CONTRAT D ETUDES PROSPECTIVES DANS

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1 s DGEFP CPNE de la pharmacie d officine TOME I CONTRAT D ETUDES PROSPECTIVES DANS LA PHARMACIE D OFFICINE RAPPORT FINAL MARS 2006 Joëlle DELAIR Brice BILLET Laurence DARCHEN Maroussia KRAWEC INTERFACE Etudes Conseil & Formation - 19 rue Navier Paris Mail : interface@groupe-interface.fr

2 SOMMAIRE INTRODUCTION...5 Les enjeux du contrat d études prospectives 6 La démarche d étude 11 PREMIERE PARTIE : ETAT DES LIEUX...13 I - Introduction...14 I - chapitre Présentation générale du secteur de la pharmacie d officine...15 Un positionnement à l interface entre santé publique et marché du médicament...15 Le rôle du pharmacien d officine : un acteur au cœur d un double système de dépendance 15 Des politiques de santé publique en quête d efficience 17 Un marché du médicament à l avant-garde des orientations politiques et sociales 21 L activité économique du secteur...25 Une prospérité économique qui révèle la capacité d adaptation du secteur 25 L absence d un modèle économique unique de l officine : des disparités qui s expliquent moins par la taille que par l implantation géographique de l officine 31 L organisation territoriale et financière du secteur...35 Un réseau officinal en perte d équilibre malgré les quotas d installation 35 Un accès à la propriété plus restreint mais le développement d un mode d exercice plus attractif 38 Les emplois et les caractéristiques des personnels du secteur...40 Une situation de l emploi plutôt favorable mais un déficit de visibilité des emplois de l officine 40 Des personnels d officine, majoritairement jeunes, qui se sont féminisés 46 Une rémunération des emplois contrastée et peu attractive 50 I - chapitre L organisation du travail et des pratiques professionnelles au sein de l officine...53 La typologie des officines selon l organisation du travail...53 En dehors de la taille, un seul critère réellement décisif pour le choix de l organisation du travail : le positionnement concurrentiel 53 Cinq modèles d officines selon l implantation et l activité développée 54 Les activités conduites au sein de l espace officinal...58 Une répartition des activités de l officine dominée par la polyvalence 58 Un «emploi sensible» tant du côté des adjoints que des préparateurs 60 Une réglementation qui se révèle difficile à respecter 62 La pratique de gestion des ressources humaines...63 Des conditions de travail soumises aux besoins de l activité commerciale 63 Une motivation au travail souvent en panne, surtout chez les adjoints, des marges de manœuvre réduites pour les titulaires 65 Des modes de reconnaissance et de rétribution différents selon la taille de l officine 68 I - Chapitre La gestion des compétences des titulaires et des salariés des officines...69 Le cadre actuel de la formation initiale du personnel d officine...69 Le répertoire de l offre diplômante préparant aux emplois du secteur de la pharmacie d officine 69 Le diplôme d Etat de docteur en pharmacie 70 Le brevet professionnel de préparateur en pharmacie 75 La qualification des autres emplois de la pharmacie d officine 77 Le cadre actuel de la formation continue pour les titulaires et salariés des officines...79 Une offre de formation continue concentrée et relativement segmentée 79 Une consommation encore modérée de la formation par les pharmaciens titulaires 88 Un investissement dans la FPC, pour les salariés, encore peu développé et principalement orienté sur le cœur de métier 89 Des pratiques de formation façonnées par les contraintes et les opportunités 93 Des attentes de formation qui attestent une relative adéquation avec l offre de formation 95 INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

