E d i t i o n s p é c i a l ejournée. citadoc. organe de communication intermédicale à l attention des médecins généralistes. n o v e m b r e

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1 E d i t i o n s p é c i a l e organe de communication intermédicale à l attention des médecins généralistes citadoc E d i t i o n s p é c i a l ejournée Médicale n o v e m b r e

2 site du Chateau rouge rue du Grand Puits, Herstal tél. : 32 (0) site de sainte-rosalie rue des Wallons, Liège tél. : 32 (0) site de la Citadelle boulevard du 12 e de Ligne, Liège tél. : 32 (0) Comité de rédaction Dr J. D. BORN, Dr R. Broux, Dr V. FRAIPONT, Dr C. Gillard, Dr R. JAMMAER, Dr C. de Landsheere, Dr J.M. Leva, Dr L. Lhoest, Dr A. RODRIGUEZ, Dr X. Warling. Editeur responsable Dr J.D. BORN Graphisme Unijep AV. Georges Truffaut, 42 B-4020 Liège Citadoc on line : Vous y trouverez les textes au format PDF sur Coordination Communication et relations publiques M. Heuschen Les articles sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs

3 citadoc édition spéciale EDITORIAL N ous sommes très heureux de vous accueillir pour la 18ème Journée médicale du CHR de la Citadelle. Les exposés du matin alternent sujets d intérêt général et actualités récentes : Depuis le premier juillet 2007, le remboursement de la spirométrie est effectif pour le médecin généraliste qui a suivi une formation reconnue. Le Médecin de famille reste le mieux placé pour gérer le suivi vaccinal de la population, cela semble évident. La multiplication des acteurs est préjudiciable à un suivi correct des patients. Les associations de médecine générale revendiquent un rôle central pour le médecin généraliste et préconisent la création d un registre communautaire comparable à celui qui existe déjà en Flandre (vaccinnet). Le thème de l après-midi découle de plusieurs évolutions et faits récents : La notion de risque mérite d être analysée. L évolution des techniques et l augmentation des procédures judiciaires ont entraîné une modification de ce risque. Quel est l impact des législations récentes (droit du patient, aptitude à la conduite automobile)? Quelle est, aujourd hui, notre responsabilité dans l établissement de divers certificats? Partant de là, il semblait logique d aborder le problème de la protection globale du médecin. Les assureurs essayeront de définir la meilleure combinaison possible. La responsabilité professionnelle sera abordée ainsi que la protection juridique en tant que telle. Enfin, nous sommes interpellés par les agressions subies par quelques confrères. La responsabilité sans faute, dont le cadre de fonctionnement à été publié le 6 juillet au moniteur, représente une évolution majeure propre à influencer nos pratiques. Le médecin, comme le patient, devrait y trouver son compte. Cependant, cela ne nous dispensera pas de rechercher la meilleure thérapie avec le meilleur rapport coût bénéfice mais l important est d éviter que les parties ne s épuisent dans de longues procédures au devenir incertain. Bon travail. Dr Jean-Michel LEVA Médecin généraliste Délégué F.L.A.M.G. auprès du CHR

4 S

5 citadoc édition spéciale Programme de la 18 ème Journée médicale du CHR de la Citadelle amedi 24 novembre 2007 Samedi 24 novembre 2007 Exposés scientifiques Orateurs Président : Dr J.D. Born Modérateur : Dr J.M. Leva Avancées thérapeutiques dans le traitement de la fibrillation auriculaire Dr J.M. Herzet Prise en charge du tabagisme périopératoire Dr D. Dresse Intérêt de la spirométrie dans la mise au point des pathologies respiratoires Dr T. Weber Stratégie du traitement de la lithiase urinaire Drs P. Boca et H. Nicolas Est-il raisonnable de commencer une androgénothérapie chez les hommes de plus de 60 ans? Prof. J.J. Legros Actualités en vaccinations Prof. J. Senterre Exposés d éthique Orateurs Président : Dr D. Bacquelaine Modérateur : Prof. P. Boxho Risque juridique lié à la profession médicale Prof. P. Boxho Point de vue de l assurance M me V. Krieschen et M r J. Ligot (mandatés par ETHIAS) Nouveautés en responsabilité sans faute Dr D. Bacquelaine

