Confrontations en cytologie hématologique

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1 Confrontations en cytologie hématologique Association de Biologie Praticienne 7 avenue des Gobelins 7513 PARIS Tél: Fax : Abonnements et renseignements : secretariatabp@orange.fr Correction de la confrontation 213-4

2 Commentaires généraux Chères et Chers Collègues, Voici le document de synthèse reprenant vos résultats et une étude statistique de l'ensemble des participants. Vous trouverez le barême de notation à la fin de chaque commentaire de dossier (sur le site). Quelques remarques générales : - vous ne pouvez pas modifier votre réponse après envoi, - n'attendez pas le dernier jour pour saisir et valider vos résultats, - Le document de synthèse personnalisé de chaque confrontation (celui-ci par exemple) est accessible sur site - si vous êtes technicien(ne) de laboratoire, précisez-le en clair : le mode de correction est différent (merci à celles (ceux) qui l'on déjà fait) Concernant les observations bio cliniques: - Obs : leucémie à plasmocytes secondaire. Grande dispersion des résultats du Nb de plasmocytes observés (classés selon les participants en "blastes", en cellules difficiles à classer" ou les deux). Cette dispersion était prévisible et attendue pour ce type de pathologie. - Obs : LMC chez un splénectomisé ancien. Comme indiqué dans l'intitulé, seule la qualité de la formule leucocytaire a fait l'objet de notation. Deux remarques : (1) il faut éviter de proposer un diagnostic en contraste avec le résultat de la formule leucocytaire que vous avez saisie (par exemple Leucémie myélomonocytaire chronique alors que votre formule ne trouve que 3% soit.9 G/L de monocytes); (2) La présence de blastes sanguins (même 1%) exclut le diagnostic de thrombocytémie essentielle au diagnostic (la découverte de blastes sanguins est possible dans 1-15% des TE après 1-15 ans d'évolution) - Obs : Crise vaso-occlusive au cours d'une drépanocytose homozygote. Le diagnostic n'a, pour une vaste majorité des réponses, pas posé de problème. Quelques confusions cependant entre "anomalie de l'hémoglobine" (le cas ici) et "Anomalie membranaire constitutionnelle des hématies". Pour quelques réponses, écarts importants observés dans dans le rendu de la formule leucocytaire par rapport à la formule attendue et globalement constatée. - Obs : Transformation blastique d'une LMC en cours de traitement. L'exercice proposé ici n'était pas de faire la part exacte entre "accélération de LMC", "transformation blastique de LMC", "AREB ou LAM avec dysplasie", "évolution blastique d'un syndrome myélodysplasique"(toutes ces propositions convenaient) mais de reconnaître l'existence d'une blastose circulante significative d'une évolution péjorative de la maladie : en bref, pouvoir expliquer au praticien en charge de la patiente l'origine des cytopénies observées. Ce dossier a dans l'ensemble été bien traité, avec des réponses souvent remarquables, mais a pu paraître difficile pour certains biologistes, qui soit n'ont pas vu les blastes, soit les ont classés en éléments réactionnels, soit se sont orientés vers une toxicité du traitement en cours. Les modifications de l'hémogramme (normal 3 mois plus tôt) rendaient à elles seules non recevables les réponses concluant à une stabilité et/ou une rémission sans compication. Signatures : Pr Marc Zandecki Participant : ABP Dr Franck Geneviève ww

3 Dossier 213-4/1: Leucémie à plasmocytes secondaire Données clinico-biologiques: Patiente de 68 ans. Il y a 11 mois, suite à une fracture du radius, le diagnostic de myélome multiple à chaînes légères de type Lambda a été posé (atteinte osseuse diffuse à l IRM ; anémie isolée (Hb = 1.2 g/dl), hypogammaglobulinémie, proteinurie, plasmocytose médullaire = 91%). Un traitement protocolaire incluant Melphalan / Prednisone / Thalidomide a été prescrit. Il y a un mois, devant la persistance de cytopénies (anémie à 9.7 g/dl, présence d une thrombopénie à 123 G/L, pas d anomalies leucocytaires), l hypothèse d un échappement de la maladie est évoquée, et la patiente a un rendez-vous le mois suivant (= aujourd hui) pour mise en place d une seconde ligne de traitement, associant bortezomib et dexaméthasone. Ce jour l hémogramme pré-chimiothérapie est le suivant : leucocytes = 16.7 G/L, Hémoglobine = 6.6 g/dl, VGM = 97 fl, CCMH = 31.9 g/dl, plaquettes = 38 G/L. Après avoir réalisé la formule leucocytaire, pouvez-vous proposer un diagnostic? Images: 1. Frottis sanguin : fort grossissement Plasmocytes très anormaux: rapport N/C élevé, nucléole (plasmocyte du haut) 2. Frottis sanguin : fort grossissement Deux plasmocytes : celui de gauche possède un noyau de contour irrégulier et un nucléole net 3. Frottis sanguin : fort grossissement Les plasmocytes anormaux sont souvent plus nombreux dans les bords des frottis 4. Frottis sanguin : fort grossissement Plusieurs plasmocytes anormaux