3 I- Chapitre L état comparatif de la dispensation du médicament en Europe et dans quelques autres pays de référence...97 Les politiques publiques de santé en Europe...97 Les pratiques de la pharmacie d officine en Europe Malgré une conception commune du métier, une organisation de l activité et des conditions d exercice distinctes selon les pays 103 Des démarcations palpables en termes de contribution, de rémunération et de formation des personnels 110 DEUXIEME PARTIE : ANALYSE PROSPECTIVE II - Introduction II chapitre Les grandes orientations en matière de santé publique Les enjeux économiques et sociaux : maîtriser les dépenses de santé alors que les besoins de soins s accroissent La dérive redoutée des dépenses de santé de la France 120 L amplification des besoins et attentes sociales en matière de santé publique 122 Les moyens projetés : des politiques d aménagement plutôt qu une refonte du système La volonté des pouvoirs publics de maîtriser le poste des dépenses de médicaments 127 Le caractère incontournable d une implication accrue de l assurance maladie complémentaire 130 Un rôle pour le pharmacien d officine dans le projet émergent de santé publique Un professionnel de santé reconnu comme premier recours et maillon essentiel dans le parcours de soins 133 Des responsabilités et des prérogatives renforcées 135 Un encouragement à l exercice de toutes les missions officinales de la part des pouvoirs publics à rechercher parmi plusieurs hypothèses 138 II chapitre Vers une nouvelle configuration du secteur Les conséquences du projet public sur l organisation globale du secteur L impact d une convergence progressive, au niveau européen, des politiques de santé et des pratiques de pharmacie d officine 143 L évolution du maillage, par la facilitation de la concentration et du regroupement 144 L ouverture possible du monopole à d autres acteurs 146 Des changements prévus dans l organisation économique et commerciale du secteur Les évolutions rythmées par les choix des officinaux 147 Les changements induits en premier lieu par l environnement 150 L évolution du fonctionnement des officines Une recherche de différenciation, d identité visible 153 Des évolutions significatives dans l organisation interne 154 L évolution de la démographie officinale Deux vagues successives de départ à prévoir chez les pharmaciens d officine titulaires et adjoints 156 Une vigilance indispensable face aux perspectives de renouvellement 157 II chapitre La problématique de gestion des ressources humaines liée aux évolutions L impact des évolutions probables sur les compétences requises Des compétences à consolider 160 Des modalités de construction des compétences à optimiser 161 Un repositionnement probable des acteurs impliqués dans la formation des personnels d officine 161 La question des volumes et profils d emploi utiles Des volumes stables de personnels officinaux 163 Des rôles respectifs à préciser pour les différents profils, notamment ceux des adjoints et des préparateurs 164 La question de la rétribution des nouvelles missions de l officine et son impact sur l organisation et la GRH165 II - Analyse prospective - Conclusion Deux scénarios possibles, entre s accommoder et choisir INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

4 TROISIEME PARTIE : PRECONISATIONS EN MATIERE DE GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DE FORMATION III - Introduction Portée et limites du CEP Sept défis majeurs pour le secteur de l officine III - Chapitre Les orientations à privilégier en termes de gestion des ressources humaines Les visions et intérêts divergents à réconcilier Les angles de vue principaux 178 Vers une synthèse des points de vue 183 Les axes de développement à privilégier, selon la branche Assumer le renforcement de la complexité des activités, pour tous les profils 184 Recentrer les emplois sur leur cœur de métier propre 185 Repréciser le périmètre des activités du pharmacien 185 Renforcer l attractivité et redéfinir le contenu du métier pour les deux emplois sensibles : le pharmacien adjoint et le préparateur 186 Promouvoir une nouvelle répartition des tâches 190 Agir sur un plus grand nombre de leviers de management 191 III - Chapitre Les orientations de la formation initiale Les principes généraux qui devraient présider à la révision des cursus Développer le lien entre formation initiale et activité en situation professionnelle 193 Valoriser le débouché «officine» dans les cursus 197 Mettre en place des passerelles 197 Prendre effectivement en compte toutes les activités de l officine 197 Le projet d action pour la formation initiale des pharmaciens Le référentiel cible de l emploi-type de pharmacien d officine 198 Les principes organisateurs pour la formation initiale des pharmaciens de la filière officine 208 Les axes de contenus 210 Les modalités pédagogiques 212 Le projet d action pour la formation initiale des préparateurs Le référentiel-cible de l emploi-type de préparateur en officine 213 Les principes organisateurs de la formation initiale des préparateurs 220 Les axes de contenus 224 Les modalités pédagogiques 226 III chapitre Les orientations de la formation continue Les orientations pour la formation continue des pharmaciens et des préparateurs 228 La professionnalisation du management 228 Les formations visant l acquisition de nouvelles compétences pour le personnel de l officine dans son ensemble 229 Les orientations pour la formation continue des employés «non santé» 230 Les évolutions souhaitables concernant les contenus et modalités de formation continue 230 QUATRIEME PARTIE : PISTES DE REFLEXION ET D OPERATIONNALISATION IV - Introduction Les rubriques des fiches opérationnelles 234 Les fiches opérationnelles par acteur Fiches destinées aux acteurs de la branche professionnelle Fiches destinées aux pouvoirs publics Fiches destinées aux acteurs de la formation ANNEXES Annexe 1 : les acteurs du CEP Annexe 2 : les sources documentaires Glossaire INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

