antérieure du tendon fléchisseur profond. Au niveau de P1, il se divise en deux languettes latérales qui contournent les deux côtés du tendon profond. Ces languettes s entrecroisent partiellement derrière lui au niveau de l articulation IPP, formant le chiasma tendineux de Camper, et s insèrent sur les bords latéraux de la base et de la partie moyenne de P2. L action du fléchisseur superficiel est la flexion de l articulation IPP. Il contribue aussi à éviter son hyperextension. Normalement, le fléchisseur superficiel ne se contracte pas dans la flexion isolée du doigt (seul le fléchisseur profond intervient), mais seulement contre résistance (préhension) et/ou lorsque les articulations interphalangiennes distales (IPD) restent étendues (testing). L innervation du fléchisseur commun superficiel est assurée par le médian, avec des fibres qui proviennent de C8 et T1. Figure 657. Tendons fléchisseurs des doigts. 1. Fléchisseur superficiel 2. Fléchisseur profond. Le fléchisseur commun profond des doigts (flexor digitorum profundus, FDP). Le fléchisseur commun profond naît des deux tiers supérieurs de la face antérieure de l ulna et de la membrane interosseuse. Le muscle se divise dès le tiers moyen de l avant-bras en deux segments distincts : radial correspondant à l index, et ulnaire correspondant aux trois derniers doigts. Au tiers inférieur de l avant-bras, les fibres musculaires se poursuivent par deux groupes de tendons : externe, tendon unique pour l index, et interne, masse commune d un nombre variable de 7 à 12 tendons qui ne se regrouperont en trois tendons digitaux que dans le canal carpien. Entre ces trois derniers tendons, des connexions intertendineuses convergent distalement en M vers le tendon du 4ème doigt. Ce dispositif empêche la flexion des phalanges distales des 3ème et 5ème doigts lorsque le 4ème est passivement étendu. C est sur lui que repose la «manoeuvre du quadrige» de Verdan, qui examine séparément l action de chaque tendon superficiel en éliminant celle des fléchisseurs profonds par extension passive complète des trois autres doigts. Dans la paume, les quatre tendons fléchisseurs profonds divergent et chacun s engage avec le tendon superficiel correspondant dans la gaine ostéo-fibreuse du doigt au niveau MP. Au niveau de la paume, les tendons fléchisseurs profonds donnent insertion aux muscles lombricaux (voir plus loin). Les 1er et 2ème lombricaux, destinés aux 2ème et 3ème doigts, naissent au bord radial du tendon fléchisseur profond correspondant. Les 3ème et 4ème lombricaux, qui sont destinés aux 4ème et 5ème doigts, naissent d un plexus tendino-membraneux qui unit par un cadre fibreux les tendons fléchisseurs profonds des trois derniers doigts. Ce dispositif, s ajoutant à celui de l avant-bras, contraint les fléchisseurs profonds des trois derniers doigts à une interdépendance fonctionnelle. Les 3ème et 4ème lombricaux s insèrent également sur les tendons fléchisseurs superficiels des 4ème et 5ème doigts. Dans le canal digital, chaque tendon fléchisseur profond passe dans le dédoublement du tendon superficiel, et présente au niveau de P2 une fente sagittale incomplète. Il se termine en s insérant en éventail sur la base de la phalange distale (P3). L action du fléchisseur profond est la flexion des deux interphalangiennes du doigt, qui sont toujours associées par les ligaments rétinaculaires du système latéral (voir anatomie de l appareil extenseur). Ainsi, le fléchisseur profond est le principal fléchisseur des doigts. Le fléchisseur profond a une innervation qui provient du médian et du nerf ulnaire. Seul le faisceau destiné à l index est toujours innervé par le nerf interosseux antérieur, branche du médian. Le faisceau destiné au 3ème doigt est innervé de façon exclusive par ce même nerf dans 50% des cas environ. Dans l autre moitié des cas, l innervation ulnaire interfère avec l innervation médiane à des degrés divers. Quant aux faisceaux du fléchisseur profond destinés aux 4ème et 5ème doigts, ils sont en règle innervés par le nerf ulnaire. Le long fléchisseur du pouce (flexor pollicis longus, FPL). Le long fléchisseur du pouce naît de la face antérieure du radius et de la membrane interosseuse, où il est séparé du fléchisseur profond de l index par le nerf et les vaisseaux interosseux antérieurs. Son tendon, apparu très haut, traverse le canal carpien dont il occupe le côté radial, puis se réfléchit sur le tubercule du trapèze et se porte entre les deux faisceaux du court fléchisseur du pouce, à la face palmaire du premier métacarpien. Il s engage dans la gaine ostéo-fibreuse du pouce et se termine sur la face antérieure de la base de la deuxième phalange du pouce. Innervé par le nerf interosseux antérieur, branche du médian, il a pour action de fléchir l articulation interphalangienne (IP) du pouce. Il ne fléchit que très peu la MP, mais participe à la force de la pince par son action d adduction sur la trapézo-métacarpienne lorsque les articulations IP et MP sont stabilisées. Les gaines des fléchisseurs. Les tendons fléchisseurs possèdent deux sortes de gaines : synoviale, et ostéo-fibreuse. 611

