Chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le tétraplégique

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1 ; Chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le tétraplégique y Allieu B Coulet M Chammas 1 Résumé. _ Les membres supérieurs du tétraplégique sont son unique capital moteur et sa seule source d'autonomie. La chirurgie fonctionnelle vise à améliorer cette autonomie en redistribuant, pour l'utiliser au mieux, le capital musculaire restant. Chirurgie récente, elle obéit à des principes spécifiques dont les bases ont été jetées par Moberg. Elle nécessite une étroite collaboration médicochirurgicale spécialisée. Le nombre de muscles utilisables pour être transférés est fonction du niveau de l'atteinte médullaire, qui permet de distinguer les tétraplégies en hautes, moyennes et basses. Le triceps brachial est paralysé dans les tétraplégies hautes et certaines tétraplégies moyennes. La restauration d'une extension active du coude est alors prioritaire et peut être assurée par le transfert du deltoïde postérieur ou du biceps brachial. La construction d'une pince pollicidigitale passive (key grip) ou active, seule possible dans les tétraplégies hautes (où le seul muscle utilisable restant est le brachioradialis), peut être complétée dans les tétraplégies moyennes (où deux ou trois muscles sont utilisables) par la restauration d'une préhension digitopalmaire. Dans les tétraplégies basses, où de nombreux muscles non paralysés sont utilisables, la chirurgie fonctionnelle n'est pas spécifique de la tétraplégie et s'apparente à celle des paralysies nerveuses périphériques. 11) 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés: tétraplégie, transferts tendineux, main paralytique, paralysie du triceps brachial, chirurgie fonctionnelle. Introduction Le tétraplégique, dont la paralysie des membres supérieurs est plus ou moins étendue selon le niveau de la lésion médullaire, présente un handicap profond. La chirurgie fonctionnelle du membre supérieur (CFMS) chez le tétraplégique est basée sur l'utilisation de muscles sains, afin d'améliorer les fonctions du membre supérieur et ainsi d'augmenter l'autonomie du patient. Au début des années 1970, Freehafer (141 aux États-Unis, Lamb [23] en Écosse, Zancolli 1361 en Argentine et surtout Mëberg (27) en Suède vont poser les bases de la CFMS. Ils insistent sur la nécessité de réanimer l'extension du coude, sur l'importance de l'extension active du poignet, et surtout ils rejettent les pinces pollicidigitales tripodes au profit d'une prise plus simple pollicidigitale mais terminolatérale, la key grip de Mëberg [27). Ils proposent une classification chirurgicale des tétraplégiques non plus basée sur le niveau lésionnel métamérique médullaire, mais sur les muscles restants transférables. Enfin, ils organisent dès 1978 des réunions internationales qui vont jalonner les avancées de cette spécialité (25, Yves AlIIeu : Professeur à la Faculté de médecine de Montpellier. B Coulet: Praticien hospitalier. Michel Chammas : Professeur à la Faculté de médecine de Montpellier. Service de chirurgie orthopédique 2 et chirurgie de 10 main, Centre hospitalier universitaire Lapeyronie, Centre PROPARA, 371, avenue du Doyen Gaston Giraud, Montpellier cedex S, France. Indications générales de la chirurgie fonctionnelle du membre supérieur Le chirurgien ne doit pas oublier qu'il n'est qu'un intervenant ponctuel dans l'histoire du tétraplégique. Une collaboration étroite entre les équipes chirurgicales et de rééducation est essentielle. Elle permet à la période initiale d'évaluer la demande fonctionnelle du patient, puis secondairement d'optimiser la prise en charge postopératoire. Ainsi, l'indication chirurgicale n'est pas posée uniquement sur le niveau neurologique du patient, mais principalement sur sa demande fonctionnelle et sur l'investissement personnel qu'il est prêt à accorder au programme chirurgical. Toute la difficulté de la CFMS est basée sur le choix des indications opératoires. Avant de détailler les techniques chirurgicales, nous précisons dans ce chapitre à quel moment il faut proposer cette chirurgie, à quel patient et enfin quelles techniques il faut réaliser. QUAND 7 La CFMS ne peut être proposée aux tétraplégiques que dans certaines conditions unanimement admises lors des deux premières réunions internationales (25) : - un délai après l'accident suffisant: l'état neurologique du patient doit être stabilisé; c'est le cas en général après la première année; - la station assise doit être acquise; - les complications générales ou locales, notamment urinaires et cutanées, doivent être traitées; - des douleurs ou une spasticité importante sont des contreindications formelles à cette chirurgie; Toute référence à cet article doit porter la mention: Allieu Y, Coufet Bet Chammas M. Chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chelle tétraplégique. Encycl MM Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, taus droits réservés), Techniques chirurgicales Orthopédie Traumatologie, , 2003, 16 p.