6 1 NOUVELLES THÉRAPIES DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE Entre 1900 et 1906, les médecins (Mackenzie, Wenckebach, Cushny, Edmunts, ) ont documenté et étudié grâce à l invention de l électrocardiogramme (par Einthoven) une affection caractérisée par un pouls irrégulier et inégal que Lewis (Londres) a baptisé la fibrillation auriculaire. favorable (voire une tendance au contraire) d une stratégie de contrôle du rythme par rapport à une approche consistant à contrôler la fréquence cardiaque par ces drogues, seules ou en association. Depuis, l incidence de celle-ci ne cesse de croître vu sa plus forte prévalence chez les personnes âgées et les modifications de la pyramide des âges dans nos contrées. On estime qu elle concerne trois millions de patients aux Etats- Unis et quatre millions et demi de gens en Europe. La FA est associée avec une détérioration de la qualité de vie, un risque embolique accru, une plus grande incidence de décompensation cardiaque et une augmentation de la mortalité cardiaque. Les premières thérapeutiques ont consisté à utiliser des médicaments pour diminuer la fréquence ventriculaire (bloqueurs du nœud auriculo-ventriculaire) puis des antiarythmiques censés restaurer le rythme sinusal. La toxicité intrinsèque de ces drogues à été rapidement mise en évidence avec démonstration d un effet proarythmogène. De grandes études randomisées (AFFIRM, RACE) n ont pas démontré d effet A la fin des années 1990, l équipe du Professeur Haïsaguerre, de Bordeaux, a démontré que les épisodes de fibrillation auriculaire paroxystique étaient déclenchés par une extrasystole le plus souvent originaire des veines pulmonaires. L ablation de ces foyers par radiofréquence a permis de diminuer significativement les récurrences de FA chez ces patients. Suite à diverses complications liées à cette procédure nouvelle, la technique a évolué avec non plus ablation du foyer dans la veine mais segmentation de l oreillette et isolation des veines pulmonaires, un peu comme dans l opération de MAZE (labyrinthe) réalisée par les chirurgiens. Ces procédures permettent d espérer, dans le cas de la fibrillation auriculaire paroxystique, un taux de succès de 80% à six mois. Les pionniers de la technique ont essayé d appliquer celle-ci à la fibrillation auriculaire chronique avec une efficacité moindre mais réelle au prix de procédures plus longues et plus

7 citadoc édition spéciale NOUVELLES THÉRAPIES DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE invasives consistants en des ablations linéaires multiples dans l oreillette gauche et droite ainsi que parfois dans la veine cave supérieure. Ces traitements sont rendus possibles par l émergence de nouveaux moyens de repérage électromagnétiques diminuant l exposition aux rayons X. De plus, de nouvelles sources d énergies sont étudiées pour éviter des lésions transmurales trop agressives sur le tissu de l oreillette (cryoablation, ultrasons, ballons..). Les sociétés européennes et américaines de cardiologie ont publié des Guidelines récents qui proposent ces techniques de traitement à la récidive d arythmie après utilisation d un antiarythmique dont le choix dépend du type de FA et de la cardiopathie sous jacente ou non. Dans notre pratique, nous avons commencé à utiliser cette approche dans le cas décrit ci-dessus chez des patients physiologiquement «jeunes», avec une oreillette gauche peu dilatée, et qui sont demandeurs d un acte leur permettant de ne plus ressentir d arythmie paroxystique et d échapper à un traitement médicamenteux au long cours. Les évolutions technologiques favorisées par une recherche intensive et des publications multiples vont permettre de répondre, en termes de qualité de vie, de diminution du risque embolique et de mortalité liée au remodelage auriculaire et, de ce fait, à l évolution vers le passage à chronicité de l arythmie, à la demande d un nombre croissant de patients. Dr J.M. HERZET Cardiologie jean.manuel.herzet@chrcitadelle.be

8 2 Le tabagisme péri-opératoire Introduction A l heure actuelle, il ne fait plus aucun doute que le tabagisme est responsable d une augmentation très importante du risque de complications péri-opératoires, Les recommandations élaborées lors de la conférence d experts sur le tabagisme péri-opératoire organisé en France en 2005 nous ont incité sous l impulsion du Dr Broux, pneumologue-tabacologue, à développer au sein de l hôpital une stratégie de prise en charge du tabagisme périopératoire pour en réduire les conséquences. 1. Risques liés au tabagisme lors d interventions chirurgicales. Si depuis longtemps la pratique clinique permettait à chacun de constater un taux plus important de complications tant générales que du site opératoire pour le patient fumeur, la quantification de celui-ci par des études cliniques en donne son importance réelle. La seule étude prospective disponible en chirurgie générale montre une augmentation du risque de mortalité chez les fumeurs qui sont opérés (risque relatif (RR) de 2,56). Les complications générales sont plus fréquentes : transfert en réanimation (RR de 2,02 à 2,86), complications infectieuses (RR de 2 à 3,5), complications coronariennes (RR de 3) et complications respiratoires (RR de 1,71). Les complications au niveau du site opératoire sont principalement liées aux effets néfastes de la fumée de tabac sur la microcirculation et concernent tous les tissus mais surtout la peau et l os. Ainsi, on peut retenir les risques de complications infectieuses de la cicatrice (12% vs 2%), d éventration après laparotomie (RR de 3,93), d infection sternale et de médiastinite en chirurgie thoracique (RR de 3), de lâchage de sutures digestives (RR de 3,18) et de fistules (RR de 3), de thrombose vasculaire (RR de 3,09) et retard de consolidation osseuse (RR de 2,7 et RR de 8,1 pour les pseudarthroses). L ensemble des complications du site opératoire apparaît dans 3 études à 31% vs 5%, 48% vs 15% et 39% vs 25% chez les fumeurs comparés aux non-fumeurs. L augmentation de la durée globale d hospitalisation des fumeurs pour une chirurgie majeure a été évaluée entre 2 et 3 jours. De même, le tabagisme parental a une influence incontestable sur la fréquence des interventions ORL chez les enfants et le taux de complications respiratoires présenté par les enfants opérés. 2. Bénéfices prouvés de l arrêt péri-opératoire du tabac. Les bénéfices d un arrêt du tabac 6 à 8 semaines avant une intervention permet d obtenir une disparition de l excès de risques de complications liées au tabagisme. Un arrêt de 3 à 4 semaines avant l intervention apporte un bénéfice sur tous les paramètres opératoires. Un arrêt de moins de 3 semaines avant l intervention est bénéfique car la diminution des complications au niveau du site opératoire relativise le risque controversé de majoration des complications respiratoires liées à l augmentation passagère de la toux et des sécrétions bronchiques. Plusieurs études ont mise en évidence des bénéfices pour tout arrêt du tabac, même 48h avant une intervention. 3. Prise en charge du fumeur avant l intervention. La programmation d une intervention chirurgicale est un moment privilégié pendant lequel le patient est particulièrement prêt à changer son comportement de santé pour ramener les risques opératoires à un niveau aussi faible que possible.