5 Figure 658. Gaines synoviales des fléchisseurs. La gaine synoviale ou séreuse des fléchisseurs sert à la fois au glissement et à la nutrition tendineuse (figure 658). Elle est constituée par un feuillet pariétal et un feuillet viscéral, réunis par des culs-de-sac. On distingue 3 gaines digitales et 2 gaines digito-carpiennes. Les gaines digitales concernent les 2ème, 3ème, et 4ème doigts, et s étendent dans le canal digital, du pli palmaire distal (région MP) à l articulation IPD. Les gaines digito-carpiennes concernent le pouce et le 5ème doigt. Celle du pouce entoure le tendon du long fléchisseur depuis sa partie proximale au canal carpien jusqu à son insertion distale. Celle du 5ème doigt commence aussi quelques centimètres plus haut que l entrée du canal carpien, et entoure tous les tendons fléchisseurs superficiels et profonds de tous les doigts longs avec un système complexe de culs-de-sac. Elle s arrête à la paume pour les 3 doigts médians, et se poursuit autour des fléchisseurs du 5ème doigt jusqu à l articulation IPD. En fait, les variations anatomiques sont nombreuses et fréquentes (1/3 des cas). La gaine ostéo-fibreuse des tendons fléchisseurs comprend d une part le canal carpien, déjà vu, et d autre part le tunnel ostéo-fibreux des doigts, ou canal digital. Ce canal est un cylindre semi-rigide où coulissent les deux fléchisseurs dans leur gaine synoviale. Sa face postérieure, osseuse, est constituée par le périoste de P1 et P2, d où proviennent les vincula (voir plus loin), et par les plaques palmaires des trois articulations. Sa portion antérieure, fibreuse, est constituée par des poulies (figure 659). Bien qu il existe de nombreuses variations, on décrit avec Doyle 5 poulies annulaires (A1 à A5) et 3 poulies cruciformes (C1 à C3). Figure 659. Poulies de la gaine des fléchisseurs. La poulie A1, ou poulie basale, proximale, est située au niveau MP, où elle forme un cercle complet qui renforce la plaque palmaire. C est la plus solide de toutes les poulies. La poulie A2 est située au milieu de P1, où elle s insère sur les crêtes latérales palmaires. Son extrémité proximale est presque en continuité avec la poulie A1. Son extrémité distale est renforcée par les insertions palmaires proximales des lames obliques du systéme rétinaculaire latéral (voir appareil extenseur). La poulie A3 est étroite, située sur la plaque palmaire de l articulation IPP. La poulie A4 est située au milieu de P2. La poulie A5 est étroite, située sur la plaque palmaire de l articulation IPD. Entre chaque poulie annulaire, la gaine fibreuse est plus souple, d aspect cruciforme, pour permettre les mouvements articulaires. L ensemble de ce système de poulies, annulaires et cruciformes, applique les tendons fléchisseurs contre le squelette, évitant ainsi un phénomène de corde d arc lors de la flexion du doigt. Les poulies A2 et A4 sont les plus importantes à cet égard, et doivent être systématiquement conservées ou reconstruites dans la mesure du possible. Le pouce comprend 3 poulies : deux poulies annulaires (A1 et A2), situées sur les plaques palmaires MP et IP, et une poulie oblique, qui croise la diaphyse de P1 entre les précédentes (figure 660). 612

6 Figure 660. Poulies de la gaine du long fléchisseur du pouce. 1. Poulie annulaire A2 2. Poulie annulaire A1 3. Poulie en Y 3. Court abducteur 5. Court fléchisseur 6. Long fléchisseur. 7. Adducteur du pouce. isolé dans une cavité articulaire de lapin. C est un argument qui justifie la réparation de la gaine synoviale lorsqu elle est possible. Les zones topographiques des tendons fléchisseurs. La classification internationale divise les fléchisseurs des doigts en 5 zones topographiques (figure 661) : Nutrition des tendons fléchisseurs. Les tendons fléchisseurs sont nourris à la fois par vascularisation et par imbibition. La vascularisation tendineuse provient à ses deux extrémités de ses insertions, sur le muscle et sur l os. Entre les deux extrémités, et sur la plus grande partie de sa longueur, la vascularisation tendineuse provient de vaisseaux étagés qui cheminent dans un mésotendon lâche et qui rejoignent le paratendon. Dans le canal digital, la vascularisation des tendons fléchisseurs superficiel et profond provient des «vincula», qui sont des condensations localisées du méso-tendon. Chaque tendon possède deux vincula, une courte, proche de son insertion distale, et une longue. La vincula longue du fléchisseur profond provient de la vincula courte du superficiel. Ces vincula sont alimentées par des anastomoses transversales rétro-tendineuses qui unissent les deux artères collatérales du doigt au niveau diaphysaire. L intégrité de ce système de vincula doit être préservée au maximum lors des réparations tendineuses. La vascularisation tendineuse apportée par ces vincula prédomine à la moitié dorsale de chaque tendon, dont la moitié palmaire est donc relativement avasculaire. C est dans cette moitié palmaire qu il est préférable de placer les fils de suture intra-tendineux longitudinaux pour minimiser la dévascularisation. La nutrition par imbibition provient du liquide synovial fabriqué dans la gaine synoviale. Ce mécanisme complète le précédent dans la zone palmaire, avasculaire, du tendon. Il a été clairement établi par Lundborg par la survie et la cicatrisation d un tendon Figure 661. Zones topographiques des tendons fléchisseurs. la zone 1 est comprise entre l insertion distale du fléchisseur superficiel et celle du fléchisseur profond. Ce tendon y est donc seul, retenu par les poulies A4 et A5. la zone 2 est comprise entre la précédente et le pli palmaire