Céphalées aux urgences. Docteur Mickaël Roux DESCMU

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1 Céphalées aux urgences Docteur Mickaël Roux DESCMU

2 Étiologie des céphalées Différencier céphalées primaires (pas de lésion organique) des céphalées secondaires (secondaires à une affection organique, intracrânienne ou non) Les céphalées primaires sont les plus fréquentes, et posent des problèmes d ordre thérapeutique Les céphalées secondaires peuvent menacer le pronostic vital ou fonctionnel, et posent des problèmes d ordre diagnostique

3 Physiopathologie des céphalées Le parenchyme cérébral n est pas le siège de récepteurs sensitifs Le ganglion de Gasser (nerf trijumeau) est le relai sensitif principal des vers le cortex sensitif pour les douleurs céphaliques Avec des afférences faciales Mais aussi des afférences dure-mériennes, en particulier périvasculaires Dans beaucoup de céphalées primaires, c est l hyperactivation du système trigémino-vasculaire qui est en jeu

4 Système trigémino-vasculaire

5 Épidémiologie des céphalées dans la population générale Prévalence des céphalées primaires: Migraine: 20% Céphalées de tension épisodique: 24 à 40% Céphalées chroniques quotidiennes: 3 à 4% Algie vasculaire de la face: 0,06 à 0,3% Impact individuel majeur (OMS: migraine en 19 ème position des maladies les plus invalidantes)

6 Épidémiologie aux Urgences Grande majorité de céphalées primaires (70%) avec essentiellement les céphalées migraineuses 25% de céphalées secondaires Avec 20% sans lésion intracrânienne et 5% symptomatiques d une lésion intracrânienne: Hémorragie sousarachnoïdienne Hémorragie intracérébrale Tumeur cérébrale Thrombophlébite cérébrale Infarctus cérébral Dutto, L., et al., Nontraumatic headaches in the emergency department: evaluation of a clinical pathway. Headache, (8): p

7 Notre service: 2007 Enquête sur une semaine: 38 patients admis pour céphalées

8 Démarche diagnostique: les 4 questions à se poser 1. Existe-t-il des critères de gravité? 2. Le malade est-il apte à être interrogé? 3. Existe-t-il des antériorités (est-ce une crise s intégrant dans des céphalées chroniques)? 4. Existe-t-il un cadre diagnostique évident?

9 1 Critères de gravité Troubles de la conscience / de la vigilance ± asymétrie pupillaire dans le cadre du syndrome d HTIC (attention au syndrome frontal) Existence d un déficit neurologique focal Existence d un syndrome méningé: céphalées + autres signes d irritation méningée (raideur à la flexion passive de la nuque, ± Brudzinski lors de la flexion de la nuque, Kernig lors de la flexion des cuisses sur le bassin)

10 2 Le malade est-il apte à être interrogé? Attitude du patient Faire chiffrer le douleur (échelle numérique) En cas d hyperalgie, traiter la douleur et les vomissements avant de pousser l interrogatoire plus loin Métoclopramide 10mg IVL si nausées/vomissements Néfopam 20mg IVL ou Tramadol 100mg IVL Morphine en titration classique (Kétoprofène?)

11 3 Existe-t-il des antériorités? «Avez-vous déjà eu ce type de maux de tête?» «Ces maux de tête sont-ils différents de vos maux de tête habituel?» Par l intensité de la douleur? Par le type de mal de tête? «Quel est l épisode le plus douloureux que vous ayez ressenti?» «worst headache of life»

12 4 Existe-t-il un cadre diagnostique évident? Le malade a-t-il de la fièvre? Céphalées des méningites Céphalées des poussées fébriles des autres infections Est-ce une algie faciale? Affection ophtalmologique Zona Affection dentaire Névralgie du trijumeau, névralgie faciale Y a-t-il des critères diagnostiques pour les céphalées primaires les plus courantes?

13 Céphalées primaires: critères Migraine Céphalées de tension Céphalées chroniques quotidiennes Algie vasculaire de la face Caractère pulsatile Caractère unilatéral Caractère empêchant Nausées / vomissements Phonophotophobie + Caractéristiques d une aura typique Caractère constrictif Caractère bilatéral Caractère empêchant Pas de nausées / vomissements Photophobie ou phonophobie Douleur à la pression des muscles cervicaux N«au moins 15 jours de céphalées par mois depuis au moins 3 mois» Antériorités de migraine ou TTH Souvent terrain anxio-dépressif et abus médicamenteux Intensité sévère ou très sévère Caractère unilatéral (orbitaire, supra-orbitaire ou temporal) Symptômes neurovégétatifs (injection conjonctivale, larmoiement, rhinorrhée, oedème palpébral, sudation, myosis) Agitation +++ Caractère périodique ( cluster headache )

14 Caractéristiques des céphalées

15 Comprendre la migraine Plusieurs théories avec mécanismes intriqués Hyperexcitabilité du cortex Dysfonctionnement du tronc cérébral Activation du système trigémino-vasculaire Dépression corticale envahissante («spreading depression») Hypoperfusion cérébrale postérieure