9 citadoc édition spéciale Le tabagisme péri-opératoire Stratégie du traitement de substitution nicotique Fume : 10 cig/j cig/j cig/j > 30 cig/j + de 60 après le lever Rien ou formes orales Formes orales et/ou patch (moyen) Patch (grand) et/ou formes orales Patch (grand) ± formes orales 30 à 60 après le lever Formes orales Patch (moyen ou grand) et/ou formes orales Patch (grand) ± formes orales Patch (grand) + formes orales < 30 après le lever Patch (moyen) ou formes orales Patch (moyen ou grand) ± formes orales Patch (grand) + formes orales Patch(s) (grand(s) +/- moyen(s)) + formes orales < 5 après le lever Patch (moyen) ± formes orales Patch (grand) + formes orales Patch(s) (grand(s) +/- moyen(s)) + formes orales Patch(s) (grand(s) +/- moyen(s)) + formes orales Les premiers acteurs de santé évoquant la possibilité d une intervention chirurgicale ont un rôle majeur si l on désire obtenir un arrêt 6 à 8 semaines avant l intervention. Ainsi le médecin traitant, acteur de 1ère ligne, doit informer du sur-risque opératoire lié au tabagisme, souligner l importance du sevrage tabagique et proposer son aide pour l arrêt. Lien précieux entre le patient et le spécialiste, il peut avertir le chirurgien et l anesthésiste du tabagisme de son patient, des traitements entrepris et problèmes de santé que le patient a déjà présenté en rapport avec celui-ci. Le chirurgien a également une place de choix dans l information et la prise en charge du tabagisme péri-opératoire. Tout chirurgien devrait identifier le statut tabagique d un futur opéré. Il doit lui expliquer clairement le lien entre l augmentation des risques opératoires et le tabagisme. Il doit conseiller fermement l arrêt en apportant une aide par une substitution adéquate et peut différer la date de l intervention si la pathologie sous jacente le permet. Enfin l anesthésiste est également un acteur essentiel dans l aide à l arrêt tabagique en renforçant, lors du passage en consultation préopératoire, le traitement initié ou le débuter si nécessaire. La stratégie du traitement de substitution nicotinique que chaque intervenant peut initier doit aider le patient à ne pas éprouver la sensation physique de manque. Celle-ci se base sur le degré de dépendance physique du patient à la nicotine, évaluée par le test simplifié de Fagerstrom. Elle peut-être schématisée comme dans le tableau ci-dessus. Après quelques jours, une adaptation du traitement peut-être nécessaire. Les envies impérieuses de fumer, l irritabilité, les céphalées sont les principaux signes d un sous-dosage. Par contre, l absence d envie de fumer, les nausées, la tachycardie ou la sensation d avoir trop fumé signent le surdosage. La modification de la posologie peut combiner la modification du patch transdermique et/ou des formes orales. Le bupropion (Zyban ) et la varenicline (Champix ) peuvent être une aide précieuse dans un sevrage tabagique. Néanmoins, vu leur latence d action, ils ne seront envisagés que lors d un arrêt programmé plus de 8 semaines avant l intervention. Dans le cas du bupropion, les nombreuses contre-indications relatives devront être prise en considération. Les unités de tabacologie peuvent être associées à tous les stades de l organisation, de la formation du personnel et de la prise en charge

10 2 Le tabagisme péri-opératoire des patients. Elles peuvent prendre en charge les cas les plus difficiles et aideront les services à organiser la prise en charge des cas les plus lourds. Les fumeurs qui ont arrêté de fumer en vue de la chirurgie doivent bénéficier en hospitalisation de la poursuite des traitements initiés et doivent être encouragés et soutenu à poursuivre le sevrage après l hospitalisation jusqu à la cicatrisation complète du tissu opéré. Les fumeurs en réduction du tabagisme doivent se voir proposer un arrêt complet pendant l hospitalisation en augmentant éventuellement la substitution nicotinique. Les recommandations abordent également les problèmes liés à l anesthésie elle-même et les problèmes survenant du fait d interventions urgentes non programmées. Ainsi, de gros fumeurs fortement dépendants, sevrés brutalement du tabac avant une intervention chirurgicale urgente manifestent parfois un syndrome de manque lors de l hospitalisation (agitation, angoisse ), alors qu une simple substitution nicotinique pourrait éviter cet état. Conclusion De même que le traitement de la douleur par toutes les équipes soignantes a connu ces dernières années des progrès fulgurants, la prise en charge du tabagisme et des signes de sevrage ne devraient pas rester l apanage de centres spécialisés peu nombreux, mais devenir un domaine de compétence de chacun des soignants, afin que celle-ci soit totalement intégrée à la prise en charge globale des opérés. L application des recommandations de la conférence d experts sur le tabagisme péri-opératoire devrait permettre de réduire les complications chirurgicales et générales survenant en période péri opératoire. Ces mesures doivent diminuer le coût humain de la chirurgie en combattant une des causes majeures évitables de complication de la chirurgie, trop souvent négligée : la fumée de tabac. Dr D. Dresse : Chirurgie digestive damien.dresse@chrcitadelle.be Références : Recommandations de la conférence d experts sur le tabagisme péri opératoire. Mise à jour 2007 SFAR OFT AFC. Rapporteur Pr Bertrand Dautzenberg. bertrand.dautzenberg@psl.aphp.fr Marie-Christine Servais. Mise en place d un projet pilote pour l accompagnement des patients fumeurs hospitalisés dans un service de cardiologie au CHR de la Citadelle à Liège. Mémoire ayant obtenu le 1er prix de la formation interuniversitaire de tabacologie. FARES Delgado-Rodriguez M, Medina-Cuadros M, Martinez-Gallego G, Gomez-Ortega A, Mariscal-Ortiz M, Palma-Perez S, Sillero-Arenas M. A prospective study of tobacco smoking as a predictor of complications in general surgery.infect Control Hosp Epidemiol Jan;24(1):37-43 Moller AM, Pedersen T, Villebro N, Schnaberich A, Haas M, Tonnesen R. A study of the impact of long-term tobacco smoking on postoperative intensive care admission. Anaesthesia Jan;58(1):55-9. Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg Jul;238(1):1-5. Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet Jan 12;359(9301):