distal, c est à dire qu elle comprend toute la région où les deux tendons fléchisseurs superficiel et profond sont réunis dans le canal digital. En raison des difficultés et des mauvais résultats fonctionnels de la réparation des fléchisseurs dans cette zone, Bunnel l appelait le «no man s land» pour signifier que les tendons ne devaient pas y être réparés en urgence. Malgré la persistance des difficultés dans cette zone, ce concept n existe plus aujourd hui. la zone 3 est comprise entre la précédente et le bord distal du ligament annulaire antérieur du carpe. Les tendons y sont libres à la paume. la zone 4 est le canal carpien. la zone 5 est comprise entre la jonction musculotendineuse des fléchisseurs (tiers distal de l avantbras), et la précédente. Le pouce est divisé en trois zones (T pour thumb) : la zone T1 correspond à l articulation IP (poulie A2) et à l insertion distale du long fléchisseur. 613

7 la zone T2 est comprise entre la précédente et le col du premier métacarpien, c est à dire la partie proximale de la poulie A1. la zone T3 est comprise entre la précédente et la sortie du canal carpien, et correspond au trajet du tendon long fléchisseur dans l éminence thénar. Muscles et tendons extenseurs des doigts et appareil extenseur Il existe 3 muscles extenseurs des doigts : l extenseur commun, et les extenseurs propres de l index et du 5 ème doigt. L extenseur commun des doigts (extensor digitorum communis, EDC). Origine. L extenseur commun des doigts naît de l épicondyle par un tendon commun aux muscles épicondyliens. Trajet. Son corps musculaire se divise en 4 faisceaux auxquels font suite 4 tendons qui s engagent dans une gaine ostéo-fibreuse à la face postérieure de l extrémité inférieure du radius (4 ème compartiment), puis gagnent en divergeant les 4 derniers doigts. Sur la face dorsale de la main, les tendons de l extenseur commun sont unis entre eux par des bandelettes intertendineuses, ou juncturae. Entre l index et le médius, la bandelette est en fait un fascia mince et large qui unit les deux tendons de l extenseur commun et sous lequel chemine l extenseur propre de l index (au bord ulnaire de l extenseur commun de l index). Entre les 3ème et 4ème doigts, lorsque les doigts sont étendus, la bandelette unit obliquement le tendon extenseur du 4ème doigt proximalement à celui du 3ème doigt distalement. Entre les 4ème et 5ème doigts, la bandelette est formée par la division du tendon extenseur commun du 5ème doigt, qui chemine tout contre celui du 4ème et se divise en 2 bandelettes qui rejoignent : l une l appareil extenseur du 4ème doigt, et l autre l extenseur propre du 5ème doigt. Cette bandelette destinée au 5ème doigt est très grêle. Ces bandelettes intertendineuses rendent impossible l extension isolée du 3ème doigt et/ou du 4ème doigt, qui sont dépourvus d extenseur propre. Elles contribuent en outre à la stabilité latérale des tendons extenseurs lorsque les doigts sont complètement fléchis, et constituent alors un véritable tendon transversal, très tendu sur les têtes métacarpiennes (figure 662). Figure 662. Face dorsale du poignet et de la main. Le retinaculum des extenseurs limite 6 compartiments : 1. APL et EBB. 2. ECRL et ECRB. 3. EPL. 4. EDC et EIP. 5. EDM. 6. ECU. Les connexions intertendineuses (7, 8µ, 9) stabilisent les tendons extenseurs au dos de la main. Terminaison. En atteignant l articulation MP, chaque tendon extenseur s insère sur la base de la phalange proximale et de la capsule articulaire par une expansion fibreuse née de sa face profonde (expansion centrale profonde). Cette expansion, inconstante, n est tendue que lorsque la MP est en hyperextension complète. Au niveau de la MP, chaque tendon extenseur reçoit sur chacun de ses deux bords latéraux : d une part la bandelette sagittale, qui l unit à l insertion du ligament transverse profond intermétacarpien sur la partie distale de la plaque palmaire MP, et d autre part la dossière des interosseux. Chaque tendon extenseur se divise ensuite sur le dos de la phalange proximale en 3 bandelettes : (figure 663) une bandelette médiane qui reçoit sur chacun de ses bords les fibres distales médianes des muscles intrinsèques, et s insère sur la face postérieure de la base de la phalange moyenne (tendon conjoint extenseur proximal) et deux bandelettes latérales (extrinsèques) qui s unissent aux fibres distales latérales des muscles intrinsèques pour former les tendons conjoints latéraux de l extenseur, qui s unissent entre eux pour s insérer sur la face dorsale de la base de la phalange distale (tendon conjoint extenseur distal). L ensemble constitue sur le dos du doigt le losange tendineux de Winslow. 614