5 Introduction INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

6 Les enjeux du contrat d études prospectives La Commission Paritaire Nationale de l Emploi (CPNE) de la pharmacie d officine et l État ont estimé nécessaire de réaliser un contrat d études prospectives (CEP) à un horizon de dix à quinze ans avec trois objectifs principaux : - Anticiper les mutations du secteur, en se donnant les moyens de comprendre et d interpréter l impact des réformes annoncées en France et en Europe, les évolutions politiques, législatives, réglementaires, économiques, démographiques et sociales qui interviennent dans les perspectives de consommation de médicaments, de suivi des traitements et de services aux patients et clients. - Rendre visibles les modèles émergents d organisation du travail et de gestion des ressources humaines, en caractérisant le plus précisément possible l impact des évolutions certaines ou probables sur l organisation du réseau d acteurs de la santé, sur la structure des officines, la gestion de leurs activités, la configuration des emplois et des compétences. - Définir les moyens (professionnalisation «in situ», cursus initiaux, formation continue, système de rétribution et de motivation, perspectives de carrière ) pour préparer à temps les professionnels à assumer des fonctions renouvelées et renforcer durablement l attractivité du secteur. UN SECTEUR POUR LA PREMIERE FOIS PERPLEXE SUR SON DEVENIR Une adaptation jusqu ici sans à-coup aux évolutions naturelles ou provoquées Fortes de leur monopole de dispensation des médicaments et d un maillage serré du territoire, les pharmacies d officine constituent en France un acteur incontournable de santé publique et un secteur en développement constant. Elles ont su absorber les changements de l environnement législatif, économique ou technologique et répondre à l évolution des demandes et du mode de consommation de leurs clients. INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

7 Des mouvements de regroupement ont été observés, l éventail de statuts juridiques des pharmacies s est élargi, mais ce secteur présente encore, au regard d autres branches d activités, une relative homogénéité de structures. De la même façon, même si l implantation en zone rurale ou urbaine ainsi que d autres facteurs stratégiques et environnementaux apportent des nuances non négligeables dans les pratiques et les revenus, l organisation du travail dans les officines ne révèle pas de grandes différences : les familles d emploi sont restées longtemps clairement identifiées, les activités déployées en officine facilement répertoriables sinon quantifiables, de même que le socle de compétences nécessaires. Les pharmacies ont affronté, comme le reste de la société, la complexification générale du travail : besoin de poly compétence, univers de relation avec le réseau des acteurs de la santé. En conséquence, le système d accès aux emplois, très encadré, a suivi un principe d adaptation régulière permettant de faire face à des évolutions réelles mais mesurées. La perspective de changements plus radicaux, déjà amorcés La période qui s annonce présente beaucoup plus d incertitudes. Le durcissement des politiques de maîtrise des dépenses de santé publique est déjà à l œuvre : la situation financière de l assurance maladie est aujourd hui critique et l on ne peut raisonnablement envisager de l équilibrer par la seule augmentation des prélèvements obligatoires. La voie qui s ouvre est donc plutôt celle de l optimisation des dépenses. La réforme de l assurance maladie devrait générer des conséquences en chaîne sur les modalités de prise en charge et les attitudes de consommation de médicaments. La recherche absolue de réduction des coûts surdéterminera l achat, sans nécessairement le diminuer. Par ailleurs, un mouvement d ouverture du monopole s observe en Europe, interrogeant le secteur officinal français sur d éventuels changements dans son organisation globale. INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