11 citadoc édition spéciale Le tabagisme péri-opératoire Tableau récapitulatif des substituts nicotiniques et inhibiteurs centraux ; Substitut nicotinique Dosage Durée Pic d action Instructions Contre-indications absolues Contre-indications relatives Patch transdermique Patch 24h : 21 mg/j X 4 sem 14 mg/j X 4 (6) sem 7 mg/j X 4 (6) sem Patch 16h : 15 mg/j X 4 sem 10 mg/j X 4 (6) sem 5 mg/j X 4 (6) sem 2 3 mois max 6 mois 4-9 heures 1 patch par jour à appliquer LE MATIN sur une partie sèche, dépourvue de poils. Changer localisation ts les jours Aucune Infar myocarde récent (< 2 sem) Angor instable Arythmie ventriculaire Grossesse (cat C) Allaitement Réactions cutanées sévère Dermatoses générales Gomme à mâcher 2 mg : 8-15 X 2 mg/j X 4-8 sem (max 30/ j) Bithérapie: max 6 gommes/ j 4 mg : 8-15 X 4 mg/j X 8-12 sem (max 20/ j) Bithérapie: max 4 gommes/ j 30 min Mâcher lentement par intermittence (parquer entre joue et gencive sinon risque de brûlant et nausées) pdt 30 min Eviter café, jus de fruits et limonades 15 min avant et pendant prise de la gomme Aucune Infar myocarde récent (< 2 sem) Angor instable Arythmie ventriculaire Grossesse (cat C) Allaitement Maladies œsophage Maladies buccales Maladies gastriques Maladies dentaires Comprimé de nicotine Microtab sublingual 2 mg : 8-12 X 1-2 cp/j (max 30/j) X 8 sem Réduire sur 4 sem Lozenges 2 ou 4mg : (pastilles à sucer) 8-12 X 1cp/j (max 15/j) X 8 sem Réduire sur 4 sem 2 3 mois max 6 mois 30 min Microtab sublingual: Laisser fonder sous la langue Aucune Infar myocarde récent (< 2 sem) Angor instable Arythmie ventriculaire Grossesse (cat C) Allaitement Maladies buccales Inhalateur de nicotine 6-12 cartouches/j (max 16/j) X 8-12 sem Réduire sur 4 à 12 sem 2 3 mois max 6 mois 30 min Insérer cartouche dans embout. Inhaler par la bouche, comme en fumant une cigarette (utilisable 20 min MAIS sur une période de 2 à 3 heures) Aucune Infar myocarde récent (< 2 sem) Angor instable Arythmie ventriculaire Grossesse (cat C) Allaitement Maladies buccales Maladies pharyngées Bupropion (Zyban ) 1 X 150 mg/j J1 à J6 2 X 150mg/j dès J7 r Arrêt tabac entre J8 et J14! 8h d intervalle entre les 2 prises 2è prise le plus tôt possible > Prise idéale: 8-16h Réduire à 1X 150 mg si effets sec. Si insomnie, avancer la 2è prise 8h après 1ère 7 9 sem 7 14 jours Epilepsie, convulsions, tumeur SNC AVC récent Sevrage alcool ou benzo Anorexie/boulimie Cirrhose hépatique Prise d IMAO Troubles bipolaires Dépendance alcool Trauma crânien Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Grossesse (cat C) Allaitement Enfant < 18 ans RQ : si patient sous antidépresseurs/ neuroleptiques/ théophylline à adapter dose (1 cp/ j) Lire notice pour association médicamenteuse Insomnie Bouche sèche, Troubles du goût Risque de convulsions (0.1%) HTA Réactions allergiques sévères (oedème angio-neurotique, choc anaphylactique ) Nausées, vomissements Céphalées, troubles de la concentration Varenicline (Champix ) 1 X 0.5 mg/j J1 à J3 2 X 0.5mg/j de J4 à J7 r Arrêt tabac entre J8 et J14 2X 1mg/j à partir de J8 - Réduire à 2X 0.5 mg si effets sec. - Chez insuff. rénal sévère (créat<30ml/min) : 1X 1mg/j 12 sem (un traitement suppl. de 12 semaines peut être envisagé) 8-14 jours Insuffisance rénale stade terminal Enfant < 18 ans 30% nausées légères à modérées Céphalées Insomnies Effets secondaires Réaction cutanée Insomnie Rêves agités Irritation buccale Douleur mâchoire Hoquet Dyspepsie Nausées Tr. Gastro-intestinaux Irritation buccale et pharyngée Plaies buccales Nausées Tachycardie Irritation buccale et pharyngée Toux 2 conditionnements : 1 boîte 30 cp (non remboursé) (42.20 ) 1 boîte 100 cp (remboursé si >35 ans et FR Gold II) (97.91 ) 2 conditionnements > 2 prescriptions : - boîte départ : 11X 0.5mg + 14X1mg (49.95 ) - conditionnement 4 semaines : 56X1mg (89 ) - conditionnement de 28X 1mg (54 ) 11