8 Figure 663. Le système extenseur au dos du doigt. Le tendon extenseur (A) se divise en une bandelette médiane (B) et deux bandelettes latérales extrinsèques (C). La bandelette latérale intrinsèque (D) fournit les fibres distales médianes (E) qui s unissent à la bandelette médiane du tendon extenseur pour former le tendon conjoint proximal (G), et les fibres distales latérales (F) qui s unissent à la bandelette latérale du tendon extenseur pour former le tendon conjoint latéral (H), qui se termine avec son homologue sur le tendon conjoint distal (I). Action. Les tendons de l extenseur commun des doigts ont pour rôle essentiel l extension des articulations MP. Ils ne contribuent à l extension interphalangienne que lorsque les MP ne sont pas en hyperextension. L extension MP est liée non pas tant à l inconstante expansion centrale profonde du tendon extenseur sur la base de la phalange proximale, que surtout aux bandelettes sagittales, qui sont le véritable facteur limitant la course de l extenseur. Innervation. L extenseur commun est innervé par des rameaux postérieurs de la branche postérieure du radial (ou nerf interosseux postérieur), avec des fibres qui proviennent de C7 et C8. L extenseur propre du 5ème doigt (extensor digiti minimi, EDM) L extenseur propre du 5ème doigt naît aussi de l épicondyle. Son tendon passe en arrière de l articulation radio-ulnaire inférieure, dans une gaine ostéo-fibreuse qui lui est propre (5 ème compartiment). Particulièrement développé, son tendon se divise généralement en 2 ou 3 bandelettes tendineuses qui s unissent au voisinage de l articulation MP du 5ème doigt au tendon que lui envoie l extenseur commun, avec lequel elle se termine comme il a été dit. Son action essentielle est l extension MP du 5ème doigt. Cette action est possible isolément, même si les 3 autres MP sont fléchies, bloquant ainsi l extenseur commun. Son innervation provient aussi du nerf interosseux postérieur. postérieurs de l avant bras, c est celui dont le corps musculaire descend le plus bas, parfois jusque sous le ligament annulaire dorsal. Son tendon passe en arrière de l extrémité inférieure du radius, dans la même gaine ostéofibreuse que les tendons de l extenseur commun (4 ème compartiment). Au dos de la main, l extenseur propre est placé du côté ulnaire par rapport au tendon de l extenseur commun destiné à l index. Il est en outre plus profond puisque situé sous le fascia qui unit entre eux les tendons extenseurs communs des 2ème et 3ème doigts. Il s unit avec l extenseur commun de l index au voisinage de la MP et se termine avec lui comme il a été dit. Son action est la même que celle de l extenseur commun, c est à dire essentiellement l extension MP de l index. Comme pour le 5ème doigt, cette extension isolée est possible même si les 3 autres MP sont fléchies. Son innervation provient aussi du nerf interosseux postérieur. L appareil extenseur On appelle «appareil extenseur» la réunion de deux systèmes, tendineux et rétinaculaire. Le système tendineux associe les tendons terminaux des muscles intrinsèques (lombricaux et interosseux) à ceux des muscles extrinsèques (extenseur commun des doigts, extenseurs propres du 2ème et du 5ème doigt). Le système rétinaculaire a pour fonction de stabiliser le système tendineux et de réaliser des effets ténodèse. Au niveau de l articulation interphalangienne proximale (IPP), le système rétinaculaire peut être divisé en 2 groupes, dorsal et latéral. Le système rétinaculaire dorsal, situé au dos de l articulation, est constitué par des fibres transversales qui unissent entre elles les 2 bandelettes latérales de l extenseur (figure 664). La partie distale de ces fibres s appelle le ligament triangulaire, situé au dos de la phalange moyenne, distal après l insertion de la bandelette médiane, et jusqu à l union sur la phalange distale des deux bandelettes latérales de l extenseur. La partie proximale de ces fibres s appelle les fibres arciformes ou fibres spirales, située entre les précédentes et le tendon conjoint extenseur proximal. Le rôle de ce système rétinaculaire dorsal est de limiter le déplacement en direction palmaire des tendons conjoints latéraux de l extenseur lors de la flexion du doigt. L extenseur propre de l index (extensor indicis) L extenseur propre de l index naît au tiers inférieur de la face postérieure de l ulna. De tous les muscles 615

9 Figure 664. Le système rétinaculaire dorsal du doigt. 1. Ligament triangulaire 2. Fibres arciformes. s insérant avec lui sur la face dorsale de la base de la phalange distale. Elle passe donc à la face dorsale de l axe de rotation articulaire interphalangien distal (IPD). Son rôle essentiel est de contraindre les deux articulations interphalangiennes du doigt, IPP et IPD, à une flexion ou une extension toujours associées par un effet de ténodèse dynamique croisée : la flexion IPD par le fléchisseur profond entraîne automatiquement la flexion IPP, et l extension IPP par les muscles intrinsèques ou extrinsèques entraîne automatiquement l extension IPD. Elle contribue aussi à prévenir l hyperextension IPP. Le système rétinaculaire latéral, décrit par Landsmeer en 1949, est constitué de chaque côté du doigt par 2 structures, les ligaments rétinaculaires transversal et oblique (figure 665). Le ligament rétinaculaire transversal («transverse retinacular ligament», exbandelette transversale de Landsmeer, ou lame oblique de Zancolli), est anatomiquement et fonctionnellement comparable à la bandelette sagittale au niveau MP. Elle unit d une part le bord latéral du tendon conjoint latéral de l extenseur, où elle s insère au niveau du ligament triangulaire avec lequel elle se poursuit sur le dos du doigt, et d autre part la capsule articulaire IPP et la gaine des fléchisseurs sur laquelle elle s insère en renforçant le bord distal de la poulie A2. Son rôle principal est de limiter le déplacement en direction dorsale du tendon conjoint latéral de l extenseur lors de l extension du doigt. Le ligament rétinaculaire oblique («oblique retinacular