4 5. Frottis sanguin : fort grossissement Plusieurs plasmocytes anormaux ; au centre, un plasmoblaste 6. Frottis sanguin : fort grossissement Plusieurs plasmocytes anormaux 7. Frottis sanguin : fort grossissement Parmi les plasmocytes, l'un montre un noyau nettement bilobé (cf image précédente) 8. Frottis sanguin : fort grossissement Les plasmocytes sont +/- immatures; en bas, un plasmoblaste

5 Votre réponse : Formule Nb de leucocytes (en Giga/l) Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Monocytes Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI) Métamyélocytes neutrophiles Myélocytes neutrophiles Promyélocytes neutrophiles Blastes Cellules anormales (préciser en commentaire) Erythroblastes (pour 1 leucocytes) Votre résultat - % attendu % 47 % % % 7% 12 % % 1% 1% % % 32 % % Moyenne, 37,37,68,7 8,62 6,42,4,94 1,22,6 5,1 39,43,52 Mini Maxi Ecart-type, 8,62 1,5,53 3,7 2,91,61 1,14 1,18,3 14,38 17,35 2,57

6 Réponses de l'ensemble des participants : Nombre de participants : 451 Hypothèse diagnostique principale : Nombre de réponses analysées : 451 Note de l'ensemble des abonnés : Nombre de réponses analysées : 451 Analyse statistique des autres paramètres saisis : Hypothèse diagnostique secondaire : Nombre de réponses analysées : 27 Commentaires GR : Nombre de réponses analysées : 174

7 Commentaires Plaquettes : Nombre de réponses analysées : 21 Commentaires leucocytes : Nombre de réponses analysées : 29

8 Dossier 213-4/2: Leucémie myéloïde chronique (LMC) chez un patient splénectomisé Données clinico-biologiques: Homme de 73 ans. Parmi les antécédents on note une splénectomie post traumatique il y a 15 ans, une embolie pulmonaire il y a 3 ans puis une autre il y a 12 ans (pose d un filtre cave à cette époque). Surveillance annuelle. Le bilan d il y a juste un an montrait un TP < 15 % et INR = 5.33, sans saignement objectivé (patient sous Sintrom ; surdosage : arrêt momentané de l AVK puis reprise progressive). L hémogramme montrait une petite anémie (Hb = 12.4 g/dl), une N PLT = 526 G/L, et un Nb de leucocytes = 8.7 G/L (sans anomalie de la formule leucocytaire). Aujourd hui l hémogramme est le suivant : leucocytes = 3.3 G/L, Hb = 9.9 g/dl, VGM = 12 fl, CCMH = 31 g/dl, PLT = 564 G/L. La formule sanguine n est pas rendue par l automate. Qu observez-vous? L échantillon sanguin est accompagné d un prélèvement médullaire et porte comme renseignement clinique : suspicion de leucémie myéloïde chronique. Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) auriez-vous envisagée(s) ici? (Observation didactique : seule la qualité de la formule leucocytaire fera l objet d une évaluation notée). Images: 1. Frottis sanguin : fort grossissement Deux polynucléaires basophiles; plaquettes géantes 2. Frottis sanguin : fort grossissement Trois myélocytes; échinocytes, plaquettes géantes 3. Frottis sanguin : fort grossissement Plaquettes géantes; hématies en larme 4. Frottis sanguin : fort grossissement Un blaste

9 5. Frottis sanguin : fort grossissement Deux blastes 6. Frottis sanguin : fort grossissement Micromégacaryocyte, érythroblaste et polynucléaire basophile 7. Frottis sanguin : fort grossissement 8. Frottis médullaire : fort grossissement Noyau nu de mégacaryocyte (= micromégacaryocyte); une Petit mégacaryocyte avec noyau peu lobé plaquette géante dégranulée 9. Frottis médullaire : fort grossissement Micromégacaryocytes avec noyau arrondi 1. Frottis médullaire : fort grossissement Granulocytes à tous stades de maturation. Un érythroblaste (mégaloblastique)