12 3 INTÉRÊT DE LA SPIROMÉTRIE DANS LA MISE AU POINT DES PATHOLOGIES RESPIRATOIRES Introduction La spirométrie est un examen incontournable pour le dépistage, le diagnostic précis et le suivi des maladies respiratoires. C est une méthode simple et indolore servant à mesurer la fonction ou la capacité pulmonaire, à la représenter graphiquement et à la comparer à la fonction pulmonaire moyenne d une personne d ethnie, de taille, de sexe et d âge identiques. Sur base de cette comparaison, on détermine si le patient présente une affection pulmonaire et de quel type d affection il s agit. Chacun s accorde à dire que la mesure de la pression artérielle et les contrôles réguliers de la glycémie sont des méthodes permettant au médecin de poser un diagnostic, de suivre et d adapter éventuellement un traitement en cas d hypertension et de diabète. Au même titre, la spirométrie mérite d occuper une place de choix dans le diagnostic et le suivi des maladies pulmonaires chroniques. Elle fait maintenant partie des moyens dont disposent les médecins généralistes pour dépister et suivre certaines maladies pulmonaires. Qu est-ce que la spirométrie? L appareil utilisé est appelé spiromètre. A l heure actuelle, il existe des spiromètres électroniques portables, économiques et de haute qualité pour une utilisation en première ligne. Idéalement, chaque médecin généraliste devrait à terme en disposer. Il s agit d un appareil muni d un embout en caoutchouc ou en carton dans lequel le patient devra souffler le plus vite, le plus fort et le plus longtemps possible avant de reprendre une inspiration maximale. Il est destiné à mesurer directement les changements de volume des poumons. La qualité de la courbe de spirométrie (Fig. 1) dépend donc d abord de la coopération du malade et de la compétence de l opérateur. Elle ne peut être interprétée que si ces deux conditions préalables sont remplies. Expiration Inspiration Figure 1: courbe débit/volume normale Une simple spirométrie permet de connaître le volume expiré maximal en 1 seconde (VEMS) qui est la plus grande quantité d air que peut expirer le sujet au cours de la première seconde qui suit le début d une expiration forcée après une inspiration maximale. C est un volume dynamique qui nécessite une manœuvre rapide. Le second volume est la capacité vitale (CV) qui est la quantité maximale d air que le sujet peut mobiliser lors d une expiration maximale après une inspiration maximale. En pratique, on se sert souvent de la capacité vitale forcée (CVF) enregistrée lors de la réalisation de la courbe débit/volume. Le débit expiratoire maximal moyen (DEMM 25/75) est le débit moyen enregistré entre 25 et 75 % de la CVF. Toutes ces mesures sont exprimées en valeur absolue et en pourcentage des valeurs normales définies pour le même âge, sexe, taille et ethnie. Pour que le test soit fiable et reproductible, il doit être réalisé dans de bonnes conditions. L effort, la prise d aliments, le tabagisme récent et la 12

13 citadoc édition spéciale INTÉRÊT DE LA SPIROMÉTRIE DANS LA MISE AU POINT DES PATHOLOGIES RESPIRATOIRES position vont influencer les résultats du test. La prise de bronchodilatateurs doit être évitée dans les heures qui précèdent le test. Interprétation des résultats L examen de la qualité des courbes est une étape indispensable avant de valider les résultats car de nombreux artéfacts peuvent rendre l interprétation impossible. La reproductibilité est également importante et la différence entre les résultats des tests successifs ne dépassera pas 5 % ou 100 ml. Si une courbe ne répond pas à l un de ces critères, elle doit être rejetée. En présence d une obstruction bronchique (par exemple en cas d asthme ou de BPCO), la vitesse d expiration est ralentie. Le VEMS est donc abaissé par rapport aux valeurs normales. Si l obstruction des bronches est isolée, la capacité vitale forcée est normale. Le rapport entre le VEMS et la CVF, appelé rapport de Tiffeneau et qui est normalement de 80 % s abaisse : c est la caractéristique d un syndrome obstructif (Fig.2). Figure 2: syndrome obstructif Expiration Inspiration Si le VEMS et la CVF sont abaissés dans les mêmes proportions, il pourrait s agir d un syndrome restrictif (Fig.3) (par exemple en cas de fibrose pulmonaire) mais il faudra généralement une confirmation par une pléthysmographie corporelle totale qui permet de mesurer la capacité pulmonaire totale qui est abaissée en cas de syndrome restrictif. Figure 3: syndrome restrictif Expiration Inspiration La diminution du débit expiratoire maximal moyen (DEMM 25/75) à des valeurs inférieures à 50% de la normale permet de détecter une obstruction distale débutante des petites voies aériennes même si le VEMS est normal. L analyse des courbes inspiratoire et expiratoire peut également apporter des renseignements sur une éventuelle obstruction des voies aériennes hautes. Enfin, on peut faire un test de réversibilité de l obstruction et refaire une courbe de spirométrie forcée après prise de bronchodilatateurs et voir si le VEMS augmente de façon significative de plus de 12% par rapport à la valeur de départ et de plus de 200 ml, ce qui permet de définir la réversibilité du syndrome obstructif. 13