ligament», ex- bandelette oblique de Landsmeer, ou cordes longitudinales de Zancolli, ou ligament rétinaculaire de Tubiana) est une véritable structure ligamentaire qui s insère sur la face latérale de la diaphyse de la phalange proximale. Puis elle se dirige vers l extrémité distale du doigt en passant à la face palmaire de l axe de rotation articulaire IPP. Elle se termine en rejoignant le bord latéral du tendon conjoint latéral de l extenseur et en Figure 665. Le système rétinaculaire latéral du doigt. A. Ligament rétinaculaire oblique B. Ligament rétinaculaire transversal. Finalement, il faut remarquer que, en dehors de la face dorsale du poignet, le système des tendons extenseurs n a ni gaine synoviale, ni poulies de réflexion. Il est entouré par un péritendon qui est suffisamment vascularisé pour servir de sous-sol à des greffes de peau lorsqu il est intact. Développé dans la mince couche qui sépare le squelette et la peau fine et mobile de la face dorsale de la main, le système extenseur est particulièrement exposé aux traumatismes. Les adhérences tendineuses post-traumatiques se font avec la peau dorsale du doigt ou de la main, et le périoste. 616

10 Figure 666. Les 8 zones topographiques des extenseurs. La classification topographique de Verdan distingue l appareil extenseur en 8 zones, numérotées de distal en proximal (figure 666). Les numéros impairs correspondent aux zones articulaires, et les numéros pairs aux zones diaphysaires : zone 1 : IPD zone 2 : phalange moyenne (P2) zone 3 : IPP zone 4 : phalange proximale (P1) zone 5 : MP zone 6 : métacarpe zone 7 : carpe zone 8 : avant-bras. Muscles thénariens Au nombre de 4, les muscles thénariens sont le court abducteur, l opposant, le court fléchisseur, et l adducteur du pouce. En fonction de leur topographie et de leur innervation, on les distingue classiquement en thénariens «externes» (APB, opposant, FPB superficiel) et «internes» (FPB profond et adducteur). Court abducteur du pouce (Abductor pollicis brevis, APB). Tendu entre le tubercule du scaphoïde et le tubercule radial de la base de P1, par un tendon qui contient le sésamoïde radial de la MP, et qui envoie une expansion au tendon du long extenseur, à la façon d une dossière. Innervé par le médian, son action essentielle est l antépulsion du 1 er métacarpien. Il peut aussi fléchir la MP et étendre l IP lors des pinces. Opposant du pouce (Opponens pollicis). Tendu entre le tubercule du trapèze et toute la partie externe de la face palmaire du 1 er métacarpien. Comme le précédent, son action est l antépulsion du 1 er métacarpien avec une légère adduction. Il est également innervé par le médian. Court fléchisseur du pouce (Flexor pollicis brevis, FPB). Il comprend 2 faisceaux. Le faisceau superficiel naît sur le tubercule du trapèze et le bord distal du rétinaculum des fléchisseurs. Le faisceau profond (absent dans 5% des cas) naît du trapézoïde et du capitatum (grand os). Situés de part et d autre du tendon du FPL, dont ils suivent la direction, les deux faisceaux du court fléchisseur se rejoignent sur le sésamoïde radial de la MP et, par son intermédiaire, sur le tubercule radial de la base de P1. Parfois, les deux faisceaux s insèrent chacun sur un sésamoïde, ou sur les deux à la fois. L innervation du court fléchisseur est mixte dans plus des deux-tiers des cas : le faisceau superficiel est innervé par le médian, le faisceau profond par le nerf ulnaire. Mais il existe des variations anatomiques où la totalité du court fléchisseur est innervée soit par le médian, soit par le nerf ulnaire. L action essentielle du court fléchisseur est la flexion et la stabilisation en flexion de la MP lors des pinces. Il a aussi une action d adduction du 1 er métacarpien, qui est pure pour son faisceau profond, et s accompagne d une légère antépulsion pour son faisceau superficiel. Adducteur du pouce (Adductor pollicis). Egalement constitué par 2 faisceaux. Le faisceau oblique (ou carpien) provient du capitatum et de la base des 2 ème et 3 ème métacarpiens. Le faisceau transversal (ou métacarpien), triangulaire, profond, s insère sur tout le bord antérieur du 3 ème métacarpien. Les deux faisceaux convergent vers le tubercule ulnaire de la base de P1, par un tendon qui contient le sésamoïde ulnaire de la MP, et qui envoie une expansion au tendon du long extenseur, à la façon d une dossière. Un faisceau passant sous le tendon du FPL réunit les tendons de l adducteur et du FPB. L adducteur du pouce est innervé par le nerf ulnaire. Son action essentielle lors des pinces est la flexion et la stabilisation en flexion de la MP du pouce. Il a aussi une action de rétropulsion du 1 er métacarpien et d extension IP. Muscles interosseux Origine (insertions proximales). Comme leur nom l indique, les muscles interosseux sont situés entre les métacarpiens, sur lesquels ils s insèrent de deux façons possibles, ce qui permet de les distinguer en «dorsaux» et «palmaires» (figure 667). 617