8 UNE IDENTITE PROFESSIONNELLE AMBIGUË QUI DOIT S AFFIRMER Une double vocation : acteur de santé publique et chef d entreprise L exercice officinal recouvre une double dimension. Le pharmacien d officine est d une part un spécialiste du médicament et à ce titre un professionnel de santé, détenteur d une expertise scientifique reconnue et dispensant conseil et accompagnement médicamenteux auprès de la population grâce à sa position d interlocuteur de proximité. Il est par ailleurs un chef d entreprise auquel incombent de plus en plus de décisions et de responsabilités d ordre financier et managérial. Une fonction commerciale difficilement assumée Le commerce de médicaments a toujours constitué et constitue encore une dimension relativement occultée de l exercice officinal malgré sa réputation particulièrement lucrative et sa situation de monopole de vente de produits pharmaceutiques. En effet, la représentation sociale du pharmacien en tant que notable s appuie sur sa connaissance et son art de la préparation des substances médicamenteuses, du moins jusqu à l arrivée des spécialités des laboratoires pharmaceutiques, pour se concentrer aujourd hui sur son rôle dans l architecture de santé publique 1. La «noblesse» de la profession ne réside pas dans les perspectives rémunératrices avantageuses qu elle est censée promettre et, plus largement, élude les questions relatives à l économie de l officine. Celles-ci s avèrent pourtant cruciales dans la mesure où elles déterminent la contribution du pharmacien à la maîtrise et à la réduction des dépenses de santé publique et impactent le fonctionnement de l officine. DES PREOCCUPATIONS IMPORTANTES SUR LE METIER DE PREPARATEUR Le contenu du travail dans l officine a beaucoup évolué depuis la création du métier de préparateur en La préparation officinale n occupe désormais qu une très faible partie de l activité, et les tâches des préparateurs se sont diversifiées de façon hétérogène selon les officines. Le diplôme a été réformé en 1997 et un nouveau référentiel de formation a été mis au point mais semble ne donner satisfaction à personne. 1 Cf François PUISEUX, Activité et responsabilités du pharmacien, Enquête de l Académie Nationale de Pharmacie, CNOP 2000, p 4 à 6 INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

9 Certains ont pu prédire la disparition du métier. Une majorité s accorde à dire qu il y a encore une vraie place en officine pour le préparateur et qu il est urgent de redéfinir la profession, mais de vraies questions se posent sur les orientations à prendre, le niveau de diplôme à retenir, auxquelles ce CEP s est attelé. Il s agit en effet de répondre à des préoccupations concrètes de prise en charge de l activité dans les officines à un coût économique adapté tout en restant en accord avec les exigences d une profession de santé. LA NECESSITE DE RENFORCER L ATTRACTIVITE DU METIER L attractivité de l officine, pour les professionnels du médicament que sont les pharmaciens et les préparateurs, connaît des fluctuations liées au poids du chômage, à l implantation géographique et n apparaît plus aussi systématique qu elle a pu l être dans le passé. Cette question de l attractivité se pose avec d autant plus d acuité que les perspectives de départs en retraite massifs induisent à court terme une pénurie d officinaux touchant plus particulièrement les zones de faible densité de population pour lesquelles un service de santé de proximité serait de moins en moins garanti. Or certaines régions éprouvent déjà des difficultés à recruter, la cession des officines prend du temps dans certains endroits et ne se réalise pas aux conditions espérées. Enfin et peut-être surtout, des phénomènes d évasion ou de turn over commencent à s observer, provoquant à juste titre la perplexité du secteur qui doit organiser une contreoffensive. LA VALEUR AJOUTEE DE CE CONTRAT D ETUDES PROSPECTIVES Dans un contexte où les réponses à ces interrogations et problèmes exigent d être développées pour assurer le sain développement du secteur dans la décennie à venir, la conduite d un CEP apporte une valeur ajoutée spécifique. INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

10 Le CEP résulte en effet d une synergie de volontés : - celle de la branche, qui souhaite être éclairée sur elle-même et sur son devenir mais aussi s affirmer comme l acteur légitime pour établir les fondements des réflexions et négociations qu elle devra conduire ; - celle de la Délégation Générale à l Emploi et à la Formation Professionnelle, particulièrement attentive à la nature et au volume de l emploi dans ce secteur, ainsi qu à l évolution des qualifications et des perspectives de carrière pour ses salariés. Dans le cadre d un CEP, l attention se focalise sur l économie des structures, la réalité concrète des situations de travail, les évolutions qui devraient les affecter et, surtout, concerne toutes les composantes de la branche. Ce point est particulièrement important dans le cas du secteur de l officine. En effet son histoire est celle d une profession libérale incarnée en premier lieu par le pharmacien, éventuellement par le préparateur, qui s est rapidement trouvé à ses côtés. Un nombre croissant de salariés dénommés sans discernement les «autres employés 2» demeure un continent ignoré qui prend pourtant une part active dans le modèle économique de l officine. De nombreuses publications s intéressent aux pharmaciens et aux préparateurs le cœur de métier «santé» de l officine mais il est plus rare que les activités, qualifications et perspectives des autres salariés soient étudiées. De ce fait, elles ne sont pas non plus prises en compte dans les mesures envisagées par le Ministère de la santé partie prenante, également, de ce CEP ces salariés ne relevant pas directement du code de la santé publique. En ce sens, le pilotage de ce CEP par le Ministère de l emploi et de la solidarité constitue un atout pour la branche, et l engage à raisonner sur la globalité de ses composantes et non sur une partie seulement, évitant ainsi de compromettre le réalisme des projections économiques et sociales. 2 Aucune source statistique ne permet actuellement d obtenir la représentation quantitative exacte des différentes fonctions que recouvre cette dénomination. INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