14 3 INTÉRÊT DE LA SPIROMÉTRIE DANS LA MISE AU POINT DES PATHOLOGIES RESPIRATOIRES En pratique C est dans les pathologies obstructives et en particulier dans le domaine de l asthme et de la BPCO que la spirométrie trouve ses meilleures indications. En matière de dépistage de la BPCO, la spirométrie est un examen incontournable pour détecter l atteinte des petites bronches qui se développe insidieusement avant que les symptômes de la maladie n apparaissent. On voit d abord apparaître une diminution du DEMM 25/75 puis de l indice de Tiffeneau et du VEMS. La spirométrie permet également de dépister l asthme en objectivant la présence d une obstruction bronchique. En terme de diagnostic, c est le contexte clinique et la présence d une réversibilité de l obstruction bronchique après prise de bronchodilatateurs qui vont contribuer à faire le diagnostic différentiel entre asthme et BPCO. Si après prise de bronchodilatateurs, les critères de réversibilité sont remplis, le diagnostic le plus probable est l asthme. Si les critères de réversibilité ne sont pas remplis et si l histoire clinique est compatible, il s agit probablement d une BPCO. Toutefois ces critères ne sont pas absolus et ces résultats doivent être replacés dans un contexte global. En matière de suivi de pathologies obstructives, la spirométrie permet des mesures répétées permettant d évaluer l évolution de la maladie et l effet du traitement. Il convient néanmoins d être prudent car la spirométrie est une technique qui demande une réelle compétence dans sa réalisation de la part du patient et du médecin qui la pratique. L interprétation de la courbe comporte de nombreuses subtilités qu il convient de connaître et une courbe normale ne permet pas d exclure une pathologie pulmonaire. En effet, certaines pathologies comme l emphysème et les maladies interstitielles fibrosantes donnent parfois exclusivement des troubles de la diffusion des gaz et peu de modifications du VEMS et de la CVF. D autre part, une spirométrie normale ne permet pas d exclure un asthme dont la réversibilité de l obstruction est une des caractéristiques. Conclusion Si la spirométrie en première ligne demeure un prodigieux outil de dépistage, de diagnostic et de suivi, on ne perdra pas de vue que sa normalité ne permet pas d exclure toute affection respiratoire. La spirométrie explore essentiellement les pathologies obstructives même si elle permet également de suspecter un problème restrictif. Même parfaitement réalisée, elle ne dispense pas de réaliser d autres investigations fonctionnelles respiratoires comme la mesure de la capacité pulmonaire totale par pléthysmographie corporelle totale ou par méthode de dilution d hélium ainsi que la mesure de la capacité de diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone (DLCO) pour peaufiner certains diagnostics différentiels mal cernés par la spirométrie seule. 14

15 citadoc édition spéciale INTÉRÊT DE LA SPIROMÉTRIE DANS LA MISE AU POINT DES PATHOLOGIES RESPIRATOIRES A partir du 1er juillet 2007, remboursement de la SPIROMÉTRIE pour le médecin généraliste qui a suivi la formation indispensable (cfr Spirométrie avec protocole, la courbe débit/volume, la courbe temps/volume et la détermination d au moins les paramètres suivants en valeur absolue et en % de la valeur prédite : CVF, VEMS et VEMS/CVF code K10 11,12 > (Remboursement intégral pour OMNIO et à 9,46 pour les autres) Spirométrie du même type avec détermination de la réversibilité de l obstruction des voies aériennes code K19 21,14 > (Remboursement intégral pour OMNIO et à 17,97 pour les autres) Dr Thierry Weber Pneumologie thierry.weber@chrcitadelle.be 15