2 4-460 Chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le tétraplégique Techniques chirurgicales 1 Positionnement correct du pouce 2 Pouce dans le plan de la main dans dans une tétraplégie avec segment lésion une tétraplégie avec segment lésionnel nel court. long. le positionnement correct du pouce et de l'index; leur ositioiu1ement spontané dépend du tonus des muscles thénariens t intrinsèques de la main, lui-même directement lié à l'étendue du ~gment lésioiu1el médullaire (12] ; la simplification et la stabilisation de la chame polyarticulaire du remier rayon; en effet, pour que le FPL soit efficace, il est nécessaire e stabiliser certains segments articulaires du pouce, afin d'éviter ernoulement de ce dernier dans la paume lors de la fermeture de 1 pince. Activation de la pince 'extension du poignet est le moteur de la pince, éventuellement ~nforcé par la réanimation du FPL. 'ans le groupe 1, où les deux radiaux sont paralysés, le BR doit être 'ansféré sur les radiaux pour redoiu1er une extension active du oignet. Seule une pince passive peut être construite par ténodèse u FPL et du LEP au radius. 'ans le groupe 2, seul l'extensor carpi radialis longus (ECRL) est résent, l'extension du poignet n'est pas normale, mais elle est llfisante ; le BR peut être transféré sur le FPL pour construire une ince active. En cas d'extension insuffisante du poignet, il faut se miter à la réalisation d'une pince passive. 'ans les deux groupes, l'ouverture de la pince est passive par 'nodèse de l'epl au radius. Positionnement du pouce et de l'index e positionnement du pouce dépend essentiellement du tonus des luscles thénariens. n cas de segment lésioiu1el court, chez le tétraplégique haut, les luscles de la main sont en sous-lésionnel conservant un certain mus. Le pouce, grâce au tonus des muscles thénariens, sort du plan e la main, ce qui lui confère un positionnement spontané correct;.'!cun geste additif n'est nécessaire (fig V. n cas de segment lésionnel étendu, les thénariens sont atrophiés, ypotoniques, conduisant à une main plate (fig 2). Il est Ldispensable de sortir le pouce du plan de la main par un geste ;socié. Pour ce faire, deux techniques s'opposent, un geste osseux ar arthrodèse de la TM en antépulsion, abduction et pronation, ou n geste sur les parties molles, en l'occurrence une plastie 'opposition. Le choix de l'une ou l'autre des techniques dépend de mobilité et de la stabilité de la TM, ainsi que des désirs du patient )ince forte ou ouverture large). 'arthrodèse, à la différence des gestes sur les parties molles, confère ne pince plus forte et plus stable, dont la mobilité réside dans interphalangienne (IP), mais réduit la souplesse et l'ouverture de main, sacrifiant son caractère relationnel et limitant la prise de ros objets. Pour ce qui est de l'index, un geste de positioiu1ement de la métacarpophalangieiu1e (MF) en légère flexion n'est pas nécessaire. Si le tonus musculaire des fléchisseurs et des muscles intrinsèques n'est pas suffisant, les patients, par une manœuvre de rolling, mettent leur index en légère flexion au contact du pouce. Ceci permet de conserver la souplesse de leur main. Simplification et stabilisation de la chaîne polyarticulaire du pouce Pour rendre plus efficace l'action du FPL, il faut simplifier la chame articulaire du premier rayon et éviter l'ernoulement du pouce dans la paume lors de la fermeture de la pince. En cas de conservation de la TM, la MP est stabilisée si nécessaire par une ténodèse de l'extensor pollicis brevis (EPB) à la face dorsale du premier métacarpien ou en cas de grande mobilité par une arthrodèse. L'IF est stabilisée par une ténodèse croisée [321 du FPL sur l'epl selon la New Zealand procedure. En cas d'arthrodèse de la TM, on se limite à la stabilisation de la MP car toute la mobilité de cette pince réside dans l'if. Tétraplégiques moyens (G3, G4 et GS) Correction des attitudes vicieuses Les AS sont l'exclusivité du groupe 2, car la présence même faible du pronator teres (PT) protège le tétraplégique moyen de cette