11 La démarche d étude Engagé à l automne 2004, ce CEP, le premier pour le secteur de la pharmacie d officine, s est organisé autour de trois grandes phases successives d investigations 3 : Un état des lieux Dans cette phase ont été combinées la consultation d acteurs clés et la synthèse de l ensemble des données statistiques et des études qualitatives relatives au secteur et à son environnement, réalisées par les institutions de référence. C est sur la base de ce travail qu ont été produits les scénarios d évolution les plus probables. Une étude qualitative et quantitative auprès du «terrain» Réalisée auprès de deux échantillons distincts d officines (l un pour l étude qualitative, qui a donné lieu à des observations sur site prolongées et à une campagne d entretiens ; l autre pour l enquête par questionnaire), elle a permis d étudier l organisation et la répartition du travail, les activités concrètes réalisées et les compétences requises 4, ainsi que les besoins de compétences et de formation ressentis par les professionnels. Une analyse experte ciblée sur l élaboration d un projet national relatif à la gestion et à la formation des ressources humaines Fondée sur l étude des scénarios d évolution d une part, des référentiels d activités et de compétences actuels et à venir d autre part, elle s est appuyée sur les contributions du comité de pilotage de l étude, des «responsables des ressources humaines» du secteur (dans ce contexte de PME, des employeurs), des enseignants et professionnels de la formation continue du secteur. Elle a permis de définir les besoins émergents en termes de compétences et d envisager les modalités pour les traiter dans un système de formation adapté en conséquence. 3 La méthodologie de chaque phase est détaillée dans l annexe 10 du tome II Données annexes. 4 L observation et les entretiens ont permis de réaliser un référentiel réaliste des missions, activités et compétences actuellement déployées dans les officines (cf. annexe 6 du tome 2, données annexes). INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

12 Des réponses en forme de préconisations. Le champ d étude d un CEP n est jamais clos, le secteur et le monde continuant d évoluer pendant que sont conduites les analyses. Ainsi, plutôt que de chercher à apporter des conclusions à ce travail, le rapport se termine par une partie importante de préconisations co-construites par la branche, l État et Interface qui ouvrent la voie vers des mesures opérationnelles mais aussi vers d autres réflexions, plus précisément circonscrites. INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

13 Première partie : état des lieux INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

14 I - Introduction Cette première partie se donne pour objectif d établir un état des lieux du secteur qui soit suffisamment synthétique et réaliste. Elle se décompose en quatre grands chapitres : Le chapitre 1 consiste à présenter le secteur de l officine tel qu il fonctionne actuellement en décrivant le positionnement du pharmacien par rapport au système de santé et au marché du médicament, l activité commerciale des officines et ses disparités, la structuration territoriale et financière du secteur et enfin, les caractéristiques des ressources humaines du secteur (profils, situation de l emploi ) Le chapitre 2 porte sur l organisation du travail et les pratiques professionnelles au sein des officines. Il comprend une typologie des officines selon leur positionnement concurrentiel lié à leur implantation, un répertoire des activités de l officine et de leur répartition et s intéresse à la gestion des ressources humaines (facteurs de motivation, rémunération ) Le chapitre 3 se consacre plus spécifiquement à l analyse de la gestion des compétences, qu il s agisse des domaines et des pratiques de formation initiale ou continue. Le chapitre 4 propose un état comparatif des pratiques d officine en Europe et dans quelques autres pays de référence. Le matériel utilisé dans le cadre de cette première partie s appuie sur des données statistiques nationales institutionnelles (INSEE, Cereq, Ministère de la Santé...), des chiffres fournis par la branche ainsi que sur les éléments recueillis au cours de la seconde phase d investigation du CEP, lors des enquêtes qualitative et quantitative. INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