16 Comprendre la migraine

17 Critères de migraine commune A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B. Céphalées durant de 4h à 3j non traitées / traitées sans succès C. La céphalée est associée à au moins 2 caractéristiques suivantes: a. localisation unilatérale b. caractère pulsatile c. douleur d intensité modérée à sévère d. aggravation par ou évitement des activités physiques quotidiennes (ex: marcher ou monter les escaliers) D. Au moins un des symptômes suivants sont associés aux céphalées: a. nausées et/ou vomissements b. photophobie ET phonophobie E. Crise non attribuée à une autre affection

18 Critères de migraine avec aura A. Au moins 2 crises répondant aux critères B à D B. L aura comprend au moins 1 des critères suivants, mais pas de déficit moteur: a. symptômes visuels totalement réversibles, incluant des scotomes positifs (lumières clignotantes, lignes ou points lumineux) et/ou scotomes négatifs (perte de vision) b. symptômes sensoriels totalement réversibles, incluant les signes positifs (paresthésies) et/ou négatifs (engourdissement) C. Au moins 2 des critères suivants: a. symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensoriels unilatéraux b. un symptôme de l aura au moins s installe en au moins 5 minutes et/ou les différents symptômes de l aura se succèdent sur au moins 5 minutes c. chaque symptôme dure entre 5 minutes et 1 heure D. La douleur commence pendant l aura ou dans l heure qui suit E. Crise non attribuée à une autre affection

19 Aura visuelle: diagnostic différentiel

20 Critères de céphalées de tension (TTH) A. Au moins 10 crises survenant moins d un jour par mois en moyenne (moins de 12 jours par an) et répondant aux critères B à D B. Céphalées durant de 30 minutes à 7 jours C. La céphalée est associée à au moins 2 caractéristiques suivantes: a. localisation bilatérale b. caractère constrictif (non pulsatile) c. douleur d intensité modérée d. pas d aggravation par les activités physiques quotidiennes (ex: marcher ou monter les escaliers) D. Les 2 critères suivants sont présents: a. pas de nausées ou vomissements (éventuellement anorexie) b. pas plus d un symptôme parmi photophobie ou phonophobie E. Crise non attribuée à une autre affection

21 Critères de céphalées par abus médicamenteux (CAM) A. Céphalées survenant au moins 15 jours par mois répondant aux critères B à D B. Abus régulier depuis plus de 3 mois: un ou plusieurs médicaments pouvant être utilisés comme traitement des céphalées - au moins 15 jours par mois pour les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, AINS) - au moins 10 jours par mois pour les opioïdes, ergotés, triptans, antalgiques associant plusieurs principes actifs et/ou en cas d utilisation combinée de plusieurs médicaments C. Céphalée développée/nettement aggravée avec l abus médicamenteux D. Céphalées résolutives ou revenant à leurs caractéristiques antérieures dans les 2 mois après l arrêt des médicaments incriminés

22 Critères d algie vasculaire de la face A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B. Douleur sévère ou très sévère, unilatérale, orbitaire, supra-orbitaire et/ou temporale, durant de 15 minutes à 3 heures en l absence de traitement C. La crise est associée à au moins un des caractères suivants: a. injection conjonctivale et/ou larmoiement ipsilatéral b. congestion nasale et/ou rhinorrhée ipsilatérale c. oedème de la paupière ipsilatérale d. sudation du front et de la face ipsilatérale e. myosis et/ou ptosis ipsilatéral D. De une crise tous les 2 jours à 8 crises par jour E. Crises non attribuées à une autre affection

23 Les entités fréquentes et graves

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25 L hémorragie sous-arachnoïdienne Urgence neurochirurgicale ou neuroradiologique Déficit neurologique quand hémorragie cérébroméningée Complications secondaires: resaignement précoce, vasospasme plus tardif (1 semaine après) Mortalité élevée (30-50%) Gauvrit JY, El Hajj L, Leclerc X, Vermersch P, Lejeune JP, Leys D et Pruvo JP. Urgences neurologiques non traumatiques. Encycl Méd Chir Radiodiagnostic - Neuroradiologie- Appareil locomoteur, F-10, 2002, 13 p. Seiller N, Apostu IV, Pavy-Le-Traon A, Arrue P, Lagarrigue J et Geraud G. Hémorragies méningées. Encycl Méd Chir, Neurologie, A-10, 2002, 17 p.