attitude vicieuse. Les principales raideurs sont retrouvées à la main, et touchent la mobilité du poignet et des chames digitales. Leur prise en charge par l'équipe de rééducation avant toute chirurgie est indispensable; des raideurs importantes des doigts longs contreindiquent la réanimation des fléchisseurs. Réanimation de l'extension du coude La restauration de l'extension du coude est parfois nécessaire avant toute réanimation de la main. Une partie seulement des tétraplégiques de ce groupe n'ont pas de triceps. Dans ce cas, grâce à un PM constamment présent, l'extension du coude est restaurée par le transfert du DP. Réanimation de la main Plusieurs muscles transférables permettent dans ce groupe la restauration d'une pince pollicidigitale active, mais aussi palmodigitale par activation des doigts longs. La reconstruction des deux types de prise est réalisée dans les mêmes temps opératoires, mais, pour des raisons didactiques, nous séparons dans notre exposé la construction de la key grip de celle du grasp. Construction d'une «key grip " active Chez le tétraplégique moyen, la construction de la pince suit les mêmes principes que dans les formes hautes. Seules quelques variantes sont possibles du fait d'un plus grand nombre de muscles transférables.

3 5 Techniques chirurgicales Chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le tétraplégique Activation de la pince Dans le groupe 3, la construction d'une key grip active est rendue possible par le transfert du BR sur le FPL, l'ouverture restant passive grâce à une ténodèse de l'epl au radius. Dans le groupe 4, la pince peut être activée par le PT, l'ouverture étant alors passive par ténodèse de l'epl ou active par transfert du BR sur l'epl. - Positionnement et stabilisation du pouce Chez le tétraplégique moyen, les mêmes gestes décrits dans les formes hautes peuvent être utilisés. Il est par ailleurs possible, en cas de conservation de la TM, de réaliser des transferts d'opposition actifs en utilisant le BR prolongé par une greffe du flexor digitorum superficialis (FDS) du IV 117, Réanimation des doigts longs Les tétraplégiques moyens se caractérisent par la présence des deux radiaux et la possibilité de transférer l'ecrl sur les fléchisseurs, - Activation des doigts longs Chez les tétraplégiques moyens, le flexor digitorum profondus (FDP) est activé par l'ecrl ou le BR. En revanche, l'ouverture est réalisée jusqu'au groupe 3 de façon passive par ténodèse des extenseurs au dos du radius. À partir du groupe 4, il est possible de proposer une ouverture active par transfert du BR sur l'extensor digitorum communis (EDe) et l'epl quand la fermeture a été réalisée grâce à l'ecrl gardant la possibilité de transférer le BR. Il est à noter que l'ouverture est de meilleure qualité à partir du groupe 5 lorsque le patient a une flexion active du poignet grâce au flexor carpi radialis (FCR), - Positionnement des doigts Les muscles intrinsèques de la main sont, chez le tétraplégique moyen, le plus souvent inclus dans le segment lésionnel, ce qui conduit après réanimation du système extrinsèque à une main intrinsèque moins, avec un déficit d'extension des IP et une dysharmonie distoproximale de l'enroulement des chaînes digitales, On réalise systématiquement des «lassos» de Zancolli avec des bandelettes de FDS Ainsi, le maintien des MP en flexion harmonise la flexion des doigts sous l'action des FDP et permet l'action des extenseurs sur les IP proximales (IPP) et distales (!PD). - Chronologie des différentes interventions Quelles que soient les différentes techniques choisies, il n'est pas possible de réaliser les gestes d'ouverture et de fermeture en même temps. La réanimation de la main chez ces patients nécessite deux temps séparés d'au moins 2 mois, La chronologie des différents temps est variable selon les équipes chirurgicales et d'un patient à l'autre, La pince pollicidigitale est en général construite en même temps que le temps de fermeture. Tétraplégies basses Les tétraplégies basses sont assimilables à une paralysie médiocubitale