10 Votre réponse : Formule Nb de leucocytes (en Giga/l) Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Monocytes Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI) Métamyélocytes neutrophiles Myélocytes neutrophiles Promyélocytes neutrophiles Blastes Cellules anormales (préciser en commentaire) Erythroblastes (pour 1 leucocytes) Votre résultat - % attendu % 46 % 4% 12 % 7% 6% % 3% 13 % 1% 5% 3% % Moyenne, 46,38 2,91 13,92 16,46 2,71,3 3,94 8,44 1,4 3,76,31 2,42 Mini Maxi Ecart-type, 4,57 1,4 3,25 3,95 1,81,7 2,47 3,48 1,37 1,67 1,31 1,58

13 Dossier 213-4/3: Crise douloureuse vaso-occlusive au cours d'une drépanocytose homozygote Données clinico-biologiques: Jeune garçon de 1 ans d'origine guinéenne présentant depuis 24 heures une altération de l'état général avec asthénie, douleurs abdominales, anorexie et vomissements post-prandiaux. Les parents expliquent qu'il est porteur d'une maladie du sang ayant suscité depuis sa petite enfance plusieurs hospitalisations. L'examen retrouve une fébricule à 38 C, un abdomen sensible, une pâleur muqueuse et un ictère conjonctival. Il n'y pas d'adénopathies ni d'hépato-splénomégalie palpables et le reste de l'examen est sans particularité. Le bilan biologique montre : GB: 13.6 G/l RBC: 2.65 T/l Hgb 6.8 g/dl VGM :75.6 fl CCMH 34 g/dl TCMH : 25.7pg Plaquettes : 569 g/l Réticulocytes 416 G/l CRP: < 3mg/l LDH: 1.5 fois la normale Bilirubine totale : 127 µmol/l (libre: 118; conjuguée: 9) Haptoglobine: <.2 g/l Test de Coombs direct : négatif Images: 1. Frottis sanguin Drépanocytes (flèches rouges) 2. Frottis sanguin Drépanocytes (Flèches rouges) Réticulocytes (Flèches bleues) reconnaissable par leur chromatophilie (aspect plus bleuté que les hématies plus matures) et leur centre clair irrégulier, cicatrice membranaire témoin de l'expulsion récente du noyau de l'érythroblaste. 3. Frottis sanguin 4. Frottis sanguin Drépanocytes Une hématie avec un corps de Howell-Jolly Hématie avec corps de Howell-Jolly Hématie en cible Au centre, deux réticulocytes Drépanocyte

14 5. Frottis sanguin Drépanocytes Hématie en cible 6. Frottis sanguin Hématie avec corps de Howell-Jolly Plaquette de grande taille 7. Frottis sanguin Drépanocytes Hématies en cible 8. Frottis sanguin Drépanocytes Hématie avec corps de Howell-Jolly Hématies en cible 9. Frottis sanguin Drépanocytes Deux hématies avec corps de Howell-Jolly 1. Frottis sanguin Drépanocytes Deux hématies avec corps de Howell-Jolly

15 11. Frottis sanguin Drépanocytes 12. Frottis sanguin Hématies avec corps de Howell-Jolly Un érythroblaste acidophile 13. Frottis sanguin Drépanocytes Hématie avec corps de Howell-Jolly 14. Electrophorèse de l'hémoglobine Electrophorèse de l'hémoglobine en faveur d'une drépanocytose homozygote (Document : Dr C. Homedan, laboratoire de biochimie, CHU d'angers)

16 Votre réponse : Formule Nb de leucocytes (en Giga/l) Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Monocytes Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI) Métamyélocytes neutrophiles Myélocytes neutrophiles Promyélocytes neutrophiles Blastes Cellules anormales (préciser en commentaire) Erythroblastes (pour 1 leucocytes) Votre résultat - % attendu % 68 % 1% 2% 2 % 8% 1% % % % % % % Moyenne, 68,45 1,44 1,23 19,95 8,67,8,7,8,,,1,64 Mini Maxi Ecart-type, 4,33 1,5,91 3,87 2,87,34,31,36,,,2,96