11 Figure 668. Schéma des insertions superficielles des interosseux. 1. Fibres proximales (dossière des interosseux) 2. Fibres moyennes 3. Fibres distales médianes 4. Fibres distales latérales. Figure 667. Insertions proximales des muscles interosseux. 1,2,3,4. Interosseux dorsaux a, b, c. Interosseux palmaires. Les interosseux dorsaux s insèrent chacun sur toute la face latérale du métacarpien le plus proche de l axe de la main (3ème rayon), et sur la moitié dorsale de la face latérale du métacarpien le plus éloigné de cet axe. Les interosseux palmaires ne s insèrent que sur la moitié palmaire de la face latérale du métacarpien le plus éloigné de l axe de la main. Terminaison (insertions distales). C est Bouvier qui fut le premier, en 1851, à décrire précisément l insertion des interosseux sur la base de P1 et sur l expansion dorsale de l appareil extenseur. Les insertions des interosseux sur le doigt sont en effet classées en «profondes» et «superficielles». Les insertions profondes sont capsulaires, sur la partie distale de la plaque palmaire métacarpophalangienne (MP), et parfois osseuses, sur le tubercule de la base de la phalange proximale (P1). Les insertions superficielles se font par trois types de fibres : proximales, moyennes et distales (figure 668). Les fibres proximales constituent la «dossière des interosseux», qui s unit au bord latéral du tendon extenseur et à la capsule articulaire dorsale de la MP. La partie proximale de cette dossière recouvre la bandelette sagittale à laquelle elle s unit avant de s insérer sur l extenseur et la capsule. Les fibres moyennes (ou fibres «en éventail») s insèrent sur le tendon extenseur, au niveau de sa trifurcation au dos de P1. Les fibres distales se distinguent en fibres médianes, qui atteignent la base de la phalange moyenne (P2) en s unissant à la bandelette centrale du tendon extenseur, et fibres latérales, qui atteignent la base de la phalange distale (P3) en s unissant à la bandelette latérale du tendon extenseur. L insertion profonde capsulaire, et l insertion superficielle proximale (dossière) sont constantes. Les autres types d insertion sur le doigt sont variables, ce qui permet à Zancolli de distinguer 3 groupes d interosseux : proximal, distal et mixte. Le groupe proximal est exclusivement représenté par le 1 er interosseux dorsal (1 er IOD), qui n a pas d insertion superficielle distale (remplacée par celle du 1 er lombrical). Ce muscle présente une partie profonde, qui provient du 1 er métacarpien et se termine sur le tubercule latéral de la base de P1 de l index, et une partie superficielle, qui provient des deux premiers métacarpiens et qui se termine en constituant la dossière interosseuse du côté radial de l index. Le groupe distal est représenté par les trois interosseux palmaires et par le 3 ème interosseux dorsal (3 ème IOD) qui, en principe, sont tous dépourvus d insertion profonde osseuse. Le groupe mixte est représenté par les 2 ème et 4 ème interosseux dorsaux, et par le 3 ème interosseux dorsal dans 6% des cas, qui présentent tous les types d insertions possibles sur le doigt. On en rapproche donc l abducteur du 5 ème doigt, qui est décrit plus loin. 618

12 Au total, l insertion profonde, osseuse, sur le tubercule latéral de la base de P1 n existe théoriquement que du côté radial sur l index (1 er IOD) et le médius (2 ème IOD), et que du côté ulnaire sur les 4 ème (4 ème IOD) et 5 ème (abducteur du 5 ème doigt) doigts. En fait, les variations sont fréquentes. Ainsi, les interosseux palmaires ont souvent une insertion osseuse. Ils peuvent aussi avoir une origine double, ou être absents, partiellement ou totalement. Le deuxième interosseux dorsal peut s insérer sur toute la face ulnaire de l index, comme si celui-ci était l axe de la main. Action. Les interosseux produisent, surtout par leurs insertions profondes, les mouvements de latéralité du doigt : les interosseux dorsaux écartent les doigts, les interosseux palmaires les rapprochent. Par leurs insertions superficielles, ils entraînent à la fois la flexion MP et l extension interphalangienne proximale (IPP). Or par les ligaments rétinaculaires obliques de Landsmeer, l extension IPP entraîne automatiquement l extension interphalangienne distale (IPD) par effet de ténodèse dynamique croisée (voir les principes de la chirurgie palliative motrice des paralysies de la main). De même, ce ligament entraîne la flexion IPP lorsque l IPD est fléchie par l action du fléchisseur profond. Les deux articulations interphalangiennes du doigt sont donc liées, tant dans leur extension que dans leur flexion. Ainsi, les interosseux entraînent à la fois la flexion MP et l extension IPP et IPD du doigt. En principe, et bien que cette donnée soit encore controversée, on admet depuis Sterling Bunnell que les interosseux n étendent les interphalangiennes que si la MP est en extension, contrairement aux lombricaux. Enfin, les interosseux entraînent des mouvements de rotation de P1, de faible amplitude, mais de grande importance dans l adaptation du doigt à la préhension. Cette rotation MP n apparaît pas physiologiquement puisque les interosseux agissent par paires et se contractent simultanément. Muscles lombricaux Ainsi nommés en raison de leur ressemblance avec des vers de terre, les muscles lombricaux sont au nombre de 4, un par doigt. Les premier et deuxième lombricaux sont respectivement destinés à l index et au médius. Ils naissent à la paume, au bord radial du tendon fléchisseur profond correspondant (figure 669). Les troisième et quatrième lombricaux sont respectivement destinés au 4ème et 5ème doigt. Ils naissent d un plexus tendino-membraneux qui unit par un cadre fibreux les tendons fléchisseurs profonds des 3ème, 4ème et 5ème doigts. Les 