haute. L'extension des doigts est conservée dans les groupes 6 et 7. Le flexor digitorum profondus (FDP) est réanimé par l'ecrl et le FPL par le PT. Les gestes de positionnement sont systématiques. Pour le pouce, on peut utiliser les techniques actives (cf supra). Lorsque le palmaris longus est présent, il est possible de l'utiliser pour réaliser un transfert d'opposition actif. Pour les doigts longs, des «lassos» de Zancolli avec le FDS sont systématiques. Nous préférons dissocier les gestes de positionnement et d'activation afin de limiter les adhérences. Nous réalisons dans un premier temps une activation des FDP et du FPL, puis dans un second temps séparé d'au moins 2 mois sont réalisés les gestes de positionnement du pouce et des doigts longs. PRINCIPES DE REGROUPEMENT DES TEMPS OPÉRATOIRES Chez les tétraplégiques hauts et moyens, plusieurs temps opératoires sont nécessaires (cf supra), Nous avons pu observer dans notre expérience qu'un grand nombre de patients ne terminent pas leur programme chirurgical C'est pour cette raison que nous essayons de regrouper les interventions sur le principe de la chirurgie en un temps initiée par Paul , Ainsi, plusieurs temps peuvent être regroupés: - réanimation de l'extension du coude et construction d'une key grip passive; - réanimation de l'extension du coude et construction d'une key grip active par transfert du BR ou du PT sur le FPL ; - réanimation de l'extension du coude et correction d'une AS par ostéotomie du radius. Le regroupement des temps opératoires permet dès la première intervention d'obtenir l'objectif principal de ce programme, la restitution d'une pince utilisable dans un champ étendu de l'espace. Mais associer ces gestes demande une certaine expérience de cette chirurgie, car le réglage de la tension des transferts est plus délicat et leurs immobilisations postopératoires parfois antagonistes. La rééducation est elle aussi plus délicate, Certains gestes ne doivent pas être associés: - réanimation de l'extension du coude et réanimation de l/extension du poignet; - temps de fermeture et d'ouverture. Techniques opératoires TÉTRAPLÉGIES HAUTES Correction des attitudes vicieuses Transfert pronateur du biceps Décrite en 1958 par Schottsteadt , cette technique a été modifiée par Zancolli 115, 381 en 1967, qui associe une libération systématique de la membrane interosseuse. Elle consiste à convertir le biceps supinateur en un muscle pronateur et ainsi à corriger le déséquilibre musculaire à l'origine de cette attitude vicieuse, Indications - AS souples et réductibles, - Bonne stabilisation antérieure de l'épaule permettant l'utilisation du DP pour réanimer l'extension du coude. Technique opératoire (fig 3) Le patient est installé en décubitus dorsal, un garrot pneumatique à la racine du membre, L'incision en «Z» débute en proximal sur la face interne du bras, se poursuit horizontalement dans le pli du coude, puis latéralement sur l'avant-bras le long du bord médial du corps musculaire du BR. On repère la branche sensitive du nerf musculocutané qui est écartée, L'aponévrose antébrachiale superficielle est ouverte, Le BR est écarté latéralement en protégeant la branche sensitive du nerf radial qui chemine à sa face profonde. Le lacertus fibrosus, expansion tendineuse du biceps, est sectionné, ce qui permet d'écarter médialement les épithrochléens et le PT. On découvre l'insertion du biceps sur la tubérosité bicipitale du radius, après ligature de l'artère radiale récurrente. On réalise une ténotomie en «Z» du tendon bicipital sur au moins 4 centimètres. La partie distale est passée autour du radius de dedans en dehors, puis suturée à la partie proximale, La suture doit se faire en pronation maximale, le coude à de flexion. En postopératoire, le membre supérieur est immobilisé par une attelle postérieure en pronation complète de l'avant-bras et flexion de du coude pendant 4 semaines. Rééducation La mobilisation passive est débutée à 4 semaines, la mobilisation active à 6 semaines, aucun travail contre résistance avant 8 semaines.