19 Dossier 213-4/4: Transformation blastique myéloïde (mégacaryoblastique) d'une leucémie méloïde chronique Données clinico-biologiques: Patiente de 75 ans chez laquelle une leucémie myéloïde chronique a été diagnostiquée il y a 15 mois. Le caryotype retrouvait à l'époque le chromosome Philadelphie au sein d'une translocation complexe impliquant les chromosomes 9, 22 et X dans toutes les mitoses analysées. Le transcrit bcr-abl était retrouvé par biologie moléculaire. Elle a initialement refusé le traitement par inhibiteur de tyrosine kinase (ITK, imatinib), puis l'a finalement accepté au bout de trois mois. Le suivi à 6 mois montre une rémission hématologique (= hémogramme normal) mais la rémission cytogénétique n'est que partielle, retrouvant 3% de mitoses anormales. L'imatinib est remplacé par un ITK de nouvelle génération (dasatinib). A 12 mois, l'hémogramme est normal, la rémission cytogénétique est complète (absence de mitose anormale) et la rémission moléculaire est majeure. Nous sommes ce jour à 15 mois du suivi. La patiente dit être en excellent état général, bien prendre son traitement tous les jours, ne pas l'oublier et n'a pas d'effet secondaire. L'examen est strictement négatif. L'hémogramme de contrôle est le suivant: GB : 2.7 G/l GR: 3.18 T/l Hgb: 1.7 g/dl VGM: 97 fl CCMH: 33.5 g/dl TCMH: 33.6 pg Plaquettes: 26 G/l Réticulocytes : 18 G/l Qu'en pensez-vous? Images: 1. Frottis sanguin Blaste d'aspect indifférencié et plaquette de grande taille 2. Frottis sanguin Blaste d'aspect indifférencié avec petite expansion cytoplasmique

20 3. Frottis sanguin Blaste 4. Frottis sanguin Blaste et petit amas de quatre plaquettes dont deux de grande taille et d'aspect dégranulé 5. Frottis sanguin Cinq blastes d'aspect indifférencié 6. Frottis sanguin Cinq blastes; l'un d'eux présente de nombreuses vacuoles (début de différenciation mégacaryocytaire?) 7. Frottis sanguin Fragment cytoplasmique (mégacaryocytaire?); sa structure rappelle celle d'un plaquette (granulomère central et hyalomère périphérique) 8. Frottis sanguin Quatre fragments cytoplasmiques (plaquettes géantes dégranulées?); Des plaquettes de taille normale et au contenu granulaire sont visibles à côté de trois d'entre eux

21 9. Frottis sanguin Fragments mégacaryocytaires ou plaquettes géantes 1. Frottis sanguin Certaines cellules évoquent très fortement des micromégacaryocytes. Certaines d'entre elles émettent ou s'accolent à des fragments de cytoplasme. 11. Frottis sanguin Aspects de la dysgranulopoïèse : hyposegementation nucléaire, granulations rares ou peu visibles, chromatine anormalement condensée. 12. Frottis sanguin Aspects de la dysplasie granulocytaire 13. Frottis sanguin Cinq monocytes dysplasiques 14. Frottis médullaire Les blastes médullaires sont morphologiquement assez similaires à ceux du sang. Les expansions cytoplasmiques sont plus souvent visible, faisant évoquer un début de différenciation mégacaryocyatire pour certains d'entre eux. De nombreux micromégacaryocytes leur sont associés.

22 15. Frottis médullaire 16. Frottis médullaire Les blastes médullaires sont morphologiquement assez Blastes et micromégacaryocytes similaires à ceux du sang. Les expansions cytoplasmiques sont plus souvent visible, faisant évoquer un début de différenciation mégacaryocyatire pour certains d'entre eux. 17. Frottis médullaire Micromégacaryocytes 18. Frottis médullaire Blastes et micromégacaryocytes 19. Frottis médullaire Blaste, micromégacaryocytes, fragment cytoplasmique 2. Frottis médullaire Blastes avec début de différenciation mégacaryocytaire, émetant des bourgeonnements cytoplasmiques;

23 21. Caryotype Caryotype réalisé au diagnostic Le chromosome Philadelphie correspond au chromosome 22 raccourci. La translocation implique ici à la fois les chromosomes X, 9 et 22. Il n'y apas d'autre anomalie. (Document : Dr L. Baranger, Laboratoire de génétique oncologique, CHU d'angers) 22. Caryotype Caryotype contemporain de la phase blastique : on retrouve la même anomalie que sur l'mage précédente mais une translocation entre un chromosome 2 (allongé) et un chromosome 7 (raccourci) s'est surajouté, traduisant une évolution clonale. (Document : Dr L. Baranger, Laboratoire de génétique oncologique, CHU d'angers)

24 Votre réponse : Formule Nb de leucocytes (en Giga/l) Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Monocytes Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI) Métamyélocytes neutrophiles Myélocytes neutrophiles Promyélocytes neutrophiles Blastes Cellules anormales (préciser en commentaire) Erythroblastes (pour 1 leucocytes) Votre résultat - % attendu % 55 % % % 7% 22 % % % 2% % 14 % % % Moyenne, 55,7,44,24 14,55 14,3,13,43,67,6 12,63 1,9,1 Mini Maxi Ecart-type, 5,56,64 1,4 5,8 5,8,75 1,3 1,52,53 6,33 3,62,35