16 4 STRATEGIE DU TRAITEMENT DE LA LITHIASE URINAIRE de phosphate ammoniaco-magnésiens infectés (struvite) sont plus fréquents chez la femme, en raison de la plus grande fréquence d infections urinaires chez celles-ci. Type et fréquence des calculs urinaires Le traitement des calculs du rein et de l uretère a beaucoup progressé ces deux dernières décennies, passant d un traitement quasi toujours chirurgical à une approche quasi toujours non-chirurgicale, beaucoup moins invasive. Cette formidable évolution est due à l invention des lithotriteurs extra-corporels par ondes de choc et à la fabrication d urétéroscopes fins, fiables et performants. Ces derniers ont permis le développement de l urétéro-endoscopie qui offre le plus souvent un accès à la plus grande partie du système collecteur urinaire. La prévalence des lithiases urinaires augmente régulièrement depuis le début du 20ème siècle avec seulement une interruption pendant les 2 guerres mondiales. Elle est due à l augmentation de la consommation d hydrates de carbone raffinés et de protéines animales dans nos pays riches. C est une affection fréquente puisqu elle touche 4% de la population générale. C est aussi une pathologie récidivante puisque 50% des patients lithiasiques présenteront une ou des récidives. Chacun d entre-nous peut présenter une lithiase urinaire mais les hommes sont 2 à 3 fois plus touchés que les femmes. Seuls les calculs Type de calcul Oxalate calcique Phosphate calcique phosphate ammoniaco-magnésien (struvite) Fréquence en % Acide urique 8 Cystine 3 L analyse chimique d un calcul est toujours utile dès le premier épisode lithiasique, que la lithiase ait été éliminée spontanément ou suite à l intervention de l Urologue. On peut ainsi exclure rapidement un trouble métabolique sous-jacent important (cystinurie par exemple). Les calculs d acide urique sont habituellement radio transparents mais les gros calculs peuvent être partiellement calcifiés. Invisibles sur les clichés à blanc, ils seront toujours mis en évidence par le scanner à blanc. Mise au point - diagnostic La cause de la formation des calculs et l exploration métabolique qui en résulte sortent du cadre de cet exposé et sont du domaine de la néphrologie. La Clinique de la Lithiase Urinaire, récemment ouverte sur le site de Sainte-Rosalie, rassemble les compétences de l Urologue, du

17 citadoc édition spéciale STRATEGIE DU TRAITEMENT DE LA LITHIASE URINAIRE Néphrologue, du Radiologue et du Biologiste. Cette synergie des compétences offre une prise en charge thérapeutique optimale des patients lithiasiques et propose, si cela s avère nécessaire, une mise au point métabolique qui peut aboutir à un traitement de fond préventif des récidives. D une manière simple mais aussi efficace, la recommandation qu un médecin généraliste peut faire à un patient lithiasique pour éviter la récidive est d augmenter sa consommation de liquide pour arriver à un VOLUME D URINE de 2 L à 2.5L par 24H. Aujourd hui dans la plupart des services d urgence le premier examen radiologique réalisé à visée diagnostique chez le patient lithiasique est le CTscanner à blanc. Ses avantages sont multiples : visualisation de tous les calculs, radioopaques et radio-transparents. détection d éventuelles pathologies abdominales co-existantes. évaluation de l anatomie rénale et du status lithiasique exact (kystes, microcalculs caliciels, ). Traitements actuels des calculs Actuellement, le recours à la chirurgie ouverte pour extraire un calcul urinaire est devenu exceptionnel (+/-1%). Les traitements modernes sont essentiellement la lithotritie extra-corporelle par ondes de choc (LECOC), l urétéroscopie (URS), la néphrolithotritie percutanée (NLPC) et la laparoscopie. L utilisation de drains JJ et de néphrostomies est couramment associée à ces techniques. Le caractère peu invasif de la lithotritie extracorporelle par ondes de choc autorise le traitement électif de beaucoup de calculs asymptomatiques qui n auraient pas été opérés par le passé. Ce traitement est justifié pour tenter de prévenir un épisode aigu qui n est jamais vraiment prévisible et qui constitue toujours une épée de Damoclès pour le patient. Près de 85% des calculs urétéraux s éliminent spontanément mais une élimination spontanée ne veut pas nécessairement dire une élimination sans douleur. Un traitement pour des calculs de petite taille est parfois nécessaire en raison de la répétition de crises douloureuses et de passages répétés au service des urgences. La lithotritie extra-corporelle par ondes de choc (LECOC) Le lithotriteur extra-corporel génère des ondes de choc répétées qui sont focalisées dans un volume cible connu et précis, dans lequel l énergie est maximale : le point focal. Le traitement consiste donc à amener la lithiase sur le point focal. Nous disposons depuis peu d un lithotriteur piézoélectrique de dernière génération avec un double repérage, radioscopique et échographique. Il permet de traiter très efficacement la plupart des calculs rénaux et urétéraux sans nécessité d anesthésie générale. L urétéroscopie (URS) Les urétéroscopes sont des endoscopes longs, fins, souvent semi-rigides qui permettent, avec une excellente vision, d explorer l uretère et parfois les cavités du rein. S il est volumineux, le calcul est fragmenté grâce au lithoclast qui agit comme un marteau piqueur miniature à air comprimé. Un drain JJ est souvent mis en place en fin de procédure pour assurer un drainage du rein. 17

18 4 STRATEGIE DU TRAITEMENT DE LA LITHIASE URINAIRE L a des gros calculs rénaux qui ont résisté aux traitements par lithotritie et qui ne sont pas accessibles à un traitement laparoscopique ou aux traitements des calculs coraliformes en combinaison avec la lithotritie. Stratégie thérapeutique Un calcul doit être fragmenté et/ou enlevé quand : chirurgie L approche chirurgicale, le plus souvent laparoscopique, est réservée aux traitements des calculs rénaux ou urétéraux qui ont résisté aux traitements par lithotritie extracorporelle ou par urétéroscopie. La néphro-lithotritie percutanée Très à la mode entre 1980 et 1990, cette technique est beaucoup plus rarement utilisée depuis l arrivée des lithotriteurs extracorporels. Plus invasive et donc avec plus de complications (saignements, extravasations, plaies coliques), elle est actuellement réservée aux traitements Il n y a pas d élimination spontanée après un mois, Il est responsable de douleurs récidivantes, Sa taille ne permet pas d espérer une élimination spontanée, Il entraîne une obstruction chronique de l uretère et des cavités rénales, Il est responsable d une infection urinaire chronique, Il y a une altération de la fonction rénale, Il est responsable de saignements importants, Sa taille augmente. 18