4 Chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le tétraplégique Techniques chirurgicales subit une rotation pronatrice de 80, de façon que la broche proximale soit parallèle à la troisième (fig 4B). Il faut alors vérifier que la pronation passive est complète, tout en respectant une supination d'au moins 30. L'ostéosynthèse en compression doit être stable; nous utilisons en général une plaque rigide à six trous. Le drainage et la surveillance postopératoire évitent la survenue d'un syndrome de loge Rééducation En présence d'un montage stable, l'immobilisation postopératoire est assurée par une résine brachio-antibrachio-palmaire pendant 6 semaines. La mobilisation du coude et du poignet peut être débutée à condition de protéger la synthèse en dehors des séances de rééducation par une gouttière postérieure pendant encore 4 semaines. 3 A B c Transfert pronateur du biceps (Zancolli). A. Attitude en supination. B. Déroutement du tendon du biceps. C. Action devenue pronatrice du biceps. 1. Tendon distal du biceps brachial; 2. tubérosité bicipitale du radius. Complications Dans notre expérience, la consolidation a toujours été acquise à 3 mois. Avec le temps, on voit s'accroître la supination sans perte de pronation. Cette intervention transfère la position de repos de l'avant-bras de la supination vers la pronation, mais le déséquilibre musculaire entre pronateur et supinateur persiste. Si le biceps n'est pas transféré sur le triceps, le risque de voir réapparaître la déformation persiste. Ostéotomie de dérotation pronatrice du radius (fig 4) Nous avons étendu aux tétraplégiques cette technique initialement largement utilisée en cas de lésion obstétricale du plexus brachial [11]. Elle a l'avantage de préserver le biceps pour réanimer l'extension du coude. Associée à une libération de la membrane interosseuse, elle permet de corriger des AS fixées tout en conservant un bon volant de mobilité. Néarnrnoins, cette intervention ne rééquilibre pas la balance musculaire et, si le biceps est laissé en place, le risque de récidive de l'as persiste. Indications - AS avec défaut de stabilisation antérieure de l'épaule nécessitant l'utilisation du BB pour réanimer l'extension du coude. - AS fixée. Technique chirurgicale Le patient est installé en décubitus dorsal, un garrot pneumatique placé à la racine du membre. On réalise une voie d'abord antérieure de l'avant-bras par une incision débutant au bord externe du FCR jusqu'au versant interne du BR. La gaine du FCR est ouverte, permettant l'accès à la diaphyse radiale, entre le FPL et le pédicule radial. Le PT, qui chez ces patients est constamment atrophié, est désinséré. La face antérieure de la membrane interosseuse est libérée, en veillant tout particulièrement à l'hémostase du pédicule interosseux antérieur. La membrane interosseuse est fendue pas à pas dans sa partie médiane, sur toute sa longueur. Lorsque ce geste est réalisé complètement, les deux os de l'avant-bras s'écartent, laissant apparaître entre les deux berges de la membrane un espace d'environ 5 mm. Le trait d'ostéotomie est repéré sur la diaphyse radiale; il est fondamental qu'il soit strictement parallèle à son axe. Le futur emplacement de la plaque est dégagé; la diaphyse radiale est dépériostée, a minima en proximal, plus largement en distal principalement sur son versant latéral afin de permettre la rotation. Deux broches parallèles sont plantées aux extrémités de la plaque, alors qu'une troisième est positionnée sur la face externe du radius dans le même plan que la broche distale mais à 80 (fig 4A). Une fois les daviers mis en place, l'ostéotomie est réalisée à la scie oscillante en évitant tout échauffement osseux. Le segment distal du radius Réanimation