3ème et 4ème lombricaux s insèrent également sur les tendons fléchisseurs superficiels des 4ème et 5ème doigts. Figure 669. Muscles lombricaux. A partir de son origine, chaque lombrical chemine dans l espace interdigital, au bord radial de l articulation MP correspondante, en avant du ligament transverse profond intermétacarpien (absent au bord radial de l index), en compagnie des vaisseaux et nerfs digitaux et collatéraux. Tendu d une plaque palmaire MP à l autre, ce ligament transverse profond sépare les tendons lombricaux des tendons interosseux. Puis chaque lombrical se termine au niveau de P1, après la dossière des interosseux, en s insérant sur la bandelette latérale intrinsèque de l appareil extenseur, qui rejoint la face dorsale de la base de P2 et de P3. L insertion du lombrical sur le côté radial de l appareil extenseur est légèrement plus distale que celle de l interosseux correspondant. Ainsi, un lombrical est donc un muscle qui est tendu entre le tendon fléchisseur profond et l appareil extenseur du doigt. Les variations anatomiques des lombricaux, et en particulier des 3ème et 4ème lombricaux, sont très fréquentes. Ils peuvent être grêles ou absents, ou il peut exister au contraire des faisceaux surnuméraires. Le 3ème lombrical peut former un double tendon, l un pour le côté ulnaire du 3ème doigt, l autre pour le côté radial du 4ème doigt. La terminaison d un lombrical peut se faire non seulement sur l appareil extenseur, mais aussi sur la plaque palmaire ou le métacarpien. Rarement, l origine d un lombrical peut se faire à l avant-bras, sur un tendon fléchisseur profond ou superficiel. Le premier lombrical peut naître du fléchisseur superficiel de l index ou du long fléchisseur du pouce. 619

13 Action. Lorsqu on tire dessus au laboratoire d anatomie, ou lorsqu on observe l index et le médius d une paralysie ulnaire, on constate que les lombricaux peuvent fléchir la MP du doigt correspondant, ou qu ils peuvent prévenir l apparition d une déformation en griffe. Dans les conditions physiologiques cependant, les études électrophysiologiques ont démontré que les lombricaux ne jouent aucun rôle dans la flexion MP du doigt. En revanche, ils étendent les articulations interphalangiennes, et cela quelle que soit la position de la MP, contrairement aux interosseux. En l extrapolant de l action du premier lombrical, et en sachant que les variations anatomiques interdisent une systématisation trop poussée, les lombricaux ont probablement enfin une action de latéralité et de rotation radiale de P1. Quant à la grande richesse des muscles lombricaux en récepteurs propioceptifs (fuseaux neuro-musculaires, organes de Golgi), elle laisse présumer l importance de leur rôle dans le contrôle de la tension entre les systèmes fléchisseur et extenseur, et dans la coordination de leurs mouvements. Muscles hypothénariens Au nombre de 3, les muscles hypothénariens sont l abducteur, le court fléchisseur, et l opposant du 5 ème doigt. On y ajoute le court palmaire. Abducteur du 5ème doigt (Abductor digiti minimi, ADM). Son origine est sur le pisiforme. Sa terminaison se fait comme celle d un interosseux du groupe mixte, avec une insertion profonde sur le tubercule ulnaire de la base de P1 du 5ème doigt, et une insertion superficielle sur l appareil extenseur du 5ème doigt. Court fléchisseur du 5ème doigt (Flexor digiti minimi, FDM). Il naît de l apophyse unciforme de l hamatum, et se termine avec l insertion profonde du précédent, sur le tubercule ulnaire de la base de P1 du 5ème doigt. Opposant du 5ème doigt (Opponens digiti mi- nimi, ODM). Comme le précédent, il naît du crochet de l hamatum. Il se termine sur tout le bord ulnaire du 5ème métacarpien. Court palmaire (Palmaris brevis). Très rarement absent, ce muscle peaucier est tendu entre le bord ulnaire de l aponévrose palmaire et la peau de l éminence hypothénar. Son rôle physiologique est négligeable. Action. Les hypothénariens fléchissent tous le 5 ème métacarpien en rotation externe. Comme son nom l indique, l abducteur du 5 ème doigt écarte puissamment le petit doigt. Comme un interosseux du groupe mixte, il étend les interphangiennes. Avec le court fléchisseur (qui n a pas de fonction d abduction), il fléchit la MP, qu il met en rotation externe. ARTERES La main est vascularisée par les artères radiale et ulnaire, qui sont anastomosées par 2 arcades palmaires, superficielle et profonde. Artère radiale Au poignet, l artère radiale gagne la face dorsale du carpe en s engageant sous les tendons de l APL et de l EPB. Elle quitte la tabatière anatomique en passant sous le tendon de l EPL, et rejoint le premier espace intermétacarpien qu elle traverse entre les faisceaux du premier interosseux dorsal pour gagner la paume et constituer l arcade palmaire profonde en s anastomosant avec la branche profonde de l artère ulnaire. Ses branches principales sont : La branche palmaire superficielle, qui naît de l artère radiale juste avant qu elle s engage dans la tabatière anatomique. Elle passe soit à la surface, soit dans l épaisseur des muscles thénariens externes, et s anastomose avec l artère ulnaire en formant l arcade palmaire superficielle. (figure 670). Figure 670. Arcades palmaires. 1. Artère radiale. 2. Artère ulnaire. 3. Branche palmaire de l interosseuse antérieure. 4. Arcade palmaire carpienne. 5. Branche palmaire superficielle de la radiale (ex-radio-palmaire). 6. Branche carpienne dorsale. 7. Terminaison de l artère radiale dans l arcade palmaire profonde. 8. Branche carpienne palmaire de l artère ulnaire. 9. Branche carpienne dorsale. 10. Branche palmaire profonde de l artère ulnaire. 11. Artère palmaire ulnaire du 5 ème doigt. 12, 13, 14. Artères digitales palmaires communes. 15. Récurrentes carpiennes de l arcade palmaire profonde. 16. Branche perforante vers le système dorsal. 17, 18, 19. Branches métacarpiennes palmaires. 20. Artère principale du pouce. 21. Artère radiale de l index. 620

