Syndromes parkinsoniens du sujet âgé

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1 SYNDROMES PARKINSONIENS du sujet âgé Syndromes parkinsoniens du sujet âgé Description clinique et étiologies 1

2 Définition du syndrome parkinsonien (1) Le syndrome parkinsonien typique est celui décrit dans la maladie de Parkinson (80% des cas) Des syndromes parkinsoniens moins typiques, comportant d autres signes sont observés dans d autres maladies d origines diverses 2

3 Définition du syndrome parkinsonien (2) Signes moteurs (la triade du syndrome parkinsonien typique) Akinésie : retard à l initiation du mouvement et anomalies de son exécution Ralentissement moteur (bradykinésie) Amplitude du mouvement diminuée (hypokinésie) Conséquence : pauvreté des mouvements, notamment au niveau du visage (amimie), lors de la marche, lors de la parole, etc. Raideur (rigidité extrapyramidal) Tremblement de repos Instabilité posturale, autre signe fréquemment associé 3

4 Physiopathologie Déficit de la synthèse de dopamine Dégénérescence, destruction ou atteinte fonctionnelle au niveau du locus niger, structure cérébrale dans laquelle la dopamine se synthétise Atteinte des cibles de fixation de la dopamine Dégénérescence, destruction ou atteinte fonctionnelle du striatum et de ses voies de sortie 4

5 Principales étiologies Maladies neurodégénératives Maladie de Parkinson (MP) Maladie à corps de Lewy diffus (MCL) Démence avec syndrome parkinsonien Démence fronto-temporale (DFT) Autres maladies rares Autres Paralysie supranucléaire progressive (PSP) Dégénérescence cortico-basale (DCB) Atrophie multi-systématisée (MSA) Cause médicamenteuse (iatrogénie) (neuroleptiques +++) Le syndrome parkinsonien d origine vasculaire (troubles de la marche et troubles cognitifs 5

6 Orientation clinique (1) Signes cliniques communs aux pathologies neurodégénératives Présence de troubles moteurs en rapport avec un syndrome parkinsonien, d installation progressive Association possible à d autres troubles neurologiques, à des troubles cognitifs Évolution progressive entraînant un handicap croissant 6

7 Orientation clinique (2) Signes cliniques et/ou évolution atypiques faisant évoquer une maladie neurodégénérative rare Prédominance d une atteinte motrice axiale symétrique Évolution motrice rapide avec chutes répétées Difficultés précoces marquées pour articuler (dysarthrie), avaler (dysphagie) Syndrome dysautonomique sévère précoce Troubles neurologiques associés Troubles oculomoteurs, syndrome pyramidal, syndrome cérébelleux Déficit cognitif précoce, aphasie (trouble du langage) Absence de réponse au traitement médicamenteux L IRM est utile pour le diagnostic de certains syndromes parkinsoniens atypiques 7

8 Orientation clinique (3) Syndrome parkinsonien atypique - Signe cardinal manquant ou atteinte axiale - Symptôme neurologique supplémentaire - Faible sensibilité au traitement par la dopamine Orientation vers une PARALYSIE SUPRANUCLÉAIRE PROGRESSIVE (PSP) - Lenteur des saccades - Paralysie de la verticalité - Syndrome sous-cortico-frontal - Chutes précoces Orientation vers une DÉMENCE CORTICO-BASALE (DCB) - Apraxie - Main étrangère - Démence - Dystonie Orientation vers une ATROPHIE MULTI-SYSTÉMATISÉE (MSA) - Syndrome cérébelleux - Syndrome pyramidal - Dysautonomie Orientation vers une MALADIE À CORPS DE LEWY (MCL) - Syndrome démentiel - Hallucinations - Sensibilité aux neuroleptiques - Troubles de l attention/vigilance 8

9 Maladies neurodégénératives Maladie de Parkinson (1) Maladie fréquente 1ère cause de syndrome parkinsonien 2ème cause de maladie neurodégénérative, après la maladie d Alzheimer Premiers signes après 70 ans dans la moitié des cas Chutes répétées Gêne visuelle Expression clinique variable selon les étapes de la maladie Syndrome parkinsonien typique : la triade de symptômes Importance des symptômes non moteurs Évolution vers une aggravation des handicaps moteur, fonctionnel et cognitif (démence parkinsonienne) 9

10 Maladies neurodégénératives Maladie de Parkinson (2) Le diagnostic repose sur l examen neurologique complété éventuellement par une IRM Prise en charge globale, pluriprofessionnelle Médicamenteuse et non médicamenteuse Traitements médicamenteux efficaces Amélioration des patients et prolongation de leur durée de vie Apparition de complications motrices induites par le traitement dans de traitement par la L-dopa Fluctuations motrices (50% des cas après 5 ans d évolution) Dyskinésies induites par la L-dopa (quasiment constantes après 10 ans d évolution) 10