de l'extension du coude Deux muscles sont transférables sur le triceps 'pour restaurer l'extension du coude, le faisceau postérieur du deltoïde ou le BB. Les tétraplégiques hauts n'ont le plus souvent pas de PM. En cas de transfert du DP chez ces patients, lors de l'extension du coude, en l'absence de stabilisation antérieure de l'épaule, le deltoïde va induire une rétropulsion de l'épaule préjudiciable à la qualité de l'extension du coude (fig 5, 6). Pour cette raison, la réanimation de l'extension du coude est assurée par le BB. Transfert du deltoïde postérieur sur le triceps Plusieurs variantes de la technique décrite par Moberg [28, 3DJ sont rapportées dans la littérature. Elles se distinguent par l'élément interposé entre le deltoïde et le triceps, et le mode de fixation distale [16, Nous décrivons la technique proposée par Allieu et al [ Elle se caractérise par l'interposition d'un ligament synthétique entouré de fascia lata. Indications - DP coté à 4 MRC. - Bonne stabilisation antérieure de l'épaule: PM +, bon deltoïde antérieur. - Déficit d'extension passive du coude inférieur à 10. Technique opératoire (fig 7) Sous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus latéral. Il est très important de vérifier l'absence de tout point d'appui. Le champ opératoire comprend tout le membre supérieur et l'épaule, ainsi que la cuisse homolatérale. Le membre supérieur est reposé le long du corps. On doit repérer: - le bord postérieur du deltoïde et son insertion sur l'épine de l'omoplate; - le «V» deltoïdien; - l'acromion. On définit un axe entre le «V» deltoïdien et l'acromion, qui correspond à la limite de relèvement du deltoïde. Afin de ne pas

5 7 Techniques chirurgicales Chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le tétraplégique Ostéotomie du radius pronatrice. A. Attitude en supination. B. Correction après ostéotomie du radills. 1. Radius; 2. membrane interosseuse; 3. ostéotomie l= ' En cas de non-stabilisation antérieure de l'épaule (grand pectoral paralysé et de/ toide antérieur insuffisant), le transfert du deltoïde postérieur sur le triceps entraîne une rétropulsion de l'épaule paralysant son action recherchée d'extension du coude. 1. Pectoralis major; 2. del toide postérieur; 3. triceps brachii réanimé. léser le nerf axillaire, la limite de libération du deltoïde est défuùe par un point sur cet axe, à quatre travers de doigts sous l'acromion. L'incision est réalisée parallèle au bord postérieur du deltoïde, antérieure de 2 cm; elle va du point de relèvement maximal au «V» deltoïdien. Après avoir disséqué la face externe et le bord postéiieuidu deltoïde jusqu'à son insertion sur l'humérus, on dégage la face profonde du muscle de façon à en prélever tout le tiers postérieur (fig 7A, B). Les expansions du triceps sur la terminaison du deltoïde doivent être dégagées; des hémostases soigneuses dans cette zone sont 6 Action d'extension du coude du deltoide postérieur transféré sur le triceps nécessitant une stabilisation antérieure de l'épaule par le grand pectoral et le deltoide postérieur. 1. Peetoralis major; 2. deltoïde postérieur; 3. triceps brachial réanimé. nécessaires. Le deltoïde est désinséré avec son périoste pour faciliter la fixation du ligament synthétique. Il est important de