26 L hémorragie sous-arachnoïdienne Céphalée brutale, «le plus horrible mal de tête de l existence du patient», vite associé à des nausées et des vomissements. Diagnostic par TDM non injecté, TDM avec injection (Willis), ponction lombaire et IRM Complications secondaires: resaignement précoce, vasospasme plus tardif (1 semaine après) Gauvrit JY, El Hajj L, Leclerc X, Vermersch P, Lejeune JP, Leys D et Pruvo JP. Urgences neurologiques non traumatiques. Encycl Méd Chir Radiodiagnostic - Neuroradiologie- Appareil locomoteur, F-10, 2002, 13 p. Seiller N, Apostu IV, Pavy-Le-Traon A, Arrue P, Lagarrigue J et Geraud G. Hémorragies méningées. Encycl Méd Chir, Neurologie, A-10, 2002, 17 p.

27 L hématome intracérébral Hématome profond: Angio-TDM non indispensable si ATCD d'hta et âge > 65 ans (hématome de l'hypertendu) Hématome lobaire: Angio-TDM du polygone de Willis pour rechercher une MAV, un anévrisme (surtout si hémorragie méningée associée), ou une thrombophlébite cérébrale. Contrôle tensionnel précoce Antagonisation en cas de traitement par AVK

28 La thrombophlébite cérébrale Présentation polymorphe : installation brutale, rapidement progressive ou progressive. Association possible avec : fébricule, déficit neurologique focal (+/- à bascule), comitialité, confusion, troubles de la vigilance. Diagnostic : scanner cérébral injecté avec temps veineux, IRM cérébrale avec T2* et TOF. LCR possiblement anormal : hyperprotéinorachie, sang, leucocytes (question de l'association avec méningite/encéphalite). Traitement urgent : anticoagulation curative (même si hémorragie associée).

29 Les entités moins bien connues

30 La leucoencéphalopathie postérieure réversible (LEPR) Céphalées inhabituelles associées à des signes encéphalitiques (troubles du comportement, confusion, coma, crises partielles) Œdème cérébral sans infarctus touchant les régions postérieures des hémisphères cérébraux Toujours consécutif à une poussée d HTA maligne Étiologies variées: médicaments immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus), syndrome pré-éclamptique, vascularites, etc. Diagnostic IRM Mohebbi Amoli, A., B. Mégarbane, and H. Chabriat, La leucoencéphalopathie postérieure réversible. Réanimation, (6): p

31 L hypertension intracrânienne idiopathique «pseudo tumor cerebri»: HTIC sans processus expansif intracrânien Céphalées avec troubles sensoriel au premier plan: BAV / diplopie, acouphènes pulsatiles Facteurs favorisants: obésité, endocrinopathie, médicaments Diagnostic: fond d œil, IRM, mesure de la pression du LCR Traitement médical: acétazolamide Traitement chirurgical: dérivation du LCR, fenestration de la gaine du nerf optique

32 Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SVC) Céphalées en coup de tonnerre récurrentes sur quelques jours Complications à type d ischémies cérébrales ou d hémorragies sous-arachnoïdiennes focales Sujets jeunes, cannabis, antidépresseurs ISRS, décongestionnants nasaux, post-partum Diagnostic difficile: angiographie des TSA pendant les céphalées comparée à angiographie des TSA de contrôle dans les 3 mois Ducros, A., Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible. Revue Neurologique, (4): p

33 Céphalées et sujet âgé Toujours évoquer les céphalées de Horton Douleurs du cuir chevelu Claudication de la mâchoire Diplopie, baisse de l acuité visuelle Artères temporales indurées et douloureuses Urgence thérapeutique: corticothérapie Céphalées secondaires et médicamenteuses au premier plan: toujours bilan d imagerie

34 Céphalées iatrogènes La plupart des classes pharmacologiques peuvent être incriminées: médicaments cardiovasculaires (anticalciques, antiarythmiques, bêtabloquants, IEC et sartans) antibiotiques et antiviraux Immunosuppresseurs corticoïdes, anti-inflammatoires et antihistaminiques agents gastro-intestinaux agents hormonaux et agonistes dopaminergiques antipsychotiques, antidépresseurs et anxiolytiques

35 Céphalées motivant l admission aux urgences Déficit neurologique OUI TDM cérébral non injecté et voir Proposition d algorithme décisionnel NON NON NON Critères de céphalées primaires Caractère brutal Survenue récente et aggravative NON Réévaluation après TTT OUI NON Premier épisode ou inhabituelle Réévaluation après TTT OUI Caractère névralgique OUI OUI NON TDM cérébral non injecté et voir Imagerie différée selon évolution TDM cérébral à la recherche d une affection vasculaire: Willis TSA temps veineux TDM cérébral à la recherche d une lésion tumorale : temps tardifs Imagerie différée selon évolution * Sauf migraine avec aura visuelle typique PL si normal IRM si normal

36 Céphalée inhabituelle Qu est-ce qu une céphalée inhabituelle? «Je n ai jamais eu ça auparavant et la douleur a débuté il y a quelques heures, jours, ou semaines» «J ai ces mêmes maux de tête depuis des mois ou des années, j ai des crises entre lesquelles je ne souffre pas» D après Dr. V.

37 Pour aller plus loin Les critères IHS: IHCD-2 Les céphalées en 30 leçons

38 Merci de votre attention