11 Maladies neurodégénératives Maladie à corps de Lewy (1) Individualisation récente (1996) de la MCL Maintenant considérée comme une variante de la maladie de Parkinson 2 e cause de démence (5 fois moins fréquente que la 1 e, la maladie d Alzheimer) Particularité clinique : association de troubles cognitifs et moteurs Démence Présentation un peu différente de celle de la MA (cortico-sous-corticale) Syndrome parkinsonien, ressemblant à celui d une maladie de Parkinson ; aggravation rapide et majeure par la prise de neuroleptiques Hallucinations visuelles 11

12 Maladies neurodégénératives Maladie à corps de Lewy (2) Signes en faveur d une MCL plutôt qu une maladie de Parkinson Syndrome parkinsonien moins sévère et souvent bilatéral Absence de tremblement Sensibilité plus faible à la dopa du syndrome parkinsonien Précocité des troubles cognitifs Fluctuations motrices et non motrices marquées Hallucinations précoces, essentiellement visuelles (voir Focus sur les hallucinations) Évolution particulièrement grave et rapide vers une dépendance et des complications 12

13 Maladies neurodégénératives Maladie à corps de Lewy (3) Focus Les hallucinations dans la MCL et la maladie de Parkinson MCL Fréquentes, précoces Surtout visuelles D emblée complexes, menaçantes, avec délire et troubles du comportement À toute heure, déclenchement possible par un traitement à effet anticholinergique Maladie de Parkinson Moins fréquentes, plus tardives Surtout visuelles D abord mineures, puis complexes, alors associées à un délire (psychose parkinsonienne) Plutôt en fin de journée, et en phase off ; déclenchées ou aggravées par les antiparkinsoniens et anticholinergiques 13

14 Maladies neurodégénératives Démence fronto-temporale Premiers signes souvent avant 65 ans Prédominance des troubles comportementaux dès le début de la maladie (désinhibition) Distractibilité, émoussement émotionnel, conduites stéréotypées, persévérances de langage et écholalie Diagnostic pluridisciplinaire Évaluation neuropsychologique, examen d imagerie cérébrale, examen neurologique, bilan médical global, etc. Mécanismes physiopathologiques différents de ceux de la maladie de Parkinson Processus dégénératif débutant dans les lobes frontaux du cerveau et s étendant ensuite aux lobes temporaux (Tau-pathie) 14

15 Maladies neurodégénératives rares Paralysie supranucléaire progressive (1) Physiopathologie Lésion de la partie haute du tronc cérébral (mésencéphale) qui peut être observée en IRM (signe du colibri) Premiers signes après 70 ans dans la moitié des cas Chutes répétées Gêne visuelle Le diagnostic repose sur l examen neurologique complété par une IRM 15

16 Maladies neurodégénératives rares Paralysie supranucléaire progressive (2) Tableau clinique Troubles de l oculomotricité de la verticalité du regard Ne peut lever les yeux puis également les abaisser Syndrome parkinsonien Rigidité et akinésie très axiales Troubles posturaux Dos voûté, hyper-extension de la tête Blépharospasme fréquent Contracture involontaire des muscles orbiculaires des paupières Troubles cognitifs d allure sous corticale Ralentissement et troubles dysexécutifs fréquents et précoces Dépression, labilité émotionnelle Dysarthrie pseudobulbaire 16

17 Maladies neurodégénératives rares Paralysie supranucléaire progressive (3) Traitement Inefficacité des traitements par L-dopa hormis parfois une amélioration initiale modeste et transitoire Toxine botulique pour traiter le blépharospasme Évolution rapidement défavorable Chutes sévères Troubles de déglutition Rétention d urine Grabatisation 17

18 Maladies neurodégénératives rares Dégénérescence cortico-basale (1) Pathologie rare et mal connue mais qui peut être observée en milieu gériatrique Ce syndrome correspond le plus souvent à une tau-pathie Signes évocateurs Trouble de la marche à type «d apraxie de la marche» Rigidité unilatérale avec un aspect de pseudo-hémiplégie faisant demander un avis neurologique 18

19 Maladies neurodégénératives rares Dégénérescence cortico-basale (2) Tableau clinique Rigidité asymétrique Dystonie focale et myoclonies réflexes Signes corticaux : apraxie, «main étrangère» ou déficit sensoriel Pas de traitement efficace Possibilité d injections de toxine botulique aux premiers stades de rigidité pour éviter une évolution vers la rétraction Parfois sensibilité initiale, souvent transitoire à la L dopa 19

20 Maladies neurodégénératives rares Atrophie multi-systématisée Tableau clinique Syndrome parkinsonien akinéto-rigide répondant mal au traitement par la L-DOPA Syndrome dysautonomique marqué et précoce avec chutes/malaises par hypotension orthostatique Possibilité d un syndrome pyramidal et/ou cérébelleux Évolution sévère 20

21 Autres causes Origine médicamenteuse (1) Devant toute apparition d un syndrome parkinsonien, il faut systématiquement rechercher une origine médicamenteuse (iatrogène) par l analyse de TOUS les médicaments pris par le patient Points clés - Arrêt du traitement incriminé - Inefficacité de la lévodopa - Traitement antiparkinsonien anticholinergique contre-indiqué chez le sujet âgé 21