6 Chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le tétraplégique Techniques chirurgicales A B 7 Transfert du deltoïde postérieur sur le triceps. 1. Deltoide postérieur; 2. triceps brachii ; 3. humérus; 4. biceps brachii ; 5. ligament synthétique; 6. fascia lata ; 7. olécrâne. D préserver la lame aponévrotique présente à la face profonde du muscle. Le temps de libération du corps musculaire est essentiel; il doit être poussé jusqu'à l'apparition du pédicule vasculonerveux à la face profonde du muscle. La libération est suffisante quand une traction sur le muscle permet une course comprise entre 4 et Sem. On se porte ensuite sur la face postérieure du coude pour préparer le triceps. Par une incision longitudinale médiane ou brisée, le tendon tricipal est abordé; il est décollé à sa face profonde sans effraction articulaire. Le tendon est soigneusement libéré latéralement par section de ses expansions. La préparation est suffisante quand l'extension passive complète du coude est

7 Q Techniques chirurgicales Chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le tétraplégique facilement obtenue par traction sur le tendon tricipital. Enfin, au ciseau à disséquer et au doigt, on réalise un large tunnel souscutané reliant les deux voies d'abord. On se porte ensuite sur la cuisse, afin de prélever un lambeau de fascia lata de 20 à 25 cm de long et de 3 cm de large, dont les deux extrémités sont évasées (5 à 6 cm). Le ligament synthétique est passé en boucle à travers la lame fibreuse profonde du deltoïde. Le fascia lata fixé sur le deltoïde enrobe le ligament synthétique, la face profonde du fascia lata (nacrée) étant tournée à l'extérieur (fig 7C). L'ensemble est ensuite passé dans le tunnel sous-cutané. Les deux brins de la tresse sont passés dans le tendon tricipital le plus près possible de l'olécrâne, tout en restant extra-articulaire (fig 70). La fixation se fait en tension maximale, le coude en extension, l'épaule en légère abduction. On considère que la tension est suffisante si contre pesanteur la flexion passive du coude n'excède pas 90. Rééducation En postopératoire, le patient est immobilisé par une attelle plâtrée postérieure à 0 d'extension, alors que l'épaule est laissée libre. Après 4 semaines d'immobilisation, la rééducation est entreprise. Dans un premier temps, la récupération de la flexion se fait par paliers de 20 par semaine, en veillant à ce que, pour chaque palier, l'extension complète active soit conservée. L'athlétisation du transfert n'est débutée qu'à partir de la huitième semaine. Complications La détente du transfert est la principale complication, inévitable lors de la récupération des derniers degrés de flexion du coude. Lorsqu'elle est trop importante, une reprise chirurgicale précoce permet l'obtention d'un bon résultat. L'intolérance au ligament synthétique (Dacron ), retrouvée dans notre série dans moins de 10 % des cas, se traduit cliniquement par un tableau inflammatoire local, sans signes généraux, plusieurs mois après l'intervention. L'ablation du ligament synthétique (Dacron ) en conservant son enveloppe fibreuse nous a permis d'obtenir la régression de la symptomatologie tout en conservant une bonne fonction du transfert. Le sepsis, précoce ou tardif, nécessite une excision complète du matériel et bien souvent une reprise à distance par un transfert du biceps sur le triceps. Transfert du biceps sur le triceps (fig B) Dans notre expérience, le transfert du biceps sur le triceps ne vit que des contre-indications de la technique de Moberg. Initialement décrit par Friedenberg dans la poliomyélite, cette technique a été transposée au tétraplégique par Zancolli [361 et récemment rapportée par Kuz et al [221. Indications - Absence de stabilisation antérieure de l'épaule par le PM ou le deltoïde antérieur. - Tendance à l'attitude en supination de l'avant-bras. - DP inférieur à 4. Technique Le patient est en décubitus dorsal, le membre supérieur est pris en totalité dans le champ opératoire. L'intervention se déroule sans garrot. On réalise une incision en «Z» au pli du coude similaire à celle décrite pour le transfert pronateur du biceps, mais élargie en proximal (fig BA). Le lacertus