14 La branche carpienne palmaire est une petite artériole qui se détache au niveau du bord distal du carré pronateur, se dirige transversalement en direction ulnaire, et qui s anastomose avec la branche carpienne palmaire de l artère ulnaire. Bien que située à la partie la plus distale des deux os de l avant-bras, cette anastomose transversale est appelée arcade carpienne palmaire. Elle reçoit comme une croix des branches de l artère interosseuse antérieure et les branches récurrentes de l arcade palmaire profonde. La branche carpienne dorsale naît au niveau de la tabatière anatomique, se dirige transversalement à la face dorsale du carpe en direction ulnaire, et s anastomose avec la branche carpienne dorsale de l artère ulnaire pour constituer une arcade carpienne dorsale qui reçoit des anastomoses des artères interosseuses antérieure et postérieure. De cette arcade carpienne dorsale naissent les artères métacarpiennes dorsales des 2 ème, 3 ème et 4 ème espaces interosseux, qui suivent ces espaces à la face dorsale des muscles interosseux et se bifurquent chacune pour former les branches digitales dorsales des doigts correspondants. Près de leur origine, les artères métacarpiennes dorsales s anastomosent avec les branches perforantes de l arcade palmaire profonde. Près de leur bifurcation terminale, elles s anastomosent avec les artères métacarpiennes palmaires. Enfin, elles reçoivent des branches des artères digitales palmaires au niveau des commissures. Au niveau du col des 2 ème, 3 ème et 4 ème métacarpien, les artères intermétacarpiennes dorsales envoient une branche cutanée directe qui vascularise à contre-courant la peau de l espace inter métacarpien correspondant (base du lambeau inter métacarpien dorsal à pédicule distal) (figure 671). Figure 671. Schéma des systèmes artériels du doigt (d après Gray s anatomy). 1. Arcade carpienne dorsale 2. artère méacaroienne dorsale 3. arcade palmaire profonde 4. artère métacarpienne palmaire. 5. Arcade palmaire superficielle. 6. Artère digitale palmaire commune. 7. branche cutanée directe La première métacarpienne dorsale naît de l artère radiale juste avant qu elle s enfonce dans le premier interosseux dorsal. Elle se divise alors presque aussitôt en 2 branches, qui vascularisent les côtés correspondants du pouce et de l index jusqu au niveau de l IPP. Le plus souvent, la première métacarpienne dorsale suit l aponévrose du premier interosseux dorsal le long du 2 ème métacarpien. Parfois, elle peut cheminer dans le muscle. Au niveau de P1, elle reçoit des branches anastomotiques de l artère digitale palmaire radiale de l index. Dans un petit nombre de cas, la première métacarpienne dorsale peut naître d une artère digitale dorsale ulnaire du pouce. Artère ulnaire Au poignet, l artère ulnaire pénètre dans la paume par le canal de Guyon, à la superficie du retinaculum des fléchisseurs, contre le bord radial du pisiforme. Après le crochet de l hamatum, elle s incurve pour former l arcade palmaire superficielle avec la branche palmaire superficielle de la radiale. Ses branches principales sont : La branche cutanée dorsale, quasi-constante. Née entre 2 et 5 cm plus proximale que le pisiforme, elle se dirige transversalement sous le FCU, où elle accompagne la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire. Après un trajet de 3 à 7 cm de long, elle se divise en 3 branches : une branche distale, pour le pisiforme (cette branche naît directement de l artère ulnaire dans 1/4 des cas) une branche proximale, pour le FCU une branche moyenne, pour la peau. Cette branche devient superficielle entre la face postérieure du FCU et la crête de l ulna, 4 cm en amont de la styloïde ulnaire. Elle se divise généralement en une branche descendante vers la face dorsale de la main, et une branche ascendante longitudinale, qui vascularise la peau du bord ulnaire de la moitié distale de l avant-bras, et sur laquelle est centrée le lambeau de Becker. La branche carpienne palmaire, qui s anastomose avec son homologue venue de la radiale pour former l arcade carpienne palmaire, déjà vue. La branche carpienne dorsale, qui naît juste avant le pisiforme, se dirige transversalement sous le tendon du FCU pour s anastomoser à la face dorsale du carpe avec son homologue venue de la radiale pour former l arcade carpienne dorsale, déjà vue. Près de son origine, elle émet une petite branche pour la moitié ulnaire de la face dorsale du 5ème doigt. La branche palmaire profonde passe dans la boutonnière du plancher de la loge de Guyon, entre l abducteur et le fléchisseur du 5 ème doigt, pour s anastomoser avec l artère radiale et former l arcade palmaire profonde. (figure 672) Souvent double (proximale et distale), elle accompagne la branche profonde du nerf ulnaire. 621