22 Autres causes Origine médicamenteuse (2) Signes évocateurs d une origine médicamenteuse (iatrogénie) Caractère bilatéral et symétrique du syndrome parkinsonien, plutôt akinéto-rigide Tremblement d attitude plus rapide, plus ample, plutôt qu un tremblement de repos Tremblement péri-oral fin Akathisie ou dyskinésies tardives bucco-linguo-faciales 22

23 Autres causes Origine médicamenteuse (3) Sujet âgé «à risque» de iatrogénie, même aux doses thérapeutiques Délai d apparition du syndrome parkinsonien variable (1 mois à plusieurs années après la mise en route du traitement) Persistance des troubles parfois longtemps après l arrêt du traitement Persistance des signes un an après l arrêt du traitement chez plus d 1/3 des patients La persistance des troubles peut être révélatrice d un syndrome parkinsonien organique et peut justifier la réalisation d un DaTSCAN (pour en savoir plus, voir Focus) 23

24 Autres causes Origine médicamenteuse (4) Les médicaments potentiellement en cause Neuroleptiques Neuroleptiques «cachés» Lithium, amiodarone, certains antidépresseurs, certains antiépileptiques, etc. Inhibiteurs calciques Alpha-méthyl-dopa Etc. 24

25 Autres causes Origine médicamenteuse (5) Neuroleptiques Typiques Atypiques Chlorpromazine (Largatil ) Halopéridol (Haldol ) Perphenazine (Trilifan ) Fluphenazine (Modecate ) Pimozide (Orap ) Phénotiazine (Theralene ) Rispéridone (Risperdal ) Olanzapine (Zyprexa ) Quietapine (Xeroquel ) Flupentixol (Fluanxol ) Zuclopenthixol (Clopixol ) Tiapride (Tiapridal ) Amisulpride (Solian ) Sulpiride (Dogmatil ) Aripiprazole (Abilify ) Clozapine (Leponex ) 25

26 Autres causes Origine médicamenteuse (6) Neuroleptiques «cachés» Antiémétiques Sédatifs, hypnotiques Métoclopramide (Primperan ), Métopimazine (Vogalene, Vogalib ) Alizapride (Plitican ) Dompéridone (Motilium ) Buspirone (Buspar ) Acépromazine (Noctran, Donormil, Nopron ) Antivertigineux Acétylleucine (Tanganil ) Anti-histaminiques Prométhazine (Phenergan ) Anti-migraineux Flunarizine (Sibelium ) Autres, plus rarement Valproate De Sodium (Depakine ) Antidépresseurs sérotoninergiques Anti-cholinestérasiques Lithium Amiodarone (Cordarone ) Baclofène (Lioresal ) Antitussif : Oxomémazine (Toxoplexil ) 26

27 Autres causes Le syndrome parkinsonien vasculaire Entité clinique discutée en l absence de critères validés Une association évocatrice de signes Signes parkinsoniens prédominants aux membres inférieurs Signes à l IRM Atteinte plutôt antérieure de la substance blanche Et/ou lacunes dans les ganglions de la base Tableau clinique Troubles de la marche et troubles cognitifs sous-corticaux ressemblant à la triade de l hydrocéphalie à pression normale Pas de traitement efficace L-dopa est généralement peu efficace 27

28 Conclusion Maladie de Parkinson, première cause de syndrome parkinsonien Importance du diagnostic des syndromes parkinsoniens car prises en soins différentes Chez le sujet âgé, origine médicamenteuse à évoquer systématiquement 28

29 Imagerie cérébrale (Focus) Focus TEMP au DaTSCAN Diminution précoce de la fixation du traceur au niveau du striatum (putamen puis noyau caudé) dans la maladie de Parkinson et dans la maladie à corps de Lewy Normal (tête du noyau caudé + putamen) Hémi-Parkinson droit (atteinte putaminale gauche) Maladie de Parkinson établie (atteinte bilatérale) Maladie de Parkinson évoluée 29

30 Imagerie cérébrale (Focus) Focus TEMP au DaTSCAN Examen d imagerie nucléaire réservé à un usage hospitalier Avis de la commission de la transparence de la HAS, 14 mars 2007 Utilisation d un traceur radioactif (ioflupane, analogue de la cocaïne) se fixant sur les récepteurs dopaminergiques présynaptiques cérébraux (DaTSCAN ) Localisation préférentielle des récepteurs dopaminergiques présynaptiques dans le striatum, structure cérébrale particulièrement touchée par le processus dégénératif des syndromes parkinsoniens Indiqué en cas de suspicion de pathologie liée au système dopaminergique et en présence de signes cliniques ne permettant pas de conclure Différencier une maladie de Parkinson d un tremblement essentiel Différencier une maladie à corps de Lewy d une maladie d'alzheimer 30

31 Imagerie cérébrale (Focus) Focus TEMP au DaTSCAN Image normale caractérisée par deux aires symétriques en forme de croissant d égale intensité correspondant aux 2 striatums 31