fibrosus est disséqué et relevé avec le tendon bicipital. Après ligature de l'artère récurrente de la radiale, le biceps est désinséré au ras de la tubérosité bicipitale (fig BB). Mis sur un fil tracteur, le biceps peut être relevé; il doit être libéré le plus haut possible, jusqu'à ce que son pédicule issu du musculocutané soit apparent. Comme le proposent Revol et al , il est intéressant de diminuer l'épaisseur de la partie distale du BB en enlevant ses fibres les plus distales. Cela permet d'obtenir un tendon plus facile à passer dans la fenêtre réalisée dans la cloison intermusculaire médiale et à fixer sur le triceps. Le transfert du BB par voie latérale doit être proscrit, car il expose au risque de paralysie radiale, complication dramatique sur le plan fonctionnel [6, J De la même façon que pour le transfert du Dp, le tendon du triceps est préparé; Les deux voies d'abord sont reliées par un tunnel souscutané sur la face médiale du bras passant au travers d'une large fenêtre de la cloison intermusculaire médiale (fig BC). La fixation distale et le réglage de la tension suivent les mêmes principes que le transfert du DP (fig BD, BE). Rééducation Après une immobilisation de 4 semaines, la rééducation est suivie selon un protocole assez voisin de celui du DP. On peut rencontrer, après transfert du BB, des problèmes très spécifiques, comme celui de l'intégration du transfert et de la dissociation des deux fléchisseurs du coude. Pour ce faire, les techniques de biofeedback et de stimulation percutanée sont très utiles. Enfin, il faut savoir que le résultat définitif n'est obtenu dans certains cas qu'après plusieurs mois. Complications La détente est la complication principale; la reprise chirurgicale conduit le plus souvent à un résultat aléatoire. L'affaiblissement des radiaux n'était pas rare lorsque le transfert était réalisé par voie externe. Restauration de l'extension du poignet Les précurseurs de cette chirurgie ont très tôt insisté sur l'importance de l'extension du poignet pour utiliser l'effet ténodèse du poignet. Seul muscle transférable chez ces patients, le BR a longtemps été considéré comme un mauvais moteur; il n'en est rien si l'on respecte certains principes. Transfert du brachioradialis sur les extensor carpi radialis Le patient est installé en décubitus dorsal, un garrot pneumatique à la racine du membre. L'avant-bras en pronosupination neutre, on utilise une incision latérale débutant en distal en regard de la styloïde radiale et se prolongeant en proximal à la face antérieure de l'avant-bras en regard du corps musculaire du BR. Son tendon terminal est désinséré de la styloïde radiale en protégeant la branche sensitive du nerf radial préalablement repérée. Le corps musculaire est largement libéré de son enveloppe aponévrotique. Le pédicule principal est très proximal et ne risque pas d'être lésé. Un pédicule accessoire se situant à la partie moyenne du corps musculaire est coagulé. Le geste de libération des cloisons intermusculaires est essentiel; on considère qu'il est suffisant quand une traction sur le tendon du BR permet une course d'au moins 3 cm. Les tendons distaux de l'ecrb et de l'ecrl sont repérés en amont du rétinaculum des extenseurs par la même voie d'abord. Le BR est fixé à l'ecrb par des points transtendineux type Pulverstaff. La tension est telle que contre pesanteur le poignet doit rester en très légère extension. Moberg propose d'ouvrir le rétinaculum de la seconde coulisse afin d'augmenter le moment d'action de l'ecrb. En postopératoire, l'immobilisation est assurée par une orthèse maintenant le coude en flexion et le poignet à 30 d'extension. La mobilisation est débutée à 4 semaines, le travail actif à partir de la sixième semaine.