15 I - chapitre 1 PRESENTATION GENERALE DU SECTEUR DE LA PHARMACIE D OFFICINE UN POSITIONNEMENT A L INTERFACE ENTRE SANTE PUBLIQUE ET MARCHE DU MEDICAMENT Le rôle du pharmacien d officine : un acteur au cœur d un double système de dépendance La position du pharmacien d officine apparaît comme double, située à l interface du système de santé publique et du marché du médicament. D un côté, il se trouve inséré au sein d un dispositif qui réglemente non seulement sa fonction mais aussi son activité économique. De l autre côté, il se situe pour partie dans la sphère de l industrie pharmaceutique soumise aux règles du marché, même si celles-ci sont en partie encadrées par les pouvoirs publics. Dès lors, cette profession de santé publique s exerçant sous régime monopolistique n en demeure pas moins une activité marchande soumise par conséquent aux impératifs économiques. Cette position équivoque pose la question de la viabilité économique des pharmacies et peut expliquer les écarts observés entre officines, notamment en termes de chiffre d affaires et de revenu. Le schéma de la page suivante permet de situer le pharmacien d officine au sein de son environnement institutionnel et économique. INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

16 I - Chapitre 1 Le pharmacien d officine : un positionnement à l interface entre sant é publique et march é du m édicament Sph ère sant é publique Sph ère du march é du m édicament Recherche, veille sanitaire sociale Organismes publics et priv és Etat Réglementation du commerce de médicaments Fonction de prévention et de veille sanitaire Gestion du système de protection sociale Administration de l exercice, du rôle, de la responsabilité et de la formation des professionnels de santé Médecine de ville Pharmacie d officine Vente directe Laboratoires pharmaceutiques Réduction des volumes de vente Hausse des prix des nouvelles mol écules plus ciblées et plus complexes Progression des ventes des g énériques Syst ème de protection sociale Assurance maladie Régime général et régimes spéciaux Assurance compl émentaire Mutuelle, compagnies d assurances privées et instituts de prévoyance Possibilit é de partenariat Structures hospitali ères publiques et priv ées Grossistes r épartiteurs Diminution des volumes Hausse de la contribution ACCOSS Diffusion de savoir-faire en termes de gestion et logistique Groupement de pharmaciens Multiplication des ventes directes sur les génériques Vente directe «Patient èle» vieillissement de la population hausse du niveau d exigence (qualit é, s écurit é ) Légende Encadrement,r églementation Relation commerciale Coordination dans le cadre des r éseaux de soins INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

17 Des politiques de santé publique en quête d efficience TROIS GRANDS PRINCIPES REGISSANT LES POLITIQUES DE SANTE PUBLIQUE Les politiques publiques relatives à la maîtrise des dépenses de santé s articulent autour des trois grands principes suivants : - Le principe de solidarité visant à conserver l esprit de prise en charge collective de la santé de chaque citoyen. - Le principe d efficience pouvant se définir comme un arbitrage permanent de l utilité d un médicament ou d un acte médical par rapport au coût qu il occasionne. - Le principe de lisibilité consistant à disposer d éléments fiables sur les paramètres des coûts sanitaires de manière à engager une politique de réduction des dépenses ciblée et efficace, c est-à-dire basée et conçue sur un diagnostic pertinent des actes de soins rapportés à leur «efficience». Toutefois, le système de santé publique ne semble pas fonctionner, à proprement parler comme un «système», c est-à-dire comme une structure organisée dotée d instances de décision et d information cohérentes et unifiées. On pourrait attribuer cet état de fait à une sorte de réticence d ordre culturel à «mesurer» les actes de soins selon des critères financiers, et donc à procéder à une évaluation économique de la prestation médicale ou pharmacienne. DEPUIS 30 ANS, UNE EVOLUTION PAR PALIERS DES DEPENSES DE SANTE Même si elle constitue actuellement un sujet de préoccupation aiguë, la régulation des dépenses de santé publique a fait l objet de mesures politiques depuis pratiquement trente ans Plan BARRE : Diminution des remboursements 1977 Plan VEIL : Diminution des remboursements, réduction du nombre de lits 1982 Plan BEREGOVOY : Création du forfait hospitalier, diminution des remboursements Plan DUFOIX : Diminution des remboursements Plan SEGUIN : Hausse du forfait hospitalier et des cotisations 1988 Plan EVIN : Exonérations du ticket modérateur, taxe sur la publicité pour les médicaments 1990 Création de la Cotisation Sociale Généralisée (CSG), Marge dégressive lissée (MDL) 1991 Plan BIANCO : Hausse du forfait hospitalier et des cotisations 1993 Plan VEIL : Hausse de la CSG et du forfait hospitalier, Baisse du remboursement des honoraires INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final - mars