19 citadoc édition spéciale STRATEGIE DU TRAITEMENT DE LA LITHIASE URINAIRE Traitement des calculs du rein Traitement idéal Traitement alternatif Calcul 2.5 cm Calcul 2.5 cm - LECOC - (+/- JJ) - Laparoscopie - NLPC - Lithotritie + JJ? - URS - Laparoscopie - NLPC - Chirurgie ouverte - Chirurgie Coraliforme - NLPC + LECOC - Lithotritie seule - Chirurgie ouverte Traitement des calculs de l uretère localisation Traitement idéal Traitement alternatif Haut - LECOC - URS - Laparoscopie - NLPC Moyen (lombaire) - Lithotritie si possible (flush) - URS - Laparoscopie Bas (pelvien) - URS - LECOC - Laparoscopie - Chirurgie Légende : LECOC = Lithotritie extra-corporelle par ondes de choc URS = Urétéroscopie NLPC = Néphro-lithotritie percutanée Dr H. NICOLAS Urologie hubert.nicolas@chrcitadelle.be Dr P. BOCA Urologie philippe.boca@chrcitadelle.be Le nouveau lithotriteur permet beaucoup de traitements sans anesthésie générale 19

20 5 EST-IL RAISONNABLE DE PRESCRIRE DES ANDROGÈNES CHEZ L HOMME DE PLUS DE 60 ANS Définition Il existe une diminution progressive de la testostérone (T) chez l homme au cours du vieillissement (environ 5 %/an en moyenne). Cette diminution est d autant plus marquée qu elle s accompagne d une augmentation progressive de la protéine de transport inhibant l action de la T (Sex Hormone Binding Globulin, SHBG), donc d une diminution de la T libre ou de la T «biodisponible». Cette diminution de la T ne s accompagne, que dans 15 % des cas environ, d une augmentation des hormones gonadotropes LH et FSH : le terme d «Andropause» souvent utilisé pour décrire la symptomatologie clinique accompagnant la diminution de la T n est donc que très partiellement le pendant du terme de «Ménopause»(hypogonadisme hypergonadotrope) de la femme ; c est pourquoi, on lui préfère souvent le terme anglosaxon de LOH (Late Onset Hypogonadism). Symptomatologie Dans la majorité des cas, l hypogonadisme est normogonadotrope, voire hypogonadotrope, ce qui pose le problème de la détection d éventuelles comorbilités responsables de cette inhibition fonctionnelle ou organique du système hypothalamo-hypophysaire : facteur psychique (dépression, stress ), métabolique (obésité, syndromes métaboliques, syndromes inflammatoires, ), neuroendocriniens (hyperprolactinémie iatrogène, microadénome à prolactine, macroadénome non sécrétant, atteinte post-traumatique, ). De plus, la symptomatologie (diminution de libido, diminution des capacités érectiles, troubles du sommeil, agressivité, troubles vaso-moteurs («bouffées de chaleur»), diminution de la tolérance à l effort et de la force musculaire, ) est très peu spécifique et peut être reliée aux différentes comorbilités décrites plus haut et se pose donc la question de causalité (histoire de la poule et de l œuf!). D après une étude récente résumée à la fig. 1, l apparition de la symptomatologie peut dépendre de la concentration de testostérone, les perturbations fonctionnelles apparaissant dès des valeurs de 40 nmole tandis que les perturbations plus importantes (dysfonctions érectiles, troubles vaso-moteurs) apparaissent pour des concentrations nettement plus basses. Diagnostic biologique On considère donc qu une valeur de T totale de plus de 300ng/L (10nMole/L) et de T libre de plus de 50pg/ml (6,2 nmole/l) exclut un hypogonadisme «organique». On note néanmoins des fluctuations spontanées circadiennes mais également au cours du temps de ces paramètres et le diagnostic biologique d hypogonadisme doit être confirmé sur un minimum de 2 échantillons prélevés le matin, si possible à jeun, à 2 semaines d intervalle au minimum. L exploration endocrinienne sera minutieuse et devra tout d abord rechercher les différentes causes psychoneuroendocriniennes possibles, réversibles, d atteinte de l axe gonadotrope. La répercussion de cet hypogonadisme au niveau osseux, voire musculaire, sera également réalisée étant donné les conséquences morbides significatives de l ostéoporose chez l homme (plus importante que chez la femme). Traitement Une fois exclues les causes réversibles (à traiter!) d hypogonadisme central, la prescription de T pourra débuter après avis urologique préalable (examen clinique, TR, échographie). En effet, s il n est pas démontré formellement que la T peut induire un cancer de prostate, il est maintenant connu qu elle peut révéler un néo subclinique : en pratique, cela n est pas bien différent au niveau des conséquences pour le patient! De plus, il semble bien que les patients déficients en T développent des cancers particulièrement agressifs pour des raisons non encore démontrées. La contre-indication formelle du traitement 20