18 I - Chapitre Références Médicales opposables (RMO) 1996 Plan JUPPE : Caisse d'amortissement de la dette sociale, Objectif National de Dépenses d'assurance Maladie 1997 Seconde vague de RMO 1999 Droit de substitution génériques accordé aux pharmaciens, réforme des MDL (passage de 6 à 2 tranches) 2003 Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) Ces différents programmes se sont avérés être efficaces sur un intervalle de temps limité au cours duquel les dépenses apparaissent comme effectivement stabilisées pour repartir ensuite à la hausse. 5 Le graphique ci-dessous 6 reflète assez nettement cette évolution par paliers. Courbe STM : dépenses Sans Ticket Modérateur Courbe ATM : dépenses Avec Ticket Modérateur 5 informations disponibles sur le portail internet sante.gouv, 6 Rapport du Haut Conseil sur l avenir de l assurance maladie,2004 INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

19 I - Chapitre 1 LES GRANDES REFORMES IMPACTANT LE REVENU PHARMACIEN Références Médicales Opposables (RMO) Introduite en 1994, cette mesure est destinée à éviter les prescriptions inutiles ou dangereuses, inscrites au répertoire des «références médicales opposables» régulièrement mis à jour. L objectif vise non seulement à réaliser des économies de remboursement mais aussi à améliorer la pratique médicale et garantir un meilleur niveau de sécurité sanitaire pour les usagers. Les amendes infligées aux prescripteurs en cas de non-respect des RMO sont sensiblement dissuasives, mais n ont pas été appliquées avec suffisamment de rigueur. Marge Dégressive Lissée (MDL) Cette mesure instaurée en 1991 consiste à réduire le pourcentage de marge au fur et à mesure que le prix du médicament s élève. L adoption d une marge dégressive s explique par l introduction sur le marché des médicaments jusqu ici maintenus au sein de la réserve hospitalière et dont le coût est en général très onéreux. Dès lors, afin de contenir les prix des spécialités remboursables, le pourcentage de marge de ces produits a été revu à la baisse. Néanmoins, si le pourcentage de marge diminue, la marge en valeur demeure tout de même conséquente étant donné le prix public de tels médicaments. Le «lissage» de marge s opère par des tranches de prix successives auxquelles correspondent des pourcentages de marge de plus en plus réduits. Pour en simplifier l usage et le calcul, la marge dégressive lissée est passée de six à deux tranches en Médicaments génériques Il s agit de spécialités dont le brevet figure désormais dans le domaine public et peut être exploité sous un autre nom et par un autre laboratoire. Il faut compter 20 ans avant que la période d exclusivité commerciale ne s achève pour un médicament, plus exactement pour sa molécule également appelée DCI (Dénomination Commune Internationale). Au bout de cette durée, la spécialité d origine, appelée également princeps, est susceptible d être déclinée en spécialité générique à condition que celle-ci témoigne de la même composition qualitative et quantitative, de la même forme pharmaceutique (voie et forme INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars

20 I - Chapitre 1 d absorption identiques; ex : gélule, sirop, comprimés) ainsi que de la même bio-disponibilité (temps d effet du médicament) 7. Le prix de vente d un générique est inférieur de 30 à 50% à celui d un princeps et implique par conséquent des coûts de remboursement plus modiques. Depuis 1999, les pharmaciens détiennent le droit de substitution c est-à-dire la possibilité de convaincre un patient d opter pour le générique correspondant au princeps qui lui a été prescrit. En vue de réduire le déficit de l assurance maladie, les pharmaciens sont fortement encouragés à la substitution, notamment par l intermédiaire de remises avantageuses consenties par les laboratoires. Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) Lorsqu un générique n est pas suffisamment substitué à un princeps, le princeps est susceptible de passer sous TFR. Le remboursement du princeps s effectue dans ce cas sur la base de ce tarif, la différence étant alors acquittée par le client. 7 Critères datant d avril 1996 INTERFACE/CPNE Pharmacie d officine CEP Rapport final mars